Этап. Анализ зубцов, сегмента ST и вольтажа

Скорость записи ЭКГ

Запомните: стандартная скорость записи ЭКГ - 25 мм/сек., и вы будете использовать эту скорость в 99% ситуаций кроме случаев, оговоренных ниже. Все современные аппараты используют эту скорость по умолчанию, дополнительно позволяя использовать скорость 50 мм/сек., а некоторые - 10 мм/сек. и 100 мм/сек.

Вот так ЭКГ одного и того же пациента выглядит на разной скорости записи:

Когда использовать другие скорости записи?

Скорость 50 мм/сек используется только когда:

из-за высокой частоты сокращений комплексы расположены слишком близко друг к другу и становится сложно различить необходимые параметры зубцов и сегментов, и
когда нужно очень точно посчитать ширину зубцов и интервалов (например, в случае подтверждения или опровержения наличия блокады ножек пучка Гиса, где ширина QRS является одним из основных критериев).

Скорость 10 мм/сек дополнительно используют для регистрации редких ЭКГ-событий, например, единичных экстрасистол, на которые жалуется пациент. Для этого записывают т.н. "ритмограмму" - на 60 сантиметрах ЭКГ-бумаги можно зарегистрировать 1 минуту ЭКГ и "поймать" ту единичную экстрасистолу или преходящую блокаду, которую вы, скорее всего, пропустите при стандартной записи.

Амплитуда записи ЭКГ

Стандартная амплитуда записи ЭКГ - 10 мм/мВ, также используется амплитуда 5 мм/мВ и 20мм/мВ. Узнать, какая амплитуда использовалась при регистрации, можно либо по "контрольному милливольту" в начале записи, либо по указателю амплитуды.

Пример регистрации ЭКГ одного пациента с разной амплитудой:

Как видите, при увеличении амплитуды до 20 мм/мВ ЭКГ растягивается вверх и вниз, а при использовании 5 мм/мВ - сжимается и становится меньше.

Учитывайте, что все вольтажные критерии (например, гипертрофия камер сердца, патологическая элевация/депрессия ST) указаны для амплитуды записи в 10 мм/мВ. Если во время записи использовалась другая амплитуда - учитывайте это в расчетах!

Например, при амплитуде 5мм/мВ высота зубца R составляет 8 мм. Это значит, что на самом деле его высота - 16 мм!

Амплитуду 5 мм/мВ используют, когда ЭКГ пациента имеет очень большую амплитуду и не умещается в ширину ленты записи (зубцы как-бы обрезаны сверху и снизу) или накладываются друг на друга.

Основные причины высокого вольтажа ЭКГ:

Выраженная гипертрофия миокарда желудочков (например, при гипертензии, "спортивном сердце" и т.п.);
Близкое расположение электрода к миокарду (например, у худых пациентов или после резекции нижней доли левого легкого - см. клинический случай);
Неправильное направление деполяризации желудочков (например, при блокаде левой ночки пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии и пр.).

Пример 1: разная амплитуда в одной записи

В зависимости от аппарата, который записывает ЭКГ и от его настроек, во время печати на ленту аппарат может автоматически изменять амплитуду записи, чтоб уместить комплексы без перехлеста. Например, на ЭКГ ниже аппарат распечатал отведения V1-V3 с амплитудой 10 мм/мВ, а отведения V4-V6 - 5 мм/мВ. Это видно как по контрольному милливольту перед записью, так и по указанной амплитуде записи сверху ленты.

Пример 2: наложение комплексов с большой амплитудой

В этом примере амплитуда записи не менялась и составила 10 мм/мВ. При этом более "размашистые" QRS в грудных отведениях наложились и стали трудночитаемыми. В такой ситуации ЭКГ записывается либо по три отведения вместо шести (каждому отведению дается больше места), либо амплитуда записи уменьшается до 5 мм/мВ, как в примере выше.

