Физиологическая анемия младенцев. Анемия: физиологическая и патологическая

По данным ВОЗ, уровень гемоглобина ниже 110 г / л у беременных женщин характерен для анемии, при содержании гемоглобина ниже 70 г / л – тяжелая анемия. Центр по контролю и профилактике заболеваний ВОЗ (1990) определяет анемию как состояние, при котором содержание гемоглобина менее 110 г / л в первом и третьем триместрах и менее чем 105 г/л во втором триместре. Уровень ферритина сыворотки 15 мкг / л ассоциируется с железодефицитной анемией.

Эритропоэз у беременных . Что требуется беременным для образования эритроцитов

Эритропоэз - образование новых эритроцитов в костном мозге. Для эритропоэза необходимы гормон эритропоэтин, белки, минералы (железо), микроэлементы (в том числе цинк, кобальт и медь), витамины (фолиевая кислота, витамин В12 [цианокобаламин], витамин С, витамин В6 и витамин В2), гормоны (андрогены и тироксин). Для сохранения нормальной функции иммунной системы женщины необходимы витамин А и цинк (синтез белка и метаболизм нуклеиновых кислот). Анемия - состояние с низким уровнем гемоглобина (Hb). При анемии концентрация гемоглобина падает ниже порогового значения. Пороговое значение - это среднее у здорового населения (с учетом возраста, пола и срока беременности) – минус два стандартных отклонения (две сигмы). ВОЗ рекомендует для диагностики анемии во время беременности концентрацию гемоглобина ниже 110 г /л (7,45 ммоль / л) и гематокрит меньше 33%.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ анемия беременных

Во время беременности происходит непропорциональное увеличение объема плазмы, объема эритроцитов и массы гемоглобина. Так как объем плазмы увеличивается больше, чем объем эритроцитов и масса гемоглобина, то происходит разбавление эритроцитов – гемодилюция, которая и называется физиологической анемией беременности. Лабораторные критерии физиологической анемии беременности:

эритроциты - 3200000 / мл

гемоглобин -100г/л.

Морфология эритроцитов в мазке крови нормальная, т.е. – нормальный размер (нормоцитарные), нормальная окраска – нормохромные, нормальная форма, гематокрит (HCT 30%).

Железодефицитная анемия беременных

Беременной необходимо дополнительно около 1000 мг железа: 500-600 мг для повышения содержания эритроцитов, 300 мг для плода и плаценты и остаток для растущей матки. В результате отсутствия месячных экономится около 150 мг железа, поэтому во время беременности необходимо около 850 мг дополнительного железа. Пища сама по себе не может обеспечить женщине дополнительное железо, около 500 мг его извлекается из запасов и истощает их. Но если запасы железа недостаточны, то формируется дефицит железа и проявление анемии. Железодефицитная анемия (ЖДА) является самым распространенным видом анемии беременных. Железо пищи усваивается при достаточном его содержании в пище и определенных условиях (таблица). Гемовое железо – это железо мяса и рыбы, негемовое – растительных продуктов.

Таблица - Факторы, определяющие баланс железа в организме беременных женщин

Рацион беременной женщины должен содержать продукты с высокой биодоступностью железа. Это разнообразная пища, богатая мясом, птицей, рыбой, морепродуктами, щедро сдобренная фруктами и овощами, зеленью, богатыми аскорбиновой кислотой, витаминами группы В.

Отрицательно влияют на баланс железа беременных

• Инфицирование гельминтами. Самые распространенные из них амебиаз, лямблиоз, анкилостомидоз, шистосомоз. Важными причинами анемии во время беременности являются чрезмерное потение и потери крови из кишечника из-за геморроя.
• Многоплодная беременност ь
• Беременность при практическом отсутствии резерва железа,
• Повторные и частые беременности
• Длительные периоды кормления ребенка

Профилактика анемии у женщин

Поскольку большинство женщин беременеют с анемией или низким содержанием железа, то профилактику следует начинаться еще до беременности. В странах Югово-Восточной Азии для большинства населения действует инициатива двенадцать по двенадцать, направленная на то, чтобы девочки в 12 лет имели Hb 12 г / дл (дл = 100 мл). Инициатива предусматривает профилактическую терапию железом и консультирование относительно богатых железом продуктов питания. Женщинам детородного возраста в развивающихся странах проводят 2-4 месячный курс по 60 мг железа в день. Кроме того, женщины получают фолиевую кислоту, чтобы предотвратить дефекты нервной трубки у новорожденных. В Индии в настоящее время рекомендуется потребление 100 мг элементарного железа с 500 мг фолиевой кислоты во второй половине беременности в течение, по меньшей мере, 100 дней.

Лечение глистных инвазий

Беременные и кормящие женщины с анемией должны получить противоглистную терапию. Она включает альбендазол (400 мг) и мебендазол (100 мг) два раза в день в течение 3 дней с добавками железа. Лечение гельминтов лучше проводить во второй и третий триместр беременности.

Обогащение пищевых продуктов

Обогащение железом продуктов, включая поваренную соль, является превентивной мерой, которая направлена на профилактику дефицита железа.

Влияние анемии на беременную женщину

Легкая анемия может не оказывать влияния на течение беременности и родов, но при последующей беременности женщина может иметь более тяжелую форму анемии.

Анемия средней тяжести вызывает повышенную слабость, апатию, усталость и плохую работоспособность. При тяжелой анемии у женщины могут быть сердцебиение, тахикардия, одышка, увеличение сердечного выброса, которые могут привести к декомпенсации и сердечной недостаточности даже со смертельным исходом, преждевременным родам, преэклампсии.

Влияние анемии на плод

Независимо от материнского запаса железа, плод еще получает железо с материнским трансферрином, который улавливается плацентой, и активно транспортирует железо к плоду. Однако, постепенно у такого плода, как правило, снижаются запасы железа в связи с истощением запасов у матери. У матерей с анемией наблюдаются неблагоприятные перинатальные исходы в виде преждевременных родов, малый вес новорожденных, не соответствующий гестационному возрасту детей, увеличением перинатальной смертности.

Таблица - Лабораторные показатели при железодефицитной анемии беременной – эритроцитарные индексы

Уровень ферритина в сыворотке ниже 12 мкг/ л принят как показатель дефицита железа. Уровень ферритина устойчив, не зависит от недавнего приема железа, точно отражает запасы железа, это первый лабораторный тест, который изменяется при дефиците железа. Ограничение использования теста: ферритин - белок острой фазы, его уровень вне связи с железом повышается при воспалительных процессах.

Свободный протопорфирин IX эритроцитов - третий тест в оценке статуса железа. При снижении транспорта железа в эритробласты (созревающие эритроциты) появляется свободный протопорфирин, уровень его повышается через 2-3 недели после истощения запасов железа.

Анемия (малокровие) - снижение общего уровня гемоглобина (Нb), чаще проявляющееся в уменьшении его в единице объема крови; у детей до 6 лет он ниже 110 г/л, у взрослых женщин ниже 120 г/л, мужчин - ниже 130 г/л. Истинная анемия отличается от псевдоанемии величиной гематокрита (у взрослых он равен 36-48%).

◊ В большинстве случаев, за исключением железодефицитной анемии и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов (ниже 3,9 10 12 /л).

Классификация анемий проводится на основе нескольких принципов.

А. По цветовому показателю.

1. Нормохромные - 0,85-1,05

2. Гиперхромные - выше 1,05, но не более 1,60.

3. Гипохромные - ниже 0,85.

Б. По среднему диаметру эритроцитов.

1. Нормоцитарные - 7-8 мкм

2. Микроцитарные - меньше 6,5 мкм

3. Макроцитарные - 8-12 мкм.

4. Мегалоцитарные - больше 12 мкм.

В. По способности костного мозга к регенерации (по содержанию ретикулоцитов).

1. Регенераторные - 1-5%.

2. Гипорегенераторные 0,5-1%.

3. Арегенераторные - меньше 0,5%.

4. Гиперрегенераторные - больше 5%.

Г. По типу кроветворения.

1. Нормобластические.

2. Мегалобластические.

Д. По этиопатогенетическому принципу.

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

а) острая;

б) хроническая.

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования:

а) дефицитные анемии (витаминодефицитные, железодефицит-

ные, белководефицитные);

б) гипо- и апластические;

в) метапластические;

г) дисрегуляторные.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические):

а) наследственные;

б) приобретенные.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Состояние, связанное с быстрой потерей значительного объема крови (20-25% крови в течение примерно 1 ч). Фактором, определяющим степень нарушения функций и их компенсации, является некорригируемая гиповолемия.

СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Рефлекторная фаза компенсации. Возникает на 1-е сутки после острой кровопотери за счет активации симпатоадреналовой системы: возрастает периферическое сопротивление сосудов, происходит перераспределение крови (централизация кровообращения). Однако снижается артериальное давление, уменьшается возврат крови к сердцу и соответственно сердечный выброс.

Гидремическая фаза компенсации. Наступает на 2-4-е сутки и состоит в перемещении в сосуды жидкости из внеклеточного пространства. Один из механизмов гидремической фазы - вызванная катехоламинами гипергликемия, обусловленная гликогенолизом в печени; содержание основных электролитов в плазме практически не меняется.

Костномозговая фаза компенсации. В этой фазе (5-7-е сутки после острой кровопотери) имеет значение активация образования эритропоэтинов в почках на фоне выраженной гипоксии.

В первое время после кровопотери в связи с уменьшением объема сосудистого русла обычно не выявляется снижение содержания гемо-

глобина и эритроцитов, показатель гематокрита также не меняется.

В связи с гидремией начинается постепенное падение уровней гемоглобина и эритроцитов - формируется нормохромная анемия, в последующем становящаяся гипохромной из-за недостатка железа.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Анемия, развивающаяся в результате многократных потерь небольших объемов крови при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, при почечных, маточных, носовых и геморроидальных кровотечениях.

Периферическая кровь характеризуется снижением цветового показателя до 0,4-0,6, микроцитозом, умеренным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево. При длительном течении болезни анемия приобретает гипорегенераторный характер.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

1. Дисрегуляторная - обусловлена нарушением регуляции кроветворения при снижении выработки эритропоэтинов или росте числа их ингибиторов (хронические заболевания почек, гипофункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).

2. Дефицитная - возникает при недостатке веществ, необходимых для эритропоэза (железо, витамины, белок).

Железодефицитная анемия составляет до 80% всех анемий и развивается в результате нарушения баланса между поступлением железа в организм, его использованием и потерями.

Потери железа отмечаются при повторных и продолжительных кровотечениях - маточных, желудочно-кишечных, почечных, легочных, при геморрагических диатезах.

В ряде случаев возможна алиментарная недостаточность железа (менее 2 мг в сутки), например, при малом объеме потребления мясной пищи, при искусственном вскармливании или при позднем прикорме в детском возрасте.

Пониженное всасывание железа отмечается при гипоацидном гастрите, хроническом энтерите или при резекции отделов желудочно-кишечного тракта.

Нарушение транспорта железа возможно при наследственных или приобретенных гипотрансферринемиях.

Повышенный расход железа развивается в периоды роста и созревания, при беременности и лактации, при хронических воспалительных заболеваниях.

Дефицит железа сопровождается увеличением неэффективного эритропоэза, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.

Картина крови характеризуется снижением содержания гемоглобина (от 100 до 20 г/л), содержание эритроцитов может быть нормальным или существенно сниженным, выявляется гипохромия. Типичны также склонность к микроцитозу, пойкилоцитоз, регенеративный или гипорегенеративный характер анемии.

В периферической крови имеют место: уровень сывороточного железа ниже 30 мкг/л; общая железосвязывающая способность сыворотки крови выше 64,4 мкмоль/л; содержание ферритина в крови ниже 40 мкг/л.

Дефицит сывороточного железа проявляется повышенной утомляемостью, извращением вкуса и обоняния, общей слабостью, головными болями. Дефицит железа приводит также к уменьшению уровня миоглобина и активности ферментов тканевого дыхания. Следствие гипоксии - дистрофические процессы в органах и тканях. Часты слоистость и ломкость ногтей, стоматит, кариес, атрофический гастрит и др.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)

Дефицит витамина В 12 может развиться в связи с нарушением его поступления, всасывания, транспорта, депонирования и усвоения на уровне костного мозга.

