«ОБЗОР Инфекция головного мозга вирусом JC A. K. Bag, J. K. Cur, РЕЗЮМЕ: С тех пор как инфекция головного мозга вирусом JC была P. R. Chapman, описана впервые, в...»

Инфекция головного мозга вирусом JC

РЕЗЮМЕ: С тех пор как инфекция головного мозга вирусом JC была

описана впервые, в эпидемиологии, патогенезе, симптомах и данных

лучевой диагностики произошли значительные изменения. Самое частое

проявление инфекции - прогрессирующая мультифокальная

лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). Недавно описаны и другие проявления -

вызванная вирусом JC энцефалопатия (JC-Э), нейропатия зернистых

клеток мозжечка (JC-НЗК) и менингит (JC-М). Хотя основным предрасполагающим фактором реактивации вируса является СПИД, признаки инфекции головного мозга вследствие реактивации вируса все чаще встречаются в отсутствие ВИЧ-инфекции, в том числе на фоне ревматических, гематологических и онкологических заболеваний; при терапии моноклональными антителами; у реципиентов после трансплантации; при первичных иммунодефицитах; а иногда даже в отсутствие иммунодефицита. У ВИЧ-положительных пациентов с ПМЛ, получающих антиретровирусную терапию, после восстановления иммунитета возможно развитие ВСВИ. Этот синдром может иметь очень тяжелые последствия, и его необходимо диагностировать как можно быстрее. Лучевая диагностика играет ключевую роль в диагностике инфекции, оценке эффективности лечения, при наблюдении за прогрессированием заболевания и прогнозе. Данная статья представляет собой обзор современных взглядов на эпидемиологию, патогенез, клиническую картину и все аспекты лучевой диагностики при инфекции головного мозга вирусом JC.

СОКРАЩЕНИЯ: ВААРТ = высокоактивная антиретровирусная терапия; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; вПМЛ = воспалительная ПМЛ; ВСВИ = воспалительный синдром восстановления иммунитета; ИКД = измеряемый коэффициент диффузии;

кПМЛ = классическая ПМЛ; КПН = коэффициент передачи намагниченности; Кр = креатин; НАА = N-ацетиласпартат; НВСВИ = нейро-ВСВИ; ПМЛ = прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; ПМЛ-ВСВИ = ПМЛ, связанная с ВСВИ; ПЦР = полимеразная цепная реакция; РС = рассеянный склероз; СКВ = системная красная волчанка; СМЖ - спинномозговая жидкость; ЦНС = центральная нервная система;

FLAIR = методика FLAIR (обеспечивающая подавление сигнала свободной воды); JC-М = менингит, вызванный вирусом JC; JC-НЗК = нейропатия зернистых клеток мозжечка, вызванная вирусом JC; JC-Э = энцефалопатия, вызванная вирусом JC.

Вирус JC, относящийся к семейству полиомавирусов, впервые был выделен в 1971 г. из головного мозга больного лимфогранулематозом1, хотя само заболевание было описано Astrom et al в 1958 г.2. Вызываемая вирусом демиелинизирующая энцефалопатия позднее получила название прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). До 1980-х гг. ПМЛ считалась крайне редкой оппортунистической инфекцией. Пандемия ВИЧинфекции привела к появлению новой группы пациентов с иммунодефицитом, и распространенность ПМЛ резко выросла. В настоящее время иммунодефицит, вызванный ВИЧ - самый частый фактор, предрасполагающий к клинически выраженной инфекции вирусом JC. Рост распространенности ПМЛ вследствие ВИЧ-инфекции стал причиной интенсивных исследований, посвященных инфекции, вызванной вирусом JC, что улучшило наши представления о меняющейся эпидемиологии и постоянно расширяющемся спектре ее патологических проявлений. Также теперь известно, что картина заболевания по данным лучевой диагностики является более разнообразной и сложной, чем считалось ранее, а новейшие методы терапии ВИЧ-инфекции и ПМЛ оказывают на нее существенное Отделение рентгенологии, кафедра нейрорентгенологии, университет Алабамы при медицинском центре Бирмингема, Бирмингем, Алабама.

Корреспонденцию направлять Asim K. Bag, MD, кафедра нейрорентгенологии, отделение рентгенологии, университет Алабамы при медицинском центре Бирмингема, 619 19th St S, WP-150, Birmingham, AL-35249-6830; e-mail: [email protected] Указывает на свободный доступ к статье для всех желающих по адресу www.ajnr.org DOI 10.3174/ajnr.A2035 влияние. Данная статья представляет собой обзор проявлений инфекции вирусом JC, в том числе ПМЛ, с упором на все большее разнообразие картины лучевой диагностики.

Эпидемиология: группы риска Сейчас стало ясно, что понятие ПМЛ уже не соответствует своему определению. Инфекция вирусом JC уже не является оппортунистической инфекцией, связанной только с ВИЧинфекцией и лимфопролиферативными заболеваниями. Хотя примерно 80% случаев ПМЛ вызваны ВИЧ, она все чаще встречается в отсутствие ВИЧ-инфекции3.

Вирус JC - очень распространенный патоген; в качестве основных путей передачи предлагались как воздушно-капельный, так и алиментарный, вследствие употребления зараженной вирусом воды4,5. Первичная инфекция, скорее всего, бессимптомна; у 85% взрослого населения есть антитела к вирусу, что указывает на предшествующее заражение и, возможно, латентную инфекцию6. Как правило, для реактивации вируса требуется тяжелая недостаточность клеточного иммунитета (T-лимфоцитов)6. Подавление клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции - наиболее частая причина реактивации вируса JC: ВИЧинфицированные составляют примерно 80% пациентов с ПМЛ. Реже причиной развития ПМЛ становятся гемобластозы (13%), трансплантация внутренних органов (5%) и аутоиммунные заболевания, при которых назначают иммуномодуляторы (3%)6.

Эпидемиологическое описание инфекции вирусом JC основывается на ПМЛ, поскольку это наиболее частое проявление инфекции.

ПМЛ на фоне ВИЧ-инфекции В настоящее время иммунодефицит, вызванный инфекцией ВИЧ-1/СПИДом - наиболее частое состояние, провоцирующее реактивацию вируса JC и развитие ПМЛ. Относительно ПМЛ на фоне инфекции ВИЧ-2 есть лишь отдельные сообщения7,8, что может быть связано с различиями в региональной распространенности ВИЧ-2: он значительно чаще встречается в Африке, чем в развитых странах Европы и Северной Америки7. Чтобы подтвердить диагноз ПМЛ, требуются сложные современные технологии, не всегда доступные в большинстве развивающихся стран, и поэтому частота ПМЛ может быть искусственно заниженной.

Основой лечения ВИЧ-инфекции сегодня стала ВААРТ, благодаря которой продолжительность жизни больных заметно выросла. ВААРТ привела к значительному снижению частоты ПМЛ9. До ее внедрения ПМЛ развивалась у 3–7% пациентов с ВИЧ-1, и на ее долю приходилось до 18% поражений ЦНС со смертельным исходом10,11. Частота ПМЛ снизилась с 0,7 на 100 человек за год наблюдений в 1994 г. до 0,07 в 2001–2002 гг.11. В отличие от многих других оппортунистических инфекций ЦНС, инфекция вирусом JC развивается на ранних стадиях СПИДа при числе лимфоцитов CD4 200 мкл–1 и может развиться на фоне ВААРТ12. Годичная выживаемость у ВИЧ-инфицированных с ПМЛ также значительно выросла, с 0–30% до появления ВААРТ до 38–62% на ее фоне13,14. Однако согласно исследованию, проведенному в 2005 г., ПМЛ все еще является второй про распространенности (14%) причиной смерти от СПИДа, уступая только неходжкинской лимфоме14.

ПМЛ при гемобластозах и злокачественных опухолях Впервые ПМЛ была описана в 1958 г. у пациентов с хроническим лимфолейкозом и лимфогранулематозом2. Масштабный обзор Garcia-Suarez et al15 охватывает все описанные в период с 1958 по 2004 гг. случаи ПМЛ на фоне лимфопролиферативных заболеваний. В частности, описано развитие ПМЛ на фоне хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, неходжкинской лимфомы, макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломы и грибовидного микоза. Основными факторами риска ПМЛ в этих случаях являются лимфогранулематоз в отсутствие лечения, терапия структурными аналогами пуринов и трансплантация стволовых клеток.

ПМЛ после трансплантации внутренних органов Трансплантация органов, при которой иммунитет подавляется искусственно, нередко становится причиной ПМЛ. Медиана времени до развития заболевания составляет 17 мес, при трансплантации почки несколько дольше, поскольку в этих случаях иммуносупрессию проводят не так агрессивно16. ПМЛ описана также после трансплантации стволовых клеток - как аутологичной, так и аллогенной17.

ПМЛ при ревматических заболеваниях В недавнем обзоре Calabrese et al18 рассмотрены 37 случаев ПМЛ на фоне ревматических заболеваний. Все пациенты до развития ПМЛ получали те или иные иммунодепрессанты.

Чаще всего (65%) ПМЛ развивалась на фоне СКВ, а также на фоне ревматоидного артрита, гранулематоза Вегенера, дерматомиозита, полимиозита и системной склеродермии. Есть также сообщения о ПМЛ у пациентов с синдромом Шегрена19 и саркоидозом20, не получавших иммунодепрессантов, в обоих случаях - на фоне лимфопении. До конца не ясно, что спровоцировало ПМЛ в этих случаях, лимфопения или ревматическое заболевание.

ПМЛ при терапии моноклональными антителами В последние годы моноклональные антитела применяются при лечении самых разных иммунных заболеваний. Некоторые из них подавляют иммунитет, что предрасполагает к развитию ПМЛ. В медицинской литературе широко обсуждается связь между ПМЛ и применением натализумаба (моноклональное антитело против 4-интегрина, относящегося к семейству молекул адгезии; применяется главным образом при лечении РС и болезни Крона)21-23. Другие моноклональные антитела, с применением которых связывают развитие ПМЛ – эфализумаб24 (моноклональное антитело к CD11a, применяется главным образом при лечении псориаза) и ритуксимаб25 (моноклональное антитело к CD20, применяется при лечении различных заболеваний). Описано 57 случаев ПМЛ у пациентов, получавших ритуксимаб при гемобластозах (главным образом при неходжкинских лимфомах (n = 50), ревматоидном артрите (n = 1), СКВ (n = 2) и аутоиммунных гематологических заболеваниях (n =4))26,27.

ПМЛ при идиопатическом иммунодефиците ПМЛ описана также у пациентов с первичным иммунодефицитом - чаще всего с идиопатической CD4-лимфоцитопенией28-30, а также с вариабельным неклассифицируемым иммунодефицитом31,32.

ПМЛ при минимальных нарушениях иммунитета или в их отсутствие До недавнего времени считалось, что ПМЛ не может развиться в отсутствие тяжелого угнетения клеточного иммунитета. Однако сейчас описаны случаи ПМЛ на фоне менее выраженного иммунодефицита, например, при циррозе печени, ХПН, псориазе, дерматомиозите и даже при беременности6. Кроме того, неоднократно описаны случаи ПМЛ в отсутствие какого-либо иммунодефицита. Крайне важно, чтобы нейрорентгенологи знали о подобных изменениях в эпидемиологии ПМЛ, JC-Э, JC-М и JC-НЗК. JC-Э и JC-НЗК на сегодняшний день описаны только на фоне ВИЧ-инфекции и СПИДа. Интересно отметить, что все случаи JC-М наблюдались в отсутствие ВИЧ-инфекции, в том числе на фоне СКВ и даже при нормальном иммунитете (подробнее описано в разделе «Патогенез»).

Патогенез Вирус JC - ДНК-содержащий двухцепочечный кольцевой вирус, принадлежащий к семейству полиомавирусов. Это небольшой вирус, обладающий икосаэдральной симметрией.

Капсид вируса содержит три вирусных белка: VP1, VP2, and VP3, из них преобладающим является VP1, который может образовывать вирусоподобные частицы, вызывающие иммунный ответ организма33,34.

Патогенез ПМЛ имеет три стадии. Первая - первичная бессимптомная инфекция. Вторая - стойкая латентная вирусная инфекция мочеполовой системы, костного мозга и, возможно, селезенки35.Наличие вируса в костном мозге и его выделение с мочой часто наблюдается при бессимптомном носительстве у людей с нормальным иммунитетом36,37. Есть также предположения, что вирус может персистировать в ЦНС. Третья, последняя стадия инфекции - реактивация вируса и его распространение в организме с предположительно гематогенным путем попадания в ЦНС35. Как именно это происходит и когда, точно не установлено, но гематогенный путь наиболее вероятен; это может происходить на стадии первичной инфекции, на стадии персистенции в периферических тканях, либо при реактивации вируса, на фоне нарушенного клеточного иммунитета38.

На стадии носительства участок вирусной ДНК между ранними и поздними вирусными генами содержит стабильную регуляторную последовательность. При снижении клеточного иммунитета происходит перестройка этой последовательности, приводящая к реактивации вируса, что вызывает инфекцию олигодендроцитов с последующим их лизисом39. Риск ПМЛ особенно высок при сниженном или подавленном клеточном иммунитете (в отличие от случаев, когда нарушен гуморальный иммунитет). Эффекторами клеточного иммунитета являются T-лимфоциты CD8 (иначе цитотоксические T-лимфоциты). Они уничтожают инфицированные вирусами клетки, если узнают должным образом процессированные вирусные эпитопы (вирусные белки или их части, которые распознаются иммунной системой организма). Наличие в крови или СМЖ цитотоксических T-лимфоцитов, специфичных в отношении вируса JC, снижает риск развития заболевания и улучшает прогноз. Таким образом, цитотоксические T-лимфоциты играют ключевую роль в иммунном ответе против вируса40. Четкая связь заболевания с ВИЧ-инфекцией и случаи ПМЛ в отсутствие ВИЧ, на фоне идиопатической CD4-лимфоцитопении, указывают на то, что Tлимфоциты CD4 также играют важную роль в борьбе с инфекцией, вызванной вирусом JC41.

Гуморальный же иммунитет от инфекции вирусом не защищает.

Насколько важна сохранность иммунитета, видно из того, что ПМЛ часто развивается при иммунодефицитах различной этиологии, а также из случаев ее ремиссии с началом ВААРТ42,43. Ремиссия заболевания часто совпадает с ростом числа лимфоцитов CD4 и цитотоксических T-лимфоцитов в крови и СМЖ44–46.