Пример 3: комплекс QRS не умещается на ленте

Аппараты, пишущие ЭКГ на узкой ленте по одному отведению, в некоторых случаях (как у данного больного с полной блокадой ЛНПГ) не умещают высокоамплитудный QRS на бумаге и комплекс оказывается "обрезанным" снизу или сверху. Глубину зубца S в данном случае определить невозможно - необходимо уменьшить амплитуду записи и повторить регистрацию ЭКГ.

Амплитуду 20 мм/мВ используют, когда нужно "растянуть" электрокардиограмму вертикально:

вольтаж ЭКГ пациента очень низкий и не удается рассмотреть морфологию зубцов
нужно точно определить наличие/отсутствие волны Р, а ее вольтаж очень малый
Есть сомнения в наличии элевации ST при остром инфаркте, а отведение имеет низкий вольтаж (например, отведение aVL).

Пример 4: выявление низковольтажных Р

На этой записи волны Р становятся явными только при увеличении амплитуды записи.
Также обратите внимание, что увеличивается не только амплитуда зубцов, но и амплитуда шумов.

Основные причины низковольтажной ЭКГ:

Наличие "изолирующих" прослоек вокруг сердца: жидкости (гидроперикард, гидроторакс), воздуха (пневмоторакс, эмфизема), жира (ожирение) и т.п.
Снижение количества жизнеспособного миокарда (кардиосклероз, амилоидоз сердца, дилятационная кардиомиопатия и т.п.).

Большинство из нас четко понимают, что электрокардиография представляет собой простую, доступную методику регистрации, а также последующего анализа электрических полей, которые способны формироваться при функционировании сердечной мышцы.

Ни для кого не секрет, что процедура ЭКГ широко распространена в современной кардиологической практике, поскольку позволяет обнаруживать многие сердечно-сосудистые заболевания.

Однако далеко не все из нас знают и понимают, что могут обозначать конкретные термины, касающиеся данной диагностической процедуры. Речь идет, прежде всего, о таком понятии как вольтаж (низкий, высокий) на ЭКГ.

В сегодняшней нашей публикации мы предлагаем разобраться, что такое ЭКГ вольтаж, и понять, хорошо это или плохо, когда данный показатель снижен/увеличен.

Что представляет собой этот показатель?

Классическая или стандартная ЭКГ отображает график работы нашего сердца, на котором четко определяются:

Так вот, патологическими изменениями амплитуды указанного комплекса трех зубцов QRS считаются показатели значительно выше/ниже возрастных норм.

Иными словами, низкий вольтаж, заметный на классической ЭКГ – это такое состояние графического изображения разности потенциалов, (формирующихся при работе сердца и выводящихся на поверхность тела), при котором амплитуда комплекса QRS оказывается ниже возрастных норм.

Напомним, что для взрослого среднестатистического человека нормой может считаться вольтаж комплекса QRS не более 0,5 мВ в стандартных отведениях от конечностей. Если же данный показатель заметно снижен или завышен – это может свидетельствовать о развитии у пациента некой кардиологической патологии.

Кроме того, после проведения классической электрокардиографии медики обязательно оценивают расстояние от вершин зубцов R до вершин зубцов S, анализируя амплитуду сегмента RS.

Амплитуда данного показателя в грудных отведениях, принятая за норму, составляет 0,7 мВ, если данный показатель заметно снижен или завышен – это также может говорить о возникновении кардиологических проблем в организме.

Принято различать периферический сниженный вольтаж, определяющийся исключительно в отведениях с конечностей, а также показатель общей низкой вольтажности, когда происходит снижение амплитуды рассматриваемых комплексов в грудных и периферических отведениях.

Нельзя не сказать, что резкое увеличение амплитуды колебания зубцов на электрокардиограмме встречается достаточно редко, и так же, как снижение рассматриваемых показателей, не может считаться вариантом нормы! Проблема может возникать при гипертиреозе, лихорадках, анемиях, сердечных блокадах и пр.