Нарушение всасывания вероятно при отсутствии внутреннего фактора Кастла (транскоррин), при атрофических процессах со стороны слизистой желудка, при наследственно обусловленном избирательном расстройстве продукции витамина, при аутоиммунном разрушении, при агастральной форме дефицита.

Всасывание витамина В 12 резко ограничивается при распространенном поражении тонкого кишечника - при энтеритах, целиакии, а также при его резекции.

Показана патогенетическая роль конкурентного расхода витамина при инвазии широким лентецом, а также при синдроме "слепой кишки" (при наложении анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища), как и при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

В некоторых случаях к дефициту витамина В 12 приводит недостаток транскобаламина.

Дефицит витамина В 12 вызывает нарушение образования ДНК и далее расстройство деления кроветворных клеток, т.е. замедление митотического процесса и сокращение числа митозов. В таких условиях формируется сходный с эмбриональным мегалобластный тип кроветворения. Развитие анемии связано со следующими механизмами.

1. Снижение митотической активности.

2. Неэффективный эритропоэз за счет внутрикостномозгового разрушения мегалобластов.

3. Внесосудистый гемолиз в селезенке из-за увеличенных размеров мегалоцитов.

4. Внутрисосудистый гемолиз за счет снижения осмотической стойкости мембраны мегалоцитов.

В периферической крови выявляется резкая анемия, преимущественно гиперхромная (цветовой показатель - 1,3-1,5), гипорегенераторная. Типичны наличие ядерных остатков, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Отмечается также нейтропения и тромбоцитопения.

Фолиеводефицитная анемия по механизму развития и картине крови близка к витамин В 12 -дефицитной.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

Обусловленные наследственным или приобретенным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов или гема, такие анемии обычно гипохромны, с высоким содержанием железа в организме, и нередко характеризуются гемосидерозом органов.

Описан наследственный дефицит декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющей синтез протопорфирина. Видимо, чаще болезнь связана с нарушением синтеза аминолевулиновой кислоты. Из-за расстройств синтеза протопорфирина становится невозможным связывание железа - развивается сидероахрестическая анемия.

Приобретенные анемии подобного рода часто возникают при свинцовых отравлениях. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы аминолевуленовой кислоты и гемсинтетазы. В результа-

те в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритро-

цитах - протопорфирин.

Также выявлены снижение скорости биосинтеза глобина (-цепь), повышенный гемолиз. Свинец еще способен ослаблять активность ионных насосов мембраны эритроцитов, из-за чего уменьшается уровень ионов калия и продолжительность жизни клеток.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Эти анемии представляют собой совокупность синдромов, при которых наряду с панцитопенией выявляется угнетение кроветворения в костном мозге.

По этиологии апластические анемии подразделяют следующим образом:

1. Генуинные (идиопатические), конституционально-наследственные, обусловленные нарушением реактивности организма или эндокринной недостаточностью.

2. Апластические анемии, связанные с действием повреждающих факторов: излучения, токсических факторов (бензол, ртуть), цитотоксических (хлорэтиламин, ТиоТЭФ, колхицин, 6-меркаптопурин и др.), лекарственных (амидопирин, барбитураты, сульфаниламиды, аминазин), инфекционных (вирусный гепатит А, В, генерализованные формы туберкулеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, септические состояния).

В патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1. Уменьшение количества стволовых клеток или их дефекты.

2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению стволовых клеток.

3. Иммунные воздействия, вызывающие расстройства функции стволовой клетки. Картина крови характеризуется резко выраженной, чаще нормохромной, макроцитарной, гипорегенераторной анемией. Отмечается значительная гранулоцитопения и тромбоцитопения. В костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов. Клиническая картина зависит от степени нарушения отдельных ростков кроветворения и их сочетаний; она включает анемический, тромбоцитопенический и гранулоцитопенический синдромы.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

В эту группу входят различные анемии, связанные либо с наследственным повышенным разрушением эритроцитов, либо с действием гемолитических факторов экзогенного происхождения.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

1. Анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии). Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - аутосомно-доминантного типа наследования, характеризуется повышением проницаемости мембраны эритроцитов и избыточным поступлением в клетку ионов натрия. Отмечается набухание эритроцитов, нарушение способности к деформации и уменьшение продолжительности их жизни, разрушение макрофагами селезенки.

При микросфероцитозе выявлено отсутствие либо нарушение связывания белка мембраны спектрина с белком 4.1. Предполагается возможность нарушения образования тетрамерной формы спектрина из димерной, а также отсутствие белков мембраны эритроцита, обозначаемых 4.2.

Обычно анемия нормохромная, регенераторная. По картине крови отличается разной степенью выраженности, во время гемолитического криза - более резкой, но при этом развивается высокий ретикулоцитоз.

К мембранопатиям относятся также эллиптоцитоз (овалоцитоз), стоматоцитоз (ротовидные эритроциты).

Акантоцитоз обусловлен нарушением липидной структуры мембраны эритроцитов.

2. Анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии). Дефицит ферментов, участвующих в выработке энергии в эритроцитах, может привести к нарушению ионного состава, снижению устойчивости к действию окислителей и уменьшению продолжительности жизни данных клеток.

Описан наследственный дефицит ферментов ликолиза и обмена АТФ (гексокиназы, гексофосфатизомеразы, фосфофруктокиназы, пируваткиназы, АТФ-аз).

Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) ведет к недостатку НАДФ Н2, необходимого для восстановления глутатиона - фактора, противостоящего действию окислителей. Подобное происходит при дефиците ферментов синтеза глутатиона - синтетазы глютатиона, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы.

В таких случаях формируется анемия различной степени выраженности. Обычно нормохромная, с явлениями анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазии. Содержание ретикулоцитов повышено, особенно при обострениях.

3. Анемии, связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии). Талассемии - группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза одной из цепей гемоглобина (¸ ¸ ¸), приводящих к нарушению их баланса. При этом избыточно образуемая цепь агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах.

Талассемия определяется делецией структурных генов, отвечающих за синтез соответствующей цепи. Синтез -цепи кодируется двумя парами генов, расположенных в хромосоме 11 пары. Отсутствие -цепи у эмбриона приводит к внутриутробной гибели.

Делеция в 1 из 4 генов, кодирующих синтез цепи, вызывает легкий дефицит, делеция в 2 генах - более выраженный. Если отсутствуют 3 гена, то развивается гемоглобинопатия Н. Гемоглобин Н состоит из 4 -цепей, нестоек, легко агрегирует, легко удаляется из циркуляции селезенкой.

Талассемии характеризуются умеренной гипохромной анемией с явлениями мишеневидности эритроцитов и базофильной пунктуацией, умеренным ретикулоцитозом.

Патогенез -талассемий более сложен. Ген, кодирующий синтез -цепи, находится в хромосоме 16 пары, рядом с ним располагаются гены, ответственные за синтез - и -цепей.

Часть -талассемий обусловлена нарушением сплайсинга (т.е. изменений, которым подвергается мРНК на пути от ядра, где она синтезируется, в цитоплазму). Последнее может привести к дестабилизации структуры. Из-за расстройства синтеза -цепи появляется много свободных -цепей, что и вызывает к неэффективность эритропоэза с повышением разрушения эритрокариоцитов в костном мозге.

Анемии, связанные с нарушением структуры цепей глобина. Они обусловлены заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением.

Наиболее частой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия S. В случае гомозиготного носительства говорят о серповидно-клеточной анемии, а при гетерозиготности - о серповидно-клеточной аномалии. Серповидность - результат пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород с образованием геля.

При микроскопии выявляются кристаллы величиной 1,5 мкм. Предполагается, что замена глутаминовой кислоты на валин в 6-м положении приводит к усилению связи одной молекулы глобина с другой.

Картина крови характеризуется умеренным снижением уровней гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель близок к единице. В окрашенном мазке отмечается базофильная пунктуация, мишеневидность, иногда серповидные эритроциты. Серповидность более выражена при пробе с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на основание пальца. Содержание ретикулоцитов значительно повышено.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гетерогенная группа заболеваний , объединенных участием антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Из о- или аллоиммунные анемии могут развиваться при гемолитической болезни новорожденного или при переливании крови, не-

совместимой по системе АВ0, резус или другой системе, к которой у больного имеются антитела.

Трансиммунные анемии возникают в том случае, когда антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию плода.

Гетероиммунные анемии (гаптеновые) связаны с появлением на поверхности эритроцитов новых антигенов (например, в результате фиксации на эритроцитах лекарств - пенициллина, сульфаниламидов). Гаптеном порой становится вирус, также фиксированный на поверхности эритроцита.

Аутоиммунные гемолитические анемии - группа заболеваний, обусловленных образованием антител против собственных антигенов эритроцитов или эритрокариоцитов.

Помимо идиопатических, существуют и симптоматические аутоиммунные анемии; при них гемолиз развивается на фоне других заболеваний (злокачественные опухоли различной локализации и гемобластозы, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, иммунодефицитные состояния).

Наиболее вероятную патогенетическую основу аутоиммунных гемолитических анемий составляет срыв иммунологической толерантности.

В картине крови отмечается нерезкая анемия, чаще нормохромная, с повышенным содержанием ретикулоцитов. При гемолитических кризах показатели крови нарушаются в большей степени, возможны ретикулоцитарные кризы с увеличением содержания ретикулоцитов до 80-90%.

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

◊ Лейкоцитоз - гематологический симптом, характеризующийся увеличением общего содержания лейкоцитов выше 9 10 9 /л.

В зависимости от этиологических факторов, вызвавших лейкоцитоз, выделяют следующие его виды.

1. Лейкоцитоз физиологический:

а) алиментарный (пищеварительный);

б) миогенный;

в) эмоциональный;

г) лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни);

д) лейкоцитоз рожениц (развивающийся с 5-6-го месяца беременности);

е) лейкоцитоз родильниц (появляется ко 2-й неделе после родов).

2. Лейкоцитоз патологический:

а) инфекционный;

б) воспалительный;

в) токсигенный:

Экзогенный;

Эндогенный;

г) постгеморрагический;

д) "новообразовательный";

е) "лейкемический".

По механизмам развития все перечисленные лейкоцитозы делят на 2 группы:

1. Лейкоцитозы, связанные с повышением миелопластической функции костного мозга:

а) реактивного характера;

б) бластомного характера.

2. "Центрогенные", или перераспределительные лейкоцитозы.

ЛЕЙКОПЕНИИ

◊ Лейкопенические состояния - группа заболеваний с различными этиологией, патогенезом и клиникой, объединенных одним общим признаком - лейкопенией. Наиболее часто развитие лейкопении связано с уменьшением абсолютного числа нейтрофилов ниже 2 10 9 /л. Лимфоцитопения может иметь место при лимфогранулоцитозе, пневмонии, сепсисе и некоторых других заболеваниях, но редко является причиной лейкопении. Моноцитопения и эозинопения, хотя и имеют существенное диагностическое значение, но не влияют на общее количество лейкоцитов. Поэтому в дальнейшем мы будем говорить в основном об этиологии и патогенезе нейтропений.

До настоящего времени нет общепринятой классификации нейтропений. Поскольку этиология нейтропенических состояний чрезвычайно разнообразна, а терапия больных основывается на учете патогенетических механизмов, то самыми рациональными представляются классификации, построенные по патогенетическому принципу. Большинство исследователей выделяют следующие типы нейтропений.

1. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УМЕНЬШЕНИЕМ ПРОДУКЦИИ НЕЙТРОФИЛОВ В?КОСТНОМ МОЗГЕ

1. "Внутренний" дефект гемопоэтических стволовых клеток (гипо-

пластические анемии, острые иммунные агранулоцитозы, коллагенозы и др.).

2. Поражение клеток-предшественников гранулоцитопоэза антителами (иммунные гипопластические анемии, острые иммунные агранулоцитозы, коллагенозы и др.).