Клинические синдромы при инфекции ЦНС, вызванной вирусом JC До недавнего времени ПМЛ была единственным известным проявлением инфекции ЦНС, вызванной вирусом JC, с неспецифической клинической картиной, но характерными гистологическими признаками и данными лучевой диагностики.

При восстановлении иммунитета под действием ВААРТ у некоторых пациентов возможны резкие изменения в клинической картине, гистологии и данных лучевой диагностики. Эти изменения имеют очень важное клиническое значение, и их следует дифференцировать от классической картины ПМЛ. Кроме того, недавно описаны три новых проявления инфекции. Для более четкого представления все синдромы, связанные с инфекцией вирусом JC, представлены ниже (таблица 1).

кПМЛ Симптомы ПМЛ неспецифичны. Примерно у 25% пациентов ПМЛ становится первым диагностическим критерием СПИДа47. При кПМЛ первыми появляются очаговые неврологические симптомы, характер которых зависит от локализации очагов инфекции.

Чаще всего наблюдаются гемипарезы или гемипарестезии. При поражении затылочных долей головного мозга или зрительной лучистости возможны нарушения зрения; при поражении теменной доли доминантного полушария - нарушения речи; при поражении мозжечка - атаксия или дисметрия и т. п.35. Первоначальные симптомы постепенно нарастают, в зависимости от того, какие области мозга поражаются следующими. Примерно у 20% пациентов со временем развиваются эпилептические припадки48. Возможны также нарушения когнитивной функции. В некоторых случаях на основании одной только клинической картины трудно отличить ПМЛ от ВИЧ-энцефалопатии.

С гистологической точки зрения основным признаком является демиелинизация.

Первоначальные очаги демиелинизации увеличиваются и сливаются. В далеко зашедших случаях возможен некроз с образованием полостей38. Характерный гистологический признак - инфекция олигодендроцитов с их последующим лизисом; олигодендроциты набухшие, с увеличенными базофильными ядрами, содержащими эозинофильные включения, дают положительную реакцию при иммуногистохимическом окрашивании на белки и ДНК вируса JC38. Инфицированные олигодендроциты выявляются в основном растущему краю очага49. При набухании олигодендроцитов межклеточное пространство сокращается, чем объясняются ограничения диффузии по краям очагов при диффузионновзвешенной МРТ. Вирус JC поражает также астроциты, которые тоже резко увеличиваются в размере и имеют большое количество набухших отростков. В таких увеличенных астроцитах выявляются вирусные белки и/или гены. Иногда они содержат многодольчатые гиперхромные ядра, напоминая опухолевые клетки; патологи называют такие клетки «причудливыми астроцитами»50. Еще одна характерная гистологическая черта ПМЛ - очень слабо выраженное воспаление или его отсутствие50. В очень редких случаях наблюдаются кровоизлияния в очагах поражения51.

вПМЛ Как уже было сказано выше, кПМЛ характеризуется отсутствием воспалительных изменений в ткани головного мозга. В редких случаях реактивация вируса и развитие ПМЛ сопровождаются выраженной воспалительной реакцией. Характерна диффузная или очаговая периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, главным образом Tлимфоцитами CD3, моноцитами или макрофагами, B-лимфоцитами, T-лимфоцитами CD4 и плазматическими клетками52–54. Рентгенологически очаги воспаления характеризуются накоплением контраста и/или смещением структур мозга с вазогенным отеком.

Обычно вПМЛ развивается в двух случаях. Чаще всего она наблюдается на фоне ВСВИ у ВИЧ-инфицированных после ВААРТ (см. раздел «ВСВИ и НВСВИ»). Как можно ожидать, при вПМЛ на фоне ВСВИ неврологические симптомы ПМЛ обычно выражены сильнее. В редких случаях вПМЛ встречается у ВИЧ-инфицированных в отсутствие ВААРТ, а также в отсутствие ВИЧ-инфекции52. При в ПМЛ в отсутствие ВИЧ-инфекции прогноз хуже52.

–  –  –

JC-НЗК Задняя черепная ямка часто поражается как при кПМЛ, так и при вПМЛ. Очаги инфекции обычно затрагивают средние ножки мозжечка и мост, либо полушария мозжечка. Еще одно проявление инфекции вирусом JC, затрагивающее мозжечок - JC-НЗК55, при котором поражаются только зернистые клетки мозжечка, но не олигодендроциты. Поэтому классической картины ПМЛ, с изменениями олигодендроцитов и астроцитов, в данном случае нет. Характерны изолированные мозжечковые симптомы, в т. ч. атаксия и дизартрия.

Полагают, что такая тропность вируса к зернистым клеткам мозжечка связана с уникальной мутацией гена VP1 вируса56.

JC-М При симптомах вирусного менингита анализ СМЖ на наличие ДНК или антигенов вируса JC обычно не проводят. Blake et al57 в 1992 г. впервые описали инфекцию вирусом JC, сопровождавшуюся менингоэнцефалитом, у девочки с нормальным иммунитетом. В поддержку их гипотезы свидетельствовал увеличенный титр IgG и IgM антител к вирусу. В крупном исследовании58 ДНК вируса выявили в СМЖ у 2 из 89 пациентов (19 с ВИЧинфекцией и 70 без нее) с подозрением на менингит58. Оба пациента, у которых была найдена вирусная ДНК, не имели ВИЧ-инфекции. Авторы делают вывод, что при обследовании пациентов с менингитом или энцефалитом необходим анализ на наличие вирусов BK и JC. Viallard et al59 описали пациента, длительно страдающего СКВ, с острым менингитом и отсутствием энцефалита или ПМЛ в анамнезе. При всестороннем обследовании единственным обнаруженным в СМЖ патогеном оказался вирус JC. Авторы заключают, что если у больного СКВ подозревается инфекция ЦНС, дифференциальный диагноз должен включать инфекцию вирусом JC. Нужно немедленно провести анализ СМЖ на наличие вируса посредством ПЦР, чтобы своевременно начать антивирусную терапию.

JC-Э JC-Э60 - недавно описанная форма инфекции ЦНС вирусом JC с проявлениями энцефалита.

Wuthrich et al60 описали пациента с нарушениями высшей нервной деятельности, но без очаговых неврологических нарушений. При гистологическом исследовании было обнаружено преимущественное поражение пирамидных клеток и астроцитов в сером веществе и на границе между серым и белым веществом, с очагами некроза. Авторы выявили обширное поражение пирамидных клеток и, используя двойное иммуногистохимическое окрашивание, показали наличие белков вируса JC в их ядрах, аксонах и дендритах. Хотя на поздней стадии, по данным МРТ, поражается белое вещество, поражение олигодендроцитов было незначительным, и «типичной» для ПМЛ демиелинизации не найдено.

ВСВИ и НВСВИ ВСВИ - парадоксальное ухудшение клинической картины у ВИЧ-инфицированных, получающих ВААРТ. Диагностика часто затруднена, возможности лечения ограничены;

прогноз может быть различным61. Диагноз ВСВИ обоснован при наличии следующих критериев62: ВИЧ-инфицированный на ВААРТ, со снижением уровня РНК ВИЧ-1 и увеличением количества лимфоцитов CD4 от исходных показателей, с симптомами, указывающими на воспаление, а не на ранее или вновь выявленную оппортунистическую инфекцию либо побочное действие препаратов. Когда речь идет о поражении ЦНС, иногда используется термин НВСВИ.

Риск ВСВИ особенно высок у тех, кто впервые получает антиретровирусные препараты63,64.

Среди других факторов риска - длительность и тяжесть иммунодефицита, полиморфизм в генах цитокинов65, высокая вирусная нагрузка перед началом лечения и скорость восстановления иммунитета66. При сравнении различных схем ВААРТ различий в риске ВСВИ не выявлено63. Однако начало ВААРТ вскоре после выявления оппортунистической инфекции может быть прогностическим фактором ВСВИ67.

ВСВИ может развиться на любой из двух стадий восстановления иммунитета после начала ВААРТ68. Первый период наибольшего риска приходится на начальные недели терапии, когда рост числа T-лимфоцитов CD4 в значительной мере обусловлен перераспределением сохранившихся клеток памяти. Вторая фаза восстановления иммунитета характеризуется пролиферацией девственных T-лимфоцитов, обычно 4 – 6 нед спустя, но ВСВИ может развиться и через 4 года после начала ВААРТ69.

Восстановление специфического иммунного ответа под действием ВААРТ способствует распознанию антигенов вируса JC как при уже имеющейся ПМЛ (третья стадия заболевания), так и при персистирующей инфекции (вторая стадия)70. Хотя гистологические критерии еще не разработаны, при ВСВИ часты воспалительные инфильтраты, состоящие из T-лимфоцитов CD8. Вне ЦНС ВСВИ чаще всего вызывается микобактериальными инфекциями71,72, но что касается ЦНС, наиболее частый патоген – вирус JC. Реже выявляются криптококки73,74, вирус простого герпеса и цитомегаловирус68. В редких случаях причиной ВСВИ могут стать аутоиммунные заболевания или новообразования 73.

ПМЛ, связанная с ВСВИ, наблюдается у 18% ВИЧ-инфицированных с ПМЛ75. Как уже говорилось, ПМЛ и ВСВИ с началом ВААРТ могут развиться независимо друг от друга, или же у пациентов с ранее выявленной ПМЛ возможно ухудшение неврологических симптомов вследствие развития ВСВИ после начала ВААРТ76. Хотя демографических различий между этими двумя группами пациентов нет, у второй группы ВСВИ развивается быстрее – вероятно, вследствие более обширной площади очагов поражения77. Большинство случаев ПМЛ, связанной с ВСВИ, характеризуется умеренными симптомами и незначительными признаками воспаления ЦНС.

Типичные гистопатологические признаки ПМЛ, связанной с ВСВИ – гиперплазия серого и белого вещества с глиозом, астроциты с атипичными гиперхромными ядрами, наличие макрофагов, умеренное периваскулярное воспаление, что объясняет накопление контраста при МРТ с контрастированием (в отличие от кПМЛ). Накопление контраста может считаться косвенным маркером ПМЛ, связанной с ВСВИ, однако наблюдается лишь у 56% пациентов77. Следовательно, отсутствие накопления контраста в очагах, характерных для ПМЛ, не может быть основанием для исключения диагноза. К сожалению, на сегодняшний день биохимические маркеры, позволяющие подтвердить развитие ВСВИ, не разработаны.

Таблица 2. Диагностические критерии ПМЛ Диагноз Типичная Типичная ДНК Типичная гистологическая клиническая картина при вируса в картина с наличием вирусной картина лучевой СМЖ ДНК или белков диагностике Подтвержденная + + + ПМЛ Подтвержденная + + - + ПМЛ Предполагаемая + + - ПМЛ Примечание.

+ – присутствует; - – отсутствует.

Как ни парадоксально, ПМЛ, связанную с ВСВИ, лечат назначением глюкокортикоидных препаратов и кратким перерывом в антиретровирусной терапии. При должном лечении глюкокортикоидами исход обычно благоприятный77.

Диагностика Ранняя диагностика ПМЛ и других инфекций ЦНС, вызванных вирусом JC, крайне важна вследствие недавнего расширения группы риска. Несмотря на наличие высокочувствительных тестов для выявления вирусной ДНК и специфичность картины при МРТ, для подтверждения диагноза требуется биопсия головного мозга с гистологическим исследованием. Классические гистологические изменения при кПМЛ и вПМЛ описаны выше. Чувствительность и специфичность биопсии составляет 64–96% и 100%78, соответственно; побочные эффекты наблюдаются в 2,9% случаев, осложнения развиваются в 8,4% случаев79.

Если биопсию провести невозможно (например, у ослабленных пациентов, если пациент не дает согласия, при труднодоступных очагах поражения), диагноз ПМЛ ставится по результатам МРТ головного мозга или при выявлении вирусной ДНК в СМЖ посредством ПЦР.

До внедрения ВААРТ ПЦР была очень чувствительным и специфичным методом диагностики ПМЛ (чувствительность 72–92%, специфичность 92–100%)80. Однако в последнее время достаточно часты отрицательные результаты ПЦР у пациентов со СПИДом при характерных для ПМЛ симптомах и данных МРТ. Возможно, восстановление иммунитета при антиретровирусной терапии приводит к подавлению репликации вируса и снижению концентрации вирусной ДНК в СМЖ42. В результате чувствительность выявления ДНК вируса JC с помощью ПЦР упала до 58%81,82.

С появлением ВААРТ очень важной составляющей диагностики ПМЛ стала лучевая диагностика. Собственно говоря, по новейшим диагностическим критериям, классификация ПМЛ как «подтвержденной» базируется на клинической картине и данных МРТ в сочетании с положительными результатами либо биопсии головного мозга, либо ПЦР (таблица 2)38.

При симптомах и данных МРТ, согласующихся с ПМЛ, и либо наличии вирусной ДНК в СМЖ, либо типичной гистологической картине и наличии вирусной ДНК или белков по данным иммуногистохимического окрашивания ставится диагноз «подтвержденной ПМЛ»

(таблица 2). При типичных симптомах и данных МРТ, но в отсутствие данных о наличии вируса (биопсия или люмбальная пункция не проводились, либо вирусная ДНК в СМЖ не выявлена) ставят диагноз «предполагаемой ПМЛ».

Диагноз JC-НЗК и JC-Э подтверждают путем выявления вирусной ДНК или белков в инфицированных нейронах при двойном иммуногистохимическом окрашивании.

Лучевая диагностика Лучевая диагностика играет ключевую роль в диагностике инфекции вирусом JC и в последующем наблюдении за пациентом. И врачи, и пациенты часто не хотят прибегать к такой инвазивной процедуре, как биопсия головного мозга. Кроме того, ВААРТ снижает диагностическую чувствительность ПЦР СМЖ. Учитывая, что продолжительность жизни у таких пациентов при лечении увеличивается, разбираться в данных лучевой диагностики очень важно.

кПМЛ В конце 1980-х гг. было опубликовано несколько статей, посвященных применению КТ и МРТ при ПМЛ у отдельных пациентов или небольших групп83–86. На КТ обычно выявлялись очаги пониженной плотности в белом веществе (иногда множественные), без смещения структур мозга. Поражения задней черепной ямки с помощью КТ оценить сложно из-за наложения костных структур.

МРТ МРТ является методом выбора при диагностике ПМЛ87. Результаты стандартных методик МРТ изложены в соответствии с распределением и характеристикой очагов поражения.

Распределение очагов поражения Whiteman et al49 в 1993 г. впервые дали систематическое описание картины, наблюдаемой при КТ или МРТ головного мозга у больных ПМЛ, с корреляцией между клиническими и патологическими признаками. Как правило, ПМЛ характеризуется сливным, двусторонним, но при этом асимметричным, супратенториальным поражением белого вещества. Однако поражение может быть односторонним, и может выявляться только один очаг49,88.