Причины

Некоторое снижение амплитуды колебания комплексов QRS (заниженный вольтаж на ЭКГ) может возникать по разным причинам и иметь кардинально отличающееся значение. Чаще всего, такие отклонения в показателях возникают из-за кардиальных или экстракардиальных причин.

При этом обобщенные нарушения обменных процессов в сердечной мышце могут совершенно не влиять на величину зубцов кардиограммы.

Наиболее частые причины фиксации падения амплитуды записей на электрокардиограмме могут связываться со следующими патологиями:

Следует отметить, что иногда, рассматриваемое отклонение на записях кардиограммы, может возникать вследствие сугубо функциональных причин. К примеру, сокращение интенсивности колебаний зубцов кардиограммы может быть связано с повышением тонуса блуждающего нерва, возникающим у профессиональных спортсменов.

Кроме того, у пациентов, перенесших операцию трансплантации сердца, обнаружение низкой вольтажности на электрокардиограмме медики могут расценивать, как один из симптомов развития реакций отторжения.

Какие болезни это могут быть?

Надо понимать, что список заболеваний, одним из признаков которых могут считаться описанные выше изменения на электрокардиограмме, невероятно обширен.

Заметим, что подобные изменения записей кардиограммы могут быть присущи не только кардиологическим заболеваниям, но и легочной эндокринной или иной патологии.

Заболевания, развитие которых можно заподозрить после расшифровки записей кардиограммы, могут быть следующими:

поражения легких – эмфизема, прежде всего, а также отек легких;
патологии эндокринного характера – диабет, ожирение, гипотиреоз и прочие;
проблемы сугубо кардиологического характера – ИБС, инфекционные поражения миокарда, миокардиты перикардиты, эндокардиты, склеротические поражения тканей; кардиомиопатии различного генеза.

Что делать?

Первично, каждый обследуемый пациент должен понимать, что изменения амплитуды колебаний зубцов на кардиограммах – это вовсе не диагноз. Любые изменения записей данного исследования должен оценивать только опытный врач кардиолог.

Нельзя также не понимать, что электрокардиография не является единственным и окончательным критерием для установления какого-либо диагноза. Для фиксации у пациента некой патологии необходимо комплексное полноценное обследование.

В зависимости от обнаруженных, после такого обследования проблем со здоровьем, медики могут назначить больным определенное медикаментозное или иное лечение.

Устранять различные кардиологические проблемы могут с помощью кардиопротекторов, антиаритмических средств, седативных препаратов и иных лечебных процедур. В любом случае, самолечение, при любых изменениях кардиограммы категорически недопустимо!

В заключение отметим, любые изменения на электрокардиограмме не должны приводить к панике пациента.

Самостоятельно оценивать первичные диагностические выводы, полученные с помощью данного исследования, категорически недопустимо, ведь полученные данные всегда дополнительно проверяются медиками.

Установление верного диагноза возможно только после сбора анамнеза, осмотра пациента, оценки его жалоб и анализа данных, получаемых при тех или иных инструментальных обследованиях.

При этом судить о состоянии здоровья конкретного пациента с кардиограммой, на которой замечено снижение амплитудности показателей, может только врач и никто другой.

Вконтакте

Одноклассники

Читайте также статьи по теме

Мужская аритмия сердца: симптомы и лечение

Клинические особенности билиарной гипертензии

Определение водителя ритма; правильность ритма.

Определение ЧСС

Характеристика вольтажа зубцов.

Определение электрической оси.

Характеристика зубцов и интервалов ЭКГ.

Клиническая оценка ЭКГ.

Определение водителя ритма

В норме водителем ритма является синоатриальный узел.

