Оперативный доступ к подключичной артерии по петровскому. Оперативные дос гуны на верхнем конечности
Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.
Перевязка артерии выше ключицы .
Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену (v. jugularis externa). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).
На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток (ductus thoracicus) лежащий позади артерии.
Рис. 8. Обнажение подключичной артерии выше ключицы.
1-диафрагмальный нерв; 2- передняя лестничная мышца; 3- грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4- подключичная вена; 5- ключица; 6- плечевое сплетение; 7- подключичная артерия; 8- лопаточно-подъязычная мышца
Перевязка артерии ниже ключицы.
При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца (m.pectoralis major) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция (f.clavipectoralis) и обнажается малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9).
Рис 9. Обнажение подключичной артерии ниже ключицы. 1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой; 2 - большая грудная мышца; 3 - малая грудная мышца; 4 - подключичная вена; 5 - подключичная артерия; 6 - стволы плечевого сплетения
Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.
Перевязка подмышечной артерии (a. Axillaris).
Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии (a. brachialis).
Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки.
Подмышечная артерия есть продолжение подключичной артерии. Проекция: вертикальная линия по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Делят на 3 отрезка: в пределах ключично-грудного треугольника, грудного треугольника, подгрудного треугольника.
Синтопия : спереди и медиально вена, латерально и сзади артерия, латерально от артерии – нервное сплетение.
Ветви артерии : латеральная грудная артерия, передняя и задняя артерии, огибающая плечевую кость, подлопаточная (окружающая лопатку и грудоспинная артерия).
Вена образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы из медиальной подкожной вены и двух плечевых вен.
Подключичное сплетение в пределах грудного треугольника состоит из 3-х пучков:
1. Латеральный: лат-й грудной нерв, лат-й корешок среднего нерва, мышечно-кожный нерв (отдает латеральный кожный нерв предплечья).
2. Медиальный: мед-й грудной нерв, мед-й корешок срединного нерва, локтевой нерв, мед-й кожный нерв плеча, мед-й кожный нерв предплечья.
3. Задний: подлопаточный, грудо-спинной, лучевой, подмышечный нервы. Длинный грудной нерв от подключичной части плечевого сплетения иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
Лимфоузлы : латеральные, медиальные, задние (подлопаточные), центральные.
Окольный кровоток – по анастомозам лопаточной области.
19. Топография плеча. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков плеча, оперативные доступы к ним. Пути окольного кровотока после перевязки плечевой артерии .
Плечо – часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем.
Границы: верхняя – линия, проведенная по нижнему краю большой грудной и широчайшей м-ц, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плеча. 2 борозды: медиальная и латеральная локтевые, доходящие до локтевой ямки, боковая борозда между возвышением плечевой мышцы и латеральной головкой трицепса.
Слои : кожа тонкая подвижная, легко собирается в складку, жировые отложения – индивидуально, лат-я подкожная вена руки и мед-я подкожная вена руки, мед-й кожный нерв плеча, верхний латеральный кожный нерв плеча, задний кожный нерв плеча и нижний латеральный кожный нерв плеча, поверхностная фасция, фасция плеча с лат-и и мед-и перегородками, мышцы плеча и плечевая кость.
Проекция плечевой артерии по медиальной плечевой борозде: начало от краев широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы, от переднего края волосистой част подмышечной ямки до середины локтевой ямки. Ветвь: глубокая артерия плеча в верхней трети плеча в плечемышечном канале между латеральной и длинной головкой трицепса. Отдает ветви: срединную и лучевую коллатерльные артерии.
Мышечно-кожный нерв иннервирует клювовидно-плечевую мышцу, плечевую и двуглавую на границе локтевой области переходит в латеральный кожный нерв предплечья.
Локтевой нерв переходит на границе верхней и средней трети в заднее мышечное ложе.
Перевязка ниже глубокая артерия плеча Анастомоз верхняя локтевая коллатеральная артерия с ветвями лучевой и локтевой артерий.
Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Хирургическая анатомия подмышечных сосудов и плечевого сплетения, доступы к подмышечной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки." 2017, 2018.
Билет 76
1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру. 2. Возможные осложнения.
1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру.