3. Поражение клеток-предшественников грануломоноцитопоэза Т-лимфоцитами (коллагенозы и др.).

4. Прямое воздействие миелотоксических факторов (лекарственные препараты, ионизирующая радиация, бензол и др.) на гемопоэтические стволовые клетки.

5. Поражение гемопоэтических клеток вирусами (гепатит, инфекционный мононуклеоз).

6. Увеличение темпов неэффективного лейкопоэза при дефиците различных веществ, необходимых для пролиферации, дифференциации и созревания гемопоэтических клеток (дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты, железа и др.).

7. Воздействие лейкемических и раковых клеток или гуморальных факторов, выделяемых злокачественными клетками.

8. Уменьшение плацдарма гранулоцитопоэза из-за вытеснения гранулоцитарных предшественников лейкемическими, злокачественными клетками, фиброзной и костной тканью или патологическими макрофагами при болезнях накопления.

9. Патология клеток, образующих факторы, необходимые для гранулоцитопоэза (иммунодефицитные состояния).

10. Патология клеток, составляющих "индуцирующее кроветворение микроокружение" (реакция "трансплантат против хозяина", вирусные заболевания и др.).

2. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАМЕДЛЕНИЕМ ВЫХОДА НЕЙТРОФИЛОВ ИЗ КОСТНОГО МОЗГА В КРОВЬ

1. Нарушение двигательной активности нейтрофилов, связанное с дефектом клеточной мембраны (синдром "ленивых нейтрофилов", поражение мембран препаратами типа винкристин или винбластин).

2. Нейтропении с неясным механизмом нарушения выхода (некото-

рые семейные нейтропении, сочетающиеся с гипогаммаглобулинемией).

3. НЕЙТРОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УМЕНЬШЕНИЕМ ВРЕМЕНИ ЦИРКУЛЯЦИИ НЕЙТРОФИЛОВ В СОСУДИСТОМ РУСЛЕ

1. Поражение нейтрофилов антителами типа лейкоагглютининов (острый иммунный гаптеновый агранулоцитоз и др.).

2. Поражение нейтрофилов антителами типа опсонинов с последующим их фагоцитозом преимущественно в селезенке.

3. Поражение зрелых нейтрофилов Т-лимфоцитами.

4. Повышенная деструкция нейтрофилов в селезенке - гиперспленизм (циррозы печени со спленомегалией, гемолитические анемии и др.).

5. Укороченная деятельность нейтрофилов из-за их функциональной неполноценности (мегалобластные и гипопластические анемии).

6. Ускорение деструкции нейтрофилов при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих в крови иммунных комплексов (аутоиммунные заболевания, лейкозы, опухоли).

7. Разрушение нейтрофилов токсическими факторами инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы).

4.?НЕЙТРОПЕНИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕМ НЕЙТРОФИЛОВ ВНУТРИ СОСУДИСТОГО РУСЛА

(при шоке, ознобе, физической нагрузке, невротических состояниях, после гемодиализа и др.).

Таким образом, при различных нейтропенических состояниях ведущие механизмы нейтропении неодинаковы. Однако чаще всего она обусловлена несколькими кинетическими механизмами.

АГРАНУЛОЦИТОЗ

◊ В настоящее время нет общепринятых критериев разграничения агранулоцитозов и бессимптомных нейтропений. Некоторые авторы условно считают агранулоцитозом уровень гранулоцитов менее 0,75 10 9 /л или общее количество лейкоцитов менее 1◊10 9 /л. При еще более низком числе лейкоцитов становится необходимой профилактика инфекционных осложнений.

Этиология агранулоцитозов. Особенно часто агранулоцитоз вызван приемом медикаментов. К таким препаратам относятся в основном цитостатики, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства. Четкое лейкопеническое действие свойственно сульфаниламидам, в том числе противодиабетическим. В настоящее время широко обсуждается вопрос о вирусах как возможном этиологическом факторе агранулоцитоза, в частности при инфекционном мононуклеозе и гриппе.

Но среди больных агранулоцитозом имеется большой процент лиц, у которых развитие заболевания не удается четко связать с определенным экзогенным влиянием.

Патогенез агранулоцитозов. Формирование тяжелой гранулоцитопении, протекающей с клиническими проявлениями синдрома сниженной бактериальной резистентности, теоретически обусловлено двумя основными механизмами .

1. Нарушением продукции нейтрофилов.

2. Усилением их деструкции при неспособности костного мозга адекватно компенсировать активное разрушение.

Данное положение распространяется как на медикаментозные, так и на генные формы заболевания. В соответствии с этим положением агранулоцитозы подразделяются на:

1) иммунные:

а) гаптеновые;

б) иммунокомплексные;

в) аутоиммунные;

2) миелотоксические.

Картина крови отражает только неспецифическую реакцию кроветворного аппарата, а потому на основании гемограммы лишь приближенно судят о специфическом патологическом процессе. Вместе с тем реакция крови при многих патологических процессах носит однообразный характер, поэтому все разнообразие гемограмм при различных заболеваниях схематически можно свести к нескольким типам. Н.Н. Бобров (1949) выделял 5 типов.

1. Нейтрофильно-эозинопенический , встречающийся при воспалительных и гнойно-септических процессах (пневмония, рожа, остеомиелит, сепсис и др.). Этот тип характеризуется лейкоцитозом, нейтрофилезом с ядерным сдвигом влево, лимфо- и моноцитопенией, а также уменьшением количества эозинофилов вплоть до исчезновения из периферической крови.

◊ Пример: Лейкоциты - 14,0 10 9 /л.

Если Э - эозинофил, Л - лимфоцит, Б - базофил, Ю - юный нейтрофил, С - сегментоядерный нейтрофил, П - палочкоядерный нейтрофил, М - моноцит

2. Нейтрофильно-эозинофильный , наблюдающийся при коллагенозах, в частности узелковом периартериите, некоторых клинических формах скарлатины и легочного туберкулеза и др. Отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфо- и моноцитопения, но при наличии гиперэозинофилии.

◊ Пример: Лейкоциты - 12,0 10 9 /л.

3. Тип нейтропенической фазы угнетения , встречающийся при тифопаратифозных заболеваниях, вирусных инфекциях (корь, грипп, вирусный энцефалит и др.), милиарном туберкулезе. Характери-

зуется лейкопенией, нейтропенией и дегенеративным сдвигом влево (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, повышенный лейколиз, пикноз, кариолизис), относительным лимфоцитозом, моноцитопенией при уменьшении или полном отсутствии эозинофилов.

◊ Пример: Лейкоциты - 3,8 10 9 /л.

4. Протозойный , наблюдающийся при малярии, клещевом спирохетозе. Во время приступа отмечается наряду с лейко- и нейтропенией абсолютная лимфопения, а вне приступов - относительный лимфоцитоз и моноцитоз.

Во время приступа:

◊ Пример: Лейкоциты - 3,2 10 9 /л.

Вне приступа:

◊ Пример: Лейкоциты - 4,4 10 9 /л.

5. Моноцитарно-лимфоцитарный , встречающийся при инфекционном мононуклеозе, малосимптомном инфекционном лимфоцитозе и некоторых капельных инфекциях (коклюш, краснуха и др.). Характерен лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом и моноцитозом.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидные реакции представляют собой изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Выделяют следующие типы лейкемоидных реакций.

1. Псевдобластные лейкемоидные реакции. Такого рода реакции известны у новорожденных с генетическими дефектами хромосом - структурными или типа анэуплоидии. Бластных клеток при этом в крови и в костном мозге обнаруживался достаточно высокий процент, но они всегда были из линии клеток с ненормальным набором хромосом.

2. Миелоидные реакции:

1. Промиелоцитарные лейкемоидные реакции. Встречаются при выходе из иммунного агранулоцитоза. Их порой путают с острым промиелоцитарным лейкозом, но в отличие от него они не вызывают резкого угнетения тромбоцитарного ростка, выраженного геморрагического синдрома и атипичности промиелоцитов.

2. Нейтрофильные реакции. Возникают при септических состояниях, при сочетании кровопотери и токсикоинфекции. Картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом с резким палочкоядерным сдвигом (до 30-40%), но без миелоцитов и обычно даже без метамиелоцитов. В костном мозге отмечается резкое увеличение промиелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейкоцитов:эритроцитов может достичь 20:1.

3 . Реакции 2-го и 3-го ростков миелопоэза.

1. Лейкемоидные реакции на рак бывают двоякого типа: нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, реже эритроцитоз, умеренное омоложение состава лейкоцитов или миелоемия - выход в кровь большого числа эритрокариоцитов разной зрелости как следствие милиарных метастазов рака в костный мозг.

2. Лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе напоминают таковые при остром эритромиелозе, но постологии различаются следующим: при бурном гемолизе в крови отмечается высокий ретикулоцитоз, иногда с появлением миелоцитов, промиелоцитов, единичных эритрокариоцитов.

4. Лейкопении.

5 . Острые тромбоцитопении порой ошибочно расцениваются как проявление алейкемической стадии острого лейкоза. Возникают после инфекционного шока в виде так называемой тромбоцитопении потребления. Необходимо исследовать пунктат костного мозга на наличие или отсутствие бластов.

6 . Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа.

Картина крови, сходная с таковой при хроническом лимфолейкозе, наблюдается при:

1) инфекционном лимфоцитозе;

2) ветряной оспе;

3) иммунобластном лимфадените, сопутствующем инфекционному мононуклеозу, адено- и энтеровирусным инфекциям, лекарственным дерматитам, опоясывающему лишаю, коллагенозам, реакции "трансплантат против хозяина" и др.;

4) поствакционном лимфадените.

7 . Инфекционный мононуклеоз.

Представляет собой вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток в крови, реактивным лимфаденитом и увеличением лимфатических узлов и селезенки. Возбудитель - вирус Эпштейна-Барр.

8 . Иерсиниоз.

Картина крови сходна с таковой при инфекционном мононуклеозе.

9 . Инфекционный лимфоцитоз.

Самостоятельное вирусное заболевание с основным симптомом в виде преходящего высокого лимфоцитарного лейкоцитоза, в крови иногда обнаруживаются типичные тени Гумпрехта.

10 . Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции.

Подразделяются на формы с известной или неизвестной причиной. Первые возможны при любой инфекции, но чаще сопровождают туберкулез. При этом наблюдается моноцитоз в крови, несколько повышенный процент моноцитов и промоноцитов в костном мозге и моноцитарно-макрофагальные инфильтраты в органах.

11 . Гистиоцидозы.

Термин объединяет три заболевания: эозинофильную гранулему, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и болезнь Летерера-Сиве. Их этиология неизвестна. Характеризуются появлением в костной ткани, коже, лимфатических узлах, внутренних органах, костном мозге пролифератов из макрофагальных клеток.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластоз - собирательная группа возникших из кроветворных клеток опухолей, которые на протяжении жизни больного могут и не поражать костный мозг (например, гематосаркома, лимфоцитома).

Лейкоз - один из видов гемобластозов, исходящих из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. На современном этапе этиология лейкозов, как и других опухолей, сводится к определению наследственных или приобретенных патогенных факторов. По-видимому, лейкозы - собирательная группа заболеваний различного происхождения.

Установлена роль следующих факторов:

1. Ионизирующая радиация.

2. Химические мутагены.

3. Онкогенные вирусы.

4. Наследственные факторы.

5. Онкогены.

Анализ этиологических факторов лейкогенеза показывает: лейкоз в каждом конкретном случае обусловлен или преимущественно внешними факторами, или эндогенной предрасположенностью, или их сочетанием. Однако все они вызывают не сам лейкоз, а повышенную мутабельность ткани с возможным последующим развитием заболевания.

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЛЕЙКЕМИЧЕСКОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ

1. Практически необратимый характер пролиферации, сочетающийся с ее волнообразным прогрессированием и временной регрессией в периоды ремиссии.

2. Самоподдерживание, самостимуляция пролиферации, ее развитие по принципам генерации с самовозбуждением или системы с положительной обратной связью.