ЭКГ - признаки синусового ритма:

наличие зубца Р

расположение зубца Р перед комплексом QRS

по направлению Р(+) во II и (-) в aVR

одинаковая форма зубцов Р в одном отведении

При патологии водитель ритма может располагаться по ходу проводящей системы сердца, т.е. возникают несинусовые, или эктопические, ритмы:

в предсердиях - предсердный ритм

в А-В узле - узловой ритм

В желудочках - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Правильность ритма - регулярность - определяется равными R-R. Допускается разница между R-R в пределах 0,10". При превышении ее говорят о неправильном (нерегулярном) ритме. Он может быть при синусовой аритмии, фибрилляции предсердий, экстрасистолии и т.д.

Определение ЧСС

При правильном ритме ЧСС рассчитывают по формуле: ЧСС = 60: расстояние R - R в мм × 0,02 (при стандартной скорости движения ленты 50 мм/сек).

При скорости записи ЭКГ 50 мм/с 1 мм пленки соответствует 0,02", при скорости 25 мм/с - 0,04". При неправильном ритме подсчитывают ЧСС на наибольшем и наименьшем интервале R-R и указывают диапазон ЧСС (напр. ЧСС от 70 до 100 в мин).

В норме ЧСС составляет 55-90 в мин, при ЧСС менее 55 в мин. говорят о брадикардии, более 90 в мин. - тахикардии.

Оценка вольтажа зубцов ЭКГ

Вольтаж зубцов оценивают по стандартным отведениям. Вольтаж считается достаточным при выполнении условий:

1) R max > 5 мм

2) R I + R II + R III > 15мм

При их несоблюдении говорят о снижении вольтажа. Снижение вольтажа может быть связано как с поражением миокарда, например, при диффузных изменениях миокарда воспалительного или дистрофического характера, либо – с экстракардиальными причинами: при эмфиземе легких, выпотном перикардите, массивных отеках различного происхождения и др.

Определение электрической оси сердца

Электрическая ось - это среднее направление суммарного вектора ЭДС во фронтальной плоскости. Положение эл. оси характеризует <, который образуется осью I отведения и суммарным вектором ЭДС. Нормальное положение эл. оси наблюдается при < α от 0 ° до +90° (с учетом типа конституции):

0° - + 30° - горизонтальное положение

30° - + 70° - нормальное положение

70° - + 90° - вертикальное положение

Эл. ось отклонена влево при <α < 0°; вправо - при <α > +90°. Если отклонение составляет < -30°, оно называется резким отклонением влево, > +120° - вправо.

Причины отклонения эл. оси:

а) гипертрофия желудочков - в сторону гипертрофированного желудочка

б) блокады ножек пучка Гиса - в соответствующую сторону

в) блокады ветвей левой ножки пучка Гиса

При определении электрической оси пользуются правилами:

1. в отведениях от конечностей наибольшая величина QRS (алгебраическая сумма (+) и (-) зубцов) регистрируется в том отведении, ось которого совпадает с электрической осью сердца, причем проекция электрической оси на (+) часть оси данного отведения характеризуется преобладанием (+) R, а на (-) часть - (-) S.

2. в отведении от конечностей, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца, регистрируется наименьшая алгебраическая сумма зубцов (R=S).

Методы определения электрической оси сердца:

графический

визуально-логический

Графический - заключается в определении алгебраической суммы зубцов QRS, откладывании полученных векторов на сторонах отведений треугольника Эйнтховена и определении результирующего вектора (рис.2).

Визуальный :

R II > R I > R III - нормальное положение эл.оси

R I > R II > R III - горизонтальное

R I + S III + R aVL максимально выражены - отклонение влево

R III + S I максимально выражены - отклонение вправо

Характеристика зубцов и интервалов

Проводится чаще по II отведению; наличие патологического Q, положение ST, характеристика Т, интервал R-R - по всем отведениям.

Клиническая оценка ЭКГ

Заключается в выявлении признаков:

нарушения ритма и проводимости;

гипертрофии различных отделов сердца;

коронарной недостаточности: ишемии, повреждения, некроза.

