Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств у детей. Применение метода в гинекологической области
ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
Под тромботическими осложнениями лапароскопических операций понимается прежде всего развитие флеботромбозов и тромбофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной артерии. Помимо самой операционной агрессии, при лапароскопических операциях в патогенез включаются дополнительные факторы.
К ним относятся:
– повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума,
– положение больного на столе с приподнятым головным концом,
Видео: Возможны ли осложнения после операции по лапароскопической урологии
– большая длительность операции.
Несмотря на то, что наш опыт и данные литературы не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароскопических операций, имеющиеся предпосылки к венозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилактике тромботических осложнений лапароскопических операций.
С этой целью мы считаем необходимым:
Эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией и в течение всего послеоперационного периода независимо от наличия варикозной болезни у пациента.
Применение, по возможности, пневматической компрессии нижних конечностей во время операции.
Применение антикоагулянтов в малых дозах перед и после операции. В настоящее время известно, что назначение гепарина по 5000 ЕД перед и каждые 12ч после операции (или фраксипарина - каждые 24 ч) не увеличивает риск кровотечений, но снижает риск тромбообразования.
Такую профилактику можно и следует проводить при всех лапароскопических вмешательствах. Соответствующие назначения делает врач-хирург перед операцией.
ЛЕГОЧНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Основные причины этой группы осложнений при эндовидеохирургических операциях следующие:
ограничение экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме.
рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из- за перерастяжения ее во время лапароскопического вмешательства.
отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в частности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме.
снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечностей.
дополнительное отрицательное влияние положения тела больного - Тренделенбурга или Фаулера.
ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за компрессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающуюся гипотонию гиперкапнию.
смещения средостения и снижения легочных объемов при торакоскопических вмешательствах вследствие пневмоторакса и бокового положения больного.
Указанные причины - ведущие в развитии интра- или послеоперационных сердечно-легочных нарушений, развитие которых может стать основанием для перехода на «открытое» вмешательство, вызвать остановку дыхания или развитие пневмонии, инфаркта миокарда или других серьезных осложнений после операции. Их предупреждение в большей степени задача анестезиологического и реаниматологического обеспечения. Хирург должен настороженно относиться к данной группе осложнений и при необходимости расширять комплекс предоперационных функциональных обследований больного.
В организационном плане, во время эндовидеохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, следует обеспечить мониторирование показателей газов крови, пульса, артериального давления и, по показаниям, электрокардиограммы.
Видео: Непроходимость труб
Кроме того, необходимо помнить о возможности развития пневмо- или гидроторакса после лапароскопических операций. Причиной может являться проникновение газа или жидкости (при массивных промываниях брюшной полости во время операции) через физиологические или патологические дефекты диафрагмы. Эти осложнения могут быть двух- и односторонними, сочетаться с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Лечение их не представляет больших сложностей - следует произвести пункцию или, в некоторых случаях, дренирование грудной полости. Более сложной может быть своевременная диагностика. В связи с этим некоторые хирурги предлагают рутинное рентгенологическое исследование легких на операционном столе при длительных (более 1 ч) лапароскопических операциях.
НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА
Создание пневмоперитонеума потенциально один из наиболее опасных этапов любой лапароскопической операции. Большое количество осложнений лапароскопических операций может быть связано непосредственно с техникой выполнения манипуляции. Они обусловлены прежде всего отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Вереша и введении первого троакара.
Осложнения лапароскопических операций, возникающие при наложении пневмоперитонеума, можно разделить на следующие группы:
Связанные с экстраперитонеальным нагнетанием газа.
Связанные с непосредственным механическим повреждением различных анатомических структур.
Наиболее часто встречаются ситуации, когда в силу различных причин (ошибок при проведении тестов или пренебрежения ими) производится инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинно, в ткань большого сальника или круглой связки печени.
Пневматизацию клетчаточных пространств следует относить к неудачам, а не к осложнениям операции, так как они достаточно легко могут быть распознаны при возникновении визуально, а также по показаниям инсуффлятора, и даже при достаточной выраженности практически не влияют на течение послеоперационного периода.
Большую опасность представляют случаи попадания газа в венозную систему при случайной пункции венозного сосуда или его ранении при наличии пневмоперитонеума. И если при инсуффляции в клетчатку, лечение, как правило, не обязательно, то газовая эмболия требует немедленных активных действий.
Необходимо:
Снять пневмоперитонеум.
Перевести пациента в положение Дюранта - на левом боку с приподнятым ножным концом стола.
Произвести аспирацию газа из правого предсердия через центральную вену.
Наладить вентиляцию чистым кислородом.
Проводить реанимационную терапию.
Механические повреждения сосудов и кишечника встречаются в 0,14-2% наблюдений.
Повреждения сосудов передней брюшной стенки, как правило, не представляют непосредственной угрозы жизни больного, но приводят к образованию гематом с риском последующего нагноения.
Травмы крупных сосудов забрюшинного пространства - аорты, полой вены, подвздошных артерий и вен более опасны и требуют немедленных активных действий по устранению повреждений. Летальность в этих случаях достигает 40%.
Наиболее часто такие осложнения лапароскопических операций возникают при введении первого троакара - в 66-100% наблюдений, реже - при введении иглы Вереша. К. Бетт (1996) и некоторые другие авторы указывают на вероятность повреждения крупных сосудов при проведении околопупочного разреза скальпелем.
Кроме того, в литературе можно найти примеры неудач выполнения пневмоперитонеума, проявляющихся через значительное время после операции. Так, например, существует описание случая ущемления трансмезосигмовидной грыжи через 5 мес после повреждения брыжейки сигмовидной кишки во время лапароскопического вмешательства.
Большое количество различных осложнений при наложении пневмоперитонеума, представляющего непосредственную угрозу жизни больного, диктуют необходимость обязательного соблюдения ряда правил проведения этой процедуры. Строгое выполнение каждого из них позволяет максимально обезопасить пациента и хирурга.
С целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума, необходимо в начале каждой лапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать методике открытой лапароскопии. При возникновении какого-либо осложнения, в случае недостаточного контроля над ситуацией, следует перейти к открытой операции с привлечением, при необходимости и возможности, специалистов соответствующего профиля (например, сосудистых хирургов).
ТЕРМИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Использование аппаратуры, особенно монополярной коагуляции, имеет свою специфику в условиях эндовидеохирургических операций.
Последняя определяется следующим:
ограничением визуального контроля-
наличием в зоне операции нескольких инструментов, рабочая часть почти каждого из которых может являться проводником электрического тока.
большей длинной инструмента, наличием постоянного дополнительного контакта через троакар с брюшной стенкой-
использованием ирригации во время операции, что может привести к появлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверхностей инструментов или появлению аномальных путей тока через жидкость.
Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений:
прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном нажатии на педаль или при неправильной ориентировке в тканях, или при коагуляции «вслепую»-
прямое повреждающее воздействие инструмента с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции-
прямое повреждающее воздействие из-за нарушения изоляции или ее емкостного пробоя-
опосредованное (через касание другого инструмента, в том числе лапароскопа) повреждение-
прямое повреждение из-за касания инструментом какого-либо органа сразу после проведения коагуляции, когда рабочая часть еще сохраняет повышенную температуру-
коагуляция вблизи клипс или механического шва- при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тканей-
длительная коагуляция тонких структур, вызывающая аномальное движение тока, например, при электрокоауляции маточной трубы - через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы-
длительное использование коагуляции в условиях недостаточной видимости вблизи трубчатых структур (холедоха) - приводит к развитию их отсроченных стиктур-
ожоговое поражение внутренних органов лапароскопом, оставленным в брюшной полости без пневмоперитонеума во время каких-либо манипуляций (например, удалении органа из полости живота)-
ожоги в области пластины (пассивного электрода) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Инфекции троакарных ран достаточно редкое в эндовидеохирургии- по многочисленным литературным данным, частота этого осложнения не превышает 1%. Правила предотвращения инфекции общеизвестны: бережное обращение с тканями, удаление органа в контейнере через разрез в области наименьшей толщины брюшной стенки, антибиотикопрофилактика.
При этом мы бы хотели обратить внимание на возможные сложности своевременного распознавания инфекционных осложнений лапароскопических операций. В своей практике мы наблюдали подапоневротический гнойник области эпигастрального прокола после холецистэктомии. Возникший на 3 сутки после операции болевой синдром в эпигастрии был вначале ошибочно расценен как проявление послеоперационного панкреатита. Правильный диагноз был поставлен только в момент перфорации гнойника в брюшную полость. Причинами позднего диагноза были: отсутствие внешних проявлений из-за малых размеров кожного разреза, отсутствие настороженности. Последняя является основным условием своевременной профилактики и лечения любых осложнений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ
Встречаются достаточно редко. Мера профилактики - ушивание всех троакарных дефектов в апоневрозе диаметром более 1 см, что может быть легко проконтролировано пальпаторно в конце операции.
СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Эффективные действия по ликвидации осложнения лапароскопической операции начинаются со своевременности его распознавания. Поэтому любая эндовидеохирургическая операция должна начинаться с обзорной лапароскопии, одна из задач которой - своевременная диагностика осложнений начального этапа операции.
При обнаружении ранения какого-либо органа (например, кишки), необходимо выполнить его ушивание. При этом мы считаем, что при повреждении кишки иглой Вереша безопаснее сразу наложить погружной серо-серозный шов, чем отдавать предпочтение выжидательной тактике, как рекомендуют некоторые хирурги. Если использование при этом лапароскопической техники невозможно, следует перейти на микролапаротомию или полноценную , что обеспечит максимальную надежность манипуляций.
Ранения сосудов во время операции представляют непосредственную опасность как для нормального хода операции, так и, иногда, для жизни больного. Хирургическая тактика зависит при этом от характера повреждения сосуда и интенсивности кровотечения.
При незначительном кровотечении можно избрать выжидательную тактику - при самопроизвольном уменьшении интенсивности кровотечения каких-либо дополнительных действий не требуется. При увеличении интенсивности или изначально умеренно выраженном кровотечении необходимо достичь временного гемостаза, например тампонадой предлежащим органом (желчным пузырем, кишкой), Мы часто пользуемся для этого марлевым развернутым тампоном, вводимым через 10 мм троакар. Иногда временный гемостаз удается достигнуть захватом сосуда диссектором или атравматичным зажимом. После оценки ситуации, сосуды до одного, иногда - 2 мм в диаметре могут быть скоагулированы, если при этом есть уверенность в отсутствии угрозы повреждения окружающих органов, или клиппированы. Клиппирование так же должно производиться под визуальным контролем
Для безопасного выполнения указанных манипуляций считаем необходимым уверенное владение бимануальной техникой оперирования. Оптимальным при этом считаем работу диссектором или атравматическим зажимом - в левой руке и электроотсасывателем - в правой. Техника остановки кровотечения следующая: при постоянной ирригации и аспирации жидкости и крови, отводя при необходимости окружающие ткани диссектором, четко визуализируется сосуд. Достигается ситуация, когда изливающаяся кровь аспирируется непосредственно из сосуда. Последний захватывается атравматичным инструментом, выводится наконечник электроотсасывателя, через этот троакар вводят клипаппликатор, и сосуд пережимают клипсами под четким визуальным контролем.
При сильном кровотечении, при неудачных попытках остановки кровотечения, при невозможности достижения 100% визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреждений, необходимо произвести адекватную лапаротомию.
Тактика хирурга при ранении сосудов забрюшинного пространства имеет свою специфику. При обоснованном подозрении на ранение аорты, нижней полой вены или их ветвей, необходимо произвести немедленную лапаротомию и ушивание дефекта сосуда.
При ранении мелких сосудов этой области возможна выжидательная тактика. Мы считаем, что обнаружение, после наложения пневмоперитонеума, забрюшинной гематомы без явных признаков увеличения, позволяет придерживаться следующего алгоритма действий: снять пневмоперитонеум на 1-5 мин, затем, после повторного его создания, оценить размеры-гематомы. Если они не увеличились - выполнить операцию. По окончании ее оценить размеры гематомы после снятия и повторного наложения пневмоперитонеума. При отсутствии признаков увеличения дополнительных хирургических действий не требуется. Целесообразно провести антибиотико- терапию в послеоперационном периоде.
Хотелось бы подчеркнуть, что любые сомнения в устойчивости хирургического гемостаза, особенно при повреждениях крупных сосудов, должны заканчиваться конверсией.
Остановка кровотечения из поврежденных сосудов передней брюшной стенки не простая задача. Опыт показывает, что чрезкожное прошивание эпигастральных артерий или их крупных ветвей, как правило, малоэффективно и приводит к ухудшению косметических результатов. При возникновении таких осложнений мы считаем оптимальным использование скорняжной иглы, позволяющей практически из одного наружного вкола захватить нитью достаточный массив глубокорасположенных тканей брюшной стенки. Это позволяет гарантированно прошить сосуд, не нарушая косметики.
Небольшие кровотечения из троакарных вколов нередко останавливаются самопроизвольно к концу операции. Если этого не происходит, или изливающаяся кровь создает трудности для проведения основного этапа операции, такое кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией. Один из таких успешно применяемых способов: в конце операции через троакар вводят коагуляционный инструмент (например, диссектор), троакар выдвигают из брюшной полости, а инструмент устанавливают таким образом, что его рабочая часть оказывается в толще брюшной стенки. Производится коагуляция стенок раневого троакарного канала.
Для достижения надежного гемостаза, всегда в конце операции необходимо произвести осмотр возможных мест кровоточивости на пониженным до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном давлении. Это позволяет исключить тампонирующий эффект пневмоперитонеума.
Эндовидеохирургия не может быть абсолютно безопасной и не иметь неудач и осложнений. Мы считаем, что каждый хирург, выполняющий эндоскопические вмешательства, не должен пренебрегать любыми мелочами в дооперационном обследовании и подготовке пациента к операции, а также подготовке и настройке аппаратуры. Кроме того, оперирующий хирург должен иметь четкий алгоритм действий в случаях тех или иных осложнений. Все это основополагающий момент, позволяющий предупредить или, при необходимости, быстро и безопасно ликвидировать возникшее осложнение лапароскопической операции.
Лапароскопия (из др. греч. «лапаро» — чрево, «скопия» — смотрю) относится к современному малотравматичному виду оперативного лечения патологий внутренних органов. Этот вид оперативного лечения является отличной альтернативой традиционным операциям, так как является максимально щадящим для пациента. Однако относиться легкомысленно к какому-либо оперативному вмешательству не стоит: ведь любая медицинская манипуляция может иметь неприятные осложнения. Что же надо знать о лапароскопии, в чем ее слабые и сильные стороны, и какими могут быть осложнения после лапароскопии.
Лапароскопия относится к минимально инвазивным хирургическим процедурам. Для проведения лечения хирург может проникать в брюшную полость через маленькие (около 5-10 мм) отверстия с помощью специального инструмента – лапароскопа.
Лапароскоп напоминает жесткую трубочку, снабженную микрокамерой и источником света, а также подключенным к монитору. Цифровые матрицы в современных моделях лапароскопа обеспечивают высокоточное изображение при операции. Благодаря своей грамотной конструкции лапароскоп позволяет обследовать брюшную полость пациента и рассмотреть на мониторе то, что находится внутри нее. Хирург во время лапароскопической операции контролирует увеличенное в десятки раз операционное поле. В результате обнаруживается даже минимальная патология (в т.ч. крошечные спайки в отделе маточных труб).
При сравнении лапароскопии с обычной операцией, этот вид вмешательства имеет очевидные «плюсы», состоящие в:
- минимальной травматичности, что уменьшает риск возникновения спаечной болезни и ускоряет восстановление после операции;
- минимальный риск инфицирования послеоперационной раны;
- возможности детального обследования брюшной полости;
- отсутствии необходимости грубых швов на месте разрезов;
- минимальной кровопотере;
- небольшом сроке госпитализации.
Лапароскопические операции могут использоваться и для диагностики, и для лечения. Лапароскопия намного безопаснее обычных операций и намного легче воспринимается пациентами.
Однако и лапароскопия не обходится без традиционных операционных атрибутов в виде анестезии, разрезов и использования хирургического инструментария, которые иногда могут приводить к различным осложнениям.
При кажущейся простоте, лапароскопические вмешательства имеют некоторые особенности и ограничения. К таким «но» относятся нюансы, связанные с:
- возможностью проведения лишь при использовании специального профессионального оборудования и полностью оснащенной операционной;
- огромной ролью человеческого фактора: лапароскопию имеет право проводить лишь специально обученный хирург-профессионал.
Показания для лапароскопии в гинекологии
Лапароскопические операции чаще производятся на брюшной или тазовой области. С помощью подобной методики выполняют операции по холецистэктомии (удалению камней из желчного пузыря), гастрэктомии (удалению части или всего желудка), герниопластики (грыжесечения), операции на кишечнике.
Особенно часто используют лапароскопию для диагностики или лечения в гинекологии. Этот вид малоинвазивных вмешательств используют почти в 90% случаев гинекологических операций.
