И в наше время остается одним из наиболее трудным в плане хирургии и тяжелым по исходу патологическим состоянием. За последние десятилетия отмечается рост данной нозологической формы, в среднем отслойка сетчатки ежегодно встречается у одного из каждых 10000 человек. В настоящее время отслойка сетчатки занимает одно из главных мест среди причин инвалидности и слепоты, причем 70% страдающих этой патологией пациентов составляют лица работоспособного возраста. Отслоение сетчатки глаза чаще всего возникает при близорукости и периферической дистрофии сетчатки, травмах глаза, а также при диабетической ретинопатии и внутриглазных опухолях.

Группы риска:

• лица со средней и высокой степенью близорукости,
• пожилые люди с сопутствующим сахарным диабетом,
• лица с наследственными дистрофическими заболеваниями сетчатки (витреоретинальные дегенерации),
• лица с воспалительными заболеваниями заднего отрезка глазного яблока (ретиниты, хориоретиниты),
• беременные женщины.

Отслоение сетчатки глаза невозможно вылечить никакими каплями, таблетками или уколами!Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз - это срочное проведение операции. Чем раньше проведена операция при отслойке сетчатки - тем больше шансов вернуть зрение!

Хирургическое лечение отслойки сетчатки

В настоящее время существует только хирургическое лечение отслойки сетчатки глаза, цель которого состоит в эвакуации субретинальной жидкости из-под отслоенной сетчатки, расправлении сетчатки и ее прикреплении к подлежащей сосудистой оболочке. В зависимости от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, вида отслойки сетчатки, ее площади и давности, наличия единичного разрыва сетчатки или ее множественных разрывов хирургическое лечение может быть проведено экстрасклеральными методами или с использованием приемов и техники витреоретинальной хирургии.

В клинической практике выделяют тракционную, регматогенную и экссудативную отслойку сетчатки. Регматогенная отслойка сетчатки (“rhegma” греч. — дыра, отверстие) является наиболее распространенной формой отслойки сетчатки. Суть хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытии. Для этого производится сближение подлежащих оболочек к отслоенной сетчатке, а вокруг разрыва вызывается воспаление методом теплового воздействия (криопексия или лазерокоагуляция сетчатки) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает герметичность (целостность) сетчатой оболочки глаза.

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Пломбирование склеры при отслойке сетчатки Эписклеральное пломбирование получило широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. При этом методе в качестве пломбирующего материала используют мелкоячеистую силиконовую губку, которую подшивают снаружи к глазному яблоку, вдавливая стенку глаза и приближая сосудистую оболочку к отслоенной сетчатки, блокируя тем самым разрыв сетчатки на валу вдавления. В дальнейшем разрыв сетчатки может быть дополнительно отграничен с помощью криопексии или лазерокоагуляции сетчатки. В зависимости от объема вдавления и расположения пломб эписклеральное пломбирование может быть локальное (радиальное или секторальное пломбирование склеры) и круговое. Эписклеральная операция при отслойке сетчатки глаза может выполняться как самостоятельный метод хирургического лечения отслоения сетчатки, так и в комбинации с эндовитреальным вмешательством.

Радиальное пломбирование склеры проводится в случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с перифокальной свежей локальной отслойкой сетчатки. Секторальное пломбирование склеры показано при нескольких рядом расположенных разрывах сетчатки, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. Круговое пломбирование склеры (циркляж) применяют в более тяжелых случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с обширными зонами периферической дегенерации сетчатки, множественные разрывы сетчатки в нескольких квадрантах. Циркляж силиконовой лентой или круговое пломбирование склеры силиконовым пористым жгутом проводится и в случаях отслойки сетчатки глаза с выраженными тракциями стекловидного тела на сетчатку при обширных участках периферической дистрофии сетчатки и не диагностированных ретинальных разрывах.

Витреоретинальная хирургия. Витрэктомия

Многие годы хирургическое лечение больных с отслоением сетчатки глаза ограничивалось в основном операциями эписклерального пломбирования. Методы пломбирования склеры в зоне разрыва сетчатки в сочетании с диатермопексией, криопексией или лазеркоагуляцией сетчатки дают вполне удовлетворительные результаты в неосложненных случаях и широко используются и в настоящее время.