Подключичная вена лежит спереди от передней лестничной мышцы. Вена отличается постояноством расположения, стенки ее фиксированы в промежутке между первым ребром и ключицей надкостницей этих образований и отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются. Это обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации подключичной вены во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря). Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.В предлестничной щели находися конечный отдел подключичной вены. Аубаньяк предлжил исользовать подключичную вену для внутривенной инфузии и диагностических манипуляций. Пункция подключичной вены – хирургическая манипуляция, при которой производится чрезкожный прокол подключичной вены и введение в ее просвет катетера для проведения продолжительной инфузионной терапии. Подключичная вена крупная вена и хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе.
Топографо - анатомическое обоснование пункции икатетеризации подключичной вены
1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения.
2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря).
3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.
4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены.
5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения.
6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы – отделена от плевры первым ребром.
Точки пункции подключичной вены (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона)
Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общим обезболиванием - масочным наркозом фторотаном.
Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вены.
Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона - на 1 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины, точка Иоффе - у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 26.1). Чаще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака.
Пункция подключичной вены. а - анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; б - направление иглы.
Техника пункционной катетеризации по Сельдингеру
Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены, поэтому применять его нецелесообразно (Рис.26.2). У гиперстеников и у больных с ожирением точка Аубаниака является наиболее удобной. У маленьких детей иглу следует вводить в средней точки линии условно обозначенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.
| " |
Что касается специальных доступов именно к первой зоне шеи, то в существует единая точка зрения, заключающаяся в том, что для всех вариантов повреждений первой зоны и верхней грудной апертуры универсального доступа не существует. В литературе известно около десятка предложений. В частности, вследствие сложной топографии подключичных сосудов (верхнее средостение, затем первая зона шеи, затем подкрыльцовая ямка) доступы к различным их отделам должны быть разными.
Кстати, не без оснований считается, что, если позволяет состояние пострадавшего, предоперационная ангиография позволяет выбрать адекватный доступ.
К. L. Mattox и соавт. при повреждении подключичной артерии справа рекомендуют использовать срединную стернотомию. При повреждении проксимальных отделов артерии слева - переднебоковую торакотомию в третьем межреберье, а при ранениях дистальных отделов - поперечный доступ по верхнему краю ключицы. В ряде случаев достаточно пересечь ключицу, чтобы на протяжении 4-5 см обнажить подключичные сосуды в их средней трети.
Естественно, что в ходе операции в этой зоне необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать плечевое сплетение . Доступы с резекцией части ключицы или грудины создают удобные условия для хирургической операции [Петровский Б. В., Рихтер Г. А.], но приводят к инвалидизации пациентов. Поэтому некоторые хирурги, стремясь избежать опасностей, связанных с пересечением или резекцией ключицы, находят выход в том, что используют комбинацию из над- и подключичных доступов.
Доступ к подключичной артерии выше ключицы
При доступе к подключичной артерии выше ключицы, голову раненого отклоняют в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, а ключицу и плечо отводят книзу, для чего руку оттягивают вниз. Горизонтальный разрез кожи начинают от яремной вырезки до переднего края трапециевидной мышцы, отступя на 1,5-2 см от верхнего края ключицы. После рассечения платизмы обнажают и пересекают между двумя лигатурами наружную яремную вену. Пройдя через глубокую фасцию шеи и отодвинув латерально и вверх лопаточно-подъязычную мышцу (при необходимости ее можно и пересечь), тупым путем проходят в более глубокие слои и пальпаторно обнаруживают бугорок Лисфранка - место прикрепления передней лестничной мышцы к первому ребру. Рядом, латеральнее бугорка расположена подключичная артерия.
Пересекающая операционное поле и служащая помехой поперечная вена лопатки может быть пересечена после лигирования.
Доступ к подключичной артерии выше ключицы :1 - подключичная артерия; 2 - плечевое сплетение; 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 - передняя лестничная мышца (пересечена)
Доступ к подключичной артерии ниже ключицы
Доступ к подключичной артерии ниже ключицы более сложен, так как артерия залегает здесь гораздо глубже. В отличие от доступа к проксимальным отделам артерии, пострадавшего укладывают так, чтобы плечо сместилось вверх, для чего валик подкладывают непосредственно под плечевой сустав.