Часто лапароскопия позволяют стать счастливыми матерями женщинам, давно распрощавшимися с надеждой на материнство.
Показаниями для лапароскопии чаще всего являются случаи диагностики или лечения:
- экстренных гинекологических состояний (разрыве кисты, их непроходимости или внематочной беременности и др.);
- хронических тазовых болях;
- спаечной болезни;
- миоматозного маточного поражения;
- аномалий развития матки;
- эндометриоза;
- патологий яичника (в т.ч. кист, апоплексии, склерокистоза или );
- перекрута кисты или самого яичника;
- перевязки труб;
- опухолевых новообразований (кист в т.ч.);
- бесплодии невыясненной этиологии и при неэффективной гормональной терапии;
- перед ЭКО;
- проведения или яичников;
- контроля результатов лечения.
Необходимость использования лапароскопии для диагностики и восстановления женского здоровья полностью оправдана еще и тем, что этот метод максимально соответствует принципу органосохраняющих операций, позволяющих женщине впоследствии стать матерью.
Эндохирургические осложнений в гинекологии
Намного реже, чем при обычных операциях, лапароскопия также иногда может иметь непредвиденные последствия, угрожающие здоровью, а то и жизни пациентки. В разных странах осложнения после подобных вмешательств учитывают и оценивают по-разному. Например, в США к осложнениям приравнивается пребывание пациентки в стационаре после вмешательства дольше одних суток.
Немецкие врачи ведут учет лишь случаев, связанных с ранениями или повреждениями в ходе лапароскопии (кишечника, мочевого пузыря или кишечника). А французские врачи делят осложнения на малые, большие и потенциально летальные. В последнее время беспокойство некоторых западных ученых вызывает факт увеличения урологических осложнений после лапароскопических вмешательств в гинекологии.
Противопоказания к лапароскопии
Как и любая операция, лапароскопия также имеет свои противопоказания. Они делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями для лапароскопии в гинекологии являются случаи:
- состояния комы или шока;
- тяжелых сердечно-легочных патологий;
- выраженного истощения организма;
- не поддающихся коррекции нарушений свертываемости крови;
- тяжелой степени бронхиальной астмы или гипертонии;
- острой почечно-печеночной недостаточности;
- злокачественных опухолей яичников или фаллопиевых труб;
- невозможности придания больному позы Тренделенбурга (наклона операционного стола головным концом вниз): при травмах мозга, наличии пищеводных отверстий или скользящих диафрагмальных грыж;
- грыжах (диафрагмы, передней брюшной стенки, белой линии живота).
Относительными (то ситуативными и действующими до тех пор, пока данные проблемы здоровья не будут устранены) противопоказаниями к лапароскопии являются нарушения здоровья в виде:
- беременности более 16 недель;
- разлитого перитонита;
- поливалентной аллергии;
- сложного спаечного процесса в малом тазу;
- опухолей яичника более 14 см в диаметре;
- миомы более 16 недель;
- выраженных нарушений в анализах крови и мочи;
- ОРВИ (и не менее месяца после нее).
Что входит в подготовку к лапароскопии
От правильной подготовки к лапароскопии во многом зависит позитивный результат операции.
Лапароскопия может проводиться планово или экстренно. При экстренных случаях нет времени и возможности проводить полную подготовку к вмешательству. В подобных ситуациях важнее спасти жизнь женщине.
Перед плановой лапароскопией обязательно проводятся исследования:
- крови (биохимического, общего, на свертываемость, резус-фактор, глюкозу, на опасные заболевания (сифилис, гепатиты, ВИЧ );
- мочи (общего анализа);
- мазка из влагалища;
- флюорографии;
- гинекологического УЗИ .
Перед вмешательством также берется заключение терапевта о возможности использования наркоза. Анестезиолог выясняет у пациентки о наличии аллергии и переносимости наркоза. При необходимости перед вмешательством возможно использование легких транквилизаторов.
Обычно перед лапароскопическим вмешательством пациент не должен есть около 6-12 часов.
Суть лапароскопии
После лапароскопии пациентов обычно выписывают в тот же день, когда была операция, или на следующий.
После общего наркоза хирург производит маленькие разрезы (около 2-3 см) около пупка. Затем с помощью иглы Вереша в живот вводится газ двуокиси углерода.
Газ улучшает просмотр органов и освобождает место для лечебных манипуляций.
В брюшную полость через разрез вводится лапароскоп. Изображения внутренних органов видны хирургу через проекцию на мониторе.
Помимо лапароскопа в разрезы могут вводиться и другие хирургические инструменты. Также дополнительно во влагалище может вводиться манипулятор для перемещения матки в необходимом направлении. После окончания лапароскопии газ выпускается из брюшной полости, а затем накладываются швы и повязки.
Особенности послеоперационного периода
После операции пациентки часто чувствуют болезненность в области разрезов, тошноту или рвоту, боль в горле от использования трубки для эндотрахеального наркоза. Однако подобные явления проходят довольно быстро.
Другими ощущениями пациенток после лапароскопии могут быть вздутие или боль в животе, а также боль в плечах в течение 1-7 дней. При этом обычно назначают обезболивающие препараты.
Нередко у женщин в первые дни после лапароскопии имеются кровянистые влагалищные выделения. Вскоре это явление проходит.
Восстановление самочувствия после лапароскопии обычно занимает около 5-7 дней.
Причины осложнений после лапароскопии
Хотя лапароскопия относится к максимально безопасным методам оперативных вмешательств, но любая операция имеет свои факторы риска. Для благополучного завершения лапароскопии должно «срастись» немало важных факторов, ведь мелочей в хирургии просто не существует.
Одним из главных условий успеха лапароскопических операций является высокое мастерство хирурга.
Зарубежные ученые просчитали, что для получения высокой квалификации в области лапароскопической хирургии, специалисту необходима серьезная лапароскопическая практика. Для этого хирург должен производить на протяжение 5-7 лет не менее 4-5 лапароскопий в неделю.
Рассмотрим, каковы причины возможных осложнений при лапароскопии. Чаще всего подобные неприятности могут произойти в случаях:
- Нарушения пациентом врачебных рекомендаций до или после операции.
- Врачебных нарушений (например, правил санации брюшной полости).
- Присоединения воспалительных процессов.
- Проблем, связанных с дачей наркоза.
Лапароскопические операции относят к сложным из-за отсутствия возможности контролировать состояние внутренних органов (как это бывает при открытых операциях) и выполнении многих манипуляций «вслепую».
Основным факторами, способствующими появлению осложнений, являются моменты:
- Технологической сложности операции. Если в момент вмешательства выходит из строя хоть один прибор из оптической системы, это чревато неверными действиями хирурга. Нередко при поломке оборудования приходится переходить к открытым операциям.
- Сужения поля зрения при пользовании лапароскопом, что не позволяет видеть происходящее за пределами аппарата.
- Невозможности использования тактильных ощущений, по которым хирург отличает патологически измененные ткани.
- Погрешности в зрительном восприятии из-за сложности перехода от обычного трехмерного зрения к двухмерному (через окуляр лапароскопа).
Основные виды осложнений и их причины
По сравнению с обычными, лапароскопические операции имеют более легкие и реже встречаемые осложнения.
Рассмотрим основные осложнения, которые могут случиться после проведения лапароскопии.
Осложнения дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Подобные осложнении могут быть связаны с:
- ограниченными движениями легких из-за искусственно созданного диафрагмального давления и угнетения центральной нервной системы;
- негативным воздействием углекислоты на миокард и уровень давления;
- угнетением дыхания из-за ухудшения движения диафрагмы из-за ее перерастяжения в момент операции;
- снижением венозного кровообращения из-за скопления крови в венах таза и нижних конечностей;
- ишемией брюшной полости и снижением легочного объема из-за искусственного сдавливания средостения;
- негативным влиянием вынужденного положения больного.
Подобные нарушения в момент лапароскопии способны приводить к серьезным осложнениям типа пневмонии, риска инфаркта или остановки дыхания..
Возможно также развитие пневмо- или гидроторакса из-за проникновения в легкие газа или жидкости через диафрагмальные дефекты.
Профилактика
Предупредить сердечно-легочные нарушения входит в задачу реаниматологов и анестезиологов. В момент операции и сразу после нее должен поводиться мониторинг давления, газов крови, пульса и кардиограммы сердца. Хотя углекислый газ снижает риск травм органов, но он способен воздействовать на давление. Поэтому «сердечникам» используется самый низкий уровень давления углекислого газа.
Если операция длилась более 1 часа, часто производится рентген грудной клетки для исключения и выявления легочных осложнений.