Появление такого метода, как витрэктомия, предложенного R. Machemer в 1971 году, позволило успешно лечить ранее инкурабельные случаи отслоения сетчатки с тяжелой витреоретинальной пролиферацией, к которым относится тракционное отслоение сетчатки после травмы органа зрения, тракционная отслойка сетчатки на фоне диабетической ретинопатии и рецидивы оперированной ранее регматогенной отслойки сетчатки. При пролиферативной витреоретинопатии в стекловидном теле и на поверхности сетчатки формируюся пролиферативные тяжи и мембраны, оказывающие тракционное воздействие на сетчатую оболочку и вызывающие отслоение сетчатки глаза.

Витрэктомия - метод хирургического лечения отслойки сетчатки, при котором из полости глаза удаляют измененное стекловидное тело, фиброваскулярные тяжи и преретинальные мембраны на поверхности сетчатки. Отслоенная сетчатка расправляется с помощью перфторуглеродистых соединений, прижимается и фиксируется к подлежащей сосудистой оболочке с помощью лазера. По завершению операции полость глаза заполняется специальным сбалансированным физиологическим раствором или стерильным воздухом, которые в течение ближайших суток просле операции замещаются собственной внутриглазной жидкостью.

В ряде случаев для формирования надежного хориоретинального сращения в местах проведения лазерной коагуляции сетчатки производят тампонаду полости глаза перфторорганическим соединением в виде жидкости или газа, или силиконовым маслом, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке.

Подробнее о витрэктомии Вы можете узнать в нашем видеоролике

Об удалении преретинальных мембран с поверхности сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Комбинированные методы хирургического лечения

В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки глаза наши специалисты выберут один из определенных методов операции или их сочетания. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента, что зависит от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, количества и месторасположения разрывов сетчатки, распространенности и длительности существования отслойки сетчатки. В зависимости от каждого конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов, с использованием краткосрочной тампонады полости стекловидного тела газообразными или жидкими перфторорганическими соединениями или длительной тампонады с помощью силикона.

Наши успехи в области хирургии сетчатки и стекловидного тела, благодаря которым нам удается возвратить и сохранить зрение, вернуть социальную адаптацию больным, ранее считавшихся неоперабельными, были бы невозможны без внедрения в практику последних достижений витреоретинальной хирургии, основой которых является витрэктомия.

Современные хирургические системы, высокоскоростные витреотомы, ксеноновые эндоосветители, перфторорганические соединения, эндолазеры, усовершенствованный микроинструментарий в сочетании с нашим огромным клиническим опытом позволяют оказывать лечение отслойки сетчатки глаза на совершенно новом качественном уровне.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения отслоек сетчатки, предлагаемый в нашей клинике, позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим грозным заболеванием.

При эписклеральном пломбировании в зависимости от объема вдавления и расположения пломб различают

• радиальное,
• секторальное
• и круговое вдавление склеры.

Этот вид пломбирования получил широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. Чаще всего при этом методе используют в качестве пломбирующего материала мелкоячеистую силиконовую губку.

Радиальное пломбирование

При радиальном пломбировании операция начинается с разреза конъюнктивы . Разрез нужно производить в 3,0-4,0 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки. Выделяют и берут на швы-держалки 2 прямые мышцы.

Следующим этапом является локализация проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. При офтальмоскопии необходимо видеть разрыв и надавливать на склеру кончиком пинцета в зоне разрыва. Вдавливаемый участок хорошо виден при офтальмоскопии в виде сероватого бугорка. Смещая пинцет, захватывая и вдавливая соседние участки, необходимо добиться, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Локализация проекции разрыва на склеру

Участок на склере отмечается либо маркером, либо с помощью диатермокоагуляции.

После того как разрыв сетчатки локализован, нужно провести криокоагуляцию или диатермокоагуляцию зоны разрыва (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Транссклеральная криокоагуляция зоны разрыва

Для того чтобы получить надежную ретинопексию по всей окружности разрыва, необходимо контролировать проведение этого этапа офтальмоскопически.

При эписклеральном пломбировании пломбу фиксируют к склере матрасными швами (рис. 4.3).

Рис. 4.3.