Разрез кожи производят от середины ключицы до клювовидного отростка , отступя 1,5-2 см от нижнего ее края. При рассечении кожи и поверхностной фасции необходимо сохранять латерально расположенную v. cephalica. Разрез кожи можно продлить вниз, по латеральному краю большой грудной мышцы, при необходимости надсекая ее в поперечном направлении. После рассечения клювовидно-плечевой фасции тупым путем проникают между дельтовидной, подключичной и большой грудной мышцей, обнажая сосуди-сто-нервный пучок. Подключичная артерия расположена здесь между нервным сплетением и подключичной веной (медиально от нервного сплетения).
В других случаях хирурги вместо пересечения ключицы используют ее вычленение в грудино-ключичном сочленении, с пересечением хрящей ребер до уровня третьего межреберья и переходом на переднюю торакотомию на этом уровне, в результате чего открывается доступ в плевральную полость, к подключичным сосудам снизу и к переднему средостению на стороне доступа. Однако осмотр медиальных отделов подключичных сосудов и плечеголовного ствола требует выполнения стернотомии: или полной продольной стернотомии, или частичной продольной стернотомии с переходом по третьему межреберыо в сторону ранения.
Полная продольная стернотомия , получившая широкое распространение как универсальный доступ в плановой кардиохирургии, обладает тем не менее рядом существенных недостатков. Частота осложнений при ней, по данным литературы, достигает 11-13% , а при возникновении остеомиелита и гнойного медиастинита летальность (по источникам, относящимся к последней четверти XX в.) колеблется от 25 до 50% . Высокая частота осложнений, с нашей точки зрения, связана прежде всего с недостаточно прочной фиксацией краев стернотомической раны, что приводит к их дигисценции (отхождения друг от друга и патологической подвижности) с резким замедлением или невозможностью консолидации.
Патологическая подвижность в условиях нарушенного кровоснабжения тела грудины и наличие множества инородных тел в виде металлических проволок, скрепляющих грудину, способствуют развитию воспалительного процесса, а при присоединении микрофлоры - гнойного остеомиелита грудины. При распространении гнойного процесса за пределы внутренней пластины грудины возникает гнойный медиастинит. У рассматриваемого нами контингента пациентов ситуация усугубляется тем, что перечисленные выше процессы протекают на фоне массивной кровопотери и первичного инфицирования тканей в результате ранения.
Частичная стернотомия
до некоторой степени лишена перечисленных выше недостатков полной продольной стернотомии и нашла достаточно широкое применение как составная часть сложных комбинированных доступов к структурам верхнего средостения. В англоязычной литературе они именуются «Trap-door access», в отечественной - лоскутными доступами.
Однако и эти доступы
являются для пострадавших в тяжелом состоянии слишком травматичными и оказывают заметное влияние на нарушение дыхательной функции в послеоперационном периоде.
С учетом перечисленных выше аспектов, заслуживает внимания модификация поперечной стернотомии с пересечением первых ребер и ключиц, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского В. В. Иофиком. Суть её состоит в создании бокового лоскута с сохранением кровоснабжения за счет мышечных ветвей верхних межреберных артерий, а также внутренней грудной и боковой грудной артерии. Осуществляется она следующим образом. В положении пострадавшего на спине производят строго горизонтальный разрез кожи в поперечном направлении, начиная от границы латеральной и средней трети левой ключицы до медиальной трети правой ключицы, затем продолжая его вертикально вниз до уровня второго межреберья, после чего ведут разрез кожи поперек грудины, наклоняя его на 2°-3° каудальнее, до левой среднеключичной линии.
Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку , грудную фасцию, пучки правой большой грудной мышцы. Левую ключицу пересекают в середине ее наружной трети, правую ключицу - в середине медиальной трети. Необходимо подчеркнуть, что при выполнении этого этапа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подключичные вены. Затем проволочной пилой пересекают правое I ребро у места его прикрепления к рукоятке грудины. Далее поперечно перепиливают грудину таким образом, чтобы линия ее пересечения проходила по сочленению рукоятки и тела грудины
Затем тупым путем разделяют ткани позади грудины . Хрящевую часть левого I ребра легко переламывают в месте соединения с костной частью при отведении рукоятки грудины проведенной под нее ладонью. При этом образуется хорошо кровоснабжаемый лоскут на широкой кожно-мышечной ножке. После препаровки, не встречающей затруднений в условиях раны размером 25-15 см, хирургическому действию становится доступным все верхнее средостение.