3. Тенденция к агрессивному росту с инвазивной инфильтрацией (метастазирование) многих жизненно важных органов с последующим нарушением их функций (лимфоидного аппарата, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, сердца, центральной нервной системы).

4. Появление качественно новой разновидности - лейкемических клеток, отличающихся от нормальных форменных элементов крови по морфологическим, биохимическим, культуральным и генетическим характеристикам, не способных к выполнению защитной роли и в функциональном отношении незрелыми, качественно неполноценных.

6. Распространение недостаточности кроветворения на другие ростки костного мозга. Выражается в появлении вначале качественных особенностей эритроцитов и тромбоцитов, а позднее - значительной анемизации и тромбоцитопении. Таким образом, развивается тотальная недостаточность кроветворения.

7. Лейкемической пролиферации сопутствуют явления общей интоксикации, расстройства обмена веществ, иммунобиологической сферы и системы гемостаза. Нередко именно сопутствующие нарушения определяют тяжесть клинической картины и длительность жизни больного в большей степени, чем интенсивность самой лейкемической пролиферации.

8. Лейкемическая пролиферация динамична; у нее высокий темп распространения, а также формирования морфологических признаков, биохимических и генетических свойств пролиферирующей ткани, чувствительности к гормонам и химиопрепаратам.

Лейкозные клетки представляют собой клон, т.е. потомство одной мутировавшей клетки, и несут ее признаки.

В настоящее время наши знания патогенеза гемобластозов человека позволяют сформулировать следующие закономерности опухолевой прогрессии.

1. Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую - появление субклонов (злокачественную). Смена стадий происходит с неодинаковыми частотой и интервалом при различных формах гемобластозов.

2. Важной особенностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь нормального гомолога опухолевых клеток.

3. Закономерна смена дифференцированных клеток, составляющих опухоль при хронических лейкозах и лимфоцитомах, бластными, определяющими развитие бластного лейкоза или гематосарком.

4. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая или плазматическая опухоль может лишиться способности к секреции, что сопровождается качественными изменениями функционирования опухоли и обычно ее бластной трансформацией.

5. Опухолевые клетки, прежде всего бласты, порой теряют ферментную специфичность цитоплазматических включений и становятся морфологически и цитохимически неидентифицируемыми.

6. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток скачкообразно или постепенно изменяется от круглой до неправильной и большей по площади.

7. Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизировать, т.е. дать метастазы в костный мозг.

8. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они имеют разную чувствительность к цитотоксическим комбинациям.

9. В условиях современной цитостатической терапии появление резистентности опухоли к ранее эффективному лечению означает качественно новый этап в ее развитии. В рецидиве опухоль иногда вновь оказывается чувствительной к прежней цитостатической терапии, если пролиферируют клетки опухолевого клона, доминирующего до рецидива.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ

Все лейкозы по морфологии клеток разделяют на острые и хронические. При острых лейкозах субстрат опухоли составляют преимущественно бластные клетки, при хронических - зрелые и созревающие.

По классификации ФАБ (Франция, Америка, Британия), по морфологическим признакам острые лейкозы подразделяют на три группы.

1. НЕЛИМФОБЛАСТНЫЕ (МИЕЛОГЕННЫЕ) ЛЕЙКОЗЫ:

а) М0 - острый недифференцированный лейкоз;

б) М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания клеток (не более 3% промиелоцитов);

в) М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (больше 3% промиелоцитов);

г) М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (более 30% промиелоцитов);

д) М4 - острый миеломонобластный лейкоз (не менее 20% миелобластов или промиелоцитов и не менее 20% монобластов, промоноцитов или моноцитов);

е) М5а - острый монобластный лейкоз без созревания клеток (менее 3% промоноцитов/моноцитов);

ж) М5b - острый монобластный лейкоз с частичным созреванием клеток (больше 3% промоноцитов/моноцитов);

з) М6 - острый эритромиелоз (больше 30% всех эритрокариоцитов и больше 10% уродливых эритрокариоцитов);

и) М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

2. ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ:

а) L1 - острый микролимфобластный лейкоз, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров;

б) L 2 - острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами, чаще наблюдается у взрослых;

в) L 3 - острый макроили пролимфоцитарный лейкоз, преобладают весьма крупные бластные клетки (характерные для лимфомы Беркитта) с нежно-сетчатым хроматином ядра и базофильной цитоплазмой.

3. МИЕЛОПОЭТИЧЕСКИЕ ДИСПЛАЗИИ ИЛИ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (МДС).

Классификация хронических лейкозов (как и острых) создана с практическими целями. Все хронические лейкозы отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли. Выделяют следующие варианты хронических лейкозов:

1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых, стариков и вариант без Ph-хромосомы).

2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.

3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой.

4. Сублейкемический миелоз.

5. Эритремия.

6. Хронический мегакариоцитарный лейкоз.

7. Хронический эритромиелоз.

8. Хронический моноцитарный лейкоз.

9. Хронический макрофагальный лейкоз.

10. Хронический тучноклеточный лейкоз.

11. Хронический лимфолейкоз.

12. Волосатоклеточный лейкоз.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Основой клинической симптоматики острого лейкоза служат процессы гиперплазии опухолевой ткани и признаки подавления нормального кроветворения. Хотя признаки развернутой фазы нелеченого острого лейкоза весьма разнообразны и имеются почти во всех важнейших системах организма, однако основная клиническая картина очерчена ярко и типично; складывается она из четырех основных синдромов:

1) гиперпластического;

2) геморрагического;

3) анемического;

4) интоксикационного.

◊ Картина крови в развернутой стадии острого лейкоза весьма характерна. Помимо анемии (нормоили гиперхромной, макроцитарной) и тромбоцитопении, отмечается изменение числа лейкоцитов в широком диапазоне: от 0,1 10 9 /л до 100◊10 9 /л с преобладанием форм с нормальным и сниженным лейкопеническим (38%) или сублейкемическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных количество лейкоцитов превышает 50◊10 9 /л. Клеточный состав гемограммы и миелограммы чаще бывает мономорфным, представленным в основном бластными клетками. Зрелые гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении - лейкемическое зияние (hiatus leikemicus). У 20% больных алейкемические формы заболевания - отсутствие бластных клеток в гемограмме.

В трепанате при острых лейкозах отмечают диффузную или крупноочаговую инфильтрацию костного мозга бластными элементами с нарушением нормальных соотношений костномозгового кроветворения, увеличением массы деятельного костного мозга, рассасыванием кости и участками кровоизлияний.

СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

I стадия. Первая атака заболевания. Это стадия развернутых клинических проявлений, охватывающая период от первых клинических симптомов заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от него.

II стадия. Ремиссия. Это нивелирование патологических проявлений процесса под воздействием противолейкозной терапии. Различают:

◊ а) полную клинико-гематологическую ремиссию, характеризующуюся отсутствием клинической симптоматики (длительностью не менее чем 1 мес.), улучшением анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток или не более 30% лимфоцитов; возможна незначительная анемия (HвO не ниже 100 г/л), лейкопения (не менее 1 10 9 /л зрелых гранулоцитов) и небольшая тромбоцитопения (не менее 100◊10 9 /л); ремиссия считается достигнутой при условии постепенной нормализации этих показателей;

б) неполную клинико-гематологическую ремиссию, при которой нормализуются клинические показатели и гемограмма, а в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток;

в) клинико-гематологическое улучшение - это улучшение клинических показателей и гематологических данных.

III стадия. Рецидив заболевания. Обусловлен возвратом лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля, осуществляемого с помощью проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии. Рецидиву предшествуют изменения в костном мозге с постепенным нарастанием бластоза. Возможно возникновение экстрамедуллярного рецидива (опухолевое разрастание лимфоузлов, поражение яичек, кожи, почек и др.) или развитие нейролейкоза (чаще у детей). При миелоидных лейкозах и у взрослых чаще наступает костномозговой рецидив.

IV стадия. Выздоровление. Полная клинико-гематологическая ре-

миссия продолжительностью более 5 лет, хотя возможны рецидивы после 5, 7 и даже 10 лет.

Терминальная стадия - полное истощение нормального кроветворения, резистентность к цитостатической химиотерапии и бесперспективность терапевтических усилий.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Хронические лейкозы представляют собой группу опухолей кроветворной ткани, возникающих вследствие опухолевой трансформации стволовых полипотентных клеток или коммитированных клеток-предшественников. Хронические лейкозы подразделяются на две подгруппы: миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные заболевания).

Течение хронических лейкозов характеризуется прогрессированием лейкемического процесса, которому сопутствует неизбежное накопление клеточной массы опухоли в костном мозге и периферической крови. Постепенное увеличение количества опухолевых элементов костного мозга приводит к вытеснению элементов нормального кроветворения, сначала относительному, а затем абсолютному, к замене костного мозга на активный лейкозный (опухолевый). Этим изменениям гемопоэза, как правило, сопутствуют клинические симптомы, свойственные лейкозам: анемия, инфекционные осложнения, геморрагический синдром. Завершается хронический лейкоз чаще развитием бластного криза либо гематосаркомы. Все формы хронических лейкозов сопровождаются недостаточностью костномозгового кроветворения.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

◊ Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы - 150 10 9 /л. Тромбоцито-

пении обусловлены:

1) избыточным разрушением тромбоцитов;

2) повышенным потреблением тромбоцитов;

3) недостаточным образованием тромбоцитов.

Повышенное разрушение - наиболее частая причина тромбоцитопении.

Выделяют следующие виды приобретенных тромбоцитопений.

1. Иммунные.

2. Тромбоцитопении, обусловленные механической травмой тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалии и др.).

3. Тромбоцитопении, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластических анемиях, химических и радиационных повреждениях костного мозга).

4. Тромбоцитопении, обусловленные замещением костного мозга опухолевой тканью.

5. Тромбоцитопении, обусловленные соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели).

6. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром, тромбозы).

7. Тромбоцитопении, обусловленные недостатком витамина В 12 и фолиевой кислоты.

ИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

1. Аллоиммунные.

2. Трансиммунные.

3. Гетероиммунные.

4. Аутоиммунные.

Иммунные тромбоцитопении наиболее распространены (у детей чаще встречаются гетероиммунные, у взрослых - аутоиммунные). Они бывают с антителами:

1) против антигенов тромбоцитов;

2) против антигена мегакариоцитов;

3) против антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.

АУТОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Аутоиммунные тромбоцитопении подразделяются на:

1) идиопатические;

2) симптоматические.

В основе патогенеза аутоиммунной тромбоцитопении лежит резкое падение продолжительности жизни клеток до нескольких часов вместо 7-10 дней. Количество деятельных мегакариоцитов увеличено. Его снижение возможно только при резком возрастании уровня антитромбоцитарных антител или когда антитела направлены против мегакариоцитов.

Антитела при иммунных тромбоцитопениях, как правило неполные, они фиксируются на тромбоцитах, способствуют их гибели, но не вызывают агглютинации.

Установлено: основное место выработки антител - селезенка.

В настоящее время наиболее вероятным считается, что в основе патологического процесса большинства форм аутоиммунных тромбоцитопений лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

◊ При гематологическом исследовании в крови отмечается снижение числа тромбоцитов (иногда вплоть до полного их исчезновения). Но говорить о каком-то критическом уровне такого снижения, обусловливающем геморрагический диатез, нельзя. В тех случаях, когда содержание тромбоцитов превышает 50 10 9 /л, геморрагический диатез наблюдается редко.

Изменяется морфометрия тромбоцитов (появление больших форм клеток, малозернистых "голубых" тромбоцитов, их пойкилоцитоз).

ГЕТЕРОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

При них антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов (например лекарства или вируса), а также имеет место изменение антигенной структуры тромбоцитов (например под влиянием вирусного воздействия).

ИЗОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Порой наблюдаются у новорожденного в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком и в отличие от гемолитической анемии развиваются как после первой, так и после второй беременности.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Этот термин используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ТРОМБОЦИТОВ

I. ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

А. Дефицит/недостаточность мембранных гликопротеинов.

1. Тромбостения Гланцмана.

