Показания:

Необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;

Длительная инфузия лекарственных средств;

Измерение и мониторирование ЦВД;

Затруднения при пункции периферических вен.

Противопоказания:

Тромбоз подключичной вены;

Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;

Нелеченый сепсис;

Гнойная инфекция в подключичной области.

1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Пле­чи больного развернуты назад, голова повернута в сто­рону, противоположную пункции, и несколько запро­кинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.

2.Кожу подключичной области обрабатывают ан­тисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.

3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.

4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5-7 см с наружным диаметром 1-2 мм и коротким срезом, который дол­жен быть направлен книзу.

5.Пунктируют кожу на границе внутренней и сред­ней трети ключицы, ниже последней на 0,5-1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмо­торакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.

6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.

7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхне­му краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.

8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.

9.При отрицательном результате проводят анесте­зию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повто­ряют попытку из новой точки или же переходят на дру­гую сторону.

10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.

11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.

12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глу­бину 3-4 см - расширителем, введенным по провод­нику.

13.Расширитель извлекают, а по проводнику вво­дят центральный венозный катетер на длину 15 см спра­ва и 18 см слева.

14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из ка­тетера, струйно вводят через него стерильный физио­логический раствор и присоединяют систему для пе­реливания. Фиксируют катетер к коже узловыми шва­ми, на место пункции накладывают стерильную повяз­ку.

15.Для исключения пневмо- и гемоторакса прово­дят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в ус­ловиях стационара - рентгенографию грудной клет­ки.

Действия при возможных ослож­нениях:

Прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;

Пневмоторакс: при напряженном пневмоторак­се - пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом - дренирование плевральной полос­ти;

Нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верх­нюю полую вену;

Воздушная эмболия: аспирация воздуха через ка­тетер, поворот больного на левый бок и в поло­жение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном боль­ному положении.

Без процедуры катетеризации шейных вен. Для введения катетера наиболее часто используют вену подключичную. Такую процедуру можно выполнять как ниже, так и выше ключицы. Место введения катетера определяется специалистом.

Данный способ катетеризации вен обладает рядом преимуществ: ввод катетера довольно прост и комфортен для пациента. Для выполнения этой процедуры используют центральный венозный катетер, который представляет собой длинную гибкую трубку.

Клиническая анатомия

Подключичная вена собирает кровь от верхней конечности. На уровне нижнего края первого ребра продолжается подмышечной веной. В этом месте она сверху огибает первое ребро, а затем проходит вдоль переднего края лестничной мышцы позади ключицы. Размещается в предлестничном промежутке. Данное пространство представляет собой фронтальную треугольную щель, которая образована бороздой вены. Окружают ее грудино-щитовидная, грудино-подъязычная мышца и ключично-сосцевидная мышечная ткань. Подключичная вена располагается в самой нижней части этого промежутка.

Проходит через две точки, при этом нижняя располагается на расстоянии 2,5 сантиметра внутрь от клювовидного отростка лопатки, а верхняя идет на три сантиметра ниже грудинного края окончания ключицы. У детей до пяти лет и новорожденных она проходит в области середины ключицы. Проекция с возрастом смещается к средней трети ключицы.

Располагается вена немного наискось относительно центральной линии туловища. При движении руками или шеей топография подключичной вены не изменяется. Обусловлено это тем, что стенки ее очень тесно связаны с первым ребром, подключичными мышцами, ключично-грудной фасцией и ключичной надкостницей.

Показания к КПВ

Подключичная вена (фото представлено ниже) имеет довольно большой диаметр, в результате чего ее катетеризация становится наиболее удобной.

Процедура катетеризации этой вены показана в случае:

Техника катетеризации

КПВ должна проводиться исключительно специалистом и только в специально оборудованном для такой процедуры помещении. Помещение в обязательном порядке должно быть стерильным. Для процедуры подойдет блок реанимации, операционная или обычная перевязочная. В процессе подготовки пациента к КПВ его необходимо уложить на операционный стол, при этом головной конец стола следует опустить на 15 градусов. Сделать это следует с целью исключения развития воздушной эмболии.

Способы проведения пункции

Пункция вены подключичной может проводиться двумя способами: надключичным доступом и подключичным. При этом прокол можно делать с любой стороны. Для данной вены характерен хороший кровоток, что, в свою очередь, снижает риск развития тромбоза. Существует не одна точка доступа при проведении катетеризации. Наибольшее предпочтение специалисты отдают так называемой точке Абаниака. Расположена она на границе внутренней и средней трети ключицы. Успешность проведения катетеризации в этой точке достигает 99 %.