Из этого доступа при необходимости, не используя добавочной препаровки или дополнительных разрезов, можно выполнить вмешательство на сосудах от дуги аорты до бифуркаций общих сонных артерий, оперировать на трахее, пищеводе, телах шейных позвонков. Дополнительно увеличить площадь вмешательства можно, отведя крючком верхний край раны.
Угол операционного действия превышает 90° для всех магистральных сосудов и приближается к 90° при работе на трахее и пищевода. Легко достижимы проксимальные отделы обеих позвоночных артерий - ситуация, невозможная при использовании других видов оперативных подходов. Питание тела грудины при этом не нарушается, так как обеспечивается двумя межреберными артериями, а внутренняя грудная артерия, располагаясь на глубине от 0,6 до 1,5 см от заднего края рукоятки грудины, при выполнении доступа не может быть повреждена. Обязательными условиями хорошего заживления раны являются полное сопоставление и надежная иммобилизация обеих пересеченных ключиц и рукоятки грудины. Наиболее просто и доступно для хирурга в экстренной ситуации выполнение металлоостеосинтеза спицами Киршнера, обеспечивающего удержание отломков без их угловых смещений, а также смещений по длине и ширине.
Больной Б., 29 лет . Доставлен в НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского в крайне тяжелом состоянии, с клинической картиной геморрагического шока. За 1,5 ч до поступления от неизвестного лица получил колото-резаное ранение шеи. Над медиальной головкой правой ключицы, в первой зоне шеи, имеется прикрытая тромбом рана размером 4x1,5 см, пересекающаяся нижнюю треть правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выявлено интенсивное венозное кровотечение из глубины средостения, заподозрено ранение плечего-ловного ствола.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена лоскутная поперечная стернотомия. При ревизии обнаружено прохождение раневого канала из правой надключичной области, косо сверху вниз, справа - палево, спереди - назад, сквозь верхнее средостение с поперечным пересечением левой плечего-ловной вены на 2/3 диаметра и с проникновением раневого канала в левую плевральную полость. Левосторонний гемоторакс 2,5 л. Кровь из плевральной полости собрана для реинфузии. Рана левой плечеголовной вены ушита боковым непрерывным швом (пролен 5/0) на атравматической игле. Операция закончена дренированием левой плевральной полости по Бюлау, металлоостео-синтезом спицами ключиц и рукоятки грудины. Плевральный дренаж удален на 6-й день. На 7-е сутки, при нарушении режима у пациента произошла миграция кнаружи спицы, фиксировавшей отломки правой ключицы. Спица удалена, правая рука иммобилизована повязкой Дезо.
3.1.1 Доступы к артериям
Рассмотрим доступы к артериям (сонные, подключичная, подмышечная, плечевая, подвздошные, бедренная, подколенная), которые наиболее часто подвержены травмам и ранениям - до 84% от всех ранений сосудов. Доступ к сонным артериям
Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева - от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.
Положение больного:
на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Хирургический доступ:
разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 - 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис.
9). При ранении общей сонной артерии
всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет "плохую репутацию" - смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. "Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией" (А.А.Полянцев, 1948).
|
|
Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при
доступе к внутренней или наружной сонным артериям может быть перевязана
Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг (a. vertebralis).
Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20
хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).
Положение больного:
при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии - на противоположном вмешательству боку.
Хирургический доступ:
для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис.
11) и подключичный (рис.
12) доступы.
Надключичный доступ.
Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально - в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).
Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А),
топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии
передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидные мышцы
могут быть пересечены
NB
!
- Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 - 2%),
благодаря хорошо развитым анастомозам. - Вмешательства на подключичной артерии весьма
травматичны, так как часто связаны с пересечением или
вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся
больными.
Доступ к подключичной артерии
(продолжение)
Подключичный доступ.
Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.
Положение больного: -
на спине с валиком, подложенным под верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.
Хирургический доступ:
разрез длиной 8 - 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис.
12). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),
которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее - артерия, еще глубже кверху и латеральнее - плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены. NB!
Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).
Рис. 12. Подключичный доступ к правой подключичной
артерии(А), топография подключичной артерии (Б, В, Г) Доступ к подмышечной артерии
Подмышечная артерия (a. axilaris) - продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав.