2. Синдром Бернара-Сулье.

Б. Врожденные аномалии белков плазмы.

1. Болезнь Виллебранда.

2. Наследственная афибриногенемия.

В. Недостаточность гранул.

1. Дефицит плотных гранул.

2. Дефицит пула -гранул (синдром серых тромбоцитов).

3. Первичные дефекты высвобождения гранул:

а) дефицит циклооксигеназы;

б) дефицит тромбоксансинтетазы.

II. ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

А. Вторичные дефекты высвобождения гранул.

1. Вызванные приемом лекарственных препаратов:

а) аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства;

б) тиклопирин;

в) дипиридамол;

г) карбенициллин и другие антибиотики (-лактамы);

д) ω-3 жирные кислоты.

2. Уремия.

3. Врожденные пороки сердца с цианозом.

Б. Недостаточность гранул.

1. Вследствие дисфункции стволовых клеток:

а) миелопролиферативные нарушения;

б) миелодиспластический синдром;

в) острый лейкоз.

2. В связи с частичной активацией:

а) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС);

б) тяжелые заболевания сердечных клапанов;

в) экстракорпоральное кровообращение.

В. Нарушение взаимодействия между тромбоцитарной мембраной и белками внеклеточного матрикса.

3. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

ДЕФЕКТЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Они или наследственные, или приобретенные. Последние - значительно более частое явление в клинике. Нарушение свертывания крови возникает при:

1) абсолютной недостаточности одного из факторов свертывания крови;

2) пониженном синтезе фактора (факторов) свертывания крови;

3) образовании аномальной молекулы фактора свертывания крови;

4) чрезмерной деструкции коагуляционных факторов при патологическом состоянии активации свертывания крови (ДВС) с последующим быстрым клиренсом;

5) нарушении активности фактора (факторов) свертывания крови за счет приобретенных циркулирующих ингибиторов (антител).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

В эту группу включают все генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы.

Группировка данных заболеваний осложняется тем, что многие наследственные коагуляционные дефекты имеют тенденцию вызывать не кровотечения, а тромбозы, причем таков не только дефицит основных физиологических антикоагулянтов, но и ряд форм дефицита прокоагулянтов, в подобных случаях тенденция вызывать тромбозы сочетается не с повышением, а со снижением свертываемости крови (например, дисфибриногенемии).

Классификация

Из представленной классификации видно: среди наследственных дефицитов плазменных факторов свертывания преобладают формы, характеризующиеся изолированной недостаточностью какого-нибудь одного фактора свертывания (по принципу: один ген - одна болезнь). Этим наследственные коагуляции отличаются от приобретенных (вторичных), при которых доминируют комплексные и нередко разнонаправленные сдвиги в разных звеньях коагуляционного каскада.

ГЕМОФИЛИЯ

Наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез коагуляционного генеза. Принадлежит к группе заболеваний, обусловленных дефицитом или молекулярными аномалиями фактора VIII.

КОМПОНЕНТЫ ФАКТОРА VIII

Прокоагулянтная часть фактора VIII: КVIII обладает антигемофильной активностью, взаимодействует с фактором IX, слабоантигенен.

Антигенный маркер фактора VIII: К аг взаимодействует с иммунными ингибиторами фактора VIII: К.

Фактор Виллебранда фактора VIII: ФВ контролирует время кровотечения, участвует в адгезии тромбоцитов и в их ристомицин-агрегации, влияет на активность фактора VIII: К в мультимерах.

Антигенный белок, связанный с фактором VIII: ФВ VIII: Р аг -

основной антиген комплекса, тесно связанный с фактором Вилле-

бранда и вместе с ним продуцируемый в эндотелии.

Гемофилия А - геморрагический диатез, вызванный наследственным дефицитом или наследственной молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Среди приобретенных коагулопатий преобладают вторичные формы, обусловленные комплексными нарушениями в свертывающей системе крови. Патогенез таких коагулопатий, как правило, более сложный, чем наследственных геморрагических диатезов. Изолированные формы дефицита отдельных факторов свертывания встречаются лишь в случае специфической иммунной ингибиции факторов свертывания антителами, а также избирательной их сорбции патологическими гликопротеинами (например, сорбции фактора амилоидом).

Приведем перечень основных клинических ситуаций, при которых наблюдается большинство встречающихся в клинике обретенных коагулопатий.

1. В период новорожденности: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б) ДВС-синдром, в) иммунные тромбоцитопении, г) наследственные нарушения гемостаза, д) иммунные ингибиторы факторов свертывания (пассаж от матери).

2. Инфекционные заболевания (включая вирусные) и все виды сепсиса: а) ДВС-синдром, б) специфический васкулит, в) вторичная иммунная тромбоцитопения.

3. Все виды шока, тяжелые травмы, терминальные состояния - ДВС-синдром.

4. Обтурационная желтуха: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б) нарушение синтеза других факторов, в) ДВС-синдром.

5. Тяжелые энтеропатии (особенно у детей до 3 лет): дефицит витамин К-зависимых факторов, ДВС-синдром.

6. Заболевания печени.

7. Острый внутрисосудистый гемолиз.

8. Химические ожоги пищевода и желудка.

9. Острая печеночная недостаточность.

10. Болезнь почек.

11. Системный амилоидоз.

12. Гемобластозы.

13. Коллагенозы.

14. Злокачественные новообразования и т.д.

Несмотря на множество заболеваний, приводящих к развитию приобретенных коагулопатий, можно выделить следующие основные патогенетические варианты.

1. ДВС-синдром.

2. Комплексный дефицит витамин-К зависимых факторов (XII, X, II и IX):

а) без воздействия антикоагулянтов,

б) под влиянием антикоагулянтов непрямого действия.

3. Ингибирование отдельных факторов свертывания специфическими антикоагулянтами.

4. Нарушения при парапротеинемиях и дисглобулинемиях.

5. Изолированная гипергепаринемия и влияние других антикоагулянтов прямого действия.

6. Развитие при искусственной активации фибринолиза и дефибринолитической терапии.

7. Изолированный приобретенный дефицит отдельных факторов свертывания.

МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫ

Различают следующие формы микроваскулитов.

1. Специфические инфекционные.

2. Неспецифические септические.

3. Вторичные (симптоматические) при системных иммунных заболеваниях.

4. Вторичные лекарственные.

5. Автономные формы, протекающие как самостоятельные заболевания, но в генезе которых существенную роль играют инфекции и иммунные нарушения.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - одно из самых известных врачам и широко распространенных геморрагических заболеваний, относящихся к гиперсенситивным васкулитам. В основе геморрагического васкулита лежат асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще подобные расстройства встречаются у детей до 14 лет.

Этиология и патогенез . Возможна связь со стрептококковой вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с инфекциями служат прививки, пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение, сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами, а также аллергия в семейном анамнезе.

В настоящее время доказана принадлежность геморрагического васкулита к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента.

Наряду с указанными основами патогенетических механизмов при ряде вариантов болезни отмечается более или менее выраженное участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают моноциты, тканевый тромбопластин, лимфокины, лизосомальные ферменты и другие компоненты, в результате чего усиливаются дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы.

ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА СОСУДИСТОГО И СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА

Врожденные (наследственные) геморрагические ангио- и гематомезенхимальные дисплазии.

1. Собственно геморрагические ангиодисплазии (например, телеангиэктазия или болезнь Рендю-Ослера).

2. Гемангиомы, в том числе протекающие с тромбоцитемией и коагуляционными нарушениями (микроангиоматозы с тромбоцитопенией).

3. Формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани, часто сочетающиеся с дисфункцией тромбоцитов, дефицитом фактора Виллебранда и другими нарушениями гемостаза (синдром Марфана).

4. Комбинирование в разных сочетаниях аномалий, входящих в перечисленные выше группы.

Все перечисленное объединяет основная врожденная патология -

неполноценность, неправильное развитие соединительной ткани,

в том числе субэндотелия сосудов, а также неполноценность кроветворения и иммунитета.

Приобретенные сосудистые пурпуры.

1. Идиопатические.

2. Застойные и отростатические.

3. Атрофические и дистрофические.

4. Неврогенные и механические.

5. Прочие формы.

ДВС-СИНДРОМ

Термином "ДВС-синдром" обозначается неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в них тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.

При ДВС-синдроме организм испытывает тяжелейшую двойную "поломку":

1) повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с неконтролируемыми микроциркуляциями в органах.

2) последующее истощение гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями.

Причиной гибели больных может стать как первое, так и второе.

Этиология. Тяжесть, распространенность и темпы развития ДВС-синдрома варьируют в очень больших пределах - от молниеносных смертельных форм до летальных, затяжных, от всеобщего свертывания в циркуляции до регионарных и органных тромбогеморрагий.

Чаще всего возникновение ДВС-синдрома обусловливают следующие патологические процессы и воздействия.

1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.

2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.

3. Травматические хирургические вмешательства (особенно при злокачественных новообразованиях, операциях на паренхиматозных органах, при использовании аппарата искусственного кровообращения, при внутрисосудистых вмешательствах).

4. Все терминальные состояния, остановка сердца.

5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.

6. Акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев).

7. Опухоли, особенно гемобластозы. При острых лейкозах ДВС-синдром развивается на ранних стадиях болезни у 33-45% больных, а при промиелоцитарном - у подавляющего большинства больных.

8. Деструктивные процессы в печени, почках, особенно протекающие с выраженным гемолизом.

9. Иммунные и иммунокомплексные болезни.

10. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза.

11. Гемолитико-уремический синдром.

12. Болезнь Мошковиц (в 20-25% случаев).

13. Обильные кровотечения.

14. Массивные трансфузии и реинфузии крови.

15. Отравление гемокоагулирующими (змеиными) ядами.

16. Затяжная гипоксия (в том числе длительная искусственная вентиляция легких) и др.

Патогенез . Несмотря на большое разнообразие причинных факторов, в основе большинства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

1) активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами - тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием;

2) активирующее воздействие на те же звенья системы гемостаза экзогенных факторов - бактерий, вирусов, риккетсий, трансфузионных и лекарственных препаратов, околоплодных вод, змеиных ядов и т.д.;

3) неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, снижение его антитромбического потенциала;

4) рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах;

5) глубокие дистрофические деструктивные нарушения в органах-мишенях, ослабление и выпадение их функций;

6) глубокие циркуляторные нарушения (в том числе при обильной кровопотере); гипоксия тканей, гемокоагулянтный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции, связанные с утратой организмом способности к физиологической капиллярной гемодилюции (сладж-синдром), реже - с полиглобулией, тромбоцитемией, при синдроме повышенной вязкости плазмы;

7) коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III и протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активацией), резкое повышение антиплазминовой активности;

8) вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкция тканей (в острых случаях - эндогенный токсический шок).

Геморрагический синдром при ДВС обусловлен нарушением как свертывания крови, так и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза -

повреждением сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии;

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА

В отечественной литературе в разных вариантах обычно используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома.

Стадия I - гипокоагуляция и агрегация тромбоцитов.

Стадия II - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости крови).

Стадия IV - восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исхода и осложнений).

Оба показателя изменяются быстро с созреванием новорожденного, поэтому нижние пределы нормы также изменяются. Переменные, такие как гестационный возраст, места отбора проб (капилляры или вены), положение новорожденного относительно плаценты до пережатия пуповины (при нижнем положении кровь поступает в новорожденных; более высокое положение обусловливает отток крови из новорожденных) также влияют на результаты тестов.

Причины анемии у новорожденных детей

Причины анемии у новорожденных включают:

• физиологические процессы,
• потерю крови,
• снижение продукции эритроцитов,
• усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз).

Физиологическая анемия . Нормальные физиологические процессы часто вызывают нормоцитарно-нормохромную анемию у доношенных и недоношенных новорожденных. Физиологическая анемия, как правило, не требует тщательной оценки или лечения.