В качестве шовного материала лучше всего использовать мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. Стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления и, стало быть, ее эффективность целиком зависят от качества наложения шва. Шов должен проходить в слоях склеры не менее чем на 3/4 ее толщины (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Проведение иглы через склеру

Расстояние между склеральными участками шва должно быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра пломбы. Важна также не только глубина шва, но и его ширина. Шов необходимо проводить в слоях склеры не менее 4,0-5,0 мм (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Наложение шва на склеру

При невозможности положить достаточно падежный шов, например, при истонченной склере, его следует продублировать. Некачественное наложение шва приводит к смещению пломбы, ее экструзии и рецидиву отслойки сетчатки.

Пломбу выбирают в зависимости от величины разрыва. Ее размер должен быть в 1,5-2,0 раза больше разрыва. Пломбу укладывают под швом так, чтобы eе центр располагался точно над разрывом (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Радиальная пломба фиксирована к склере

При затягивании швов ассистент надавливает па пломбу, вызывая ее сжатие и «давление в стенку глаза. Степень затягивания шва не должна быть чрезмерной, так как слишком туго затянутый шов может прорезаться в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, очень слабый шов фиксирует пломбу ненадежно, и она может сместиться. Адекватно подшитая пломба должна быть погружена в склеру на 1/2 своей толщины (рис. 4.3). Как слишком глубокое вдавление, так и недостаточно глубокое могут быть малоэффективными. При радиальном пломбировании дренаж СРЖ, как правило, не требуется. После подшивания пломбы проводится обязательный офтальмоскопический контроль за положением вала вдавления. Операцию завершают наложением шва на конъюнктиву и субконъюнктивальным введением растворов антибиотиков и дексаметазона.

Секторальное пломбирование

Секторальное пломбирование показано при нескольких рядом расположенных разрывах, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. В зависимости от величины и локализации разрывов выделяются и берутся на швы-держалки 2 или 3 прямые мышцы. При локализации гигантских разрывов и отрывов необходимо определять положение краев разрыва и в соответствии с этим проводить криокоагуляцию склеры и наложение швов. При секторальном пломбировании пломба располагается концентрично к экватору глаза, соответственно этому накладываются и швы (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Проведение швов при секторальном пломбировании

При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего края разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100-120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены его начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах.

В соответствии с отметками на склере проводят коагуляцию. Коагуляты должны проходить вокруг разрыва на 4,0-5,0 мм шире его краев (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Криокоагуляция вокруг разрыва

Чем больше разрыв, тем шире должна быть зона его коагуляции. В случаях, когда разрывы расположены вблизи от зубчатой линии или имеются отрывы, зону коагуляции следует располагать в виде дуги, охватывающей разрыв. Края этой дуги должны быть обращены к лимбу и начинаться в 6,0 мм от него (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Коагуляция в виде дуги у зубчатой линии

Зону разрыва или отрыва, которую сетчатка при прилегании не может закрыть, коагулировать не нужно. Любая коагуляция, а особенно криокоагуляция открытого пигментного эпителия приводит к выходу клеток эпигелия в полость СТ, оседанию этих клеток на поверхности сетчатки и ЗГМ. Такая миграция клеток пигментного эпителия является одной из основных причин развития витреоретинальной пролиферации.

Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами . При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатермокоагуляции (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Проведение коагуляции под прямой мышцей

При необходимости процедура повторяется с другой стороны мышцы.

После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва накладывают матрасные швы мерсиленом 4-0. Шов проводится на 3/4 толщины склеры концентрично лимбу. Количество матрасных швов зависит от величины пломбы. Размер пломбы, ее диаметр и длина выбираются в зависимости от величины разрыва или отрыва. При небольших пломбах, занимающих до 1/2 квадранта, бывает достаточно наложения двух швов (рис. 4.7). При пломбах большей величины требуется наложение трех, четырех и более швов. В случае необходимости пломба проводится под прямой мышцей (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Положение пломбы под прямой мышцей

При секторальном вдавлении большей протяженности необходимо выпускание СРЖ. Важным моментом является выбор места для пункции субретинального пространства . Обычно пункцию делают в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Дренаж нельзя делать вблизи вортикозпых вен. Следует помнить, что в сосудистой оболочке вортикозная вена начинается ампулой, ранение которой может вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. После того как выбрано безопасное место для пункции, одноразовым лезвием выполняют сквозную склеротомию длиной 1,5-2,0 мм. Тупым путем разрез расширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16-20-кратным) увеличением крупные сосуды хориоидеи видны, и прокол можно сделать так, чтобы не повредить их (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Склеротомия для удаления субретинальной жидкости

Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо продлить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов.