Положение больного:
Хирургический доступ:
проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже - артерия (рис.
13). К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой).
Внепроекционный доступ - от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis - связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный. NB!
- Ранение подмышечной артерии часто сопровождается
повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв,
локтевой нерв, лучевой нерв). - При повреждении нервных стволов могут наблюдаться - резкие
боли и отсутствие активных движений, что иммитирует
критическую ишемию верхней конечности, а в последующем
возможна гангрена. - Следует тщательно производить ревизию нервов и при
необходимости шов нерва. - Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие
гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки - на границе с
плечевой артерией.
Рис. 13. Доступ к подмышечной артерии справа(А); топография
правой подмышечной артерии (Б)
Доступ к плечевой артерии
Плечевая артерия (a. brachialis) - продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь - глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии.
Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений.
Положение больного:
на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.
Хирургический доступ:
проекция плечевой артерии - по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис.
14), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 - 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка). NB!
- Плечевая артерия обладает повышенной склонностью к спазмам,
что может вызвать серьезные расстройства кровообращения в
верхней конечности. - При реконструктивных операциях на плечевой артерии
рекомендуется местное применение раствора новокаина и
раствора папаверина - обкладывание салфетками с растворами
после выполнения основного этапа операции. - При необходимости перевязки артерии или повреждении
артерии и вены, даже при успешной реконструктивной операции
на артерии для предупреждения мионеврального дефицита
рекомендована профилактическая декомпрессионная
фасциотомия на предплечье. - Перевязка одной из артерий предплечья (локтевой, лучевой)
крайне редко приводит к гангрене.
|
|
и проводят параллельно паховой связки до лобковой кости (рис.
15). При необходимости разрез может быть продолжен в поясничную область. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы смещают кверху. Рассекают поперечную фасцию живота и попадают в рыхлую предбрюшинную клетчатку, которую вместе с брюшиной смещают кверху. На передней поверхности m.iliopsoas находят наружную подвздошную артерию. Выделяют артерию кверху и обнажают общую подвздошную артерию
. Одноименная (легкотравмируемая при выделении артерии) вена располагается кзади и кнутри от артерии. Ранения артерии часто заканчиваются смертельным кровотечением, т.к. забрюшинная клетчатка, как "губка" впитывает кровь(3 - 4 л), только у отдельных пострадавших наблюдается развитие посттравматических аневризм. Перевязка общей подвздошной артерии почти всегда приводит к гангрене конечности или смерти пострадавшего (до 73%). При ранении артерии абсолютно показано применение сосудистого шва.
Рис. 15. Внебрюшинный доступ к подвздошным артериям (А),
топография подвздошных артерий (Б) Доступ к подвздошным артериям
(продолжение)
Внутренняя подвздошная артерия
отходит от общей подвздошной артерии и кровоснабжает органы малого таза ("магистральная" артерия таза). Топографическая анатомия артерии сложная (рис.
16) - на уровне бифуркации общей подвздошной артерии спереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, снаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, снутри внутренняя подвздошная вена. Наиболее часто артерию с одной или двух сторон приходится перевязывать при ранениях ягодичных артерий, повреждениях тазового венозного сплетения, атонических кровотечениях, вертикальных переломах таза. Клиническое наблюдение: больная Н., 21 года, получила ножевое
ранение ягодичной артерии (от своего мужа). Возникло профузное
наружное и внутреннее кровотечение с массивной кровопотерей
до 2 литров. Наружный гемостаз безуспешен. Срединная
лапаротомия. Обширная забрюшинная гематома. Перевязка
внутренней подвздошной артерии на стороне ранения не привела к
остановке кровотечения. Перевязка артерии и с другой стороны.
Гемостаз достигнут. Выписана из клиники. Через 3 года перенесла
беременность и в срок родила здорового ребенка. Выводы: 1. При
безуспешности остановки кровотечения из сосудов таза показана
двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, 2.
Возможности коллатерального кровообращения органов таза
значительны (особенно у молодых людей).