Поражения ЦНС можно классифицировать следующим образом.

Поражения белого вещества Супратенториальные. Поскольку вирус JC обладает тропностью к олигодендроцитам, поражаться может любая область мозга. Чаще всего встречается асимметричное многоочаговое двустороннее сливное супратенториальное поражение белого вещества49,88.

Однако может обнаруживаться единственный очаг поражения, расположенный в подкорковых ассоциативных волокнах89,90; в таких случаях ПМЛ иногда ошибочно принимают за инсульт91. Чаще всего поражается теменная доля, затем лобная.

Супратенториальные очаги поражения, как правило, захватывают подкорковое белое вещество и имеют неровные края92. Могут поражаться также семиовальный центр и перивентрикулярное белое вещество. Сообщалось, что поражение белого вещества начинается в подкорковом слое, где наиболее кровоток интенсивен, а затем распространяется в более глубокие отделы семиовального центра и перивентрикулярных областей93. Реже поражаются внутренняя капсула, наружная капсула и мозолистое тело. На рисунке 1 приведена типичная картина кПМЛ при супратенториальном поражении.

Инфратенториальные. Следующим по частоте поражается белое вещество затылочной ямки49,88, как правило, средняя ножка мозжечка и прилегающие области варолиева моста и мозжечка. Во внутреннем клиническом разборе, проводившемся в нашей клинике, у всех 9 пациентов с поражением затылочной ямки была затронута преимущественно средняя ножка мозжечка вместе с прилегающими областями мозжечка и варолиева моста. Очаги поражения в варолиевом мосту могут распространяться на средний и/или продолговатый мозг. Изолированные поражения белого вещества мозжечка или изолированные поражения продолговатого мозга встречаются реже. На рисунке 2 приведена типичная картина кПМЛ при инфратенториальном поражении.

Спинной мозг. Спинной мозг при ПМЛ поражается крайне редко. Известны лишь отдельные протоколы вскрытия, в которых описаны такие поражения94,95.

Рисунок 1. Типичная картина супратенториального поражения правой лобной доли при кПМЛ у ВИЧ-инфицированного.

A. При проведении диффузионно-взвешенной МРТ видно типичное снижение диффузии вдоль растущего края очага кзади (показано стрелками) и отсутствие снижения диффузии в центре. B. На карте ИКД значения ИКД низки у заднего растущего края очага (показано стрелкой) и высоки в центре очага. C. Очаг поражения обычно затрагивает подкорковые ассоциативные волокна, и (в сравнении с серым веществом) интенсивность сигнала на T1-взвешенном изображении снижена. Обратите внимание, что смещения структур мозга нет (очаг среднего размера). D. На T1-взвешенном изображении после введения контраста накопления контраста нет. E. На FLAIR-изображении интенсивность сигнала в большей части очага повышена. Обратите внимание на снижение интенсивности сигнала в передней части очага (показано стрелкой) вследствие образования внутри кисты. F. На T2-взвешенном изображении вся пораженная область характеризуется увеличенной интенсивностью сигнала. Обратите внимание, что передняя поверхность коры рядом с очагом (показано стрелкой) затронута сравнительно мало. G. Оценка перфузии.

Кровенаполнение в области очага ниже (показано стрелкой), чем в белом веществе с противоположной стороны.

Как и в случае головного мозга, поражение обычно ограничено белым веществом. У Takeda S. et al94 описано поражение передних и задних столбов всех 26 сегментов спинного мозга на фоне лимфоцитопении. На сегодня, насколько нам известно, нет работ, где приводились бы результаты МРТ при ПМЛ спинного мозга.

Поражения серого вещества При ПМЛ может поражаться и серое вещество. Чаще всего страдает таламус, второе место занимают базальные ядра49,88. Поражение серого вещества почти всегда сопутствует поражению белого вещества. В очень редких случаях очаги поражения при ПМЛ могут захватывать только серое вещество96,97.

Локализация очагов Супратенториальные поражения, как правило, ограничены подкорковыми ассоциативными волокнами и окружены здоровой тканью коры мозга93. Такая локализация очагов поражения считается характерным признаком ПМЛ и используется, чтобы отличить ее от ВИЧэнцефалопатии и других поражений белого вещества93. В отличие от других поражений белого вещества, при ПМЛ обычно не затрагиваются перивентрикулярные области или глубокие слои белого вещества. Однако они могут вовлекаться в патологический процесс по мере прогрессирования заболевания.

Инфратенториальные поражения обычно локализуются в средней ножке мозжечка, часто захватывая прилегающие области варолиева моста и/или мозжечка. На поздних стадиях патологический процесс может распространиться на средний и продолговатый мозг.

–  –  –

Данные МРТ при ПМЛ у больных РС Выше уже кратко упоминалось, что ПМЛ может развиться на фоне РС при терапии натализумабом. У таких больных отличить недавно появившийся очаг ПМЛ от очага демиелинизации, характерного для РС, крайне трудно. Рекомендации по МРТ-диагностике очагов ПМЛ у больных РС были предложены Yousry et al99.

Согласно им, диагноз ПМЛ считается подтвержденным, если соблюдаются три нижеследующих критерия:

1) Есть ухудшение клинической картины.

2) Типичная картина при МРТ.

3) В СМЖ обнаружена ДНК вируса JC.

Признаки, указывающие скорее на ПМЛ, чем на РС (согласно Yousry et al99):

1) Диффузное поражение подкоркового белого вещества, а не перивентрикулярных отделов;

часто поражается задняя черепная ямка.

2) Неправильной формы нечеткий край очага, ограниченный белым веществом.

3) Постоянный рост очага, ограниченного белым веществом.

4) Даже в крупных очагах нет смещения структур мозга.

5) Диффузное увеличение интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях; в недавно вовлеченных в патологический процесс областях интенсивность сигнала выше.

6) На T1-взвешенных изображениях интенсивность сигнала вначале нормальная или сниженная, со временем уменьшается; интенсивность сигнала никогда не возвращается к норме.

7) Накопления контраста, как правило, нет даже в крупных очагах.

Атипичные случаи В редких случаях очаги поражения могут распространяться из одной доли в другую через мозолистое тело, имитируя лимфому или глиобластому88,100.

Диффузионно-взвешенная томография При диффузионно-взвешенной МРТ картина ПМЛ зависит от стадии заболевания101. Новые, активно растущие очаги имеют ободок понижения диффузии по растущему краю и отсутствие снижения диффузии в центре очага (рисунки 1A, B)101,102. Обычно ободок незамкнут и указывает на активный инфекционный процесс38. Гистологически у этого края очага обнаруживаются укрупненные разбухшие олигодендроциты, увеличенные «причудливые астроциты» с многочисленными увеличенными отростками, и инфильтрация макрофагами с пенистой цитоплазмой38,49,101. Увеличение размера клеток ведет к сокращению межклеточного пространства, где максимально броуновское движение молекул воды. Снижение диффузии по краю очага может быть обусловлено сокращением межклеточного пространства103 – 105 или же просто увеличенным размером клеток вследствие удержания воды во внутриклеточном пространстве106. В старых «зарубцевавшихся» очагах, после лечения или в центральной части крупного очага, свобода диффузии повышена вследствие нарушений клеточной архитектоники, увеличения межклеточного пространства в результате гибели олигодендроцитов, деятельности макрофагов, репаративных процессов, стимулируемых астроцитами101,107.

Важную роль при диагностике ПМЛ играет также диффузионно-тензорная томография.

Фракционная анизотропия, отражающая упорядоченность структуры белого вещества, при ПМЛ снижается, что указывает на нарушения этой упорядоченности. Фракционная анизотропия может снижаться уже на ранних стадиях заболевания, когда при обычной и диффузионно-взвешенной МРТ еще никаких изменений не выявляется107. Диффузионнотензорная томография выявила также нарушения клеточной структуры в центральной части крупного сливного очага поражения108.

Метод с использованием переноса намагниченности Dousset et al109,110 отметили, что вследствие выраженной демиелинизации КПН в очагах ПМЛ очень низок (22%) по сравнению с КПН белого вещества у здоровых добровольцев (47%).

При ПМЛ высота пика НАА по сравнению с высотой пика на противоположной стороне намного ниже, как в абсолютном выражении, так и относительно высоты пика Кр120. Это может отражать гибель нейронов в очагах ПМЛ113. Высота холинового пика увеличена, что, возможно, отражает разрушение миелина113,120. Высота пика мио-инозитола может оставаться нормальной или значительно вырасти по сравнению с высотой пика на противоположной стороне. Уровень мио-инозитола зависит от стадии заболевания. На ранней стадии, в период активного роста очага он повышен, а на поздних стадиях постепенно снижается до нормы120. Увеличение соотношения мио-инозитол/Кр, которое указывает на местную изолированную пролиферацию клеток глии, вызванную воспалением, недавно предложено в качестве прогностического маркера ПМЛ. При активных очагах поражения значительно повышенное соотношение мио-инозитол/Кр коррелирует с увеличением продолжительности жизни, вероятно, вследствие более выраженного воспаления, что замедляет прогрессирование ПМЛ115.

Можно предположить, что высота пика мио-инозитола может расти также при ПМЛ-ВСВИ, поскольку при этом наблюдается сильное воспаление. На сегодня, насколько нам известно, работ, посвященных картине магнитно-резонансной спектроскопии при ПМЛ-ВСВИ, нет.

Оценка перфузии При гистологическом исследовании очаги ПМЛ не васкуляризованы. Мы проводили оценку перфузии только у двух пациентов с кПМЛ. Как и ожидалось, в обоих случаях кровенаполнение в области очагов поражения было меньше, в сравнении с нормальным белым веществом мозга с противоположной стороны (рисунок 1).

Ангиография При ангиографии очаги ПМЛ по большей части не выявляются из-за слабого воспаления или его отсутствия. Однако Nelson et al121 описали затеки контрастного вещества и наличие артериовенозных шунтов у 4 из 6 своих пациентов; гистологические исследования показали, что это обусловлено повышенной плотностью капилляров и «стойкими воспалительными изменениями». Авторы сделали вывод, что повышенная плотность мелких сосудов – следствие ангиогенеза, а не ускоренного прохождения контраста из-за изменения тонуса капилляров под воздействием воспалительных кининов. Однако последний механизм представляется более вероятным объяснением этих нарушений, поскольку у всех 4 пациентов на поперечных изображениях выявлены признаки вПМЛ (т. е. либо смещение структур мозга, либо накопление контраста).

Сцинтиграфия Поскольку в очагах поражения при кПМЛ нет воспаления, и они не являются новообразованиями, при сцинтиграфии они не выявляются. Iranzo et al122 не обнаружили захвата изотопов у 6 пациентов с характерной для ПМЛ картиной по МРТ. В исследовании Lee et al123 у 1 из 3 пациентов с ПМЛ не обнаружено захвата изотопа при сцинтиграфии с таллием-201 и галлием-67. Однако у двух других пациентов наблюдался захват обоих изотопов. Хотя результаты МРТ и гистологического исследования этих двух пациентов в статье не упомянуты, вероятно, у них была вПМЛ. У Port et al124 описан случай ПМЛ, при котором наблюдались захват таллия-201, накопление контраста на МРТ и множественные инфильтраты, состоящие из макрофагов, при гистологическом исследовании. Хотя термин «вПМЛ» в то время еще не был введен, авторы сделали вывод, что захват таллия-201 в данном случае обусловлен «воспалительной реакцией».

Теоретически во всех случаях кПМЛ результаты сцинтиграфии должны быть отрицательными, а во всех случаях вПМЛ – положительными. Чтобы доказать это предположение, необходимы систематические исследования.

Признаки прогрессирования заболевания Увеличение размера очагов ПМЛ и их слияние друг с другом, усиление атрофии коркового вещества и постепенное снижение интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях говорят о прогрессировании заболевания и указывают на плохой прогноз88. На рисунке 6 можно видеть типичное прогрессирование заболевания даже несмотря на ВААРТ. На поздней стадии наблюдаются диффузная корковая атрофия и поражение белого вещества (рисунок 7). Дополнительным фактором может служить присоединение ВИЧэнцефалопатии.

Можно ли с помощью МРТ следить за ходом лечения?

Согласно Thurnher et al92, по интенсивности сигнала на FLAIR-изображениях можно отличить тех, у кого лечение дает результат, от тех, у кого оно неэффективно; снижение интенсивности сигнала на T1-взвешенных и FLAIR-изображениях со временем указывает на лейкомаляцию и сопутствующую атрофию в старых очагах ПМЛ (рисунок 6, нижний ряд). С другой стороны, повышение интенсивности сигнала на FLAIR-изображениях и снижение интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях указывает на прогрессирование заболевания и является плохим прогностическим признаком109. В одном случае (Usiskin et al108) описано восстановление анизотропии белого вещества в ходе ВААРТ при доказанной ПМЛ (показано при диффузионно-взвешенной МРТ с высоким фактором диффузии b).

Может ли МРТ использоваться для прогнозирования исхода?

В крупной серии клинических наблюдений, посвященной гистологически доказанным случаям ПМЛ, Post et al88 не нашли корреляции между размерами очагов, их локализацией, интенсивностью сигнала, степенью атрофии мозгового вещества или наличием гидроцефалии, и выживаемостью. Однако наблюдалась выраженная корреляция между риском смерти и наличием смещения структур мозга при первом МРТ. Кроме того, риск смерти был вдвое выше, если в патологический процесс было вовлечено серое вещество базальных ядер. В данном исследовании продолжительность жизни была больше у пациентов с множественными дискретными очагами, по сравнению с теми, у кого имелись крупные сливные очаги поражения. В исследовании, где сравнивались пациенты с короткой и более длительной продолжительностью жизни, Thurnher et al92 отметили, что более обширное поражение мозга было связано с большей продолжительностью жизни.

Благоприятным прогностическим признаком является также повышенное соотношение миоинозитол/Кр115.

вПМЛ Картина вПМЛ на МРТ практически не отличается от картины кПМЛ, за исключением накопления контраста на периферии очага и/или смещения структур мозга, обусловленных воспалением. В редких случаях накопление контраста настолько незначительно, что на обычном T1-взвешенном изображении в последовательности «спиновое эхо» не выявляется, и его можно заметить лишь при использовании метода с использованием переноса намагниченности. Из-за воспалительного инфильтрата такие очаги могут активно захватывать изотопы при сцинтиграфии.