снижение амплитуды QRS (ПИКС, синдром поражения миокарда, перикарда).

Обычно боковые стенки обоих желудочков деполяризуются одновременно, потому что обе ножки А-В пучка проводят сердечный импульс к миокарду желудочков в одно и то же время. В результате потенциалы, возникающие в обоих желудочках (в двух противоположных сторонах сердца), нейтрализуют друг друга. Блокада одной из ножек пучка приводит к тому, что сердечный импульс начинает распространяться в нормальном желудочке задолго до того, как начнется его распространение в другом желудочке. Таким образом, деполяризация двух желудочков развивается не одновременно, и возникающие потенциалы не могут нейтрализовать друг друга, поэтому происходит отклонение электрической оси сердца.

Векторный анализ отклонения электрической оси сердца при блокаде левой ножки А-В пучка. При блокаде левой ножки А-В пучка деполяризация правого желудочка протекает в 2-3 раза быстрее, чем деполяризация левого желудочка. Следовательно, значительная часть миокарда левого желудочка остается невозбужденной в течение 0,1 сек после полной деполяризации правого желудочка. Другими словами, правый желудочек становится электроотрицательным, в то время как левый желудочек остается в основном электроположительным.

Формируется мощный вектор , направленный справа налево, что приводит к отклонению электрической оси сердца влево до -50°. Следует добавить, что медленная деполяризация пораженной части сердца приводит не только к отклонению электрической оси влево, но и к увеличению продолжительности комплекса QRS. Значительное расширение комплекса QRS на электрокардиограмме является важным признаком, помогающим отличить блокаду одной из ножек А-В пучка от гипертрофии одного из желудочков.

Векторный анализ отклонения электрической оси сердца при блокаде правой ножки А-В пучка. При блокаде правой ножки А-В пучка левый желудочек деполяризуется гораздо быстрее, чем правый желудочек, поэтому левый желудочек становится электроотрицательным на 0,1 сек раньше, чем правый. Это приводит к формированию мощного вектора, направленного слева направо (от электроотрицательного левого желудочка к электроположительному правому). Происходит отклонение электрической оси сердца вправо, как показано на рисунке, где положение электрической оси соответствует + 105° (вместо обычного +59°). Обращает на себя внимание также увеличение продолжительности комплекса QRS, связанное с замедленным проведением.

Увеличение вольтажа ЭКГ

В трех стандартных отведениях вольтаж , измеренный от вершины зубца R до вершины зубца S, составляет от 0,5 до 2,0 мВ. Наименьшая амплитуда зубцов отмечается в стандартном отведении III, а наибольшая - в отведении II. Однако это соотношение даже в норме может варьировать. В общем, если сумма вольтажа всех зубцов комплекса QRS во всех трех отведениях больше 4 мВ, считается, что у пациента высокоамплитудная электрокардиограмма.

Причиной высокого вольтажа комплекса QRS чаще всего бывает увеличение мышечной массы сердца, связанное с гипертрофией того или иного отдела сердца в ответ на повышение нагрузки. Например, гипертрофия правого желудочка развивается при стенозе клапанов легочной артерии, а гипертрофия левого желудочка - у пациентов с высоким артериальным давлением. Увеличение мышечной массы сердца способствует возникновению более сильных токов в сердце и окружающих тканях. В результате электрические потенциалы, зарегистрированные в электрокардиографических отведениях, имеют большую величину, чем в норме.

Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий (в первые 0,02-0,03 с правого, затем межпредсердной перегородки (вершина зубца Р) и 0,02-0,03 с левого предсердия). Анализ зубца Р включает:

1) измерение амплитуды зубца Р;

2) измерение длительности зубца Р;

3) определение полярности зубца Р;

4) определение формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность - от начала до окончания зубца. Полярность зубца Р указывает направление движения волны возбуждения и, следовательно, на локализацию источника возбуждения (водителя ритма). В норме зубец Р всегда положительный в отведениях I, II; aVF, V 2 -V 6 . В отведениях III, aVL, V 1 иногда может быть двухфазным, а в отведениях III и aVF иногда отрицательным. В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

Амплитуда зубца Р в норме 1,5 - 2,5 мм , длительность 0,08 - 0,1 с . Указанные параметры зубца Р свидетельствуют о синусовой природе возбуждений предсердий.