Тромботические осложнения
Образование тромбов связанно с нарушениями кровосвертываемости (тромбофлебиты, флеботромбозы) в тазу и в нижних конечностях. Особенно опасной патологией является тромбоэмболия легочных артерий.
Склонны к тромботическим осложнениям чаще женщины в пожилом возрасте и пациенты с сердечно-сосудистой патологией (с пороками сердца, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, варикозной болезнью, перенесенными инфарктами).
Подобные осложнении связаны с такими предрасполагающими факторами:
- положением на операционном столе пациента (с приподнятым головным концом);
- продолжительностью операции;
- искусственным повышением внутрибрюшного давления из-за накачивания газа в брюшную полость (пневмоперитонеума).
Профилактика
Для предупреждения данных осложнений используются методы:
- Введения гепарина (противосвертывающего препарата) по 5000 ЕД через каждые 12 часов после окончания операции (или фраксипарина раз в сутки).
- Наложения эластичного бинта на нижние конечности перед и после операции или другого вида пневмокомпрессии ног в момент операции.
Осложнения, связанные с созданием пневмоперитонеума в момент лапароскопии
Пневмоперитонеумом называют введение в брюшную полость газа (искусственное создание коллапса). Это необходимо для проведения лапароскопии, но может нести угрозу для больного. В результате неприятности для здоровья пациента может причинить и сам газ, и механическое повреждение органов при его введении. Последствиями этих нарушений могут быть явления:
- Попадания газа в подкожную клетчатку, сальник или связку печени больного. (Это легко устранимо и особой угрозы здоровью не представляет).
- Попадания газа в венозную систему (газовая эмболия). Это опаснейшее состояние, которое требует немедленных врачебных мероприятий. При возникновении газовой эмболии используют методы:
- Прекращение введения газа и введение кислорода.
- Срочный поворот больного на левый бок с поднятием ножного конца стола.
- Аспирационные и реанимационные мероприятия для выведения газа.
Механические повреждения сосудов и органов, ожоги в момент лапароскопии
Повреждения сосудов могут встречаться при данной операции не чаще 2% случаев. Это связано с тем, что периодически хирург вынужден вводить инструменты в полость организма «вслепую».
Ожоги внутренних органов связаны с минимальным обзором операционного поля. Этому же способствуют и дефекты инструментов. Незамеченный ожог может закончиться некрозом тканей или перитонитом.
Травмы сосудов могут быть разной сложности. Например, повреждение сосудов передней брюшной стенки не угрожает жизни пациента, но впоследствии может приводить к гематомам с риском нагноения. А вот травмы крупных сосудов (полой вены, аорты, подвздошных артерий и др.) очень серьезно и требует принятия срочных мер по спасению жизни. Травмироваться сосуды могут при введении хирургических инструментов (скальпель, троакар, игла Вереша и др.)
Профилактика
Ранения магистральных сосудов могут привести к гибели больного. Поэтому существует ряд мер, снижающих риск таких осложнений и заключающихся в:
- осмотре брюшной полости перед лапароскопией;
- использовани открытой лапароскопии (без введения газа) при всех сложных случаях;
- соблюдении правил безопасности при электрокоагуляции сосудов, проверке электроизоляции инструментов;
- переходу к открытой операции и привлечению специалистов для устранения проблемы (реаниматолог, сосудистый хирург и др.);
- использованию специальных защитных колпачков для стилетов, тупого сердечника для иглы Вереша, проведения специальных проб перед введением инструментов.
Другие осложнения после лапароскопии
Кроме вышеуказанных типичных осложнений, изредка при данной процедуре случаются и осложнения, процент которых невысок:
- Нагноение вокруг троакарной ранки. Может иметь место из-за нарушения асептики в момент операции, низкого иммунитета и поведения самого больного. Иногда сами пациенты нарушают предписания врача в первые сутки после операции.
Для предупреждения подобных осложнений важно соблюдение постельного режима и аккуратного обращения катетера в ране, не допуская его выпадения. При выпадении катетера высок риск инфицирования вокруг троакарной раны. Соблюдение режима важно для дальнейшего нормального заживления раны.
- Метастазирование в области троакарных отверстий. Это осложнение возможно при удалении органа, пораженного раковыми клетками. Поэтому перед лапароскопией проводятся анализы на исключение онкологии. Также при всех манипуляциях в момент лапароскопии используются герметические пластиковые контейнеры для помещения туда удаленного органа или его части. Минусом таких контейнером является их дороговизна.
- Грыжи. Грыжи относятся к редким отдаленным последствиям лапароскопии. Для профилактики этого хирург обязательно ушивает все послеоперационные отверстия более 1 см в диаметре. Дополнительно врач использует обязательный метод пальпации для выявления невидимых ранок.
Как и ни какое другое, лапароскопию нельзя назвать вмешательством, гарантированным ото всех осложнений. Однако альтернативой к данному щадящему вмешательству является классическая операция, осложнения у которой выше в разы. Если же лапароскопия производится высококвалифицированным хирургом и анестезиологом, по всем правилам, с соблюдением четкого плана операции, то осложнения при данной манипуляции сводится к нулю. Бояться лапароскопии не стоит, так как при любых непредвиденных обстоятельствах в момент ее проведении, хирург может легко исправить ситуацию, перейдя к традиционному оперативному вмешательству.
World J.Surg. 1999, 23: 794-800
CO 2 - Пневмоперитонеум: Что Мы Знаем и Что Мы Должны о Нем Знать
(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J.Surgery, 1999, 23:794-800)
Ulla H.Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl
2-я Хирургическая клиника Кёльнского Университета
Кёльн, Германия.
Реферат
Внедрение лапароскопической технологии в хирургию было столь ошеломляющим, что научная оценка не поспевала шагать в ногу с практикой. Пока исследователи продолжали обсуждать влияние пневмоперитонеума на здоровый организм, лапароскопию уже стали применять у больных острым животом, развившимся вследствие абдоминальной травмы или острого заболевания. Поэтому срочно оказались необходимыми дальнейшие эксперименты и клинические исследования с четко обозначенными конечными целями для получения доказательных данных о пользе диагностической лапароскопии у больных, находящихся в критическом состоянии.
В экспериментах на свиньях авторы показали, что, даже в здоровом организме, пневмоперитонеум с инсуффляцией в брюшную полость CO 2 вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма тонкой кишки. В условиях синдрома системного воспалительного ответа, вызванного инфузией эндотоксина, негативные патофизиологические эффекты CO 2 -пневмоперитонеума были значительно усилены.
Также было установлено, что повышенное внутричерепное давление при травме головы усугубляется созданием пневмоперитонеума, тогда как при альтернативном (механическом) расширении брюшной полости этого не происходит. Современная литература, касающаяся влияния пневмоперитонеума на состояние критических больных, весьма противоречива. Данные, полученные авторами статьи, считающими, что наложение пневмоперитонеума у больных и пострадавших с острыми заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости представляет собой дополнительный отягощающий фактор, который в отдельных случаях может вести к терминальному состоянию (в английском тексте - «may lead to disaster») . Ввиду отсутствия доказательных данных, современное расширение лапароскопической практики в неотложной хирургии все еще остается экспериментом на человеке , который должен выполняться с максимальной ответственностью, сопровождаться мониторингом многочисленных физиологических параметров и проводиться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям.
Со времен, когда Georg Kelling в 1901 году осуществил первое эндоскопическое обследование брюшной полости собаки , название и методика проведения этой процедуры менялись много раз, но основные принципы осталиь неизменными и вполне отвечающими основополагающим принципам современной видео-лапапароскопии. Вторым "прорывом" в истории развития этого метода стало создание автоматического прибора для инсуффляции газа в брюшную полость, сконструированного в 60-х годах ХХ века гинекологом Kurt Semm.
Тогда как гинекологи давно и успешно применяли диагностическую и лечебную лапароскопию, десятилетиями накапливая опыт различных вмешательств, общие хирурги практически игнорировали эту методику до конца 80-х годов прошлого столетия. К тому времени их сопротивление новому методу сменилось избыточным энтузиазмом и перечень показаний к его применению расширялся каждые 2-3 недели. Ранее признанные противопоказания к проведению лапароскопии при некоторых заболеваниях или в определенных группах больных были отменены в беспрецедентно сжатые сроки. Но даже сегодня, скептически настроенные, более знающие и шире мыслящие хирурги предупреждают своих коллег не применять лапароскопию в таких особых состояниях как беременность, злокачественные опухоли, перитонит или сепсис .