У доношенных новорожденных увеличение оксигенации, которое происходит при нормальном дыхании, после рождения приводит к резкому росту тканевого уровня O 2 , приводящего к отрицательной обратной связи для производства эритропоэтина и эритропоэза. Это снижение эритропоэза, а также более короткая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных (60-70 дней против 120 у взрослых) вызывают снижение концентрации гемоглобина в течение первых 2-3 мес жизни, обычно не ниже 9,4 г/дл. Уровень Нb остается стабильным в течение ближайших нескольких недель, а затем медленно поднимается до 4-6-го месяца в ответ на возобновление стимуляции эритропоэтина.

Тот же механизм приводит к анемии у недоношенных детей в первые 4-12 нед, но более низкая продукция эритропоэтина, более короткая продолжительность жизни эритроцитов (35-50 дней), быстрый рост и более частые кровопускания способствуют более быстрому и сильному снижению Нb. Младенцы <32 нед гестации страдают сильнее всего.

Потеря крови . Анемия может развиваться из-за дородового, перинатального (в родах) или послеродового кровотечения. У новорожденных абсолютный объем крови низкий (например, у недоношенных - 90-105 мл/кг, у доношенных -78-86 мл/кг), поэтому острая потеря всего лишь 15-20 мл крови может привести к анемии. Младенцев с хронической кровопотерей можно компенсировать физиологически и, как правило, они более клинически стабильны, чем младенцы с острой кровопотерей.

Пренатальные кровоизлияния могут быть вызваны:

• кровоизлиянием от плода к матери,
• трансфузей между близнецами (фето-фетальные),
• пороками развития пуповины,
• плацентарными нарушениями,
• диагностическими методиками.

Кровоизлияния от плода к матери происходят спонтанно или в результате материнской травмы, амниоцентеза, наружного поворота на головку или плацентарной опухоли. Они происходят приблизительно в 50% беременностей, хотя в большинстве случаев объем потерянной крови крайне мал (около 2 мл); массивные кровопотери, определяемые как >30 мл, происходят в 3/1000 беременностей.

Фето-фетальная трансфузия - неравное распределение крови между близнецами, которое затрагивает 13-33% монозиготных монохориальных беременностей близнецами. При передаче значительной части крови донор близнец может стать очень анемичным с развитием сердечной недостаточности, в то время как реципиент может стать полицитемичным с развитием синдрома повышенной вязкости.

Пороки развития пуповины включают веламентозные вставки в пуповину, предлежание сосудов или плацентарную вставку в брюшной полости; механизм кровотечения, которое часто бывает массивным и быстрым, обусловлен сдвигом или разрывом сосудов пуповины.

Два важных плацентарных дефекта, вызывающих кровоизлияния, - предлежание плаценты и преждевременная отслойка плаценты.

Диагностические процедуры, вызывающие кровоизлияния, включают амниоцентез, биопсию хориона и забор пуповинной крови.

Перинатальные кровоизлияния могут быть вызваны:

• стремительными родами (т.е. быстрыми, самопроизвольными родами в течение <3 ч после начала родов, что вызывает кровотечение из-за разрыва пуповины);
• акушерскими осложнениями (например, разрез плаценты во время кесарева сечения, родовая травма);
• коагулопатиями.

Кефалогематомы, образовавшиеся в результате применения, например, вакуума или наложения щипцов, как правило, относительно безвредны, но подапоневротическое кровотечение может распространиться на мягкие ткани, потеря большого объема крови приводит к анемии, гипотонии, шоку и смерти. Намного реже к внутренним кровотечениям могут привести разрыв печени, селезенки или надпочечников во время родов. Внутрижелудочковые кровоизлияния, наиболее распространенные среди недоношенных детей, а также субарахноидальное и субдуральное кровотечения также могут привести к значительному снижению гематокрита.

Геморрагическая болезнь новорожденных -кровотечение в течение нескольких дней после нормальных родов, вызванное переходным физиологическим дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Другие возможные причины: кровоизлияния в первые несколько дней жизни и другие коагулопатии (например, гемофилия), ДВС-синдром, вызванный сепсисом, сосудистые пороки развития или пренатальное применение матерью антагонистов витамина К (например, фенитоина, варфа-рина, изониазида).

Снижение образования эритроцитов . Дефекты продукции эритроцитов могут быть:

• врожденными,
• приобретенными.

Врожденные пороки встречаются крайне редко, но анемия Даймонда - Блэкфана и анемия Фанкони являются наиболее распространенными.

Анемия Даймонда - Блэкфана характеризуется отсутствием предшественников эритроцитов в костном мозге, макроцитарными эритроцитами, отсутствием ретикулоцитов в периферической крови, а также отсутствием вовлечения других линий клеток крови. Она часто является частью синдрома врожденных аномалий, включающих микроцефалию, расщелину неба, дефекты глаз, деформации большого пальца и крыловидную шею. До 25% заболевших детей страдают анемией при рождении, и низкий вес при рождении встречается примерно в 10% случаев. Считается, что эта анемия вызвана дефектной дифференцировкой стволовых клеток.

Анемия Фанкони является аутосомно-рецессивным заболеванием костных клеток -предшественников костного мозга, которое вызывает макроцитоз и ретикулоцитопению с прогрессирующим дефектом всех гемопоэтических клеточных линий. Ее обычно диагностируют после неонатального периода. Причиной является генетический дефект, который нарушает репарацию поврежденной ДНК или удаление токсичных свободных радикалов, которые повреждают клетки.

Другие врожденные анемии включают синдром Пирсона - редкое, мультисистемное заболевание, включающее митохондриальные дефекты, которые вызывают рефрактерную сидеробластную анемию, панцитопению, различные нарушения функций и недостаточность

печени, почек, поджелудочной железы; врожденные дизэритропоэтиновые анемии, при которых хроническая анемия (обычно макроцитарная) является результатом неэффективного или ненормального производства эритроцитов и гемолиза, вызванного аномалиями эритроцитов.

Приобретенные дефекты - те, что возникают после рождения. Наиболее распространенными причинами являются:

• инфекции,
• дефицит питательных веществ.

Инфекции (например, малярия, краснуха, сифилис, ВИЧ, цитомегаловирус, аденовирус, бактериальный сепсис) могут ухудшить продукцию эритроцитов в костном мозге. Врожденная инфекция парвовирусом В 19 может привести к отсутствию продукции эритроцитов.

Нутриционный дефицит железа, меди, фолатов (фолиевая кислота), а также витаминов Е и B 12 может привести к анемии в первые месяцы жизни, но обычно не при рождении. Железодефицитная анемия - наиболее распространенный дефицит питательных веществ. Заболеваемость ею выше в менее развитых странах, где она является результатом плохого питания и эксклюзивного и длительного грудного вскармливания. Дефицит железа часто встречается у новорожденных, матери которых сами испытывают нехватку железа, и среди недоношенных детей, которым не проводили переливания крови, питательные смеси для которых не дополняются железом; у недоношенных детей без пищевых добавок запасы железа истощаются к 10-14-й неделе.

Гемолиз . Гемолиз может быть вызван:

• иммунными расстройствами,
• дефектами мембраны эритроцитов,
• дефицитом ферментов,
• гемоглобинопатиями,
• инфекциями.

Все перечисленное также вызывает гипербилирубинемию, которая может стать причиной желтухи и билирубиновой энцефалопатии.

Иммуноопосредованный гемолиз может произойти, когда эритроциты плода с поверхностными антигенами (чаще всего Rh и АВО-антигенами крови, но также и систем Келл, Даффи и другими антигенами минорных групп), которые отличаются от материнских антигенов эритроцитов, попадают в материнский кровоток и стимулируют выработку антител IgG, направленных против эритроцитов плода. Наиболее распространенный тяжелый сценарий - это когда Rh (О-антиген)-отрицательная мать стала чувствительной к D-антигену во время предыдущей беременности резус-положительным плодом; вторая резус-положительная беременность может затем вызвать lgG-ответ, который может привести к фетальному и неонатальному гемолизу. Внутриматочный гемолиз может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать отеки или смерть; после родов могут быть значительные анемии и гипербилирубинемии с имеющимся гемолизом, вторичным по отношению к персистирующим материнским IgG (период полураспада около 28 дней). При широком профилактическом использовании анти-МО-антител для предотвращения сенсибилизации поражения развиваются при <0,11% беременностей у резус-отрицательных женщин. АВО-несовместимость может вызвать гемолиз по аналогичной схеме. АВО-несовместимость обычно происходит у матерей с 0-й группой крови. Матери с группой крови А, В или АВ вырабатывают анти-А и анти-В антитела, которые являются преимущественно IgM и не способны проникать через плаценту. Гемолиз, вызванный АВО-несовместимостью, может происходить при первой беременности, потому что матери часто сенсибилизированы антигенами пищевых продуктов или бактерий.

Дефекты мембран эритроцитов изменяют форму и деформируемость эритроцитов, что приводит к их преждевременному удалению из циркуляции. Наиболее распространенными нарушениями являются наследственный сфероцитоз и наследственный овалоцитоз.

Дефициты ферментов G6PD и пируваткина-зы являются наиболее распространенными дефицитами ферментов, вызывающими гемолиз.

Гемоглобинопатии вызваны дефицитом и структурными аномалиями цепей глобина. При рождении 55-90% гемоглобина новорожденного состоит из 2α- и 2γ-цепей глобина (фетальный гемоглобин или гемоглобин F). После рождения продукция γ-цепи снижается, и продукция β-цепи увеличивается, пока взрослый гемоглобин становится преобладающим. Альфа-талассемия является генетически наследуемым заболеванием, обусловленным депрессией продукции а-цепи глобина, и представляет наиболее распространенную гемоглобинопатию, вызывая анемию в неонатальном периоде. β-талассемия - врожденное нарушение продукции β-цепи. Поскольку количество β-глобина в норме при рождении незначительно, β-талассемия и структурные аномалии (Цепи глобина редки при рождении, и симптомы не появляются, пока уровень гемоглобина плода не снижается до достаточно низкого к 3-4 мес.

Внутриутробное инфицирование определенными бактериями, вирусами, грибами и простейшими (в первую очередь токсоплазмоз и малярии) также может вызвать гемолитическую анемию. При малярии Plasmodium проникает в эритроциты и приводит к их разрушению. Происходит иммуноопосредованное уничтожение зараженных эритроцитов и избыточное удаление незараженных клеток. Ассоциированный дизэритропоэз костного мозга приводит к неадекватному компенсаторному эритропоэзу. Внутрисосудистый гемолиз, внесосудистые фагоцитоз и дизэритропоэз могут привести к анемии.

Симптомы и признаки анемии у новорожденных детей

Симптомы и признаки сходны независимо от причины, но изменяются в зависимости от тяжести и скорости наступления анемии. Новорожденные, как правило, бледные, и если анемия является серьезной, имеют тахипноэ, тахикардию и иногда шум потока; характерна гипотензия с острой кровопотерей. Может присутствовать желтуха с гемолизом.

Диагностика анемии у новорожденных детей

Анамнез . Сбор анамнеза должен быть направлен на материнские факторы (например, геморрагические диатезы, наследственные дефекты эритроцитов, недостаток питания, лекарственные препараты), семейный анамнез наследственных заболеваний, вызывающие гемолитическую болезнь новорожденных (например, гемоглобинопатии, дефициты ферментов, дефекты мембраны эритроцитов, эритроцитарные аплазии) и акушерские факторы (например, инфекции, вагинальные кровотечения, акушерские вмешательства, способ родов, потеря крови,лечение и появление пуповины, плацентарная патология, дистресс плода, число плодов).

Неспецифические материнские факторы предоставляют дополнительную информацию. Спленэктомия указывает на возможный гемолиз в анамнезе, дефекты клеточной мембраны эритроцитов или аутоиммунные анемии; холецистэктомия - на гемолиз в анамнезе, индуцированный желчными камнями. Важные факторы включают гестационный возраст на момент родоразрешения, возраст проявления симптомов, пол, расу и этническую принадлежность.

Медицинский осмотр . Тахикардия и гипотония предполагают значительную потерю крови. Желтуха - гемолиз, либо системный (вызванный АВО-несовместимостью или дефицитом G6PD), либо локализованный (обусловленный разложением крови в кефалогематомах). Гепатоспленомегалия предполагает гемолиз, врожденные инфекции или сердечную недостаточность. Гематомы или петехии - геморрагический диатез. Врожденные аномалии могут означать синдром недостаточности костного мозга.