Увеличение длительности зубца Р свидетельствует о нарушении внутрипредсердной проводимости.

Увеличение амплитуды зубца Р является признаком гипертрофии предсердий, о чем подробнее сказано ниже.

Если зубец Р в I и II отведениях высокий и широкий, то пишут Р- mitrale. Если он широкий и высокий во II и III отведениях - Р- pulmonale.

Зубец Q - первый отрицательный зубец желудочкового комплекса и соответствует начальной фазе возбуждения желудочков (обусловлен процессом деполяризации межжелудочковой перегородки). Зубец Q в норме во многих отведениях может отсутствовать. Чаще всего он определяется во II и III стандартных отведениях, в аVL, аVF, V 4 , V 5 , V 6 .

Для оценки зубца Q необходимо: а) измерить его амплитуду и сравнить её с амплитудой зубца R в этом же отведении; б) измерить продолжительность зубца Q.

Продолжительность зубца Q в норме не более 0,03 с . Глубина его не более 1/4 высоты следующего за ним зубца R в отведениях от конечностей, а в грудных отведениях (V 4 , V 5 , V 6) не более 1/6 зубца R. Патологическое значение имеет широкий (более 0,03 с) или глубокий (более 1/4 R в соответствующем отведении) зубец Q, который наблюдается при остром инфаркте миокарда, рубцовых изменениях в миокарде, остром легочном сердце и оценивается в совокупности с другими признаками.

В отведении аVR зубец Q может быть глубиной до 8 мм. Если вместо комплекса QRS имеется лишь отрицательный зубец Q, то его обозначают как комплекс QS.

Зубец R. Это любой положительный зубец комплекса QRS. Он отражает возбуждение верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков сердца. В норме он не расщеплен, продолжительность его 0,04 с . Высота R в стандартных отведениях колеблется в широких пределах (5-25 мм ) и зависит от положения оси сердца. При нормальном положении оси зубец R максимальный во II, несколько меньше в I и ещё меньше в III стандартных отведениях. Амплитуда зубца R постепенно увеличивается в грудных отведениях от V 1 к V 4 , а затем несколько уменьшается в V 5 - V 6 .

По зубцу R определяют вольтаж ЭКГ. Для этого в стандартных отведениях необходимо измерить высоту зубца R. В норме высота R от 5 до 15 мм (вольтаж сохранен). Вольтаж считается сниженным, если амплитуда зубца R ни в одном из стандартных отведениях не превышает 5 мм, или сумма RI+RII+RIII<15 мм. Снижение вольтажа возникает при диффузных поражениях миокарда, экссудативном перикардите, а расщепление или раздвоение зубца R - при нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Зубец R может отсутствовать в aVL при вертикальном положении сердца и иметь вид QS, сочетаясь с отрицательным Р. В ряде случаев желудочковый комплекс может иметь два и даже три комплекса (R¢, R¢¢, R¢¢¢).

Зубец S. Это любой следующий за зубцом R отрицательный зубец комплекса QRS. Он отражает процесс возбуждения основания желудочков. Это непостоянный зубец. Для оценки зубца S необходимо: а) измерить амплитуду зубца S, сопоставить ее с амплитудой зубца R в том же отведении; б) обратить внимание на возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца S.

В норме амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм и чаще зависит от положения оси. При нормальном положении оси в I, II, III, аVL, аVF отведениях зубец R больше S. Только в отведении aVR зубец S больше R. Появление глубокого зубца S в стандартных отведениях является признаком гипертрофии желудочков, о чем подробнее сказано ниже. Продолжительность зубец S не превышает 0,04 с .