Хотя полезность лапароскопии - «хирургической технологии, максимально дружественной пациенту» документирована в бесчисленных публикациях, накопление доказательных данных о патофизиологических сдвигах, вызываемых карбокси-пневмоперитонеумом и повышенным внутрибрюшным давлением, отстает от «сажень-их шагов» этого лечебного и/или диагностического метода. Оценка новой технологии с позицией доказательной медицины, основанная на получении доказательных данных, необходимых для принятия клинических решений в отношении конкретных больных является не проявлением «научного активизма» (Thomas Kuhn), а этической необходимостью. Доказательность, как ее определяет Sackett, означает исследование, ориентированное на решение практических проблем клинической практики, касающееся как фундаментальных, так и прикладных задач .
Экспериментальные исследования
патофизиологических аспектов пневмоперитонеума.
(Методика)
В то время как многочисленные публикации сообщают о минимально-инвазивном характере лапароскопической хирургии, основываясь на утверждениях о меньшей травме, сравнительной безопасности и эффективности, другие сообщения описывают негативные эффекты (даже терминальные состояния с летальным исходом) интраабдоминальной инсуффляции углекислого газа на сердечно-сосудистую систему или повышенного внутрибрюшного давления на кровообращение в тонкой кишке или на повышение внутричерепного давления .
С целью получения надежных данных о патофизиологических сдвигах, происходящих во время или сразу после прекращения пневмоперитонеума авторы провели несколько экспериментов одного типа. Сравнивали влияние карбоксипневмоперитонеума с эффектами гелий-пневмоперитонеумома, а также сопоставляли эти методики с безгазовой лапароскопией, при которой расширение операционного поля достигалось методом лапаролифтинга.
Экспериментальных животных (лабораторных свиней) рандомизировали на группы (серии экспериментов), анестезировали, интубировали, вентилировали и подключали к измерительной аппаратуре, позволявшей осуществлять мониторинг физиологических параметров в соответствии с протоколом эксперимента. Особое внимание уделялось оценке системной гемодинамики, кислотно-щелочного баланса, медиаторов воспаления, кровообращения тонкой кишки, а также - целостности (состоятельности) гемато-толстокишечного барьера или внутричерепного давления.
В процессе эксперимента после периода адаптации на фоне стабильного состояния важнейших физиологических параметров осуществлялся карбоксипневмоперитонеум с внутрибрюшным давление 15 mm Hg, или лифтинг брюшной стенки продолжительностью 3 часа, после которого следовал еще один период мониторинга в течение 2 часов.
В ходе экспериментов проверялась гипотеза, что пневмоперитонеум оказывает влияние на системную и интраабдоминальную гемодинамику, системное и кишечное кислотно-щелочное равновесие, высвобождение медиаторов, а также на энергетический метаболизм в стенке тонкой кишки здорового организма. Кроме того, авторы стремились дифференцировать физиологические последствия пневмоперитонеума в зависимости от характера использованного газа (СО 2 или гелия).
Карбоксипневмоперитонеум вызывал значительное увеличение среднего артериального и портального давления, наряду с увеличением давления в полых венах и в малом круге кровообращения (в частности, pulmonary arterial wedge pressure). Оценивалось также парциальное давление СО 2 в крови. Сердечный выброс, сердечный индекс, и pH артериальной крови достоверно уменьшались. Гелий-пневмоперитонеум вызывал аналогичные, но менее выраженные, гемодинамические сдвиги, которые быстрее возвращались к исходному состоянию после десуффляции брюшной полости. Кроме того, гелий не вызывал системного ацидоза, который характерен для карбоксипневмоперитонеума.
Независимо от химических свойств инсуффлированного газа, пневмоперитонеум вызывал снижение рН слизистой оболочки тонкой кишки, что указывало на ее ухудшение траспорта кислорода тканям этого органа, т.е. на циркуляторную гипоксию. Параметры обмена веществ (активность ферментов печени, содержание лактата в сыворотке крови) и концентрация в крови различных медиаторов воспаления (гистамина, TNF-a , IL-I и IL-6 ) в результате эксперимента существенно не изменялись.
В конце наблюдения за животными в пробах тканей тонкой кишки исследовали содержание аденозинтрифосфата (АТФ), как интегрирующего показателя состояния энергетического метаболизма этого органа. Установлено, что инсуффляция углекислого газа в брюшную полость ведет к достоверному снижению содержания АТФ, в отличие от введения в брюшную полость инертного гелия. Эти данные еще раз подтверждают развитие гипоксии тонкой кишки, чреватого нарушением целостности ее слизистой оболочки и состоятельности физиологических механизмов, препятствующих транслокации кишечной флоры в кровяное русло.
Суммируя результаты этих экспериментов, авторы пришли к выводу, что пневмоперитонеум вызывает у здоровых животных отчетливые изменения кровообращения и ацидоз, наиболее выраженные при использовании углекислого газа. Более щадящий вариант пневмоперитонеума с применением гелия, чреват более значительным риском газовой эмболии.
Клиническое значение этих результатов применительно к здоровым субъектам можно было бы считать незначительным, тогда как у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, предсуществующими нарушениями кровообращения и, особенно, при ишемии в спланхническом бассейне, эти данные могут рассматриваться в качестве противопоказания к эндоскопической операции.
у животных с моделью черепно-мозговой травмы:
СО 2 -пневмоперитонеум или лифтинг брюшной стенки
Лапароскопия рекомендована для оценки состояния органов брюшной полости у пострадавших , хотя безопасность этой рекомендации еще не доказана (исследование выполнено в 1966-1999 г., а статья опубликована в 1999 г) . До 40% пострадавших с множественной травмой имеют внутрибрюшные и интракраниальные повреждения . В последние годы в нескольких описанных клинических наблюдениях, а также в экспериментальных исследованиях на животных была показана связь между повышением внутрибрюшного давления с увеличением внутричерепного давления . Цель этого фрагмента экспериментального исследования на свиньях состояла в сопоставлении влияния СО 2 -пневмоперитонеума и ретракции брюшной стенки, как альтернативного метода проведения лапароскопии, на животных с моделью интракраниальной гипертензии (20 mm Hg), создававшейся путем раздувания баллона, введенного в эпидуральное пространство, до введения углекислого газа в брюшную полость или начала тракции брюшной стенки.
На фоне карбоксипневмоперитонеума внутричерепное давление значительно увеличивалось, а во время наблюдения после десуффляции - постепенно возвращалось к исходному уровню, но оставалось несколько повышенным. Ретракция брюшной стенки не вызывала достоверного увеличения внутричерепного давления. Однако, после прекращения лифтинга оно вновь повышалось до уровня значительно превышавшего свое значение до начала безгазовой лапароскопии. Это могло быть вызвано черепно-мозговой травмой, лечение которой не проводилось, и гипергидратацией животных во время эксперимента.
Результаты исследования показали, что пневмоперитонеум потенцирует интракраниальную гипертензию в результате уменьшения венозного возврата и замедления церебрального кровообращения. Увеличение парциального давления СО 2 в крови нормовентилированных животных могло вызывать дальнейшее повышение интракраниального давления вследствие повышенного церебрального кровотока во время пневмоперитонеума.
Дискуссия о ценности диагностической лапароскопии при тупой травме живота продолжается. Инсуффляция газа в брюшную полость должна проводиться лишь в условиях тщательного мониторинга многочисленных показателей у пострадавших с подозрением на внутричерепное повреждение. В этих случаях лапароскопию лучше проводить безгазовым методом.
Влияние пневмоперитонеума
на гемодинамику и состояние тонкой кишки при эндотоксемии:
CO 2 или гелий.
Перечень показаний к газовой лапароскопии в 90-х годах постоянно расширялся. Ранее сформулированные противопоказания к ней рушилиссь под напором клинической реальности. Эта методика все шире применялась при острых заболеваниях органов брюшной полости у больных с септическими состояниями, несмотря на то, что доказательная база была представлена всего лишь единичными публикациями . Развитие внутрибрюшного септического очага у больных в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации или интенсивной терапии отнюдь не редкое явление. Недостаточная надежность различных диагностических методов часто приводила к позднему проведению неотложного хирургического вмешательства. С другой стороны, необоснованная лапаротомия в таком контингенте больных чревата значительным увеличением частоты осложнений и летальности. Применение лапароскопии в этой особой группе больных может быть отличным диагностическим и лечебным методом. Целью этого фрагмента экспериментального исследования была оценка патофизиологических эффектов пневмоперитонеума кглекислым газом или гелием на гемодинамику и целостность тонкокишечного барьера (в оригинале - "intestinal integrity") у животных с моделью сепсиса.