При проведении перфорации хориоидеи нужно максимально уменьшить давление на глазное яблоко. Диаметр перфорационного отверстия должен быть минимальным, для того чтобы истечение СРЖ было медленным и постепенным. Быстрая, фонтанирующая эвакуация жидкости через большое отверстие может привести к подтягиванию и ущемлению сетчатки (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Ущемление сетчатки в дренажном отверстии

Кроме того, резкая гипотония, вызванная слишком активным дренажом СРЖ, может быть причиной тяжелого кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела и хориоидеи.

Сразу после дренажа СРЖ нужно начать затягивание матрасных швов, фиксирующих пломбу . Последовательное затягивание швов над пломбой приводит к прогибанию стенки глаза под пломбой внутрь и формирует равномерное вдавление (рис. 4.14).

Рис. 4.14. Растягивание пломбы пинцетами при ее фиксации к склере

После затягивания последнего шва необходимо провести офтальмоскопический контроль за правильностью положения пломбы, которая должна располагаться точно над разрывом сетчатки. Обращают внимание на полноту удаления субретинальной жидкости.

В тех случаях, когда субретинальная жидкость удалена полностью, а затягивание швов привело к повышению ВГД, необходим контроль за состоянием сосудов сетчатки и зрительного нерва. Если произошла окклюзия сосудов сетчатки, нужно принять все меры для снижения тонуса. С этой целью выпускают жидкость из передней камеры глаза, сделав парацентез (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Выпускание ВГЖ для снижения давления

Только после того как кровообращение в сетчатке и зрительном нерве нормализовано, можно закончить операцию наложением узлового шва па склеральный разрез для выпускания субретинальной жидкости и непрерывного шва на разрез конъюнктивы.

Круговое пломбирование

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Круговое пломбирование

Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Лимбальная перитомия с двумя послабляющими разрезами

Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы. Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локализацию проекции разрывов па склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывен нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми. При недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.

После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру . Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная иод ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки. Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения.

После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят под всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18)

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

и выполняют дренаж СРЖ . Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлении не только для того, чтобы сблизить оболочки, по и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго

В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Натяжение пломбы при завязывании матрасного шва

Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец

Дренажное отверстие закрывают узловым швом . Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы на послабляющие разрезы (рис. 4.22).

Рис. 4.22. Узловые швы на послабляющие разрезы конъюнктивы

Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление . Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает качество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.

Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции . За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

retinal detachment
K.N. Ahtyamov
Ufa Scientific Research Institute of Eye Diseases, Ufa
Literal review devoted to scleroplastic surgery of retinal detachment. Advantages and disadvantages of various materials and methods are analysed.