Тестирование . Анемия может быть заподозрена, если пренатальное УЗИ позволяет выявить водянку плода, которая согласно определению проявляется ненормальным, чрезмерным содержанием жидкости в двух или более отделах тела (например, плевре, брюшине, перикарде); может присутствовать увеличение сердца, печени, селезенки.

После родов при подозрении на анемию первоначальное тестирование состоит:

• из подсчета ретикулоцитов,
• исследования периферического мазка.

• титров или ПЦР-исследованием на врожденную инфекцию (краснуху, сифилис, ВИЧ, цитомегаловирусную, аденовирусную, парвовирусную);
• уровней фолиевой кислоты и витамина В^;
• уровней железа и меди.

Если эти исследования не определяют причину анемии, могут быть необходимы биопсия костного мозга, генетическое тестирование на врожденные нарушения продукции эритроцитов или обе эти процедуры.

Если число ретикулоцитов повышено или нормальное (отражает соответствующий ответ костного мозга), анемия обусловлена потерей крови или гемолизом. Если нет видимой потери крови или если признаки гемолиза отмечены в периферическом мазке, нужно провести прямой антиглобулиновый тест (DAT [проба Кумбса]).

Если проба Кумбса положительная, анемия, вероятно, является вторичной по отношению к несовместимости Rh, ABO или по другим системам.

Если проба Кумбса отрицательная, определение среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV) может оказаться полезным. Сильно сниженный MCV предполагает а-талассемию или хроническую внутриутробную кровопотерю. При нормальном или высоком MCV мазок периферической крови может выявить аномальную морфологию эритроцитов, совместимую с мембранными нарушениями, микроангиопатией, ДВС-синдромом, дефицитом витамина Е или гемоглобинопатией. Если мазок нормальный, причинами могут быть потеря крови, дефицит ферментов или инфекции, и должны быть проведены соответствующие исследования, в т.ч. тестирование на фетоматеринскую геморрагию.

Фетоматеринские геморрагии могут быть диагностированы путем тестирования на наличие фетальных эритроцитов в крови матери. Методика кислотного элюирования Клейхауера - Ветке - наиболее часто используемый тест, но другие подходы включают иммунофлуоресцентные методы и дифференциальный или смешанный тест агглютинации. При методике Клейхауера - Ветке цитратно-фосфатный буфер с рН 3,5 элюирует гемоглобин из взрослых, но не фетальных эритроцитов; таким образом, эритроциты плода окрашиваются эозином и видны при микроскопии, тогда как взрослые эритроциты отображаются в виде красных теней клеток. Методика Клейхауера - Ветке неэффективна, если у матери есть гемоглобинопатии.

Лечение анемии у новорожденных детей

Потребность в лечении зависит от степени анемии и связанных с ней заболеваний. Легкая форма анемии у в остальном здоровых доношенных и недоношенных новорожденных, как правило, не требует специального лечения; лечение определяется основным диагнозом. Некоторые пациенты нуждаются в переливании или обменном переливании эритроцитарной массы.

Переливание . Переливание показано при лечении тяжелой анемии. Гемотрансфузию следует проводить при наличии симптомов анемии или при подозрении на снижение снабжения тканей O 2 . Решение о переливании должно быть основано на симптомах, возрасте пациента и тяжести заболевания. Гематокрит сам по себе не должен быть решающим фактором, потому что некоторые дети могут не иметь симптомов при более низком гематокрите, а другие могут иметь симптомы анемии при более высоком гематокрите.

До первого переливания, если оно еще не было сделано, кровь матери и плода нужно исследовать на принадлежность к группам АВО и Rh и на наличие атипичных антител к эритроцитам, нужно провести прямой антиглобулиновый тест на эритроциты ребенка.

Кровь для переливания должна быть такой же или совместимой по системам АВО и Rh новорожденных к любым анти-АВО или анти-эритроцитарным антителам, представленным в сыворотке крови матери или новорожденного. У новорожденных вырабатываются антиэритроцитарные антитела очень редко, поэтому в случаях, когда потребность в переливании крови сохраняется, повторный скрининг антител обычно не требуется до 4 мес.

Эритроцитарная масса, используемая для переливания, должна быть отфильтрована (безлейкоцитарная), облучена и разлита по аликвотам 10-20 мл/кг, полученным из одной донорской крови; последовательные переливания одной и той же крови минимизируют воздействие на реципиента и осложнения переливания. Кровь от цитомегаловирус-отрицательных доноров должна рассматриваться как способ терапии для глубоко недоношенных младенцев.

Обменное переливание . Обменное переливание, при котором кровь от новорожденных отбирается в аликвоты с последующим переливанием им эритроцитарной массы, показано для некоторых случаев гемолитической анемии с повышением билирубина в сыворотке крови и некоторых случаев тяжелой анемии с сердечной недостаточностью. Эта процедура уменьшает плазменные титры антител и уровень билирубина и сводит к минимуму перегрузку жидкостью. Серьезные побочные эффекты (например, тромбоцитопения; некротический энтероколит; гипогликемии; гипокальциемия; шок, отек легких или оба [вызванные изменениями баланса жидкости]) распространены, поэтому процедуру должен выполнять опытный персонал. Руководства по обменному переливанию крови различаются и не являются доказательными.

Другие методы лечения . Применение рекомбинантного эритропоэтина человека обычно не рекомендуется, отчасти потому, что не было показано снижения потребностей в трансфузии в первые 2 нед жизни.

Железотерапия ограничивается случаями повторных потерь крови (например, геморрагический диатез, желудочно-кишечное кровотечение, частые кровопускания). Пероральные препараты железа являются предпочтительными; парентеральное применение препаратов железа иногда приводит к анафилаксии, поэтому терапией должен управлять гематолог.

Лечение более необычных причин анемии является специфичным по заболеваниям (например, кортикостероиды при анемии Даймонда - Блэкфана и витамин B 12 при В 12 -недостаточности).

Как проявляется анемия при беременности

Признаки анемии известны практически каждому. Это бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сердцебиение, отдышка, слабость, головокружение. При беременности большое снижение уровня гемоглобина в крови мамы приводит к нарушению снабжения плода кислородом, гипоксии, замедлению его развития. Но если у вас обнаружили снижение уровня гемоглобина, пугаться не надо. Не всякое падение гемоглобина при беременности – патология. Более того, у беременных некоторое снижение уровня гемоглобина является физиологической нормой. Объем циркулирующей крови во время беременности значительно возрастает, т.к. необходимо обеспечивать нормальную циркуляцию уже двух человек (мамы и плода). Общее содержание гемоглобина в крови матери уменьшается за счет «разведения» его в большем объеме жидкости. Поэтому его относительное снижение никак не отражается на состоянии женщины и ребенка. Истинная железодефицитная анемия возникает при недостатке поступления железа с пищей, характеризуется снижением ЦП и сопровождается клиническими симптомами (бледность, слабость, головокружение, одышка).

Поэтому прежде, чем глотать железосодержащие препараты, прислушайтесь к себе, посмотрите на себя в зеркало, определите свое самочувствие. Помните, при физиологической (т.е. не опасной) анемии беременных гемоглобин должен быть не ниже 100 г\л.

Что помогает при анемии

Существует много рецептов блюд, помогающих повысить уровень гемоглобина, насыщающих организм железом. Продукты с высоким содержанием железа следующие: гречневая каша, пшенная каша, цитрусовые, гранаты, свекла, капуста, редис, зеленый горошек, черная смородина, крыжовник, сливы, груши, яблоки, сухофрукты, мед. Для нормального синтеза гемоглобина, кроме железа, необходима белковая составляющая. Поэтому нужно употреблять творог, яйца, печень, мясо, рыбу.

Рецепты и упражнения при анемии

Смолоть 1 стол. ложку гречки и замочить ее на ночь в 1 стол. ложке свекольного сока. Утром съесть.

Сварить гречку Лии пшено, добавить апельсиновый сок и мед.

Измельчить в мясорубке или блендере 1 лимон с цедрой. Залить его медом, добавить горсть грецких орехов, настаивать сутки. Принимать по 1 стол. ложке 3 раза в день.

Измельчить лимон с цедрой и маленький кусочек листа столетника, залить медом, настоять 3-5 дней. Принимать по 1 чайн. ложке 3 раза в день.
Вы можете не придерживаться строго указанных рецептур, комбинируйте разные продукты. Больше бывайте на свежем воздухе, двигайтесь, раз уж гемоглобин в крови снижен, то необходимо его максимально насытить кислородом. Есть еще один маленький секрет: кратковременная гипоксия (нехватка кислорода) стимулирует синтез гемоглобина в организме. Поэтому ныряние с задержкой дыхания является и своеобразным спасением от анемии, и профилактикой гипоксии плода. Если вы занимаетесь в бассейне во время беременности, обязательно включите в свои занятия ныряние. В случае неэффективности вышеуказанных способов, ухудшении самочувствия, прогрессирования анемии следует начать принимать железосодержащие препараты по указанию врача.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Система крови представлена органами кроветворения, кроверазрушения, циркулирующей кровью и аппаратом нейрогуморальной регуляции. Органы кроветворения - лимфоидная ткань и костный мозг. Кроверазрушение происходит в основном в селезенке. Органы кроветворения и кроверазрушения находятся под контролем нейрогуморальной регуляции.

Нарушение системы эритроцитов

В норме содержание эритроцитов в периферической крови взрослого человека равно 3,5-5,0 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина - 120-160 г/л. У новорожденных количество эритроцитов 5-7 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 180-240 г/л. При этом 80% составляет Hb F. К концу первого месяца содержание эритроцитов составляет 4,7 х 10 12 /л, содержание гемоглобина 156 г/л. К третьему месяцу развивается "физиологическая" анемия. Это связано с незрелостью эритрона и недостаточной выработкой эритропоэтина. Содержание эритроцитов - 3 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 90 г/л. Во втором полугодии количество эритроцитов составляет 4-4,5 х 10 12 /л, концентрация гемоглобина 110-120 г/л. После года содержание гемоглобина и эритроцитов приближается к уровню взрослого человека. Количество эритроцитов может увеличиваться или уменьшаться. Увеличение содержания эритроцитов в крови называют эритроцитозами. Различают первичные и вторичные эритроцитозы.

Эритроцитозы

первичные Вторичные

Абсолютные Относительные

Первичные эритроцитозы - это самостоятельное заболевание кроветворной системы опухолевой природы. Они носят название эритремия, истинная полицитемия, гемобластозы, болезнь Вакеза. В периферической крови определяется повышение концентрации гемоглобина до 180-200 г/л, увеличение количества эритроцитов до 6-8 х 10 12 /л. Вторичные эритроцитозы - это приобретенные формы. Они являются реактивными и бывают абсолютные и относительные. Абсолютные эритроцитозы возникают при хронических гипоксических состояниях, эндокринопатиях, врожденных пороках сердца, при высотной болезни, у жителей высокогорья.

Относительные эритроцитозы характеризуются увеличением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без увеличения их абсолютного количества. Встречаются они при сгущении крови вследствие обезвоживания организма.

Анемия - это типовой патологический процесс, который может возникнуть при формировании болезни, в виде синдрома (например, после острой кровопотери) или в виде самостоятельной болезни. В основе развития анемии лежит уменьшение концентрации гемоглобина ниже 115 г/л и часто содержания эритроцитов ниже 3 х 10 12 /л.

Ведущим патофизиологическим фактором в развитии анемий является снижение кислородной емкости крови и развитие гемической гипоксии.

Наряду с количественными изменениями эритроцитов анемии характеризуются качественными изменениями эритроцитов

Все качественные изменения эритроцитов делят на: 1) регенеративные и 2) дегенеративные. Регенеративные изменения бывают физиологического типа (нормобластического типа) и патологического типа (мегалобластического типа). К физиологической регенерации относятия ядросодержащие эритроциты: нормобласты, ретикулоциты, полихроматофилы, эритробласты. К патологической регенерации относятся эмбриональные эритроциты (мегалобласты, мегалоциты), ядерные включения в виде телец Жолли (частицы ядра) и колец Кэбота (остатки оболочки ядра).