Ранения наружной подвздошной артерии
составляют 1 - 4% от всех ранений сосудов, чаще повреждаются вместе с веной. Смертность при перевязке артерии составляет около 50%, у всех этих больных развивается гангрена ноги, что требует высокой ампутации бедра. При ранении наружной подвздошной артерии методы выбора - сосудистый шов или реконструктивная операция. Артерия может быть обнажена из внебрюшинного доступа, если продолжить разрез в паховую область. Для доступа к большим аневризмам артерии, как правило, требуется пересечение паховой связки. Операцию следует отнести к категории сложных. Общая длина разреза около 20 - 22 см, большая часть его выше паховой связки, меньшая - ниже.
Рис. 16. Доступ к подвздошным артериям (А), топография
левой внутренней подвздошной артерии (Б)
NB
!
Выделение внутренней подвздошной артерии необходимо производить в "высшей степени аккуратно", так как кпереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, кнаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, кнутри внутренняя подвздошная вена.
Доступ к бедренной артерии
Бедренная артерия (a. femoralis) - продолжение наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Кровоснабжает переднюю стенку живота, мышцы бедра, бедренную кость, тазобедренный сустав, наружные половые органы.
Положение больного:
на спине, нижняя конечность несколько ротирована кнаружи, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ:
проекционная линия Кэна - от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра. Для обнажения бедренной артерии в паховой области
начинают разрез кожи на 2 см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии артерии. Длина разреза 8-10 см. Рассекают собственную фасцию бедра. Артерия располагается кнаружи от вены (рис.
17). При необходимости разрез может быть продолжен книзу и кверху - с поперечным пересечением паховой связки. После выполнения основного этапа операции паховая связка подлежит обязательному восстановлению. NB! К паховой связке у мужчин прилежит семенной канатик.
Для доступа к бедренной артерии в приводящем (гунтеровом)
канале
используют разрез длиной 10 - 12 см по проекционной линии в средней трети бедра. Вскрывают футляр портняжной мышцы и смещают ее кнутри, рассекают мощную фасцию lamina vastoadductoria. Более поверхностно располагается n.saphenus, затем бедренная артерия, глубже одноименная вена. NB!
- Наиболее опасны (гангрена) повреждения бедренной артерии в
приводящем (гунтеровом) канале и проксимальнее отхождения
глубокой бедренной артерии. - Все раны в области паха вблизи от сосудисто-нервного пучка
подлежат ревизии под общим обезболиванием для осмотра
артерии и восстановлении ее при необходимости. Применять активную тактику более правильно, чем оставлять без внимания рану такой локализации, а затем подвергать пациента сложной операции по поводу пульсирующей гематомы или аневризмы.
Рис. 17. Доступ к бедренной артерии (А): топография правой
бедренной артерии (Б), вены пучка Дельбе перевязаны
Доступ к подколенной артерии
Подколенная артерия (a. poplitea) - продолжение бедренной артерии (a. femoralis). Кровоснабжает коленный сустав, мышцы нижней трети бедра и верхней трети голени. В нижней трети подколенной ямки делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, от последней отходит малоберцовая артерия.
Положение больного:
при заднем доступе - на животе, при доступе через надмыщелковую ямку (жоберову) - на спине с отведенной и ротированной кнаружи конечностью, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ:
различают задний доступ (более употребим при ранениях подколенных сосудов) и доступ через надмыщелковую ямку (жоберову ямку). Последний доступ менее употребим при ранениях подколенной артерии, т.к. дает ограниченные возможности ревизии всего сосуда, особенно в дистальном отделе. Для заднего доступа применяют байонетобразные (штыкообразные) разрезы длиной 10 - 12 см (рис.
18), не рекомендуют прямые разрезы, пересекающие линию сгиба, т.к. могут образовываться грубые рубцы. После рассечения собственной фасции обнажают большеберцовый нерв, глубже и кнутри расположены одна или две подколенные вены, еще глубже подколенная артерия. Подколенная артерия и одноименные вены располагаются в совместном фасциальном футляре, выделение артерии должно быть бережным, чтобы не повредить вены. NB!
Перевязка артерий голени, как правило, не приводит к гангрене
конечности.
При необходимости перевязки артерий голени или повреждении
подколенных артерии и вены, даже при успешной
реконструктивной операции на артерии, для предупреждения
мионеврального дефицита рекомендована профилактическая
декомпрессионная фасциотомия на голени.
Рис. 18. Доступ к правой подколенной артерии: А -
"штыкообразный" рарез; Б - поперечный срез на уровне
колена; В - подколенная ямка