В последнее время отмечается значительный прогресс в развитии проблемы лечения отслойки сетчатки. Это касается разработок как теоретических, так и практических вопросов этой весьма важной проблемы, что позволило в значительной мере улучшить прогноз лечения отслойки сетчатки, особенно ее тяжелых форм. В настоящее время при неосложненной регматогенной отслойке сетчатки эффективность ее хирургического лечения доходит до 96-98%, составляя в среднем 85-90%. При этом процент склеропластических операций (циркляж, локальное пломбирование или их сочетание) за последние годы несколько снизился за счет значительного повышения интраокулярных методов с использованием современных ретиновитреальных технологий, что позволило уменьшить число осложнений и повысить функциональную эффективность вмешательств .
Однако даже при современных хирургических технологиях частота неприлеганий и рецидивов отслойки сетчатки составляет от 3 до 30% в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания, способа лечения , причем большинство рецидивов развивается в первые три месяца после операции . Причины, ведущие к рецидиву отслойки сетчатки, заключаются в прогрессировании пролиферативной витреоретинопатии, неадекватности блокирования разрывов, чрезмерном затягивании круговой пломбы с образованием радиальных складок, недооценке мобильности сетчатки, ошибках при выборе места и интенсивности хориоретинальной спайки, ятрогенных разрывах при выпускании субретинальной жидкости .
Самым распространенным типом отслойки сетчатки является дистрофический. «Неполноценность» ткани самой сетчатой оболочки вследствие дистрофических процессов (периферических витреохориоретинальных дистрофий) обусловливает снижение ее устойчивости к действию постоянно возникающих в движущемся глазу тракционных сил, что проявляется в склонности к формированию в ней очагов истончения с дальнейшим формированием разрывов , чему способствует повышенная активность энзимов водянистой влаги, проникающих через стекловидное тело и дефекты сетчатки .
Главный принцип лечения отслойки сетчатки основан на создании слипчивого воспаления вокруг ее дефекта после максимальной фиксации сетчатки с сосудистой оболочкой, где в последующем формируется рубец. Все операции по поводу отслойки сетчатки сводятся к трем типам: склеропластические, интравитреальные и комбинированные, воздействующие на регматогенный и тракционный механизмы .
Огромное число работ, посвященных хирургическому лечению отслойки сетчатки, не позволяет провести их анализ в рамках данного обзора. Мы сочли целесообразным ограничиться лишь теми сообщениями, в которых отражены в основном вопросы склеропластической хирургии отслойки сетчатки и которые, на наш взгляд, представляют наибольший интерес. Прежде всего следует отметить предложения большинства исследователей к совершенствованию операций вдавления склеры, причем это касается не столько техники, сколько использования различных материалов для пломбирования.
Степень выраженности пролиферативной витреоретинопатии оказывает весьма существенное влияние на выбор типа операции и ее результаты, являясь одной из ведущих причин (до 60%) рецидива отслойки . Доказано, что отслойка сетчатки, сочетающаяся с минимальной или умеренной пролиферативной витреоретинопатией, успешно лечится с помощью только склеропластической хирургии (наружного пломбирования, вдавления склеры), а при более выраженных стадиях пролиферативного процесса необходимы трансвитреальные вмешательства с интравитреальной тампонадой .
Различают эписклеральное и интрасклеральное пломбирование. Эписклеральное пломбирование из-за своей простоты, безопасности и эффективности получило широкое распространение. В зависимости от расположения пломб оно делится на радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры . Первым наиболее удачным вариантом склеропластической операции по поводу отслойки сетчатки было вдавление склеры в области разрыва кусочком пластмассы, выполненное E. Custodis в 1949 году .
Несколько позже, чем локальное пломбирование, C. Schepens в 1954 году ввел в практику офтальмохирургии круговое вдавление склеры (циркляж) полиэтиленовой трубкой, а H. Arruga в 1958 году - грубой нитью, т.е. циркулярным швом . Относительную простоту выполнения и достаточно высокую эффективность нивелирует радикализм циркляжа и потенциальная возможность связанных с ним серьезных осложнений: синдрома сдавления, болевого синдрома, прогрессирования катаракты, нарушения функции мышц, офтальмогипертензии, инфицирования и др. . В связи с этим отмечено стремление ограничивать масштабы операционной травмы по площади и тяжести остающихся после операции изменений .
Для этого Д.С. Лупан предлагал временный циркляж силиконо-шелковой нитью, удаляемой на 10-12 день после операции. J. Gartner проводил циркляж силиконовой нитью, закрепляя ее без «напряжения». С этой же целью В.В. Ивановой был разработан способ лечения отслойки сетчатки с использованием локального пломбирования силиконовой губкой и циркляжем из полоски гомосклеры, подшитой аппланационно у больных с множественными дистрофическими изменениями и разрывами в разных квадрантах. Предложенный способ позволяет получить выраженный локальный и слабовыраженный - циркулярный вал вдавления, что уменьшает осложнения и повышает функциональные результаты операции. По мнению А.И. Горбаня и Л.В. Каргашина , циркляжные процедуры обладают существенным недостатком, связанным с геометрической анизотропностью достигаемого вдавления оболочек. Поэтому уменьшение объема глазного яблока целесообразнее проводить с помощью округлых и симметричных пломб (чечевицеобразной формы), конфигурация которых обеспечивала бы сохранение естественной протяженности склеральной капсулы и плавный перегиб сетчатки в пограничном с пломбой участке после реадаптации отслойки.