Наиболее глубокий зубец S в грудных отведениях V 1 , V 2 , затем к V 4 идет постепенное уменьшение его амплитуды, а в V 5 -V 6 зубец S имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях ("переходная зона") обычно регистрируется в отведении V 3 или (реже) между V 2 и V 3 или V 3 и V 4 .

Соотношение зубцов R и S можно выразить так: RV 1 < RV 2 < RV 3 < RV 4 > RV 5 > RV 6 и SV 1 < SV 2 > SV 3 > SV 4 > SV 5 > SV 6 .

Зубец Т. Наиболее лабильный элемент ЭКГ. Он отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V 2 - V 6 причем TI>TIII, a Tv 6 >Tv 1 . Кроме того, в норме зубец Т ассиметричный, с пологим подъемом к вершине и более крутым спуском от нее. В отведениях III, aVL и V 1 зубец Т может быть положительным, изоэлектричным, двухфазным или отрицательным. При глубоком вдохе в III отведении он становится положителен. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный, асимметричный.

Амплитуда зубца Т сопряжена с зубцом R в том же отведении: более высокому R должен соответствовать высокий Т. Он обычно не превышает 6 мм в стандартных отведениях, в грудных отведениях может достигать 15-17 мм , причем высота зубца Т постепенно нарастает от V 1 к V 4 и затем снижается в V 5 -V 6 . У молодых людей зубец Т может быть отрицательным в V 2 , V 3 .

Изменения зубца Т (сглаженный, двухфазный, отрицательный) неспецифичны и могут наблюдаться при разнообразных патологических состояниях, таких как ишемия, дистрофия, воспаление миокарда, перикардит, передозировка гликозидов, ионные нарушения и т.д.

Формирование диагностического суждения возможно при комплексной оценке ЭКГ, а также сопоставлении электрокардиографических изменений с клиникой. При выявлении изменений зубца Т в заключении указывают на нарушение процессов реполяризации.

Зубец U. Непостоянный элемент нормальной ЭКГ. Это небольшой положительный зубец, следующий после Т. Условно он является следствием реполяризации папиллярных мышц и волокон Пуркинье.

Сегмент ST представляет медленную фазу реполяризации желудочков. Находится между окончанием комплекса QRS и началом зубца Т. Для анализа сегмента ST необходимо приложить линейку к изолинии (сегмент Т - Р) и установить во всех отведениях положение этого сегмента относительно изолинии (выше или ниже её). В норме сегмент ST изоэлектричен (лежит на изолинии), допускается отклонение его от изолинии не более чем на 1 мм.

Сегмент S(R)-Т у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (±0,5 мм).

В норме в грудных отведениях V 1 - V 3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента S(R)-T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V 4,5,6 - вниз (не более 0,5 мм).

Смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии может указывать на острую ишемию или инфаркт миокарда, аневризму сердца, иногда наблюдается при перикардитах, реже при диффузных миокардитах и гипертрофии желудочков.

Смещенный ниже изоэлектрической линии сегмент ST может иметь различную форму и направление, что имеет определенное диагностическое значение. Так, горизонтальная депрессия этого сегмента чаще является признаком коронарной недостаточности; нисходящая депрессия сегмента ST, т.е. наиболее выраженная в его конечной части, чаще наблюдается при гипертрофии желудочков и полной блокаде ножек пучка Гиса. Корытообразное смещение данного сегмента в виде дуги, выгнутой вниз, характерно для гипокалиемии (дигиталисной интоксикации) и, наконец, восходящая депрессия сегмента ST чаще наблюдается при выраженной тахикардии.

Формирование электрокардиографического протокола:

В электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:

1. Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм).

2. Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).

3. Число сердечных сокращений. Вольтаж.

4. Положение электрической оси сердца.