Контролем служила группа здоровых лабораторных свиней, которым не накладывали пневмоперитонеум, но в течение всего периода наблюдения исследовали различные параметры их состояния. Животным второй группы осуществляли постоянную внутривенную инфузию эндотоксина (2.0 µg эндотоксина/kg массы тела/час) с целью моделирования синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Еще двум группам животных аналогичным образом моделировали SIRS, после чего создавали пнемоперитонеум углекислым газом (группа 3) или гелием (группа 4). Инфузию эндотоксина начинали за 30 мин до инсуффляции. Как и в ранее описанных сериях экспериментов, после 3-часового пневмоперитонеума и десуффляции следовал 2-часовой период физиологического мониторинга.
Методика моделирования SIRS путем инфузии эндотоксина была подобрана с расчетом на инициацию проявлений этого синдрома, наличие которого констатировали по заранее определенным критериям:
- снижению среднего артериального давления на 20% от исходного
- увеличение среднего давления в легочной артерии на 20%
- уменьшение pH крови и слизистой тонкой кишки соответственно на 1% и 1,5%
- снижение числа лейкоцитов на 30%
У всех животных второй группы (эндотоксин и пневмоперитонеум) были выявлены критерии этого состояния. Пневмоперитонеум (особенно при использовании углекислого газа), потенцировал снижение давления крови в аорте и легочно й артерии, а также снижал концентрацию ионов водорода в артериальной крови, которая уменьшалась ниже 7,2 при использовании СО 2 . Снижение числа лейкоцитов было более выраженным после пневмоперитонеума на фоне SIRS.
Во время карбоксипневмоперитонеума развивался и углублялся ацидоз слизистой оболочки тонкой кишки, что свидетельствовало об ухудшении параметров кровообращения в стенке кишки. В конце эксперимента содержание АТФ в ткани тонкой кишки было на треть меньше, чем в других группах, свидетельствуя об ухудшении метаболизма энергетических субстратов. Более того, в этой группе через 2 ч после десуффляции концентрация эндотоксина в крови была значительно более высокой, чем в прочих группах с моделью SIRS.
Авторы пришли к выводу, что пневмоперитонеум в условиях эндотоксемии вызывает ухудшение системной гемодинамики и кислотно-щелочного баланса. Некоторые из отмеченных эффектов были весьма опасными (в оригинале - "some of the effects threaten vital stability") . Независимо от выбора газа, пневмоперитонеум вызывал ухудшение кислородного режима кишечной стенки. Побочным эффектом инсуффляции СО 2 было ухудшение синтеза АТФ и ухудшение энергетического метаболизма слизистой кишечника, выполняющей жизненно-важную функцию барьера для транслокации патогенной микрофлоры. Сниженное энергообеспечение барьерной функции кишечника проявлялось более высоким уровнем концентрации эндотоксина в крови, чего не было отмечено при использовании гелия. Результаты этого эксперимента требуют, как минимум, более тщательного мониторинга в случаях проведения лапароскопии септическим и крайне тяжелым больным.
Обзор литературы:
Патологические Аспекты пневмоперитонеума -
Что Мы Знаем?
В норме среднее внутрибрюшное давление является нулевым или еще меньшим, поэтому значительное повышение этого физиологического параметра тщательно изучалось применительно к различным клиническим задачам. В дополнение к тяжелому внутрибрюшному кровотечению и некоторым случаям травмы живота, наложение пневмоперитонеума с целью выполнения лапароскопии стало еще одной клинической ситуацией, при которой давление в брюшной полости остро нарастает . Более того, химическая природа инсуффлированного газа для создания пневмоперитонеума также оказывает многоаспектное влияние на течение важнейших физиологических процессов. Исследования патологических изменений в организме во время пневмоперитонеума выполнялись задолго до того, как хирурги стали ежедневно применять этот метод в своей практике при различных заболеваниях, но научный "активизм" в последние годы привел к бесчисленному числу публикаций, благодаря растущей популярности лапароскопической хирургии. В последующих разделах статьи сделана попытка ответить на вопрос, что же мы знаем о физиологических аберрациях, вызванных пневмоперитонеумом.
Изменения системной гемодинамики
и кислотно-щелочного баланса
Патофизиологические последствия пневмоперитонеума - нарушения гемодинамики, и кислотно-щелочного баланса и дыхания, а также влияние химических свойств газа и давления в брюшной полости изучались в условиях клиники и в эксперименте. В обсервационных и в контролируемых рандомизированных исследованиях оценивалось влияние положение телабольного на операционном столе и последствия газовой лапароскопии в группах больных с различными сочетаниями факторов риска. Эти изыскания были весьма разнообразными, различаясь задачами, конечными целями и методами исследования. Результаты их не позволяют охарактеризовать влияние лапароскопии в целом, представляя собой лишь отдельные кирпичики, добавленные в фундамент медицинских знаний.
Гемодинамические изменения у молодых и не отягощенных сопутствующими заболеваниями, оцениваемых по шкале ASA (Шкала оценки тяжести состояния больных Американского Общества Анестезиологов) одним или двумя баллами (ASA-1 и ASA-2), заключались в снижении фракции сердечного выброса, увеличении среднего артериального давления и общего периферического сопротивления . Лишь в незначительном числе исследований анализировались патофизиологические последствия лапароскопии у больных с большей тяжестью по классификации ASA. Stuttmann c соавторами обобщили результаты мониторинга 20 больных ASA 3-4 в ходе лапароскопической холецистэктомии. Они пришли к выводу, что эта операция может вызывать преходящую недостаточность коронарного кровообращения вследствие гемодинамических изменений. Однако, эти авторы считали операцию допустимой при условии хорошей осведомленности об особенностях этих больных, надлежащего мониторинга и своевременной коррекции нежелательных патофизиологических аффектов . Другая группа авторов провела сравнительный анализ этого контингента больных .
Карбоксипневмоперитонеум вызывает изменения кислотно-щелочного равновесия, таких как снижение pH, содержания бикарбоната и BE (щелочного резерва), увеличения парциального давления углекислого газа вне связи с продолжительностью операции и пневмоперитонеума, а также без учета объемы инсуффлированного газа. Дополнительно к абсорбции CO 2 , это могло быть следствием гипоперфузии тканей . У неотягощенных больных изменения, отмеченные этими авторами, не повлекли к очевидным клиническим последствиям.
Различные группы исследователей испытывали альтернативные газы для создания пневмоперитонеума с целью снижения побочных эффектов, вызываемых инсуффляцией двуокиси углерода. Некоторые из них проводили испытания пневмоперитонеума гелием в клинических условиях. Ими было установлено, что, в отличие от CO 2 , этот газ не вызывал респираторного ацидоза и был потенциально предпочтительным у больных с заболеваниями дыхательной системы. Более того, в этих наблюдениях отмечались минимальные изменения со стороны сердца, что являлось дополнительным преимуществом у больных с заболеваниями сердца . Клиницисты озабочены тем, что применение гелия чревато повышенным риском газовой эмболии во время лапароскопии, что ограничивает возможность его применения в клинических условиях. Онако, эти аспекты не находят отражения в публикациях авторов, тестировавших гелий в "экспериментах на человеке": их опыт слишком невелик для каких-либо заключений.
Изменения внутрибрюшной макро- и микроциркуляции
Изменения со стороны внутрибрюшного кровообращения во время пневмоперитонеума, чаще всего индуцируемые применением углекислого газа, были продемонстрированы во многочисленных экспериментальных и клинических испытаниях. Кровообращение органов брюшной полости (и забрюшинного пространства - анатомическое уточнение, сделанное Переводчиком и Составителем материалов Панкреошколы - д.м.н. Краснороговым В.Б. ): печени, почек, и полых органов желудочно-кишечного тракта измерялось непрямыми методами (например, с помощью тонометрии) или путем непосредственных измерений (например, путем лазерной Допплеровской флоуметрии). Оценивая результаты таких исследований, следует всегда иметь в виду ограничения, накладываемые методологическими аспектами физиологических измерений. Тем не менее, опубликованные наблюдения, например, фатальной ишемии кишечника после лапароскопической холецистэктомии, требуют дальнейшего экстенсивного изучения .
В клиническом исследовании отмечено, что внутрибрюшное повышение давления снижает объем органного кровотока в желудке, печени, в тощей и толстой кишках, в ависимое от продолжительности вмешательства. Резюмируя эти данные, авторы отмечают, что в условиях предсуществующей патологии сосудов кишечника пневмоперитонеум с высоким давлением может способствовать развитию ишемических нарушений в полых органах пищеварительного тракта и может вызывать терминальные состояния.