Обычно склеропластические операции для образования хориоретинальной спайки сочетают с криопексией (реже диатермокоагуляцией) и лазерными вмешательствами, а также дренированием субретинальной жидкости. Р.А. Гундорова и соавт. предложили новый способ формирования хориоретинальной адгезии посредством интрасклерального введения пеногеля в зону ретинального дефекта.
Все эксплантаты, используемые для склеропластических операций, можно разделить на две группы: биологические (биодеградирующие) и искусственные (небиодеградирующие).
Из биодеградирующих (рассасывающихся) материалов использовали ауто- и гомосклеру , консервированную твердую мозговую оболочку, ауто- или гомохрящ
, ахиллово сухожилие , ауто- и гомокожу , широкую фасцию бедра,декальцинированную и лиофилизированную кость , различные брефоткани . Предлагалось также применять гемостатическую губку , фибринную пленку и желатин . Для вдавления хориоидеи в супрахориоидальное пространство вводили медицинский силастик ; фибрин ,биоматериал «Аллоплант» . Безусловно, большое число применяемых биологических эксплантатов затрудняет оценку их клинического значения. К тому же наряду с положительными оценками того или иного биодеградирующего материала, например, склеры или твердой мозговой оболочки, существует мнение о непродолжительности сохранения надежного вала вдавления указанными эксплантатами . Кроме того, использование пломбировочных аутотканей связано с дополнительной травматизацией пациента, ограниченностью материала и увеличением времени операции; гомотканей- с возможными антигенными свойствами и несовершенством методов консервации, ограниченностью сроков их использования, вероятностью инфицирования, в т.ч. вирусами гепатита В и ВИЧ-инфекцией . Биологические материалы (гомосклера, широкая фасция бедра и др.) оказались менее всего пригодными для циркляжа вследствие нестойкого вала вдавления, сложности и продолжительности операции .
Анализ научной литературы показал, что увлечение биологическими материалами в хирургии отслойки сетчатки, которое наблюдалось в 60-70-е годы, прошло и с начала 80-х годов XX века наблюдается интерес к использованию пломб из искусственных (нерассасывающихся) материалов.
Ранее из синтетических материалов использовались пломбы из поливиола , поливинила , полиэтилена, полиамида, пенопласта [цит. 28]. Чтобы избежать пролежней склеры и хориодеи , пластмассовые пломбы предлагалось использовать временно . В настоящее время чаще всего для локального и циркулярного вдавления склеры используют силиконовые эксплантаты в виде ленты, трубочек, губки, армированных капроном монолитных пломб . Силиконовая резина (особенно горячего отвердения) обладает высокой эластичностью, ареактивна, хорошо моделируется .
Однако и при использовании силиконовых эксплантатов в различные сроки после операции нередко встречаются весьма серьезные осложнения: инфицирование и отторжение эксплантата, образование пролежней вплоть до перфорации склеры, кальцификация силикона, случаи смещения эписклеральной и миграции циркулярной пломбы с развитием вторичной глаукомы, образование кист орбиты со смещением глазного яблока, диплопия и косоглазие с нарушением бинокулярного зрения . Причем использование силикона для кругового вдавления гораздо чаще осложняется двигательными нарушениями, болевым синдромом и ишемией переднего отрезка глаза, чем локальное пломбирование .
Силиконовая губка по сравнению с монолитной эластичнее, легче моделируется, реже вызывает пролежни склеры, однако ее пористая структура повышает опасность инфицирования .
В качестве имплантатов для циркулярного и локального вдавления склеры О.А. Киселева с соавт. применили специальные тесьмы «Sclerocod» и «Abacod», изготовленные из полиэфирной нити техникой вязания. По мнению авторов, преимуществом данных материалов являются их хорошая переносимость, моделируемость, эластичность и гарантированная стерильность. На наш взгляд, при склеропластической хирургии отслойки сетчатки перспективно использование нейлона (мерсилена), который хорошо зарекомендовал себя при склеропластике по поводу миопической болезни .
Новым этапом в склеропластической хирургии стала разработка двухслойных эксплантатов, состоящих из углеродных скорлупки и войлока, замещаемых соединительной тканью (без утраты достигаемой высоты вдавления). Они ареактивны, биологически совместимы с тканями глаза, легко стерилизуются, моделируются, хорошо корригируют высоту вдавления, снижают вероятность развития синдрома сдавления, уменьшают травматичность и время операции .
Для уменьшения осложнений при отслойке сетчатки без признаков выраженной витреоретинальной тракции с целью временного дозированного вдавления применяют экстрасклеральное баллонирование (ЭСБ), предложенное в 1979 году H. Lincoff et al. , которое отличается простотой и малой травматичностью.
В частности, ЭСБ устраняет возможность появления в послеоперационном периоде нарушения подвижности глазного яблока . Смещение баллона, однако, является одной из основных причин неэффективности метода - почти в 25% случаев.
Таким образом, анализ данных литературы позволяет считать, что в настоящее время склеропластическая хирургия с применением различных пломбировочных материалов (как биологических, так и искусственных) сохраняет свои позиции, как самостоятельный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки. Однако в настоящее время не существует универсального эксплантата, что вызывает необходимость продолжения поиска более совершенных материалов и щадящих способов склеропластической хирургии регматогенной отслойки сетчатки.