Противопоказания к проведению КПВ

КПВ, как и любая другая медицинская процедура, имеет несколько противопоказаний. Если процедура проходит неудачно либо она невозможна по каким-либо причинам, то для катетеризации используются яремные или внутренние и наружные

Пункция подключичной вены противопоказана при наличии:

Следует понимать, что все противопоказания, перечисленные выше, довольно относительны. В случае жизненно важной необходимости проведения КПВ, срочного доступа к венам, процедура может быть проведена без учета противопоказаний.

Возможные осложнения после проведения процедуры

Чаще всего катетеризация подключичной вены не влечет за собой возникновения серьезных осложнений. Определить любое изменение в процессе катетеризации можно по ярко-красной пульсирующей крови. Специалисты считают, что основная причина, по которой возникают осложнения, - катетер или проводник были неправильно расположены в вене.

Такая ошибка может спровоцировать развитие таких неприятных последствий, как:

В этом случае требуется корректировка положения катетера. После поправки порта требуется обратиться к консультантам, которые обладают большим опытом работы. Если возникает необходимость, то катетер удаляют совсем. Для того чтобы избежать ухудшения состояния больного, необходимо незамедлительно реагировать на проявления симптомов осложнений, особенно тромбоза.

Профилактика осложнений

С целью предупреждения развития воздушной эмболии требуется строгое соблюдение герметичности системы. После того как процедура окончена, всем пациентам, перенесшим ее, назначают рентгенографию. Она позволяет исключить образование пневмоторакса. Такое осложнение не исключено, если катетер находился в шее в течение длительного времени. Помимо этого, может возникать тромбоз вены, развитие воздушной эмболии, множественных инфекционных осложнений, например, сепсиса и нагноения, тромбирование катетера.

Чтобы этого не случалось, все манипуляции должен проводить только высококвалифицированный специалист.

Нами рассмотрена анатомия подключичной вены, а также процедура проведения ее пункции.

Пункция и катетеризация магистральных вен (врачебная манипуляция)

Показания: интенсивная инфузиоино-трансфузионная терапия, парен­теральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антиби-отикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации перифе­рических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистраль­ных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной тера­пии и реанимации.

Преимущества состоят в возможности длительного (до нескольких дней и недель) использования единственного доступа к венозному рус­лу, возможность массивных инфузий и введения концентрированных растворов, неограниченная подвижность больного в постели, удобство обслуживания больного и др.

Противопоказания: нарушения свертывающей системы крови, вос­палительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в об­ласти ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, син­дром Педжета-Шреттера.

Для венепункции и катетеризации центральных вен можно использо­вать верхнюю и нижнюю полые вены. Предпочтительнее проводить кате­теризацию верхней полой вены, т.к. при этом сохраняется подвижность больного, обеспечивается измерение ЦВД, уменьшается опасность тром-боэмболических осложнений.

Преимущественно для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену. Широкое использование этого досту­па, по мнению В.А. Гологорского (1972), В.А.Журавлева (1985), Е.А.Ваг­нера (1986), Ю.Ф.Исакова и Ю.М. Лопухина (1989), Е.Л.Булановой и

П.А.Воробьева (1996) и др., обусловлено анатомо-физиологическими осо­бенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ори­ентирами; влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и I ребра. клгочично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и пре­пятствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, когда все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспе­чивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничи­вает подвижности больных в пределах постельного режима; значитель­ный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразо-ваниго, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают воз­можность одномоментного введения значительных количеств жидкости и длительное время.

Сюда же относят отсутствие клапанов в просвете вены, что обеспе­чивает адекватность физических параметров при измерении ЦВД. Од­нако, такое утверждение можно подвергнуть сомнению, если познако­миться с трудами В.Adachi (1933), В.Н. Шевкуненко(1949),А.Н.Макси-" менкова (1955).

Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препят­ствует возникновению постинъекционных гематом.

Подключичная вена является непосредственным продолжением под­мышечной, границей между ними служит наружный край I ребра. Здесь она лежит на верхней поверхности I ребра позади ключицы, располага­ясь в предлестничном промежутке впереди передней лестничной мыш-, цы, затем отклоняется кнутри вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичпого сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовую вену. Слева в венозный угол впада-

ет грудной лимфатическийпроток, а справа - правый лимфатическийпро­ток. Слияние правой и левой плечеголовпыхвен образует верхнюю по­лую вену.Спереди на всем протяженииподключичная вена отделенаот кожиключицей, достигая своей наивысшей точки на уровнесередины ее. Латеральнаячасть вены расположена кпередии книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артериюразделяет передняя лестничная мыш­ца с расположеннымна ней диафрагмальным нервом, уходящим завену, а затем в переднее средостение.

У новорожденных и детей до 5лет подключичная вена проецирует­ся на середину ключицы, в болеестаршем возрасте - на границу между внутренней и среднейтретями ключицы. Диаметрвены у новорожден­ных 3-5 мм, у детей до 5 лет - 3-7 мм, у детейстарше 5 лет - 6-11 мм, у взрослых11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых 2-3 см.

Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под-и надключичные доступы (рис. 26).

Рис. 26. Схема пункционной катетеризации черезподключичную вену. 1 - яремная вена; 2- грудино-ключичцо-сосцевиднаямышца; 4 - ключи­ца; 5 - подключичная вена; 6-1-е ребро; 7- верхняя полая вена; 8 -

2-е ребро.

1. Подключичный способ:

Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через верх­нюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или яремный

лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена находится ближе к куполу плевры, в то время, какснизу она отделена от плевры 1 ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плече­вое сплетение.

Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу рука­ми. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25° для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации,и уменьшает опасность воздушной эмболии. Следует помнить, что положение Тренделенбурга не всеми больными переносится хорошо.

Голова больного повернута в противоположную от пункции сторо­ну для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуха­нию вены.

Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического прото­ка, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находится дальше, чем слева.

Пупкционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45°, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хло­рида натрия, прокалывают кожу па 1 см книзу от нижнего края ключи­цы па границе ее внутренней и средней трети (по Абуниаку, 1952). Иглу устанавливают под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности груд­ной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю гру-дино-ключичпого сочленения. Игла обычно попадает в конечный учас­ток подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2.5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мяг­ких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осто­рожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см.

Следует помнить, что просвет подключичной вены, вопреки быто­вавшему долгое время мнению, меняется в зависимости от фазы дыха­ния: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его ис­чезновения (Р.Н.Калашников, Э.В. Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов, 1991). Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм.

Для контроля правильного положения среза иглы в вене помогает на­несение зарубки или напайки на павильоне иглы соответственно сто-

роне ее заточки. Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоеди­нения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном кон­туре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, павильон иглы немедленно перекрывают пальцем. Через просвет цглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и дли-пою 40 см) на глубину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу осторожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извле­кают (катетеризация методом Сельдингера) (рис. 27). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максималь-

Особенности подключичной вены q Большой диаметр и постоянство расположения q Влагалище вены сращено с надкостницей ключицы ключично-грудной фасцией (это обеспечивает её неподвижность и препятствует спадению) q Расположение вены обеспечивает минимальную опасность инфицирования q Значительный просвет и быстрый ток крови препятствует тромбообразованию q Низкое давление в вене препятствует возникновению гематом после завершения катетеризации

Особенности пункции Пункция вены книзу более предпочтительна q Через верхнюю стенку вены впадают крупные венозные стволы, лимфатические протоки q Выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, в то время как снизу она отделена от плевры первым ребром q Выше вены в межлестничном промежутке находится одноимённая артерия и надключичная часть плечевого сплетения. q Лучше пунктировать на выдохе, т. к. на вдохе просвет вены может уменьшаться.

Показания к катетеризации q недоступность периферических вен для инфузии q длительные операции с большой кровопотерей q необходимость в многосуточной терапии q необходимость парентерального питания q необходимость в диагностических и контрольных исследованиях

Топографические ориентиры Основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. Наиболее часто применяемая точка пункции, которая расположена в месте пересечения латерального края ключичной ножки кивательной мышцы и ключицы (красная метка).

«Поисковая пункция» выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском повредить легкое или массивного кровотечения при непреднамеренной пункции артерии. Игла устанавливается в точку пункции в плоскости параллельной полу, направление каудальное. После этого шприц отклоняется латерально на 45 -60 градусов, при этом игла направляется в сторону грудины, далее шприц наклоняется книзу приблизительно на 10 -20 градусов, т. е. игла должна уйти под ключицу, скользя вдоль ее внутренней поверхности.

Получив кровь в шприце, оцените ее цвет, в случае сомнения в том, что кровь венозная, можно попробовать аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (явная пульсация, понятно, указывает на пункцию артерии). Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, слегка подтянув назад, что бы игла вышла из вены.

Убедившись, что Вы нашли вену, отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на какую-либо неподвижную структуру (ключица), что бы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены вследствие микротремора пальцев в тот момент когда Вы будете брать проводник.

Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленой поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше.

По проводнику вводится дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор по самый павильон, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. После извлечения дилататора необходимо пальцем прижать место пункции, т. к. оттуда возможно обильное поступление крови.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ И УХОДУ ЗА КАТЕТЕРОМ

1. Назначить круг лиц из медперсонала и место для проведения пункционной катетеризации центральных вен и осуществления ухода за катетером.

2. В отделениях анестезиологии и реанимации провести конференции по пункционной катетеризации центральных вен с обсуждением возможных ошибок и их профилактики.

3. С врачами госпиталя провести инструктивное занятие по определению показаний к пункционной катетеризации центральных вен, уходу за катетерами, профилактике осложнений.

4. С медицинскими сестрами манипуляционных кабинетов провести инструктивное занятие по уходу за катетерами находящимися в центральных венах, использовании данной системы, профилактики возможных осложнений

5. Данные мероприятия ежегодно повторять с обсуждением новых достижений в области катетеризации центральных вен.

АНАТОМИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Результат лечения тяжело больных, интенсивная терапия при неотложных ситуациях зависит не только от качества, количества препаратов, но и от места и скорости введения, возможности определения центрального венозного давления, возможностей неоднократных взятий крови, проведения других исследований. Этому способствует катетеризация центральных вен, которая в опытных руках специалистов, при соблюдении всех мер предостережений, завершается обычно успешно, чего нельзя сказать в том случае, если медперсонал относится к показаниям к катетеризации, самой процедуре и использовании инфузионной системы без достаточной осторожности, допускает ошибки влекущие за собой те или иные осложнения.

Наиболее часто в течение последних трёх десятилетий используется катетеризация подключичной вены (КПВ),способ которой был описан в 1952 году Абаниаком. Эта крупная вена тесно сращена с окружающими тканями. Она является продолжением подмышечной вены и имеет протяженность 2-3 см, ёе просвет в положении лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови составляет у мужчин - 9мм, у женщин - 8 мм, циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе. Положение венозного угла Н. И. Пирогова, пересечение подключичной вены с нижним краем ключицы, угол между подключичной веной (ПВ) и ключицей, соотношение вены и артерии, число и локализация венозных клапанов имеют варианты колебания, что может служить причиной трудностей и неудач при стандартной технике КПВ (13 - 15%).

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Рис.1

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам) отражены на Рис.2

Рис.2

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Рис.3

Точка Уилсона расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1 ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Подробное изучение анатомии ПВ, точек для пункции, ориентиров, направления хода иглы позволяет значительно уменьшить технические ошибки и осложнения.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость в многосуточной и интенсивной терапии;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера;

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Для КПВ необходимы

препараты:

Раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

Раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл;

2% раствор йода;

70° спирт;

Антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию;

стерильные инструменты:

Скальпель остроконечный;

Шприц 10 мл;

Иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки;

Игла для пункционной катетеризации вен;

Игла хирургическая;

Иглодержатель;

Ножницы;

Хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки;

Внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее;

Емкость для анестетика,

Бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом. Делается местное обезболивание (больным в бессознательном и невменяемом состоянии детям КПВ проводится под наркозом). Иглой для катетеризации со шприцем, содержащим новокаин (необходимо, чтобы они разъединялись свободно), из избранной точки делается пункция кожи в проекции ПВ. Предварительно можно сделать насечку кожи в данной точке скальпелем. Игла вначале промывается новокаином, дополнительно ткани обезболиваются, затем потягиванием за поршень создается разряжение.

Вход в ПВ может определяться как провал с последующим появлением крови в шприце. Перемещение иглы должно быть только в одном избранном направлении и его изменения возможны только при выведении конца иглы в подкожное пространство. Иногда, особенно, у тучных больных, бывает трудно попасть в подключичное пространство с выходом за ключицу, для этого, по собственному опыту, игла перед пункцией на расстоянии 3 - 5 см от острия несколько изгибается. В этом случае приходится держать иглу за павильон более жестко, чтобы не произошел ее разворот с возникновением осложнений. После попадания в ПВ игла заводится еще глубже по вене на 2 - 3 мм под контролем поступления крови. Затем шприц удаляется, вход в иглу закрывается пальцем. Проводник через иглу заводится на расстояние 15см, при этом, по собственному опыту, ее фиксацию несколько следует ослабить. Игла с предосторожностями, чтобы не вытащить проводник, удаляется, а по нему вращательным движением проводится катетер на глубину б 8 см (конец его должен стоять в верхней полой вене, где хороший кровоток и меньше возникает тромбозов). При затруднении прохождения катетера через ткани необходимо оплавить катетер на пламени по диаметру проводника или применить буж, можно использовать металлический проводник-струну с гибким и закругленным концом. После извлечения проводника контролируют нахождение катетера в вене по поступлению крови в шприц. Затем катетер промывается и подключается инфузионная система, или закрывается резиновой стерильной заглушкой без дефектов с созданием "гепаринового замка", (через заглушку вводится 10 мл раствора гепарина, который готовится из расчета 1 единица гепарина в 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Катетер подшивается к коже шелковыми лигатурами с использованием двойных узлов: первый комплекс узлов завязывается на коже, вторым фиксируется катетер здесь же, третий на канюле после прошивания его ушек. При очень длительных инфузиях возможно проведение катетера через подкожный тоннель к подмышечной области с дальнейшей его фиксацией к коже. Предпочтительнее пунктировать ПВ справа, чтобы избежать возможного повреждения грудного протока, который находится слева.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера .

Это приводит к:
- нарушению сердечного ритма;
- перфорации стенки вены, сердца;
- миграции по венам;
- паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
- скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.