JC-НЗК Для JC-НЗК55 характерно изолированное поражение внутреннего слоя зернистых клеток мозжечка без вовлечения в патологический процесс белого вещества. На ранней стадии заболевания специфические признаки на МРТ отсутствуют. На более поздних стадиях наблюдается изолированная атрофия мозжечка с повышенной интенсивностью сигнала на T2-взвешенных изображениях.

JC-М Специфические признаки на МРТ отсутствуют.

JC-Э В отличие от ПМЛ очаги поражения при JC-Э первоначально выявляются только в сером веществе полушарий; по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекается подкорковое белое вещество. Как и при кПМЛ, накопления контраста в очагах нет58.

Лечение Специфического лечения при инфекции вирусом JC не существует. Для ВИЧинфицированных наилучшим методом является оптимизация ВААРТ. ВААРТ в 50–60% случаев может привести к стабилизации клинической картины и картины по МРТ38. В отсутствие ВИЧ-инфекции методом выбора является устранение, насколько это возможно, причины иммунодефицита (прием глюкокортикоидов, ингибиторов кальциневрина у реципиентов после трансплантации, натализумаба и т. п.)125. В различных клинических исследованиях изучена эффективность ряда препаратов – например, цитарабина, цидофовира и топотекана – в отношении вируса JC. Все они либо были неэффективны, либо наряду с некоторой эффективностью демонстрировали высокую токсичность 38. В случаях ПМЛВСВИ при ухудшении состояния, вызванном воспалением, назначают глюкокортикоиды 38.

Трансфер на борт судна. Суббота Балтра После обеда – Китайская Шляпа. Остров Сомбреро Чино образован из вулканической породы и имеет форму китайской шляпы, в честь которой он и назв...» СЕРВИСА» Лист 1 из 57 ...» Документация пользователя Санкт-Петербург, 2011 г. www.dyn.ru СОДЕРЖАНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ 1.1. Общие сведения 1.2. Области применения 1.3. Возможности системы 1.4. Особенности сист...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Патология возникает на фоне угнетения иммунитета у больных СПИДом, гемобластозами, наследственными иммунодефицитами, у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Диагностика базируется на клинических данных, результатах томографии головного мозга, ПЦР-исследования ликвора на вирусную ДНК, гистологии церебральных биоптатов. Специфическая терапия не разработана.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) ассоциирована с JC-вирусом (JCV), возникает у иммунокомпрометированных пациентов, 85% из которых составляют ВИЧ-инфицированные. Заболевание относится к оппортунистическим инфекциям, носителями вируса являются 90% человечества. До 90-х годов ХХ века заболеваемость ПМЛ не превышала 1 случая на 100 тыс. населения. С ростом числа больных СПИДом этот показатель увеличился до 1 на 20 тыс. человек. Сегодня прогрессирующая лейкоэнцефалопатия наблюдается у 5% больных СПИДом. Некоторые авторы сообщают о снижении заболеваемости за последнее десятилетие в связи с успешным применением антиретровирусной терапии. Одновременно отмечается увеличение распространённости ПМЛ среди лиц с аутоиммунными заболеваниями, что обусловлено использованием в их лечении агрессивной иммунотерапии.

Причины ПМЛ

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия развивается в результате реактивации полиомавируса JC. Вирус распространён повсеместно. Источником инфекции является человек, заражение происходит воздушно-капельным, алиментарным путём. Подавляющее большинство людей заражаются в детстве, являются здоровыми носителями. В течение жизни вирус находится в латентном состоянии, персистирует в почках, селезёнке, костном мозге. Реактивация возбудителя происходит на фоне резко сниженного иммунитета. В группу риска развития заболевания входят следующие состояния:

• ВИЧ-инфекция, протекающая в виде СПИДа. Сопровождается угнетением клеточного иммунитета. Выступает самой частой причиной ПМЛ.
• Гемобластозы. Миелопролиферативные (лейкемия) и лимфопролиферативные (лимфомы) процессы приводят к развитию иммунодефицита.
• Аутоиммунная патология: системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит. Иммунодефицит формируется на фоне активного иммуносупрессивного лечения, особенно препаратами моноклональных антител.
• Наследственные заболевания с иммунодефицитом: синдром Ди Джорджи, Вискотта-Олдрича, атаксия-телеангиэктазия.
• Иммуносупрессия на фоне трансплантации органов.
• Вторичный иммунодефицит в результате цитостатической терапии при онкологических заболеваниях.

Патогенез

Расстройство клеточного иммунитета провоцирует перестройку последовательности ДНК JC-вируса, приводит к его активации. Вирус обладает тропностью к клеточным элементам нейроглии (олигодендроцитам, астроцитам), поражение которых сопровождается разрушением миелина. В результате в веществе головного мозга происходит мультифокальная прогрессирующая демиелинизация с ростом и слиянием очагов поражения. Микроскопически обнаруживается увеличение астроцитов, деформация их ядер, окрашивание олигодендроцитов выявляет ядерные включения - скопления частиц JCV. Первостепенную роль в иммунной антивирусной реакции играют цитотоксические Т-лимфоциты, убивающие инфицированные активным вирусом клетки. Снижение выработки специфических Т-лимфоцитов вследствие иммунодефицита обуславливает развитие ПМЛ.

Симптомы ПМЛ

Дебют заболевания носит подострый (2-3 дня) или постепенный (1-3 недели) характер. На первый план выходит патопсихологическая симптоматика и очаговый неврологический дефицит. В типичном варианте прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия протекает без свойственных нейроинфекциям общемозговых симптомов, менингеального синдрома. Отмечается изменение поведения, агрессивность, эмоциональная лабильность, подозрительность, прогрессирующее ослабление когнитивной сферы (памяти, мышления, внимания). Очаговый дефицит представлен мышечной слабостью конечностей одной половины тела (гемипарезом), афазией, гемианопсией, атаксией, парестезиями в паретичных конечностях. Вначале гемипарез может отсутствовать, в дальнейшем наблюдается у 75% больных. 20% случаев протекают с пароксизмами эпилепсии. Психические расстройства отмечаются у 38% пациентов. Прогрессирование когнитивного дефицита приводит к деменции.

В редких случаях мультифокальная лейкоэнцефалопатия протекает в атипичной форме. К атипичным вариантам относятся JC-менингоэнцефалит, JC-энцефалопатия, гранулярно-клеточная невропатия. Менингоэнцефалитическая форма характеризуется наличием менингеальных симптомов. При JC-энцефалопатии отсутствует очаговый неврологический дефицит. Клиника гранулярно-клеточного варианта представлена изолированным мозжечковым синдромом.

Диагностика

Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия диагностируется специалистами в области неврологии на основании клинических данных, результатов нейровизуализирующего исследования, обнаружения специфической ДНК. Диагностический алгоритм включает:

• Осмотр невролога. В классическом варианте в неврологическом статусе определяется гемипарез, гемигипестезия, шаткость, неустойчивость в позе Ромберга, дискоординация, сенсомоторная афазия, когнитивные нарушения. Наблюдается лабильность психики, психопатологические симптомы, возможно неадекватное поведение.
• Осмотр офтальмолога. У большинства пациентов диагностируют снижение зрения, периметрия выявляет гомонимную гемианопсию.
• МРТ головного мозга. Обнаруживается диффузная мультифокальная демиелинизация, очаги имеют различный размер, асимметрично располагаются в белом веществе, таламусе, базальных ядрах.
• ПЦР-исследование. Направлено на выявление ДНК вируса JC в цереброспинальной жидкости, полученной путём люмбальной пункции. Специфичность анализа%, чувствительность - 70-90%. Проведение антиретровирусной терапии больным СПИДом понижает чувствительность исследования до 58%, отрицательный результат не исключает наличие заболевания.
• Биопсию мозговых тканей. Инвазивная методика, проводится в диагностически затруднительных случаях. Гистологическое исследование образцов церебральных тканей позволяет подтвердить специфические для лейкоэнцефалопатии морфологические изменения.

Точный диагноз «прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия» правомочен, когда классические клинические проявления, изменения МРТ сочетаются с положительным результатом ПЦР или имеют подтверждение по данным гистологии. Наличие только клинических и МРТ признаков позволяет трактовать диагноз как вероятный. Дифференциальная диагностика проводится с первичным нейроСПИДом, нейроревматизмом, вирусными энцефалитами.

Лечение ПМЛ

В настоящее время не существует препаратов для лечения прогрессирующей лейкоэнцефалопатии с доказанной эффективностью. Специфическая терапия находится в стадии разработки. Попытки лечения интерфероном, иммуностимуляторами, цитарабином, их комбинациями оказались безрезультатными. Окончились неудачей клинические испытания препарата цидофовир, показывающего анти-JC эффективность на опытах с мышами. Недавно был предложен кардинально новый метод лечения антидепрессантом миртазапином, блокирующим распространение JCV благодаря связыванию рецепторов, через которые вирус инфицирует клетки нейроглии. Способ требует клинических испытаний.

Прогноз и профилактика

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия отличается неуклонно усугубляющимся течением с исходом в кому. Продолжительность жизни варьирует от 1 мес. (острая форма) домес. с момента заболевания. Профилактика подразумевает меры предупреждения инфицирования ВИЧ, осторожное проведение терапии аутоиммунных заболеваний, мониторинг неврологической симптоматики у больных, получающих лечение моноклональными препаратами.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия - лечение в Москве

Cправочник болезней

Нервные болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Лейкоэнцефалопатия головного мозга - что это такое? Симптомы, лечение, прогноз

Лейкоэнцефалопатия – прогрессирующая разновидность энцефалопатии, именуемая также болезнью Бинсвангера, которая затрагивает белое вещество подкорковых тканей мозга. Заболевание описывается как сосудистое слабоумие, более всего ему подвержены пожилые люди после 55-ти лет. Поражение белого вещества приводит к ограничению и последующей потере функций мозга, через короткий временной промежуток больной умирает. В МКБ-10 болезни Бинсвангера присвоен код І67.3.

Разновидности лейкоэнцефалопатии

Различают следующие разновидности заболевания:

1. Лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза (мелкоочаговая) – хроническое патологическое состояние, при котором структуры полушарий мозга поражаются медленно. К категории риска относят пожилых людей старше 55 лет (преимущественно, мужчин). Причиной возникновения недуга является наследственная предрасположенность, а также хроническая гипертония, проявляющаяся в частых приступах повышения кровяного давления. Последствием развития этой разновидности лейкоэнцефалопатии в старческом возрасте может стать слабоумие и летальный исход.
2. Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия (мультифокальная) – острое состояние, при котором из-за снижения иммунитета (в том числе, прогрессирования вируса иммунодефицита) белое мозговое вещество разжижается. Заболевание развивается быстро, при неоказании необходимой врачебной помощи больной умирает.
3. Перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия – подкорковые ткани мозга подвергаются губительному воздействию из-за длительного дефицита кислорода и развития ишемии. Патологические очаги чаще всего сосредотачиваются в мозжечке, стволе головного мозга, а также структурах, отвечающих за функции движения.

Причины заболевания

В зависимости от формы болезни лейкоэнцефалопатия может возникать по ряду причин, не связанных друг с другом. Так, заболевание сосудистого генеза проявляется в старческом возрасте под воздействием следующих патологических причин и факторов:

• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет и другие нарушения эндокринных функций;
• атеросклероз;
• наличие вредных привычек;
• наследственность.

Причинами негативных изменений, происходящих в структурах мозга при перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии, являются состояния и болезни, провоцирующие кислородное голодание мозга:

• врожденные пороки, вызванные генетическими аномалиями;
• родовые травмы, возникающие из-за обвития пуповиной, неправильного предлежания;
• деформация позвонков из-за возрастных изменений или травм и нарушение кровотока по основным артериям как следствие.

Мультифокальная энцефалопатия появляется на фоне сильно сниженного иммунитета или его полного отсутствия. Причинами развития такого состояния может быть:

• ВИЧ-инфекция;
• туберкулез;
• злокачественные образования (лейкоз, лимфогранулематоз, саркодиоз, карцинома);
• прием сильнодействующих химических препаратов;
• прием иммунодепрессантов, применяемых во время трансплантации органов.

Определение достоверной причины появления лейкоэнцефалопатии позволяет докторам назначить адекватное лечение и немного продлить срок жизни пациента.

Симптомы и признаки лейкоэнцефалопатии

Степень и характер проявления симптомов лейкоэнцефалопатии напрямую зависит от формы заболевания и места локализации очагов поражения. Характерными для этой болезни признаками являются:

• головные боли постоянного характера;
• слабость в конечностях;
• тошнота;
• тревожность, беспричинная обеспокоенность, страх и ряд других психоневрологических расстройств, при этом больной не воспринимает состояние как патологическое, и отказывается от медикаментозной помощи;
• неустойчивая и шаткая походка, снижение координации;
• зрительные расстройства;
• снижение чувствительности;
• нарушение разговорных функций, глотательного рефлекса;
• мышечные спазмы и судороги, переходящие со временем в эпилептические припадки;
• слабоумие, на начальном этапе проявляющееся в снижении памяти и интеллекта;
• непроизвольное мочеиспускание, испражнение.

Выраженность описанных симптомов зависит от состояния иммунитета человека. Например, у больных со сниженным иммунитетом присутствуют более ярко выраженные признаки поражения мозгового вещества, чем у пациентов с нормальной иммунной системой.

Диагностика

При подозрении на наличие одного из видов лейкоэнцефалопатии результаты инструментального и лабораторного обследования являются основополагающими при постановке диагноза. После первичного осмотра у невролога и врача-инфекциониста пациенту назначается ряд инструментальных исследований:

• Электроэнцефалограмма или допплерография – для изучения состояния сосудов мозга;
• МРТ – для выявления множественных очагов поражения белого мозгового вещества;
• КТ – метод не так информативен, как предыдущий, однако все же позволяет выявить патологические нарушения в структурах мозга в виде инфарктных очагов.

К лабораторным исследованиям, позволяющим диагностировать лейкоэнцефалопатию, относятся:

• ПЦР-диагностика – метод «полимеразной цепной реакции», позволяющий на уровне ДНК выявить в клетках мозга вирусные возбудители. Для проведения анализа у пациента производят забор крови, информативность результата при этом составляет не мене 95%. Это позволяет отказаться от проведения биопсии и осуществления открытого вмешательства в структуры мозга как следствие.
• Биопсия – методика предполагает забор тканей мозга для выявления структурных изменений в клетках, степени развития необратимых процессов, а также скорости течения болезни. Опасность проведения биопсии состоит в необходимости непосредственного вмешательства в ткани мозга для забора материала и развитии вследствие этого осложнений.
• Люмбальная пункция – производится для исследования спинномозговой жидкости, а именно, степени повышения уровня белка в ней.