Отслоение сетчатки - серьезная глазная патология, появление которой может быть обусловлено множеством факторов.

Заболевание может развиваться годами, постоянно все больше снижая способность видеть. Глазная болезнь является одной из основных причин потери зрения и инвалидности, часто встречается среди пациентов трудоспособного возраста.

Типы заболевания

Разделяют несколько видов отслойки сетчатой оболочки:
- регматогенная (первичная), которая появляется из-за разрывов сетчатки, через которые внутриглазная жидкость попадает внутрь органа, нарушая зрительные функции;
- экссудатичная (вторичная) - появляется на почве инфекций, опухолей или хронических глазных заболеваний;
- тракционная, возникшая из-за изменений стекловидного тела глаза;
- травматическая, образованная травмой глаза.

Хирургическое лечение

Без операционного вмешательства избавиться от патологии невозможно, медикаментозные способы в данном случае не помогают.
Целью хирургического воздействия является удаление жидкости из-под отстраненной сетчатки, расправление оболочки и сближении ее с сосудистой поверхностью.
Успешность результата операции может достигать 90%.

Блокировка разрывов сетчатой оболочки и создание благоприятных условий для ее плотногоприлегания достигается с помощью пломбирования склеры. Это позволяет остановить развитие патологии и сохранить зрительные функции.

Экстрасклеральное пломбирование склеры при отслойке сетчатки позволяет сблизить отслоенную оболочку с пигментным эпителием путем создания участка вдавливания склеры. За счет давления осуществляется блокировка разрывов, а скопившаяся жидкость постепенно удаляется естественным путем. При большом количестве жидкости производится дренирование - удаление жидкости через отверстие в склере.

Проведение операции

После проведения тщательной диагностики устанавливается точное место отслоения и по его размерам изготавливается специальная пломба из мягкого силикона. Далее производится разрез конъюнктивы, на склере пломба фиксируется швами.

По типу и характеру дефекта пломбирование разделяют на следующие типы:
- радиальное;
- секторальное;
- циркулярное (циркляж).
Каждый тип обладает особенностями и влияет на методику проведения экстрасклерального пломбирования.

Результаты пломбирования склеры

После проведения операции зрение начинает постепенно улучшаться. Процесс может занять от двух месяцев до полугода. У людей в возрасте или пациентов с хроническими заболеваниями глаз указанный срок может увеличиться.

После подобной процедуры зрение не всегда восстанавливается полностью. Степень улучшения зависит от стадии заболевания, этапов развития патологии и индивидуальных особенностей пациента.

Более подробно о процедуре можно узнать на странице -

Лечение отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки - это заболевание, которое требует срочного лечения. Обязательным условием, обеспечивающим успех лечения, является его своевременное начало, поскольку при длительном существовании отслойки шансы на хороший функциональный эффект и высокую остроту зрения в послеоперационном периоде значительно снижаются.