Изменения внутричерепного давления
Лапароскопическое обследование брюшной полости пострадавших с травматическими повреждениями было предложено давно - в конце 70-х годов прошлого столетия . Ввиду того, что абдоминальная травма часто сочетается с черепно-мозговой , исследование зависимости между повышенным внутрибрюшным давлением во время лапароскопии и внутричерепной гипертензией было вполне обоснованным. Некоторые исследователи сообщали о клинических и экспериментальных наблюдениях, в которых повышенное давление в брюшной полости вызывало увеличение внутричерепного давления, а также - давления в сосудах мозга. Полученные ими данные касались пострадавших как с предсуществавшими повреждениями мозга, так и без подобных анамнестических указаний . Патогенетические связи между внутрибрюшной и внутричерепной гипертензией до конца не ясны, хотя в ее происхождении предполагается роль нарушения оттока венозной крови от головного мозга и, связанного с этим с этим снижения эффективной перфузии мозговой ткани. Инсуффляция гелия или закиси азота в брюшую полость также значительно увеличивало внутричерепное давление, правда, в значительно меньшей степени, чем при карбоксипневмоперитонеуме . Эти данные должны учитываться хирургами, занимающимися лечением острых травматических повреждений, повышать их настороженность и способствовать адекватному мониторингу во время диагностической или лечебной лапароскопии у пострадавших с возможным повреждением головного мозга.
Эффекты пневмоперитонеума
при острой гиповолемии
Ho H . S . c c оавторами были одними из первых исследователей гемодинамических эффектов карбопневмоперитонеума у животных с моделью геморрагического шока. Эти авторы стремились оценить степень безопасности диагностической лапароскопии в контингенте пострадавших в остром периоде тяжелой механической травмы . Они установили, что в условиях шока, несмотря на массивную волемическую терапию, происходит резкое снижение ударного объема, а ацидемия или гиперкапния в случае создания пневмоперитонеума неизбежны и необратимы. Эти исследователи показали, что инсуффляция CO 2 в брюшную полость больных, находящихся в состоянии выраженной гиповолемии, может быть фатальной . Напротив, в некоторых клинических испытаниях, проводившихся в сходных условиях, полученные результаты были прямо противоположными. Лечение внематочной беременности в условиях гиповолемического шока было целью исследования группы авторов из Израиля. Авторы пришли к выводу, что безопасное выполнение лапароскопического вмешательства могут обеспечить оптимальная анестезия и информативный мониторинг параметров сердечно-сосудистой системы . Основываясь на доступных данных, было бы несвоевременным провозглашать гемодинамическую нестабильность абсолютным противопоказванием к лапароскопии, но доказательные данные, свидетельствующие об обратном, еще недостаточны и каждый подобный случай должен рассматриваться на оптимальном уровне клинической экспертизы.
Патофизиологические изменения
при перитоните и септических состояниях.
Посколько лапароскопия все шире применяется в случаях, осложненных перитонитом и септическими состояниями, сохраняется теоретическая озабоченность в связи с тем, что карбоксипневмоперитонеум увеличивает бактериемию. Демонстрация технической выполнимости таких вмешательств как устранение прободных пептических язв, не дает окончательного доказательства безопасности этого метода, несмотря на устранение септицемии. Небольшие серии наблюдений не могут обеспечить достаточных доказательств того уменьшения опасности лапароскопических вмешательств в условиях септицемии (низкое качество исследований) .
Eleftheriadis E . с соавторами в экспериментах на крысах показали, что пневмоперитонеум вызывает ишемию кишечник, образование свободных кислородных радикалов и транслокацию бактерий засчет механического действия газа на стенку кишки и микробные тела . Другие группы исследователей в различных экспериментальных моделях на животных исследовали вопрос, увеличивает ли пневмоперитонеум распространенность или тяжесть перитонита и бактериемии . Экспериментальный перитонит воспроизводился разными методами: перфорацией язвы, перевязкой и пункцией слепой кишки, интраперитонеальной инокуляцией бактерий или каловых масс, перфорацией или окклюзией тонкой кишки. Результаты этих исследований были высьма противоречивыми. Тогда как одни авторы сообщали об отсутствии феномена увеличения бактериемии, формирования внутрибрюшных абсцессов и коррелятов сепсиса, другие ученые сообщали результаты об увеличении бактериальной транслокации, тяжести перитонита и сепсиса, совпадающие с выводами авторов настоящей статьи, полученными на модели эндотоксемии.
В клиническом испытании, проведенном во Франции, было установлено отсутствие бактериемии и увеличения частоты осложнений у больных с септическими процессами в брюшной полости, подвергнутых лапароскопическому лечению [ 39 ]. Более того, лапароскопия применялась больным, находившимся в критическом состоянии, имевшим внутрибрюшной очаг инфекции и была рекомендована авторами как безопасный и вполне подходящий метод лечения [ 11, 40 ]. В этом случае мы вновь сталкиваемся с несоответствием результатов экспериментов, указывающих на необходимость взвешенного и осторожного подхода к лапароскопии в ряде клинических ситуаций, с одной стороны, и с реляциями об отличных результатах применения этого метода - с другой.
Патологические Аспекты пневмоперитонеума:
Что Мы Должны о Них Знать?
Лапароскопические операции открыли новое направление в хирургической практике и бессчетное количество экспериментальных и клинических исследований противоречат нашим выводам (как относительно безопасности, экономической рентабильности и доступности, так и о сопутствующих лапароскопии патофизиологических феноменах). Наши знания о патофизиологических аспектах пневмоперитонеума не текущий момент представляют собой далеко не полную картину физиологических нарушений, вызванных инсуффляцией газа в брюшную полость. Удивительно, что результаты исследования влияния инсуффляции газа в брюшную полость, полученные на экспериментальных моделях на животных нередко создают устрашающую картину, тогда как клинические испытания, которые можно назвать "экспериментами на человеке", игнорирующие тревожные данные, полученные на животных, как правило, сообщают о хороших исходах лапароскопической хирургии, что отражает степень несоответствия меж миром научных сообщений и миром реальности.
Что действительно необходимо знать о патофизиологических аспектах карбокстпневмоперитонеума? По нашему мнению, мы еще не накопили данных об изменениях в организме на молекулярном уровне. Но, прежде всего, мы должны собрать клиническую информацию, которая необходима для предотвращения неблагоприятных исходов у наших больных, как в ближайшие, так и в более отдаленные сроки после лапароскопии. Мы должны выявить полезные прогностические критерии, позволяющие оценить возможность выполнения лапароскопии в особых ситуациях и в некоторых группах больных. Кому угрожает фатальная ишемия кишечника? При какой степени гемодинамической нестабильности нельзя выполнять лапароскопию? У какого пострадавшего от травмы разовьется критическая внутричерепная гипертензия? Какая беременная женщина потеряет своего ребенка после лапароскопического вмешательства? На эти вопросы исследователям надо найти доказательные ответы, чтобы обеспечить наивысшее качество лечебной помощи.