На основании результатов комплексного обследования врач-невролог делает заключение о наличии заболевания, а также форме и скорости его прогрессирования.

Лечение лейкоэнцефалопатии

Заболевание лейкоэнцефалопатия не поддается полному излечению. При диагностировании лейкоэнцефалопатии врачом назначается поддерживающее лечение, направленное на устранение причин, вызвавших болезнь, снятие симптоматики, торможение развития патологического процесса, а также поддержание функций, за которые отвечают пораженные участки мозга.

Основными медикаментозными средствами, которые назначаются пациентам при лейкоэнцефалопатии, являются:

1. Препараты, улучшающие кровообращение в структурах мозга – Пентоксифиллин, Кавинтон.
2. Ноотропные средства, оказывающие стимулирующее действие на структуры мозга – Пирацетам, Фенотропил, Ноотропил.
3. Ангиопротекторные препараты, способствующие восстановлению тонуса сосудистых стенок, - Циннаризин, Плавикс, Курантил.
4. Витаминные комплексы с преобладанием в составе витаминов группы Е, А и В.
5. Адаптогены, помогающие организму противостоять таким негативным факторам, как стрессы, вирусы, переутомление, перемена климата – Стекловидное тело, Элеутерококк, корень Женьшеня, Экстракт Алоэ.
6. Антикоагулянты, позволяющие нормализовать проходимость сосудов за счет разжижения крови и предупреждения тромбоза, - Гепарин.
7. Антиретровирусные средства в случаях, когда лейкоэнцефалопатия вызвана вирусом иммунодефицита (ВИЧ) – Миртазипин, Ацикловир, Зипразидон.

В дополнение к медикаментозному лечению врач назначает ряд процедур и методик, помогающих восстановить нарушенные общемозговые функции:

• физиотерапию;
• рефлексотерапию;
• лечебную гимнастику;
• массажные процедуры;
• мануальную терапию;
• иглоукалывание;
• занятия с профильными специалистами – реабилитологами, логопедами, психологами.

Несмотря на объемный курс медикаментозной терапии и работу с пациентом большого количества специалистов прогноз на выживание при диагностированной лейкоэнцефалопатии неутешителен.

Вне зависимости от формы и скорости течения патологического процесса лейкоэнцефалопатия всегда заканчивается смертельным исходом, продолжительность жизни при этом варьируется в следующем временном промежутке:

• в течение месяца – при остром течении болезни и отсутствии соответствующего лечения;
• до 6-ти месяцев – с момента выявления первых симптомов поражения структур мозга при отсутствии поддерживающего лечения;
• от 1 до 1,5 лет – в случае приема антиретровирусных препаратов сразу после появления первой симптоматики заболевания.

Выбор врача или клиники

©18 Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер и не заменяет консультации квалифицированного врача.

Мультифокальная энцефалопатия

В этих случаях речь идет о подострых губчатых энцефалопатиях, характеризующих прионные болезни. К числу таких заболеваний относится, например, болезнь Крейтцфельда - Якоба . Они отличаются редкостью семейного отягощения, быстро прогрессирующим течением, часто заканчивающимся летально в течение 6 мес. Более длительное течение заболевания возможно в ряде случаев при семейных формах заболеваний, например при синдроме Герстманна - Штреусслера - Шнейкера.

<Агрессивное> течение заболевания отражает быстрое распространение патологического процесса на различные анатомические образования и функциональные системы, что обусловливает наличие разнообразных неврологических и психологических симптомов. У некоторых больных в начале заболевания имеют место неврологические симптомы, такие как мозжечковое поражение, корковая слепота, сенсорные и моторные нарушения, миоклонии, эпилептические припадки. Фокальные психологические синдромы, такие как афазия и атаксия, также могут являться первыми признаками заболевания. При преимущественном вовлечении таламических структур могут наблюдаться клинические признаки прогрессирующей сомноленции (фатальная инсомния). Несмотря на явную гетерогенность симптомов на ранних стадиях болезни, имеются и характерные нарушения, редко выявляемые при других энцефалопатиях. Уровень бодрствования у больного крайне вариабелен и определяются его выраженные колебания (так называемые драматические флюктуации). В течение длительных периодов времени больной может оставаться практически неподвижным с открытыми и устремленными в пространство глазами и кататоническим застыванием конечностей. В эти периоды (фазы) контакты с больным невозможны. Но затем пациенты начинают двигаться и говорить, исчезают кататонические явления и больной может вспомнить и проанализировать события, которые имели место во время описанной фазы. Последнее указывает на то, что даже в период, когда контакт с больным был невозможен, он не находился в бессознательном состоянии. При прогрессировании болезни восстановление контакта с больным имеет место все реже и реже, пока преобладающими не становятся признаки акинетического мутизма.

Выраженные неврологические и психические нарушения сопровождаются выраженными изменениями на ЭЭГ с грубым замедлением биоэлектрической активности и периодическими трехфазными комплексами. По данным КТ, могут отмечаться неспецифические признаки мозговой атрофии. По данным ОФЭКТ, имеет место гнездное уменьшение поглощения соответствующего биохимического маркера в коре. При аутопсии обнаруживается, что размеры и вес мозга нормальны. Однако при гистологическом исследовании выявляются изменения, характерные для губчатых (спонгиозных) энцефалопатий с утратой нейронов, глиозом в коре полушарий и мозжечка, а также в сером веществе базальных ганглиев в сочетании с амилоидными и прионовыми бляшками.

Причины и симптомы лейкоэнцефалопатии головного мозга

Лейкоэнцефалопатия головного мозга является заболеванием, при котором поражается белое вещество подкорковых структур. Прежде лейкоэнцефалопатия диагностировалась достаточно редко и преимущественно у людей с ВИЧ-инфекцией. Но за счет усовершенствования медицинского оборудования и благодаря множеству исследований, что проводились по данному вопросу, сейчас поставить правильный диагноз стало значительно проще. Чаще всего такая болезнь обнаруживается у людей преклонного возраста.

Доказано, что лейкоэнцефалопатия обусловлена наличием полиомавируса человека. По некоторым данным носителями инфекции являются около 80% населения земного шара. Но, несмотря на этот факт, случаи активизации полиомавируса случаются не так часто. Обычно запуск механизма активации вируса происходит при определенных условиях, одним и основным из которых является спад естественных защитных функций организма, то есть иммунитета.

Кроме ВИЧ-инфекции и СПИДа предрасполагающими причинами к развитию данного заболевания также относятся:

• лейкоз и другие патологии крови;
• гипертония;
• туберкулез;
• онкология;
• саркоидоз;
• системная волчанка;
• ревматоидный артрит;
• прием иммуносупрессивных препаратов, которые назначают после трансплантации органов;
• использование моноклональных антител;
• лимфогранулематоз.

Заболевание имеет несколько форм:

1. 1. Мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза. Представляет собой болезнь, при которой наблюдается хроническое патологическое состояние сосудов головного мозга, что в последствии приводит к поражению клеток белого вещества мозговых полушарий. Предрасполагающими факторами к развитию данной формы патологии является гипертоническая болезнь. Чаще всего такая форма диагностируется у мужчин, возраст которых превышаетлет. Также в группу риска входят люди, имеющие генетическую наследственную предрасположенность к патологии. Осложнением мелкоочаговой лейкоэнцефалопатии сосудистого генеза выступает развитие старческого слабоумия.
2. 2. Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия. При данной форме заболевания наблюдается поражение вирусом центральной нервной системы, следствием которого, в свою очередь, является разрушение белого вещества мозга. В большинстве случаев прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия возникает на фоне иммунодефицита человека. Такая патология относится к числу самых опасных, так как ее последствием может стать скоропостижный летальный исход.
3. 3. Перивентрикулярная форма. Развивается на фоне хронической нехватки кислорода и ишемии. Результатом таких обстоятельств является поражение подкорковых структур головного мозга, преимущественно его ствола, мозжечка и тех отделов, которые отвечают за двигательную активность. Перивентрикулярная форма свойственна новорожденным малышам и может привести к развитию церебрального паралича.

Симптомы болезни будут зависеть от того, в какой области произошло поражение головного мозга, и формы патологии. На начальных стадиях развития болезни пациент может ощущать такие симптомы, как быстрая утомляемость, постоянная слабость, снижение скорости мышления и другие признаки, которые часто путают с обычными проявлениями усталости. Что касается психоневрологической симптоматики, то у каждого пациента она развивается со своей скоростью, от нескольких дней до нескольких недель.

К самым распространенным признакам, которые характеризуют развитие лейкоэнцефалопатии, относят:

• проблемы с координацией (ее нарушение);
• снижение двигательной функции;
• проблемы с речью;
• снижение качества зрения;
• притупление некоторых чувств, в том числе боли;
• помутнение сознания;
• эмоциональные перепады настроения;
• интеллектуальную деградацию;
• нарушение глотательного рефлекса;
• частые головные боли;
• эпилептические припадки.

В медицине были зафиксированы случаи, когда пораженные вирусом очаги болезни локализовались только в спинном мозге. Данные обстоятельства приводили к тому, что у пациента наблюдались лишь спинальные симптомы, при этом полностью отсутствовали когнитивные нарушения (связанные с умственной работоспособностью).

Самым эффективным способом диагностики лейкоэнцефалопатии является магнитно-резонансная томография. МРТ позволяет выявить очаги заболевания на начальном этапе ее развития. Достаточно высокой информативностью обладает и полимеразная цепная реакция (ПЦР), что представляет собой высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики. Такой способ обследования точен приблизительно на 95%. Другое его преимущество в том, что он способен заменить такую диагностику, как биопсия мозга. Но иногда последняя может быть рекомендована как отдельное исследование, которое точно подтвердит, начались ли уже необратимые процессы и какую степень имеет прогрессия заболевания.

Если был поставлен диагноз лейкоэнцефалопатии головного мозга, независимо от формы патологии, стоит понимать, что на сегодняшний день нет лекарства, которое смогло бы полностью вылечить человека от данного недуга.

Все терапевтические мероприятия будут носить только поддерживающий характер. Они направлены на снижение прогрессирования патологического процесса и нормализацию функций подкорковых структур.

Больному может быть назначен прием кортикостероидов, которые позволят предотвратить развитие воспалительного синдрома, связанного с восстановлением иммунитета.

Когда заболевание развивается на фоне ВИЧ-инфекции, больному прописывают антиретровирусные препараты.

Все лекарственные средства и их дозировка назначаются каждому пациенту в индивидуальном порядке. Кроме того, в процессе лечения некоторые медикаменты могут быть отменены, а другие назначены, а также производится периодическая коррекция дозировки употребляемого средства.

Даже при ранней диагностике и правильно подобранном лечении пациенты с диагнозом лейкоэнцефалопатия обречены. С момента появления первых симптомов до летального исхода может пройти от 1 месяца (при прогрессирующей форме) до 1,5-2 лет.

• избегать незащищенных половых контактов;
• избирательно относится к половым партнерам;
• отказаться от употребления наркотических средств и алкоголя;
• включить в рацион достаточное количество витаминов и минеральных веществ;
• избегать частых стрессовых ситуаций.

Не существует четких профилактических мер, которые могли бы дать 100-процентную гарантию того, что человек не заболеет лейкоэнцефалопатией. Но учитывая то, что активизация вируса происходит при сниженном иммунитете, нужно пытаться всячески поддерживать его в норме.

И немного о секретах.

Вы когда-нибудь мучались от БОЛЕЙ В СЕРДЦЕ? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы все еще ищете хороший способ, чтобы привести работу сердца в норму.

Тогда почитайте, что говорит Елена Малышева в своей передаче о натуральных способах лечения сердца и очистки сосудов.

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Как и сколько живут люди с диагнозом лейкоэнцефалопатия?

Лейкоэнцефалопатия представляет собой заболевание, характеризующееся поражением белого вещества подкорковых структур головного мозга.

Данная патология с самого начала была описана как сосудистое слабоумие.

Чаще всего подобным недугом страдают люди пожилого возраста.

Среди разновидностей заболевания, можно выделить:

1. Мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза. Являясь по своей природе хроническим патологическим процессом сосудов головного мозга, ведёт к постепенному поражению белого вещества мозговых полушарий. Причиной развития данной патологии является стойкое повышение артериального давления и гипертоническая болезнь. В группу риска по заболеваемости входят мужчины старше 55 лет, а также люди, имеющие наследственную предрасположенность. Со временем, подобная патология может привести к развитию старческого слабоумия.
2. Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия. Под данной патологией подразумевают вирусное поражение центральной нервной системы в результате которого идёт стойкое разрешение белого вещества. Толчком к развитию заболевания, может дать иммунодефицит организма. Данная форма лейкоэнцефалопатии, является одной из самых агрессивных, и может повлечь за собой летальный исход.
3. Перивентрикулярная форма. Представляет собой поражение подкорковых структур головного мозга, на фоне хронического кислородного голодания и ишемии. Излюбленным местом локализации патологического процесса при сосудистой деменции является ствол головного мозга, мозжечок и отделы полушарий, отвечающие за двигательную функцию. Патологические бляшки располагаются в подкорковых волокнах и иногда в глубоко расположенных слоях серого вещества.

Причины возникновения

Чаще всего, причиной развития лейкоэнцефалопатии может быть состояние острого иммунодефицита либо на фоне инфицирования полиомавирусом человека.

К факторам риска возникновения данного заболевания можно отнести:

• ВИЧ инфекция и СПИД;
• злокачественные заболевания крови (лейкоз);
• гипертоническая болезнь;
• иммунодеффицитные состояния на фоне терапии иммунодепрессантами (после трансплантации);
• злокачественные новообразования лимфатической системы (лимфогранулематоз);
• туберкулёз;
• злокачественные новообразования органов и тканей всего организма;
• саркаидоз.

Основные симптомы

Основная симптоматика заболевания, будет соответствовать клинической картине поражения определённых мозговых структур.

Среди самых характерных симптомов данной патологии можно выделить:

• нарушение координации движений;
• ослабление двигательной функции (гемипарезы);
• нарушение речевой функции (афазия);
• появление сложностей в произношении слов (дизартрия);
• снижение остроты зрения;
• снижение чувствительности;
• снижение интеллектуальных способностей человека с нарастанием деменции (слабоумия);
• помутнение сознания;
• личностные изменения в виде перепадов эмоций;
• нарушение акта глотания;
• постепенное нарастание общей слабости;
• не исключены эпилептические приступы;
• головная боль постоянного характера.

Одним из самых первых признаков заболевания является появление слабости в одной или одновременно всех конечностях.