Содержание

Основная задача при лечении отслойки - сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и создание вокруг разрыва области спайки сетчатки с подлежащими тканями. Для этих целей используется энергия лазерного излучения либо воздействие низких температур (криотерапия).
Лазерное лечение широко используется с профилактической целью (ограничение «опасных» дегенераций или предразрывов). В качестве самостоятельного метода лечения используется редко, она может быть применено с целью дополнительного отграничения зоны разрыва в послеоперационном периоде.

Методы хирургии отслойки сетчатки:

• экстрасклеральные, когда вмешательство производится на поверхности склеры;

• эндовитреальные, когда вмешательство проводится изнутри глазного яблока.

Пломбирование склеры

При экстрасклеральных вмешательствах сближение отслоенной сетчатки с подлежащим пигментным эпителием происходит за счет создания участка вдавления склеры (пломбирование склеры). При этом созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается. В качестве пломбировочного материала используется мягкая губчатая силиконовая резина. В зависимости от вида и локализации разрыва/разрывов, положение пломб может быть различным (радиальным, секторальным или циркулярным).В ряде случаев при большом объеме субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры. С целью блокирования разрыва изнутри (в основном, при верхней его локализации), после выпускания субретинальной жидкости в полость стекловидного тела может быть дополнительно введен пузырь специального газа или воздуха.

Баллонирование склеры

Особым видом хирургического лечения отслойки сетчатки является баллонирование склеры. Операция заключается во временном подведении к склере в зоне проекции разрыва специального катетера с баллоном. При нагнетании в баллон жидкости он увеличивается в объеме, создавая такой же эффект вдавления склеры, какой получается при операции пломбирования. Баллонирование позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон удаляется. Операция баллонирования менее травматична, но имеет довольно ограниченный спектр показаний.
Экстрасклеральные операции длятся от 30 до 50 минут. При своевременном обращении пациентов успех при применении экстрасклеральных методов лечения отслойки сетчатки может достигать 98%.

Витрэктомия

Трансцилиарная витрэктомия относится к разряду самых сложных операций в офтальмологии и выполняется только хирургами высочайшей квалификации. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм. К одной склеротомии подшивается канал, через который в полость стекловидного тела во время операции подается сбалансированный физиологический раствор (для поддержания тонуса глазного яблока), а две другие служат для введения источника освещения и витреотома (инструмент представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм, в котором находится режущий нож, движущийся с очень большой частотой). При необходимости, во время операции витреотом может быть заменен на любой другой эндовитреальный инструмент (шпатель, пинцет, ножницы и др.).
Проводя эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки, витреоретинальный хирург полностью удаляет стекловидное тело и окружающую его гиалоидную мембрану. Для снятия существующих натяжений на сетчатку (тракций) зона разрывов тщательно обрабатывается витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают ткань сетчатки и не дают ей возможности расправиться.

ПФОС

Для облегчения манипуляций с сетчаткой широко используются так называемые ПФОС - перфторорганические соединения. Эти прозрачные вещества из-за их большого удельного веса называют «тяжелой водой». За счет своей тяжести ПФОС при введении в полость стекловидного тела всегда располагаются на глазном дне, придавливая и расправляя сетчатку.После удаления всех мембран и расправления сетчатки с помощью ПФОС или газовой «помпы» производят лазеркоагуляцию разрывов сетчатки и всех «подозрительных» участков. При проведении коагуляции лазерный световод вводится непосредственно в полость стекловидного тела.

Иногда ткань сетчатки бывает настолько изменена, что несмотря на все проведенные манипуляции, приложить ее к подлежащим тканям без дополнительного заполнения полости стекловидного тела специальными тампонирующими агентами не представляется возможным. Для длительной тампонады полости стекловидного тела с целью «прижимания» сетчатки к подлежащим оболочкам изнутри глазного яблока, используют специальные длительно рассасывающиеся расширяющиеся газы (например, перфторциклопропан, перфторциклобутан и др.) и силиконовое масло. Газовый пузырь рассасывается около 2 недель, иногда месяц и более (в зависимости от используемого газа и его концентрации), постепенно уменьшается в объеме и замещается внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло обычно удаляется из глаза через 2-3 месяца; оно может быть оставлено в полости стекловидного тела и на значительно больший срок (иногда пожизненно), однако это значительно увеличивает риск развития осложнений (развитие , повышение внутриглазного давления и др.).

www.niigb.ru