5. Определить наличие четырех электрокардиографических синдромов:

а) нарушение ритма сердца;

б) нарушение проводимости;

в) гипертрофия миокарда предсердий или желудочков;

г) повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубец).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАИБОЛЕЕ ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ

НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА:

Все аритмии делятся на 3 большие группы:

1).аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса;

2).аритмии, связанные с нарушением проводимости;

3).комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования импульса.

1.Нарушение образования импульса :

А .Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные или синусовые аритмии):

1.Синусовая тахикардия;

2.Синусовая брадикардия;

3.Синусовая аритмия;

4.Синдром слабости синусового узла.

Б .Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения ):

1.Экстрасистолия:

а).предсердная;

б).из АВ-соединения;

в).желудочковая;

2.Пароксизмальная тахикардия:

а).предсердная;

б).из АВ-соединения;

в).желудочковая;

3.Трепетание предсердий;

4.Мерцание (фибрилляция) предсердий;

5.Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Синусовая тахикардия :

Увеличение числа сердечных сокращений до 90-160 в минуту (укорочение интервала R-R);

Сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах и положительный зубец Р в I, II, aVF, V 4 -V 6)

Укорочение интервалов TP, зубец Р при этом может наслаиваться на зубец Т предшествующего комплекса.

Синусовая брадикардия :

Уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R);

Сохранение правильного синусового ритма;

Увеличение длительности интервала ТР, отражающего удлинение диастолы, иногда увеличивается продолжительность Р-Q.

Синусовая аритмия:

Это неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и замедления ритма. На ЭКГ выявляются колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с, связанные с фазами дыхания, и сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма.

Экстрасистолия - это преждевременное внеочередное сокращение сердца, обусловленное возникновением дополнительных очагов возбуждения в предсердиях, АВ-узле или в различных участках проводящей системы желудочков. Первые две называют наджелудочковыми, последние – желудочковыми экстрасистолами.

ЭКГ признаки экстрасистол:

Внеочередное, преждевременное появление сердечного комплекса;

Наличие компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистола (Рис.6,8)характеризуется:

Положительным, деформированным или отрицательным (что зависит от расположения эктопического очага по отношению к СА-узлу) зубцом Р, предшествующим комплексу QRS;

Неизмененной формой экстрасистолического комплекса QRS;

Экстрасистола из АВ-узла (Рис.6,8)характеризуется:

Отрицательным зубцом Р расположенным до комплекса QRS, если экстрасистола исходит из верхней части АВ-узла;

Отрицательным зубцом Р расположенным после комплекса QRS, если экстрасистола исходит из нижней части АВ-узла;

Отсутствием зубца Р (так как он сливается с комплексом QRS), если экстрасистола исходит из средней части АВ-узла;

Неизмененным комплексом QRS;

Наличием неполной компенсаторной паузы.

Рисунок 6. Суправентрикулярные экстрасистолы

Желудочковая экстрасистола (Рис.7,8)характеризуется:

Отсутствием зубца Р перед экстрасистолой;

Расширением и деформацией экстрасистолического желудочкового комплекса;

Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца экстрасистолического комплекса;

Наличием полной компенсаторной паузы.

Компенсаторная пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р- QRSТ основного ритма.

Рисунок 7. Желудочковые экстрасистолы

Рисунок 8. Экстрасистолы.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 - 250 ударов в минуту, обусловленный частыми эктопическими импульсами, при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма (Рис.9).

Рисунок 9. Пароксизмальные тахикардии

ЭКГ признаки:

Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 - 250 ударов в минуту, при сохранении правильного ритма;

При предсердной ПТ (Рис.9): наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

При ПТ из АВ-соединения (Рис.9): наличие в отведениях II; III; aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS;

При желудочковой ПТ (Рис.9): деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 " с дискордантным расположением зубцов R и Т;

наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полное разобщение частого желудочкового ритма (комплекс QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р).