Диагностика

Для точности постановки диагноза, и определения точной локализации патологического процесса, должен быть осуществлён следующий ряд диагностических мероприятий:

• получение консультации у врача-невропатолога а, также инфекциониста;
• проведение электроэнцефалографии;
• проведение компьютерной томографии головного мозга;
• проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга;
• с целью обнаружения вирусного фактора, проводится диагностическая биопсия головного мозга.

Проведение магнитно-резонансной томографии, позволяет с успехом выявлять множественные очаги заболевания в белом веществе головного мозга.

А вот компьютерная томография, несколько уступает МРТ по уровню информативности, и может отобразить очаги заболевания только в виде очагов инфаркта.

На ранних стадиях заболевания, это могут быть единичные очаги или единственный очаг.

Лабораторные исследования

К лабораторным методам диагностики можно отнести ПЦР метод, который позволяет обнаружить вирусный ДНК в клетках головного мозга.

С помощью ПЦР диагностики, можно избежать непосредственного вмешательства в ткань мозга в виде взятия биопсии.

Биопсия может быть эффективна, в случае, если необходимо точное подтверждение наличия необратимых процессов, и определение степени их прогрессирования.

Ещё одним методом является люмбальная пункция, которая на сегодняшний момент редко используется по причине своей малой информативности.

Единственным показателем может стать незначительно повышение уровня белка в спинномозговой жидкости пациента.

Лечение рассеянного склероза народными средствами - эффективные советы и рецепты лечения тяжелого заболевания в домашних условиях.

Поддерживающая терапия

Полностью излечится от данной патологии невозможно, поэтому любые лечебные мероприятия будут направлены на сдерживание патологического процесса, и нормализацию функций подкорковых структур головного мозга.

Учитывая, что сосудистое слабоумие в большинстве случаев является результатом вирусного поражения структур головного мозга, лечение в первую очередь должно быть направлено на подавление вирусного очага.

Сложностью на данном этапе, может стать преодоление гематоэнцефалического барьера, через который не могут проникнуть необходимые лекарственные вещества.

Чтобы лекарственное средство могло пройти данный барьер, оно должно быть липофильным по своей структуре (жирорастворимым).

На сегодняшний день, к сожалению, большинство противовирусных препаратов являются водорастворимыми, чем и создают сложности в их применении.

На протяжении многих лет, медицинскими специалистами были опробованы различные лекарственные препараты, которые обладали разной степенью эффективности.

Список этих лекарств включает:

• ацикловир;
• пептид-Т;
• дексаметазон;
• гепарин;
• интерфероны;
• цидофовир;
• топотекан.

Препарат цидофовир, который вводится внутривенно, способен улучшать мозговую активность.

Если заболевание возникло на фоне ВИЧ инфекции, должна проводиться терапия антиретровирусными препаратами (зипразидон, миртазипим, оланзапим).

Прогноз неутешителен

К сожалению, излечится от лейкоэнцефалопатии невозможно, при отсутствии вышеупомянутого лечения, пациенты живут не более полугода с момента появления первых признаков поражения ЦНС.

Антиретровирусная терапия может увеличить сроки жизни от года до полутора лет с момента появления первых признаков поражения мозговых структур.

Были отмечены случаи острого течения заболевания. При таком течении, летальный исход наступал в течение 1 месяца с момента начала заболевания.

Вместо вывода

Учитывая, что лейкоэнцефалопатия, возникает на фоне тотального иммунодиффицита, любые меры по её профилактике, должны быть направлены на поддержание защитных сил организма, и предотвращению ВИЧ инфицирования.

К таким мерам можно отнести:

• избирательность при выборе полового партнёра.
• отказ от употребления наркотических препаратов, и от инъекционной их формы в частности.
• использование средств контрацепции во время полового контакта.

Тяжесть течения патологического процесса, зависит от состояния защитных сил организма. Чем сильнее снижен общий иммунитет, тем более остро протекает заболевание.

И напоследок, можно сказать, что в настоящий момент, медицинские специалисты активно работают над созданием эффективных методов лечения различных форм патологии.

Но как показывает практика, лучшим лекарством от данного недуга, является его профилактика. Лейкоэнцефалопатия головного мозга, относится к заболеваниям, которые напоминают запущенный механизм, остановить который не представляется возможным.

Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.

Добрый день! В статье упоминаются люди взрослые и преклонного возраста, а как протекает такое заболевание у подростка?

Лейкоэнцефалопатия - страшное, стремительное заболевание. Страшно смотреть, как близкий человек умирает буквально на глазах, и никто не в состоянии помочь. У моего отца заболевание началось очень остро (предшествовала стойкая гипертония + работа на жаре+любитель саун и бань+употреблял кофе в больших объемах). Все описанные выше симптомы проявлялись по нарастающей. Умер через 9 месяцев от начала заболевания. Врачи практически не выходили из квартиры (терапевты, неврологи, скорая), бегали всей родней-помогали маме (психозы, агрессия,не мог глотать или давление начинает скакать, то почки…, последние 2 месяца кричал очень сильно 24 часа в сутки, бил ногами, руками везде, где можно). Три раза лежали в стационаре. Умер через 9 месяцев от начала заболевания. Как и прогнозируют по данному заболеванию. Из здорового, полного жизни мужчины через 9 месяцев ни осталось ничего…

Лейкоэнцефалопатия представляет собой заболевание, характеризующееся поражением белого вещества подкорковых структур головного мозга.

Данная патология с самого начала была описана как сосудистое слабоумие.

Чаще всего подобным недугом страдают люди пожилого возраста.

Среди разновидностей заболевания, можно выделить:

1. Мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза . Являясь по своей природе хроническим патологическим процессом сосудов головного мозга, ведёт к постепенному поражению белого вещества мозговых полушарий. Причиной развития данной патологии является стойкое повышение артериального давления и гипертоническая болезнь. В группу риска по заболеваемости входят мужчины старше 55 лет, а также люди, имеющие наследственную предрасположенность. Со временем, подобная патология может привести к развитию старческого слабоумия.
2. Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия. Под данной патологией подразумевают вирусное поражение центральной нервной системы в результате которого идёт стойкое разрешение белого вещества. Толчком к развитию заболевания, может дать иммунодефицит организма. Данная форма лейкоэнцефалопатии, является одной из самых агрессивных, и может повлечь за собой летальный исход.
3. Перивентрикулярная форма . Представляет собой поражение подкорковых структур головного мозга, на фоне хронического кислородного голодания и ишемии. Излюбленным местом локализации патологического процесса при сосудистой деменции является ствол головного мозга, мозжечок и отделы полушарий, отвечающие за двигательную функцию. Патологические бляшки располагаются в подкорковых волокнах и иногда в глубоко расположенных слоях серого вещества.

Причины возникновения

Чаще всего, причиной развития лейкоэнцефалопатии может быть состояние острого иммунодефицита либо на фоне инфицирования полиомавирусом человека.

К факторам риска возникновения данного заболевания можно отнести:

• ВИЧ инфекция и СПИД;
• злокачественные заболевания крови (лейкоз);
• гипертоническая болезнь;
• иммунодеффицитные состояния на фоне терапии иммунодепрессантами (после трансплантации);
• злокачественные новообразования лимфатической системы (лимфогранулематоз);
• туберкулёз;
• злокачественные новообразования органов и тканей всего организма;
• саркаидоз.

Основные симптомы

Основная симптоматика заболевания, будет соответствовать клинической картине поражения определённых мозговых структур.

Среди самых характерных симптомов данной патологии можно выделить:

• нарушение координации движений;
• ослабление двигательной функции (гемипарезы);
• нарушение речевой функции (афазия);
• появление сложностей в произношении слов (дизартрия);
• снижение остроты зрения;
• снижение чувствительности;
• снижение интеллектуальных способностей человека с нарастанием деменции (слабоумия);
• помутнение сознания;
• личностные изменения в виде перепадов эмоций;
• нарушение акта глотания;
• постепенное нарастание общей слабости;
• не исключены эпилептические приступы;
• головная боль постоянного характера.

Степень выраженности симптомов может изменяться в зависимости от иммунного статуса человека. У людей, с менее сниженным иммунитетом, может отсутствовать столь выраженная симптоматическая картина заболевания.

Одним из самых первых признаков заболевания является появление слабости в одной или одновременно всех конечностях.

Диагностика

Для точности постановки диагноза, и определения точной локализации патологического процесса, должен быть осуществлён следующий ряд диагностических мероприятий:

• получение консультации у врача-невропатолога а, также инфекциониста;
• проведение электроэнцефалографии;
• проведение компьютерной томографии головного мозга;
• проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга;
• с целью обнаружения вирусного фактора, проводится диагностическая биопсия головного мозга.

Проведение магнитно-резонансной томографии, позволяет с успехом выявлять множественные очаги заболевания в белом веществе головного мозга.

А вот компьютерная томография, несколько уступает МРТ по уровню информативности, и может отобразить очаги заболевания только в виде очагов инфаркта.

На ранних стадиях заболевания, это могут быть единичные очаги или единственный очаг.

Лабораторные исследования

К лабораторным методам диагностики можно отнести ПЦР метод, который позволяет обнаружить вирусный ДНК в клетках головного мозга.

С помощью ПЦР диагностики, можно избежать непосредственного вмешательства в ткань мозга в виде взятия биопсии.

Биопсия может быть эффективна, в случае, если необходимо точное подтверждение наличия необратимых процессов, и определение степени их прогрессирования.

Ещё одним методом является люмбальная пункция, которая на сегодняшний момент редко используется по причине своей малой информативности.

Единственным показателем может стать незначительно повышение уровня белка в спинномозговой жидкости пациента.

Болезнь Гиппеля-Линдау

Тяжелое наследственное заболевание, которое всегда заканчивается летальным исходом. Методы поддерживающей терапии вы найдете в статье.

Лечение рассеянного склероза народными средствами - эффективные советы и рецепты лечения тяжелого заболевания в домашних условиях.

Поддерживающая терапия

Полностью излечится от данной патологии невозможно , поэтому любые лечебные мероприятия будут направлены на сдерживание патологического процесса, и нормализацию функций подкорковых структур головного мозга.

Учитывая, что сосудистое слабоумие в большинстве случаев является результатом вирусного поражения структур головного мозга, лечение в первую очередь должно быть направлено на подавление вирусного очага.

Сложностью на данном этапе, может стать преодоление гематоэнцефалического барьера, через который не могут проникнуть необходимые лекарственные вещества.

Чтобы лекарственное средство могло пройти данный барьер, оно должно быть липофильным по своей структуре (жирорастворимым).

На сегодняшний день, к сожалению, большинство противовирусных препаратов являются водорастворимыми, чем и создают сложности в их применении.

На протяжении многих лет, медицинскими специалистами были опробованы различные лекарственные препараты, которые обладали разной степенью эффективности.

Список этих лекарств включает:

• ацикловир;
• пептид-Т;
• дексаметазон;
• гепарин;
• интерфероны;
• цидофовир;
• топотекан.

Препарат цидофовир, который вводится внутривенно, способен улучшать мозговую активность.

Если заболевание возникло на фоне ВИЧ инфекции, должна проводиться терапия антиретровирусными препаратами (зипразидон, миртазипим, оланзапим).

Прогноз неутешителен

К сожалению, излечится от лейкоэнцефалопатии невозможно, при отсутствии вышеупомянутого лечения, пациенты живут не более полугода с момента появления первых признаков поражения ЦНС.

Антиретровирусная терапия может увеличить сроки жизни от года до полутора лет с момента появления первых признаков поражения мозговых структур.

Были отмечены случаи острого течения заболевания. При таком течении, летальный исход наступал в течение 1 месяца с момента начала заболевания.

В 100% случаев, течение патологического процесса заканчивается летальным исходом.

Вместо вывода

Учитывая, что лейкоэнцефалопатия, возникает на фоне тотального иммунодиффицита, любые меры по её профилактике, должны быть направлены на поддержание защитных сил организма, и предотвращению ВИЧ инфицирования.

К таким мерам можно отнести:

• избирательность при выборе полового партнёра.
• отказ от употребления наркотических препаратов, и от инъекционной их формы в частности.
• использование средств контрацепции во время полового контакта.

Тяжесть течения патологического процесса, зависит от состояния защитных сил организма. Чем сильнее снижен общий иммунитет, тем более остро протекает заболевание.

И напоследок, можно сказать, что в настоящий момент, медицинские специалисты активно работают над созданием эффективных методов лечения различных форм патологии.

Но как показывает практика, лучшим лекарством от данного недуга, является его профилактика. Лейкоэнцефалопатия головного мозга, относится к заболеваниям, которые напоминают запущенный механизм, остановить который не представляется возможным.

Современная медицина позволяет с точностью диагностировать большинство существующих патологических процессов. Такая болезнь, как лейкоэнцефалопатия раньше диагностировалась преимущественно у людей с вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфекцией), а теперь ее находят значительно чаще. За счет этого больные, не знающие о своем недуге, могут продлить себе жизнь. В ином случае он будет постепенно прогрессировать, лишая человека возможности вести привычный образ жизни.

Проявляется лейкоэнцефалопатия в виде повреждения белого мозгового вещества и касается она в основном пожилых людей. Происхождение болезни достаточно спутанное, но последние исследования показали, что она возникает вследствие активации полиомавируса.

Причины развития и формы недуга

Ученые смогли доказать, что лейкоэнцефалопатия проявляется у людей с полиомавирусом. Однако это не очень радостная новость, так как им заражены 80% населения земли. Проявляется вирус, несмотря на угнетающую статистику, крайне редко. Чтобы произошла его активация, необходимо сочетание ряда факторов, основным из которых является ослабленный иммунитет. Поэтому раньше проблема касалась преимущественно людей с ВИЧ-инфекцией.

Среди прочих причин способных повлиять на развитие лейкоэнфеалопатии можно выделить основные:

• Лимфогранулематоз;
• СПИД и ВИЧ-инфекция;
• Заболевания крови по типу лейкоза;
• Онкологические патологии;
• Гипертония (высокое давление);
• Ревматоидный артрит;
• Туберкулез;
• Применение моноканальных антител;
• Саркоидоз;
• Использование медикаментов с иммуносуперессивным воздействием, которые назначаются после пересадки тканей или органов;
• Системная волчанка.