Регенеративные Дегенеративные

Физиологический тип Патологический тип

(нормобластический) (мегалобластический)

Дегенеративные изменения представлены старыми эритроцитами. Они встречаются при угнетении эритропоэза. К дегенеративным изменениям относятся изменения эритроцитов по величине (явления анизоцитоза) и форме (явления пойкилоцитоза), гипохромия, анизохромия, гемоглобиновая дегенерация.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Существует несколько классификаций анемий. Анемии по происхождению делятся на:

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии)

2. Анемии вследствие нарушения эритропоэза (дизрегуляторные, дисэритропоэтические)

3. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии).

По типу эритропоэза анемии бывают нормобластические и мегалобластические; по цветовому показателю - гипохромные, нормохромные,гиперхромные; по степени регенерации - регенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные.

Постгеморрагические анемии

Они бывают острые и хронические. Острые формы возникают при больших кровопотерях (хирургических, акушерских, при травме). Такая анемия развивается при потере 1/3 объема циркулирующей крови.

При острых постгеморрагических анемиях в периферической крови преобладают молодые формы эритроцитов - нормобласты и ретикулоциты. Это клетки физиологической регенерации. Появление их связано с развитием гемической гипорксии, Гипоксия через юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) активирует выработку эритропоэтина, стимулирует иРНК и репликацию ДНК, что приводит к активации митоза эритропоэтинчувствительных клеток и появлению молодых форм эритроцитов - нормобластов и ретикулоцитов. Острая постгеморрагическая анемия нормохромная, регенераторная.

Гипоксия ЮГА Эритропоэтин иРНК Репликация ДНК Активация митоза

Эритропоэтинчувствительные

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при небольших, но длительных кровопотерях (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях почек, патологии гемостаза, экстракции зуба). Эта анемия начинается по типу нормобластической. Затем в периферической крови преобладают дегенеративные изменения эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ЭРИТРОПОЭЗА

В развитии этих анемий играют следующие механизмы:

1. Нарушение нейрогормональной регуляции эритропоэза

2. Дефицит специфических факторов эритропоэза

3. Нарушение синтеза гема.

Нарушение нейрогормональной регуляции

Развитие анемий с участием этого механизма происходит при черепно-мозговой травме, неврозах, эндокринопатиях (гипосекреции АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов, тироксина, андрогенов и гиперсекреции эстрогенов). Длительное воздействие нейрогенных факторов вызывает торможение заднего отдела гипоталамуса, снижение активности эритропоэтина, иРНК. нарушение репликации ДНК, угнетение функции эритрона и снижение активности эритропоэза.

ЧМТ, неврозы Торможение зад- Снижение актив-

эндокринопатии него отдела гипо- ности эритропоэ- иРНК

таламуса тина

Репликация

Гипосекреция АКТГ, Гиперсекреция

СТГ, глюкокортикои- эстрогенов

тироксина, андрогенов

Угнетение

Снижение активности эритрона

эритропоэза

Дефицит специфических факторов эритропоэза

Среди специфических факторов в развитии анемий играют роль эритропоэтин, витамин В 12 , фолиевая кислота, железо.

При заболеваниях почек нарушается выработка эритропоэтина, что вызывает нарушение эритропоэза и развитие анемии.

Большую роль в развитии дизэритропоэтических анемий играет комплекс "В 12 - фолиевая кислота". Нарушение активности этого комплекса приводит к развитию витамин-В 12 -фолиеводефицитной анемии, пернициозной, злокачественной анемии, анемии Адиссона-Бирмера. Заболевание характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка, ахилия), нервной (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение чувствительности, рефлексов), системы крови. причиной развития этой анемии чаще всего является эндогенный дефицит витамина В 12 (цианкобаламина). В норме потребность в витамина В 12 - 2-3 мкг. Дефицит может возникать при нарушении его усвоения (воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте), нарушении выработки внутреннего фактора Касла, резекции желудка, избыточной потребности в витамине В 12 , отстутствии переносчика витамина В 12 в костный мозг и печень - транскобаламина. Имеются данные о роли блокирующих антител (Ig G), тормозящих образование комплекса "витамин В 12 -фолиевая кислота". Снижение активности этого комплекса тормозит образование тетрагидрофолиевой кислоты (фолиновой кислоты), нарушается образование тимидинмонофосфата, пуриновых и пиримидиновых оснований, репликация ДНК на уровне IY класса клеток (эритробластов). Нарушаются процессы пролиферации эритроцитов Это вызывает торможение нормобластического типа эритропоэза, Возрастает неэффективный эритропоэз в связи с увеличением процента разрушающихся в костном мозге неполноценных эритробластов. Активируется мегалобластический тип эритропоэза. В периферической крови появляются клетки патологической регенерации - мегалобласты и мегалоциты. Это эмбриональные клетки, образование которых идет без участия витамина В 12 . Возникающая анемия гиперхромная, гиперрегенераторная. Эти клетки быстро разрушаются и не обеспечивают кислородтранспортную функцию крови.

Витамин В 12 - Тетрагидро- Тимидиномо- Пуриновые и

фолиевая кислота фолиевая нофосфат пиримидиновые

кислота основания

Мегалобласты, Торможение Нарушение

мегалоциты пролиферации репликации

эритроцитов ДНК

Железодефицитные анемии

Это - наиболее часто встречающиеся анемии. По данным ВОЗ до 20% населения Земли

страдает железодефицитными анемиями, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Эти анемии чаще всего связаны с эндогенными факторами: нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (воспалительные процессы, гипосекрецией соляной кислоты, авитаминозом С, заболеваниями печени, избыточным использованием железа организмом, отсутствии переносчика железа - трансферрина, а также с потерей железа при острой кровопотере. Эти причины приводят к уменьшению содержания железа в сыворотке крови (в норме 12,5-30 мкМ/л). Снижение уровня железа приводит к развитию сидеропенической анемии: в крови появляются аномальные эритроцитарные клетки - сидеробласты. В периферической крови при железодефицитной анемии преобладают дегенеративные изменения эритроцитов. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная, характеризуется явлениями анизоцитоза (микроцитоза) и пойкилоцитоза (изменение формы).

Нарушение синтеза гема

Синтез гема обусловлен наличием железа и протопорфирина, фермента гем-синтетазы. Одной из причин нарушения синтеза гема является дефицит железа в организме. Другой причиной может быть приобретенный или наследственный дефект протопорфирина. Нарушение синтеза гема может быть также обусловлено снижением активности гем-синтетазы. Активность фермента снижается при гиповитаминозе В 6 , при свинцовой интоксикации

Железо + Протопорфирин Гем

Гем-синтетаза

Свинцовая Гиповитаминоз В 6

интоксикация

Эти анемии, как и железодефицитные анемии, гипорегенеративные, гипохромные, характеризуются дегенеративными изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).

Гемолитические анемии

Различают анемии с внутрисосудистым гемолизом (приобретенные формы) и с внутриклеточным гемолизом (наследственные формы).

Приобретенные гемолитические анемии

При приобретенных формах анемии разрушение эритроцитов активируется при воздействии гемолитических ядов (фенилгидразина), бактериальных токсинов, желчных кислот, змеиного яда, переливании несовместимой крови. Доминирующим процессом, вызывающим гемолиз эритроцитов, является иммунный механизм (лекарственная аллергия). Поступивший в организм лекарственный препарат связывается с белками мембраны эритроцитов, становится полным антигеном. Антигены через физиологическую систему иммунного ответа вызывает образование противоэритроцитарных антител, и с участием патоиммунного комплекса и комплемента происходит гемолиз интактных эритроцитов. Разрушенные эритроциты вызывают раздражение костного мозга, что ведет к активации нормобластического типа кроветворения. В периферической крови появляются нормобласты, полихроматофилы и ретикулоциты.

По аутоиммунному механизму развивается гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с резус-конфликтом. Если мать Rh-отрицательная, а плод Rh-положительный, то в организм матери поступает Rh-фактор (антиген), который вызывает образование анти-Rh-антител. Эти антитела поступают в кровь плода, образуется патоиммунный комплекс, который вызывает гемолиз эритроцитов. К гемолитической анемии присоединяется гемолитическая желтуха новорожденных. В периферической крови при этой анемии могут появляться эритробласты.

Наследственные гемолитические анемии

К наследственным гемолитическим анемиям относятся:

1. Гемоглобинопатии

2. Мембранопатии

3. Эритроэнзимопатии

Гемоглобинопатии - группа наследственных гемолитических анемий, происхождение которых связано с нарушением синтеза или структуры полипептидных цепей гемоглобина. Нормальный гемоглобин - Hb A 1 - характеризуется наличием 4- цепей: (α 1 ,α 2 ,

 1 ,  2).Качественные изменения гемоглобина характеризуются нарушением его структуры. Если в  2 -цепи в положении  6 глутамат заменяется на валин, то развивается серповидноклеточная анемия с образованием HbS. При снижении напряжения кислорода в артериальной крови этот гемоглобин выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов. Тип наследования - рецессивный. Если в положении  6 глутамат заменяется на лизин, то образуется Hb C, развивается мишеневидноклеточная анемия. Тип наследования этой анемии - аутосомно-рецессивный.

В ряде случаев структура гемоглобина может не нарушаться, но изменяется скорость синтеза цепей гемоглобина. Это - количественные гемоглобинопатии, талассемии. Если изменяется скорость синтеза α-цепи, то развивается α-талассемия. Если изменяется скорость синтеза  -цепи - -талассемия. Чаще развивается  - талассемия. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Гомозиготы быстро погибают.

Мембранопатии - группа наследственных гемолитических анемий, связанная с аномалией белковых или липидных компонентов мембран эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Эти анемии связаны с генетическим дефицитом в мембране эритроцитов Ca 2+ -зависимой АТФазы, холестерина и фосфолипидов. Тип наследования - аутосомно-доминантный. При мембранопатиях повышается проницаемость мембраны эритроцитов под влиянием свободных радикалов, пероксидов. В результате в эритроцит поступает натрий, который связывает воду. Эритроцит набухает, становится сферическим и быстро разрушается. Осмотическая резистетнтность его снижена. К мембранопатиям относится сфероцитарная анемия Минковского -Шоффара.

СР, пероксиды

Na + Na + Гемолиз эритроцитов

Эритроэнзимопатии - гемолитические анемии, возникающие в результате наследственной недостаточности ферментов в мембране эритроцитов.Примером эритроэнзимопатий служит наследственный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ), наследуемый по доминантному типу, сцепленному с полом. Так, при недостатке фермента Гл-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего сульфгидрильные группы мембраны эритроцитов от действия различных окислителей (пероксидов липидов, фтивазида, свободных радикалов, сульфаниламидов). Гемолиз эритроцитов при дефиците Гл-6-ФДГ может возникнуть при употреблении в пищу бобов растительного происхождения, конских бобов (Vicia fava). Развивается заболевание фавизм. Болеют чаще дети в возрасте от 1 года до 14 лет., преимущественно мальчики-гемизиготы (одинарный набор хромосом), носители патологической X-хромосомы. Болеют также девочки-гомозиготы с аномальной X-хромосомой

Восстановленный

Гл-6-ФДГ ПФЦ - Гл-6-Фосфат глутатион Эритроцит

СР, фтивазид, пероксиды

Изменения слизистой полости рта при анемиях

При железодефицитной анемии наблюдаются трофические расстройства слизистой полости рта, усиливается кариес зубов, появляется жжение и боль языка, нарушение вкусовой чувствительности.

При В 12 -фолиеводефицитной анемии наблюдается атрофия сосочков языка и его слизистой, вплоть до полной атрофии мышечного слоя. Объем языка уменьшается, он становится гладким, "лакированным". В ряде случаев появляются множественные язвы или пузырьки. Могут возникать боли в языке при приеме горячей или кислой пищи.