References
1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioskopie. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901
2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, I.A.M., Haynes, R.B., Richardson, W.S. : Evidence based medicine: what it is and what it isn"t. B.M.I. 312:71, 1996
3. Ho, H.S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M .: The effects of CO2 pneumoperitoneum on hemodynamics in hemorrhaged animals. Surgery 114:318, 1993
4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y .: Changes in splanchnic blood flow and cardiovascular effects following peritoneal insufflation of carbon dioxide. Surg. Endosc. 7:420, 1993
5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R .: Fatal intestinal ischaemia following laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Surg. 81:1207, 1994
6. Iosephs, L.G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F .: Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure. I. Trauma -16: 815,1994
7. Berci, G., Sackier, I.M., Paz-Parlow, M .: Emergency laparoscopy. Am. I. Surg. 161:332, 1991
8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M .: Mortality of patients with head injury and extracranial injury treated in trauma centers. I. Trauma 29: 1193, 1989
9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Changes in intracranial pressure during carbon dioxide pneumoperitoneum in normovolemic and hypovolemic animals. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elective intraoperativc intracranial pressure monitoring during laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg. 130:1011, 1995
11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M .: Diagnostic laparoscopy in the intensive care patient. Surg. Endosc. 7: 168, 1993
12. Gill, T.H.I .: The use of randomly bred and genetically defined animals in biomedical research. Am. I. Pathol. 100:21, 1981
13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: How to choose a relevant endpoint. In: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practicc, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, editors. Berlin, Springer, 1998, p. 303
14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Critical appraisal of published research. In: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, editors. Berlin, Springer, 1991, p. 81
15. Iohannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B .: The effect of general anesthesia on the hacmodynamic events during laparoscopy with CO2-insuffiation. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132, 1989
16. Cunningham, A.I., Turner, I., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transoesophageal echocardiographic assessment of haemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Anaesth. 70:621, 1993
17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T .: Haemodynamic changes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: measurement by transthoracic electrical bioimpedance. Br. I. Anaesth. 70:681,1993
18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M .: Haemodynamic changes during laparoscopie cholecystcctomy in the high-risk paticnt. Endosc. Surg. 3:174, 1995
19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H .: Sind Risikopatienten zur minimal-invasiven Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996
20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G .: Acid-base balance alterations in laparoscopic cholecystcctomy. Surg. Endosc. 11:707,1997
21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Helium insufflation for laparoscopic operation. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993
22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W .: Thc safcty of helium for abdominal insufflation. Surg. Endosc. 11:230, 1997
23. Dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Acute intestinal ischaemia after laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Surg. 82:1413, 1995
24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W .: Splanchnic microcirculatory changes during CO2 laparoscopy. I. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997
25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen. Am. I. Surg. 131:315, 1976
26. BJoomfield, G.L., Dalton, I.M., Sugerman, H.I., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R .: Treatment of increasing intracranial pressure secondary to the acute abdominal compartment syndrome in a patient with combined abdominal and head trauma. I. Trauma 39:1168, 1995
27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: A comparison of the pathophysiological effects of carbon dioxide, nitrous oxide, and helium pneumoperitoneum on intracranial pressure. Am. I. Surg. 172:248, 1996
28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock. I. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997
29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H .: Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer. Surg. Endosc. 10:831, 1996
30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P .: Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trial. Surg. Endosc. 11:1017, 1997
31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Gut ischemia, oxidative stress, and bacterial translocation in elevated abdominal pressure in rats. World J. Surg. 20:11, 1996
32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on bacteraemia andendotoxaemia in an animal model of peritonitis. Br. J. Surg. 82:844, 1995
33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E .: Effect of a pneumoperitoneum on the extent and severity of peritonitis induced by gastric ulcer perforation in the rat. Surg. Endosc. 9:898, 1995
34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L .: Does pneumoperitoneum during laparoscopy increase bacterial translocation? Surg. Endosc. 10:1176, 1996
35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E .: Effect of CO2 pneumoperitoneum on bacteremia in experimental peritonitis. Eur. Surg. Res. 28:124,1996
36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M .: Does laparoscopy increasc hactcrcmia and cndotoxcmia in a pcritonitis model? Surg. Endosc. 11: 235,1997
37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C .: Laparoscopic cecal ligation and puncture in the rat. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997
38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E .: Laparoscopy and scptic disscmination caused by perioperative perforation of the occluded small bowel: an experimental study. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997
39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G .: Does laparoscopic treatment of abdominal infcctions gcncratc hactcrcmias? Prospective study: 75 cases. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoscopy in the critically ill. Surg. Endosc. 11:1072, 1997
40. Orlando,R., Crowell, K.L .: Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc. 11:1072, 1997.
Лапароскопия является методом прямого оптического исследования органов брюшной полости.
В зависимости от времени выполнения лапароскопия может быть плановой и произведенной в экстренном порядке, до операции и в раннем или позднем послеоперационном периодах.
В настоящее время в оперативной гинекологии можно выделить три основных направления лапароскопических исследований - диагностическое, лечебное и контрольное.
Лечебная лапароскопия может быть консервативной и оперативной. Консервативная лечебная лапароскопия - это выполнение неинвазивных методов лечения под контролем лапароскопа (подведение лекарственных веществ, обкалывание тканей и др.). Оперативная лечебная лапароскопия является хирургическим вмешательством, сопровождающимся нарушением целости органов и тканей (рассечение тканей, дренирование полостей, коагуляция кровоточащих участков и др.). В настоящее время появилась новая тенденция в лапароскопии - использование ее для наблюдения за течением процессов заживления, эффективностью выполнения хирургического вмешательства на половых органах, отдаленными результатами лечения (контрольная лапароскопия).
Диагностическая лапароскопия является завершающим, а не начальным этапом диагностики. Практическому врачу нельзя забывать о ведущем значении методов клинической диагностики, когда диагноз устанавливается по данным анамнеза в более чем половине случаев. Однако является недопустимым чрезмерно длительное обследование, необоснованное многократное и многолетнее безуспешное лечение больных без верификации диагноза, что приводит к запущенным формам заболевания, снижает иммунные силы организма, ухудшает прогноз лечения.
Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания к лапароскопии и резко сузили противопоказания. В общих чертах показанием к лапароскопии является невозможность постановки диагноза с помощью обычных клинических исследований или необходимость проведения дифференциального диагноза.
Положение больного на столе
. Подготовка операционного поля. Ребенка укладывают на операционный стол лицом вверх, ремнями фиксируя к столу. Операционное поле обрабатывают антисептическими растворами, как при обычном хирургическом вмещательстве. Затем среднее поле, где намечены пункции, обкладывают стерильными пеленками и простыней.
Анестезия
. Лапароскопию у детей рекомендуют проводить только под общим обезболиванием [Окулов А. Б., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].
В зависимости от опыта анестезиолога , характера предстоящей лапароскопии и длительности вмешательства можно использовать интубационный или масочный наркоз. Применяют различные комбинации наркотических средств (фторотан с закисью азота и с кислородом), нейролептаналгезию в сочетании с закисью азота, внутривенный наркоз в комбинации с закисью азота. При использовании масочного наркоза на отдельных этапах лапароскопии требуется создание искусственного апноэ, что достигается введением миорелаксантов. Для этого больного переводят на принудительную вентиляцию через маску до окончания действия миорелаксантов.
Наложение пневмоперитонеума . Точку для наложения пневмопери-тонеума выбирают с учетом топографического расположения органов брюшной полости и анатомических особенностей передней брюшной стенки. Точка для первого прокола должна быть наименее опасной в плане возможного повреждения иглой органов брюшной полости. Обезопасить пункцию помогает метод, предложенный А.Б. Окуловым (1969). Он состоит в том, что толстой шелковой лигатурой прошивают кожу передней брюшной стенки вместе с апоневрозом в области пупочного кольца, слева и справа от него. Концы лигатуры захватывают зажимом Кохера и брюшную стенку с апоневрозом максимально поднимают кверху (рис. 166).
Затем по срединной линии на 1 см ниже пупка остроконечным скальпелем на коже делают насечку длиной 0,2-0,3 см. Через насечку в живот под углом 45-65° при максимально поднятой кверху брюшной стенке вводят иглу Вереша до ощущения «проваливания в пустоту». В предлагаемом для введения иглы Вереша месте находится наименьшее количество сосудов, что сводит к минимуму риск их ранения. Конец иглы должен свободно перемещаться в брюшной полости. Для подтверждения нахождения иглы в брюшной полости к ней присоединяют 10-граммовый шприц «Рекорд» со свободно скользящим поршнем, запотягивании поршня на себя в шприце появляется кровь, воздух, кишечное содержимое, то можно предположить, что игла либо в сосуде, либо в кишке.
Уточнить местоположение иглы помогает и проба с новокаином. Если под давлением поршня новокаин свободно поступает в брюшную полость, а при освобождении иглы от шприца в ее канале сохраняется вогнутый мениск жидкости, то игла находится в брюшной полости. Если острие иглы упирается в клетчатку или в стенку органа, то новокаин по каплям будет вытекать из иглы наружу.
Некоторые авторы рекомендуют избирать местом прокола у грудных детей медиальный край левой прямой мышцы живота на уровне . Это обусловлено тем, что при тонкой и слабой брюшной стенке через прокол по срединной линии воздух просачивается наружу и трудно поддерживать необходимое давление в брюшной полости.
При наличии выраженной гепатомегалии , спленомегалии или большой опухоли брюшной полости первый прокол брюшной стенки целесообразно делать на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость левой подвздошной кости. В принципе прокол должен осуществляться вдали от ожидаемой локализации патологического процесса.
Вначале вводят 20-30 мл. При отсутствии изменений в состоянии больного продолжают введение газа в течение 2-3 мин. После введения 300-400 мл газа печеночная тупость исчезает. Более правильно учитывать не общее количество введенного газа, а то давление, которое он создает в брюшной полости . У наркотизированного и релаксированного ребенка оптимальное давление равно 1,33-2,67 кПа (10-20 мм рт.ст.), а скорость введения газа не должна превышать 1 л/мин. Недостаточное давление не обеспечивает необходимых для визуального наблюдения условий. Значительное повышение давления создает угрозу компрессии полой вены.
Имея определенный навык и личный опыт, врач может установить необходимую степень пневмоперитонеума путем пальпации и перкуссии брюшной стенки и соответственно определить возможность дальнейшего этапа лапароскопии - введения троакара.