На сегодняшний день были классифицированы следующие формы лейкоэнцефалопатии:

• Мелкоочаговая. Для нее свойственны хронические патологии церебральных (мозговых сосудов). Они имеют прогрессирующее течение, поэтому со временем повреждается белое вещество. Мелкоочаговый тип лейкоэнцефалопатии вероятно сосудистого генеза, преимущественно проявляется у мужчин после 60 лет, которые страдают от гипертонии. Кроме них, в группу риска включены люди с наследственной предрасположенностью. В большинстве случаев очаговая патология сосудистого генеза оставляет определенные последствия, например, деменцию (слабоумие);
• Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия мультифокального (многоочагового) типа. Обычно она является следствием воздействия инфекции вирусной природы на нервную систему. Из-за такого явления повреждается белое мозговое вещество. Происходит этот процесс в основном на фоне развития ВИЧ-инфекции. Среди последствий прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии можно выделить скорый летальный исход;
• Перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия. Она возникает из-за постоянной нехватки питательных веществ вследствие ишемии мозга. Такая форма патологии затрагивает мозжечок, мозговой ствол и подотделы, которые ответственны за движения человека. Проявляется она в основном у новорожденных из-за гипоксии, возникшей во время внутриутробного развития. Из наиболее опасных осложнений можно выделить церебральный паралич.

Признаки

Проявления патологического процесса напрямую зависят от локализации очага поражения и его разновидности. Первоначально симптоматика не особо выражена. Больные ощущают общую слабость и ухудшение умственных способностей на фоне быстрой утомляемости, но часто списывают возникшие признаки на усталость.

Психоневрологические проявления возникают у каждого по-разному. В одних случаях процесс занимает 2-3 дня, а в других 2-3 недели. Самостоятельно выявить наличие лейкоэнцефалопатии можно, ориентируясь на наиболее основные ее признаки:

• Возникновение эпилептических припадков;
• Учащение приступов головной боли;
• Сбои в координации движений;
• Развитие речевых дефектов;
• Снижение двигательных способностей;
• Ухудшение зрения;
• Снижение чувствительности;
• Угнетение сознания;
• Часты всплески эмоций;
• Снижение умственной активности;
• Проблемы при глотании из-за сбоев в глотательном рефлексе.

Бывали ситуации, когда специалисты диагностировали очаги поражения лишь в спинном мозге. В таком случае у больных проявлялись исключительно спинальные признаки, связанные с расстройством опорно-двигательного аппарата. Когнитивные нарушения преимущественно отсутствовали.

Диагностика

• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Ее используют для выявления очагов патологии и определение их локализации. МРТ также применяется во время курса терапии, чтобы следить за развитием болезни;
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Такой метод молекулярно-генетического исследования может заменить биопсию мозга и дает достаточно точные данные о наличии и развитии болезни.

Ориентируясь на полученные данные, врач составит схему лечения. Однако придется регулярно обследоваться, чтобы следить за развитием патологического процесса.

Курс терапии

Несмотря на степень развития современной медицины, ученые не смогли найти эффективного лекарства от лейкоэнцефалопатии. Любая из ее форм будет постепенно прогрессировать и полностью остановить болезнь не получится. Курс лечения, составленный неврологом, ориентирован на поддержания состояния больного. Его цель заключается в замедлении развития патологии, купировании симптоматики и восстановлении уровня умственных способностей. Используются кортикостероиды для предотвращения воспалительных процессов. При наличии вируса иммунодефицита врач назначит антиретровирусные медикаменты.

Самостоятельно принимать лекарства против лейкоэнцефалопатии запрещается, так как дозы подбираются индивидуально.

Постепенно некоторые препараты могут быть и вовсе отменены или заменены на другие лекарственные средства с измененной дозировкой.

Прогноз и профилактика

Прогноз при лейкоэнцефалопатии крайне неутешителен. В большинстве случаев срок жизни больного составляет от 1 месяца до 2 лет. Чтобы не допустить развитие патологического процесса, рекомендуется соблюдать следующие правила профилактики:

• Перед половым актом необходимо позаботиться о наличии контрацептива;
• Выбирать следует только постоянных половых партнеров, а не менять их каждый месяц;
• От вредных привычек, например, от курения сигарет и употребления наркотиков и спиртных напитков нужно отказаться;
• В рационе питания должно быть много овощей и фруктов и желательно дополнительно употреблять витаминные комплексы;
• Стрессовых ситуаций, а также физических и умственных перегрузок желательно избегать.

От лейкоэнцефалопатии нет лекарства и надежных средств профилактики, но соблюдая определенные правила можно свести шансы на ее появления к минимуму. Если болезнь все же возникла, то необходимо немедленно пройти диагностику и начать курс поддерживающей терапии для продления срока жизни.

Лейкоэнцефалопатия головного мозга - эта патология, при которой наблюдается поражение белого вещества, вызывающее слабоумие. Выделяют несколько нозологических форм, вызываемых различными причинами. Общим для них является наличие лейкоэнцефалопатии.

Спровоцировать заболевание могут:

• вирусы;
• сосудистые патологии;
• недостаточное снабжение головного мозга кислородом.

Другие названия заболевания: энцефалопатия, болезнь Бинсвангера. Впервые патология была описана в конце XIX веке немецким психиатром Отто Бинсвангером, который назвал ее в свою честь. Из этой статьи вы узнайте, что это такое, каковы причины болезни, как она проявляется, диагностируется и лечится.

Классификация

Различают несколько видов лейкоэнцефалопатии.

Мелкоочаговая

Это лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза, которая представляет собой хроническую патологию, развивающуюся на фоне высокого давления. Другие названия: прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия.

Одинаковые клинические проявления с мелкоочаговой лейкоэнцефалопатией имеет дисциркуляторная энцефалопатия - медленно прогрессирующее диффузное поражение сосудов головного мозга. Раньше эта болезнь была включена в МКБ-10, сейчас она в ней отсутствует.

Чаще всего мелкоочаговую лейкоэнцефалопатию диагностируют у мужчин старше 55 лет, у которых имеется генетическая предрасположенность к развитию этого заболевания.

В группу риска входят пациенты, страдающие такими патологиями, как:

• атеросклероз (холестериновые бляшки закупоривают просвет сосудов, в результате наблюдается нарушение кровоснабжения головного мозга);
• сахарный диабет (при этой патологии кровь сгущается, замедляется ее течение);
• врожденные и приобретенные патологии позвоночника, при которых наблюдается ухудшения кровоснабжения мозга;
• ожирение;
• алкоголизм;
• никотиновая зависимость.

Также к развитию патологии приводят погрешности в диете и гиподинамичный образ жизни.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Это самая опасная форма развития заболевания, которая нередко становится причиной летального исхода. Патология имеет вирусную природу.

Ее возбудителем является полиомавирус человека 2. Этот вирус наблюдается у 80% человеческой популяции, но заболевание развивается у пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. У них вирусы, попадая в организм, еще сильнее ослабляют иммунную систему.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия диагностируется у 5% ВИЧ-положительных пациентов и у половины больных СПИДом. Раньше прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия встречалось еще чаще, но благодаря ВААРТ распространенность этой формы снизилась. Клиническая картина патологии полиморфна .

Заболевание проявляется такими симптомами, как:

• периферические парезы и параличи;
• односторонняя гемианопсия;
• синдром оглушения сознания;
• дефект личности;
• поражение ЧМН;
• экстрапирамидные синдромы.

Нарушения со стороны ЦНС могут существенно варьировать от небольшой дисфункции до тяжелой степени слабоумия. Могут наблюдаться нарушения речи, полная потеря зрения. Зачастую у пациентов развиваются тяжелые нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, которые становятся причиной потери работоспособности и инвалидизации.

В группу риска входят следующие категории граждан:

• пациенты с ВИЧ и СПИДом;
• получающие лечение моноклональными антителами (их назначают при аутоиммунных заболеваниях, онкологических болезнях);
• перенесшие пересадку внутренних органов и принимающие иммунодепрессанты с целью предупредить их отторжение;
• страдающие злокачественной гранулемой.

Перивентрикулярная (очаговая) форма

Развивается в результате хронического кислородного голодания и нарушения кровоснабжения головного мозга. Ишемические участки расположены не только в белом, но и сером веществе.

Обычно патологические очаги локализованы в мозжечке, мозговом стволе и лобной части коры больших полушарий. Все эти структуры мозга отвечают за движение, поэтому при развитии такой формы патологии наблюдаются двигательные расстройства.

Это форма лейкоэнцефалопатии развивается у детей, у которых есть патологии, сопровождающиеся гипоксией при родоразрешении и в течение нескольких дней после появления на свет. Также данную патологию называют “перивентрикулярная лейкомаляция”, как правило, она провоцирует ДЦП.

Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом

Она диагностируется у детей. Первые симптомы патологии наблюдаются у пациентов в возрасте от 2 до 6 лет. Появляется она из-за генной мутации.

У пациентов отмечается:

• нарушение координации движения связанное с поражением мозжечка;
• парез рук и ног;
• ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности и другие когнитивные нарушения;
• атрофия зрительного нерва;
• эпилептические приступы.

У детей до года наблюдается проблемы со вскармливанием, рвота, высокая температура, психическое отставание, чрезмерная возбудимость, повышенный тонус мышц рук и ног, судороги, ночное апноэ, кома.

Клиническая картина

Обычно признаки лейкоэнцефалопатии нарастают постепенно. В начале болезни пациент может быть рассеянным, неловким, безразличным к происходящему. Он становится слезливым, с трудом произносит сложные слова, у него падает умственная работоспособность.

Со временем присоединяются проблемы со сном, повышается мышечный тонус, больной становится раздражительным, у него наблюдается непроизвольное движение глаз, появляется шум в ушах.

Если не начать лечить лейкоэнцефалопатию на этой стадии, но она прогрессирует: возникают психоневроз, выраженное слабоумие и судороги.

Главными симптомами заболевания являются следующие отклонения:

• двигательные расстройства, которые проявляются нарушением координации движения, слабостью в руках и ногах;
• может быть односторонний паралич рук или ног;
• речевые и зрительные расстройства (скотома, гемианопсия);
• онемение различных частей тела;
• нарушение глотания;
• недержание мочи;
• эпилептический приступ;
• ослабление интеллекта и небольшое слабоумие;
• тошнота;
• головные боли.

Все признаки поражения нервной системы прогрессируют очень быстро. У пациента может отмечаться ложный бульбарный паралич, а также паркинсонический синдром, который проявляется нарушением походки, письма, дрожанием тела.

Почти у каждого пациента наблюдается ослабление памяти и интеллекта, неустойчивость при изменении положения тела или ходьбе.

Обычно люди не понимают, что больны, и поэтому к доктору их зачастую приводят родственники.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз «лейкоэнцефалопатия», врач назначит комплексное обследование. Нужны будут:

• осмотр невролога;
• общий анализ крови;
• анализ крови на содержания наркотических, психотропных средств и алкоголя;
• магнитно-резонансная и компьютерная томография, которые позволяют выявить патологические очаги в головном мозге;
• электроэнцефалография головного мозга, которая покажет снижение его активности;
• ультразвуковая допплерография, которая позволяет выявить нарушение циркуляции крови по сосудам;
• ПЦР, позволяющий выявить ДНК-возбудителя в головном мозге;
• биопсия головного мозга;
• спинномозговая пункция, которая показывает повышенную концентрацию белка в спинномозговой жидкости.

В случае если врач подозревает, что в основе лейкоэнцефалопатии лежит вирусная инфекция, он назначает пациенту электронную микроскопию, которая позволит выявить в тканях головного мозга частицы возбудителя.

С помощью иммуноцитохимиеского анализа удается обнаружить антигены микроорганизма. В спинномозговой жидкости при таком течении заболевания наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз.

Также помогают в постановке диагноза тесты на психологическое состояние, память, координацию движения.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как:

• токсоплазмоз;
• криптококкоз;
• ВИЧ-деменция;
• лейкодистрофия;
• лимфома центральной нервной системы;
• подострый склерозирующий панэнцефалит;
• рассеянный склероз.

Терапия

Лейкоэнцефалопатия относится к неизлечимым заболеваниям. Но обязательно нужно обращаться в больницу для подбора медикаментозного лечения. Цель терапии - замедлить прогрессирование заболевания и активировать функции головного мозга.

Лечение лейкоэнцефалопатии - комплексное, симптоматическое и этиотропное. В каждом конкретном случае оно подбирается индивидуально .

Врач может прописать следующие медикаменты:

• лекарства, улучшающее мозговое кровообращение (Винпоцетин, Актовегин, Трентал);
• нейрометаболические стимуляторы (Фезам, Пантокальцин, Луцетам, Церебролизин);
• ангиопротекторы (Стугерон, Курантил, Зилт);
• поливитамины, в состав которых входят витамины группы В, ретинол и токоферол;
• адаптогены, такие как экстракт алоэ, стекловидное тело;
• глюкокортикостероиды, которые помогают купировать воспалительный процесс (Преднизолон, Дексаметазон);
• антидепрессанты (Флуоксетин);
• антикоагулянты, позволяющие снизить риск тромбозов (Гепарин, Варфарин);
• при вирусной природе заболевания назначаются Зовиракс, Циклоферон, Виферон.

Дополнительно показано:

• физиолечение;
• рефлексотерапия;
• аккупунктура;
• дыхательная гимнастика;
• гомеопатия;
• фитотерапия;
• массаж воротниковой зоны;
• мануальная терапия.

Трудность терапии заключается в том, что многие противовирусные и противовоспалительные препараты не проникают через ГЭБ, следовательно, не оказывают воздействия на патологические очаги.

Прогноз при лейкоэнцефалопатии

В настоящее время патология неизлечима и всегда заканчивается летальным исходом. Сколько живут с лейкоэнцефалопатией, зависит от того, была ли вовремя начата противовирусная терапия.

Когда лечение не проводится совсем, продолжительность жизни пациента не превышает полугода с момента выявления нарушения структур мозга.

При проведении антивирусной терапии продолжительность жизни увеличивается до 1-1,5 лет.

Были отмечены случаи острого течения патологии, которые заканчивались гибелью пациента через месяц после ее начала.

Профилактика

Специфической профилактики лейкоэнцефалопатии не существует.

Чтобы снизить риск развития патологии, нужно соблюдать следующие правила:

• укреплять свой иммунитет путем закаливания и приема витаминно-минеральных комплексов;
• нормализовать свой вес;
• вести активный образ жизни;
• регулярно бывать на свежем воздухе;
• отказаться от употребления наркотиков и алкоголя;
• бросит курить;
• избегать случайных половых контактов;
• при случайной интимной близости пользоваться презервативом;
• сбалансировано питаться, в рационе должны преобладать овощи и фрукты;
• научиться правильно справляться со стрессами;
• выделять достаточно времени для отдыха;
• избегать чрезмерных физических нагрузок;
• при выявлении сахарного диабета, атеросклероза, артериальной гипертензии принимать медикаменты, назначенные врачом с целью компенсации болезни.

Все эти меры позволят свести к минимуму риск развития лейкоэнцефалопатии. Если заболевание все-таки возникло, нужно как можно быстрее обратиться за медицинской помощью и начать лечение, которое поможет увеличить продолжительность жизни.

Иван Дроздов 17.07.2017

Лейкоэнцефалопатия – прогрессирующая разновидность энцефалопатии, именуемая также болезнью Бинсвангера, которая затрагивает белое вещество подкорковых тканей мозга. Заболевание описывается как сосудистое слабоумие, более всего ему подвержены пожилые люди после 55-ти лет. Поражение белого вещества приводит к ограничению и последующей потере функций мозга, через короткий временной промежуток больной умирает. В МКБ-10 болезни Бинсвангера присвоен код І67.3.

Разновидности лейкоэнцефалопатии

Различают следующие разновидности заболевания:

1. Лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза (мелкоочаговая) – хроническое патологическое состояние, при котором структуры полушарий мозга поражаются медленно. К категории риска относят пожилых людей старше 55 лет (преимущественно, мужчин). Причиной возникновения недуга является наследственная предрасположенность, а также хроническая гипертония, проявляющаяся в частых приступах повышения кровяного давления. Последствием развития этой разновидности лейкоэнцефалопатии в старческом возрасте может стать слабоумие и летальный исход.
2. Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия (мультифокальная) – острое состояние, при котором из-за снижения иммунитета (в том числе, прогрессирования вируса иммунодефицита) белое мозговое вещество разжижается. Заболевание развивается быстро, при неоказании необходимой врачебной помощи больной умирает.
3. Перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия – подкорковые ткани мозга подвергаются губительному воздействию из-за длительного дефицита кислорода и развития ишемии. Патологические очаги чаще всего сосредотачиваются в мозжечке, стволе головного мозга, а также структурах, отвечающих за функции движения.

Причины заболевания

В зависимости от формы болезни лейкоэнцефалопатия может возникать по ряду причин, не связанных друг с другом. Так, заболевание сосудистого генеза проявляется в старческом возрасте под воздействием следующих патологических причин и факторов:

• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет и другие нарушения эндокринных функций;
• атеросклероз;
• наличие вредных привычек;
• наследственность.

Причинами негативных изменений, происходящих в структурах мозга при перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии, являются состояния и болезни, провоцирующие кислородное голодание мозга:

• врожденные пороки, вызванные генетическими аномалиями;
• родовые травмы, возникающие из-за обвития пуповиной, неправильного предлежания;
• деформация позвонков из-за возрастных изменений или травм и нарушение кровотока по основным артериям как следствие.

Мультифокальная энцефалопатия появляется на фоне сильно сниженного иммунитета или его полного отсутствия. Причинами развития такого состояния может быть:

• ВИЧ-инфекция;
• туберкулез;
• злокачественные образования (лейкоз, лимфогранулематоз, саркодиоз, карцинома);
• прием сильнодействующих химических препаратов;
• прием иммунодепрессантов, применяемых во время трансплантации органов.

Определение достоверной причины появления лейкоэнцефалопатии позволяет докторам назначить адекватное лечение и немного продлить срок жизни пациента.

Симптомы и признаки лейкоэнцефалопатии

Степень и характер проявления симптомов лейкоэнцефалопатии напрямую зависит от формы заболевания и места локализации очагов поражения. Характерными для этой болезни признаками являются:

• головные боли постоянного характера;
• слабость в конечностях;
• тошнота;
• тревожность, беспричинная обеспокоенность, страх и ряд других психоневрологических расстройств, при этом больной не воспринимает состояние как патологическое, и отказывается от медикаментозной помощи;
• неустойчивая и шаткая походка, снижение координации;
• зрительные расстройства;
• снижение чувствительности;
• нарушение разговорных функций, глотательного рефлекса;
• мышечные спазмы и судороги, переходящие со временем в эпилептические припадки;
• слабоумие, на начальном этапе проявляющееся в снижении памяти и интеллекта;
• непроизвольное мочеиспускание, испражнение.

Выраженность описанных симптомов зависит от состояния иммунитета человека. Например, у больных со сниженным иммунитетом присутствуют более ярко выраженные признаки поражения мозгового вещества, чем у пациентов с нормальной иммунной системой.

Диагностика

При подозрении на наличие одного из видов лейкоэнцефалопатии результаты инструментального и лабораторного обследования являются основополагающими при постановке диагноза. После первичного осмотра у невролога и врача-инфекциониста пациенту назначается ряд инструментальных исследований:

• Электроэнцефалограмма или допплерография – для изучения состояния сосудов мозга;
• МРТ – для выявления множественных очагов поражения белого мозгового вещества;
• КТ – метод не так информативен, как предыдущий, однако все же позволяет выявить патологические нарушения в структурах мозга в виде инфарктных очагов.

К лабораторным исследованиям, позволяющим диагностировать лейкоэнцефалопатию, относятся:

• ПЦР-диагностика – метод «полимеразной цепной реакции», позволяющий на уровне ДНК выявить в клетках мозга вирусные возбудители. Для проведения анализа у пациента производят забор крови, информативность результата при этом составляет не мене 95%. Это позволяет отказаться от проведения биопсии и осуществления открытого вмешательства в структуры мозга как следствие.
• Биопсия – методика предполагает забор тканей мозга для выявления структурных изменений в клетках, степени развития необратимых процессов, а также скорости течения болезни. Опасность проведения биопсии состоит в необходимости непосредственного вмешательства в ткани мозга для забора материала и развитии вследствие этого осложнений.
• Люмбальная пункция – производится для исследования спинномозговой жидкости, а именно, степени повышения уровня белка в ней.

На основании результатов комплексного обследования врач-невролог делает заключение о наличии заболевания, а также форме и скорости его прогрессирования.

Лечение лейкоэнцефалопатии

Заболевание лейкоэнцефалопатия не поддается полному излечению. При диагностировании лейкоэнцефалопатии врачом назначается поддерживающее лечение, направленное на устранение причин, вызвавших болезнь, снятие симптоматики, торможение развития патологического процесса, а также поддержание функций, за которые отвечают пораженные участки мозга.

Основными медикаментозными средствами, которые назначаются пациентам при лейкоэнцефалопатии, являются:

1. Препараты, улучшающие кровообращение в структурах мозга – Пентоксифиллин, Кавинтон.
2. Ноотропные средства, оказывающие стимулирующее действие на структуры мозга – Пирацетам, Фенотропил, Ноотропил.
3. Ангиопротекторные препараты, способствующие восстановлению тонуса сосудистых стенок, - Циннаризин, Плавикс, Курантил.
4. Витаминные комплексы с преобладанием в составе витаминов группы Е, А и В.
5. Адаптогены, помогающие организму противостоять таким негативным факторам, как стрессы, вирусы, переутомление, перемена климата – Стекловидное тело, Элеутерококк, корень Женьшеня, Экстракт Алоэ.
6. Антикоагулянты, позволяющие нормализовать проходимость сосудов за счет разжижения крови и предупреждения тромбоза, - Гепарин.
7. Антиретровирусные средства в случаях, когда лейкоэнцефалопатия вызвана вирусом иммунодефицита (ВИЧ) – Миртазипин, Ацикловир, Зипразидон.

В дополнение к медикаментозному лечению врач назначает ряд процедур и методик, помогающих восстановить нарушенные общемозговые функции:

• физиотерапию;
• рефлексотерапию;
• лечебную гимнастику;
• массажные процедуры;
• мануальную терапию;
• иглоукалывание;
• занятия с профильными специалистами – реабилитологами, логопедами, психологами.

Несмотря на объемный курс медикаментозной терапии и работу с пациентом большого количества специалистов прогноз на выживание при диагностированной лейкоэнцефалопатии неутешителен.

Вне зависимости от формы и скорости течения патологического процесса лейкоэнцефалопатия всегда заканчивается смертельным исходом, продолжительность жизни при этом варьируется в следующем временном промежутке:

• в течение месяца – при остром течении болезни и отсутствии соответствующего лечения;
• до 6-ти месяцев – с момента выявления первых симптомов поражения структур мозга при отсутствии поддерживающего лечения;
• от 1 до 1,5 лет – в случае приема антиретровирусных препаратов сразу после появления первой симптоматики заболевания.

1. Течение лейкоэнцефалопатии . ПМЛ встречается примерно у 5% больных СПИДом и у 25% из них является первым проявлением заболевания. ПМЛ - результат реактивации вируса полиомы (JC) из семейства паповавирусов. Он попадает в организм человека вскоре после рождения, но вызывает заболевание только при выраженном иммунодефиците. После появления первых симптомов ПМЛ прогрессирование неизбежно и летальный исход наступает не позднее 6 месяцев. Очень редко заболевание течет несколько медленнее. Описаны единичные случаи спонтанного улучшения.

2. Клиническая картина лейкоэнцефалопатии . У больных отмечается подострое прогрессирующее нарушение когнитивных функций, выпадение полей зрения, гемипарезы, атаксия и нарушения речи. У некоторых больных начало может быть острым, с развитием эпилептических припадков или симптомов, напоминающих инсульт.

3. Диагностика лейкоэнцефалопатии . МРТ-исследование обычно позволяет визуализировать множественные асимметричные очаги в белом веществе головного мозга, которые лучше видны в Т2-режиме. Очаги обычно не накапливают контраст и редко дают масс-эффект. КТ -- менее чувствительный метод, но и он выявляет изменения, напоминающие инфаркты. Нередко на начальных стадиях заболевания определяется только единичный очаг. Для подтверждения диагноза необходимо выявление JC-вируса в олигодендроглиоцитах. ПЦР позволяет определить ДНК вируса в ткани и в ЦСЖ, однако чувствительность и специфичность исследования ЦСЖ еще предстоит определить.

4. Лечени лейкоэнцефалопатии . Не существует средств с доказанной эффективностью для лечения ПМЛ. Описаны единичные случаи некоторого улучшения на фоне антиретровирусной терапии и химиотерапии цитозин-арабинозидом (Ара-С). Исследование эффективности антиретровирусной терапии в сочетании с Ара-С, вводимым внутривенно или интратекально, не выявило достоверной разницы результатов лечения. Показано, что эти виды терапии не способствуют продлению жизни больного (AIDS Clinical Trials Group).

5. Ожидаемый результат лечения лейкоэнцефалопатии . При отсутствии лечения больные ПМЛ обычно живут менее 6 месяцев. Лечение неэффективно. Планируется проведение новых клинических исследований.

Цитомегаловирусная инфекция нервной системы.

1. Течение цитомегаловирусной инфекции . Цитомегаловирус (ЦМ6) попадает в организм человека вскоре после рождения и серологические исследования у большинства взрослых американцев позитивны. Сразу после инфицирования могут наблюдаться транзиторные системные проявления, однако нормальное функционирование иммунной системы препятствует дальнейшим проявлениям. ЦМВ распространяется по организму, попадая в биологические жидкости, и у всех ВИЧ-инфицированных серологические тесты положительны. При СПИДе наиболее часто поражаются желудочно-кишечный тракт и сетчатка. По данным аутопсии у 10-40% больных СПИДом имеет место ЦМВ-поражение головного мозга.

2. Клиническая картина цитомегаловирусной инфекции . ЦМВИ поражает все уровни центральной нервной системы, но чаще всего клинически проявляется тремя следующими синдромами. ЦМВ-энцефалит (ЦМВЭ) характеризуется подостро развивающейся спутанностью сознания, дезориентацией или делирием. У больного нарушаются память, внимание и другие когнитивные функции. Очаговая неврологическая симптоматика представлена нейропатиями черепных нервов, нистагмом, фокальной слабостью, спастикой и атаксией. Может наблюдаться фокальный энцефалит, сопровождающийся симптомами менингита. Симптоматика прогрессирует в течение нескольких недель. ЦМВ-полирадикуломиелит (ЦМВ-ПРМ) характеризуется подостро нарастающими периферическими парезами мышц с арефлексией и нарушением функций тазовых органов (преимущественно задержкой мочи).

Заболевание развивается исподволь, достигая стадии развернутых симптомов только через 1-3 недели. При неврологическом обследовании можно обнаружить нарушения чувствительности, включая болевые парестезии в области промежности и нижних конечностях, а также признаки миелопатии, включая сенсорные расстройства с горизонтальным уровнем и симптом Бабинского. Обычно ЦМВ-ПРМ в первую очередь поражает нижние конечности, а затем распространяется вверх, напоминая синдром Гийена-Барре. ЦМВ-мультифокальная нейропатия - подострый процесс, прогрессирующий в течение нескольких недель или даже месяцев. Он характеризуется периферическими парезами, снижением глубоких рефлексов и нарушениями чувствительности вследствие асимметричного поражения нервов нижних и верхних конечностей. Двигательные нарушения обычно преобладают над чувствительными, хотя в некоторых случаях первыми признаками заболевания могут быть парестезии, В редких случаях ЦМВ вызывает менингомиелит или миозит.

3. Диагностика цитомегаловирусной инфекции . Клинические симптомы заболевания позволяют предположить диагноз, но не являются патогномоничными для ЦМВ-поражения нервной системы при СПИДе. МРТ-исследование с контрастированием гадолинием позволяет визуализировать накопление контраста в области эпендимальной выстилки желудочков мозга у 10% больных ЦМВЭ, иногда мозговых оболочек при менингоэнцефалите или менингомиелите, и в ряде случаев корешков спинномозговых нервов в поясничном отделе и конуса спинного мозга при ЦМВ-ПРМ. Однако нередко нейровизуализационные методы не выявляют отклонений от нормы или демонстрируют неспецифические атрофйческие изменения.

В ЦСЖ наблюдается полиморфонуклеарный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы, повышение концентрации белка и примерно у половины больных ЦМВ-ПРМ -положительная культура ЦМВ. Для ЦМВЭ плеоцитоз нехарактерен и культура ЦМВ почти никогда не бывает положительной. При мультифокальной мононейропатии состав ЦСЖ нормальный или наблюдается неспецифическое повышение уровня белка. В последние годы для диагностики ЦМВИ стали применять ПЦР, которая позволяет выявить ДНК вируса в ЦСЖ. Ретроспективные исследования показали, что данный метод является чувствительным и специфичным для активной ЦМВИ, однако проспективные исследования еще предстоит провести. Считается, что не бывает изолированного ЦМВ-поражения нервной системы, данные нарушения являются только компонентом системной инфекции, о чем свидетельствует обнаружение изменений в сетчатке глаз и желудочно-кишечном тракте. Также нередко поражаются легкие и надпочечники.