Реанимацией называется. Сердечно-легочная реанимация

РЕАНИМАЦИЯ (лат. re- приставка, означающая повторение, возобновление, + animatio оживление; син. ресусситация ) - комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасших или угасающих жизненных функций организма.

В настоящее время традиционное представление о Р. организма значительно расширилось. К реанимационным мероприятиям относят теперь не только восстановление деятельности сердца и дыхания после клинической смерти, но и меры, направленные на профилактику клинической смерти, а также искусственное управление функциями дыхания, деятельностью почек, метаболическими процессами и др. В зависимости от характера основных мероприятий, направленных на оживление организма, различают сердечно-легочную, сердечную, дыхательную Р. К реанимационным могут быть отнесены мероприятия, применяемые еще до момента остановки сердца, напр, восстановление проходимости верхних дыхательных путей при внезапной асфиксии.

За рубежом недостаточно обоснованно объединяют понятия реанимация и интенсивная терапия.

Р. включает комплекс мероприятий; основными являются искусственная вентиляция легких - ИВЛ (см. Искусственное дыхание), восстановление кровоснабжения мозга, к-рое обеспечивается прямым или непрямым массажем сердца (см.), электрическая дефибрилляция (см.), а также ряд других, в т. ч. и лекарственная терапия. Р. может быть ограничена и каким-либо одним мероприятием - напр., немедленным восстановлением проходимости верхних дыхательных путей при острой асфиксии, когда деятельность дыхательного центра еще не успела прекратиться и адекватное дыхание восстанавливается спонтанно сразу же после устранения обструкции верхних дыхательных путей, или электрической дефибрилляцией сердца при остром возникновении фибрилляции желудочков у больного, находящегося на монипгорном наблюдении (см.). Импульс электрического тока, пропущенный через сердце в первые 10- 20 сек. после остановки кровообращения, может прекратить фибрилляцию, а ритмичная деятельность сердца и дыхания в последующем восстанавливаются спонтанно. При развитии полной поперечной блокады сердца и очень медленном ритме сокращения его желудочков, не обеспечивающем ткани необходимым количеством оксигенированной крови, кардиостимуляция (см.) относится к реанимационным мероприятиям, т. к. именно с ее помощью восстанавливают кровообращение, обеспечивающее жизнедеятельность организма. После клинической смерти Р. не может быть ограничена лишь методами восстановления сердечной деятельности и дыхания; в постреанимационном периоде (см. ниже) для полного восстановления всех функций организма, и прежде всего функций ц. н. с., требуется применение методов интенсивной терапии (см.). Таким образом, Р.- это не только временное замещение и восстановление жизненно важных функций организма, но и последующее управление ими до того момента, пока восстановится полноценная ауторегуляция.

История

Методы Р. стали быстро развиваться с 40-х гг. 20 в., однако попытки оживления умершего человека предпринимались людьми с древних времен, о чем свидетельствуют наскальные изображения, возраст к-рых исчисляется тысячелетиями. Еще во 2 в. до н. э. в Древней Греции Асклепиад применил трахеотомию при абсцессе горла, угрожавшем удушьем. Работы Гиппократа, А. Цельса в области патол. физиологии дыхания способствовали развитию дыхательной реанимации. В 16 в. Парацелъс с целью восстановления угасающего дыхания вставлял в рот спасаемого трубку, соединяя ее с мехами, нагнетающими воздух, а А. Везалий (1543) подробно описал свои наблюдения о раздувании легких животного через соломинку, вставленную в трахею. В этих же опытах он установил, что прекращение искусственного дыхания ведет к постепенному ослаблению сердечной деятельности и к остановке сердца, к-рую может предотвратить возобновление искусственного дыхания. В 1775 г. Дж. Гунтер рекомендовал проводить искусственное дыхание мехами для оказания помощи при утоплении. Интубация трахеи для дыхательной Р. новорожденных была предложена Пью (В. Pugh) в 1754 г., а в 1788 г. Кит (Ch. К. Kite) сконструировал интубационную трубку для дыхательной Р. взрослых. Методы ручной искусственной вентиляции легких стали использоваться позже, чем методы вентиляции с помощью мехов. Впервые ручная искусственная вентиляция легких была описана в 1833 г. Холлом (М. Hall), а способ Сильвестра (H. R. Silvester, 1858) и другие, предложенные несколько позже, широко использовались почти до середины 20 в.

Р. сердца отстала от Р. дыхания более чем на тысячелетие. Мерцание желудочков сердца описал в 16 в. А. Везалий, а У. Гарвей в эксперименте на голубях возбуждал прекратившуюся деятельность сердца, прикасаясь к нему пальцем. Прямой массаж сердца на собаке впервые продемонстрировал в 1874 г. Шифф (М. Schiff), а норвежский врач Игельсруд (К. Igel-srud) в 1901 г. впервые успешно провел оживление организма человека с помощью этого метода. В 1892 г. Маасс (F. Maass) описал успешную Р. двух детей с помощью непрямого массажа сердца. Однако затем непрямой массаж сердца не применялся вплоть до 1960 г., когда американские ученые Коувенховен (W. В. Kouwenho-ven), Джуд (J. R. Jude) и Никкербоккер (G. G. Knickerbocker) вновь внедрили его в догоспитальную клиническую практику. Электрическая дефибрилляция впервые была продемонстрирована в 1899 г. Прево (J. L. Prevost), а химическая с помощью хлорида калия - д’Аллюэном (М. d’Hal-luin) в 1904 г. Многие русские ученые, и прежде всего П. В. Посников, С. Г. Зыбелин, описавший еще в 1766 г. методику искусственного дыхания изо рта в рот, Е. О. Мухин, А. М. Филомафитский, а затем А. А. Кулябко, Н. П. Нравков, Ф. А. Андреев, С. И. Чечулин, С. С. Брю-хоненко и др., своими работами внесли существенный вклад в изучение проблемы оживления организма.

В СССР становление реаниматологии и совершенствование ее методов неразрывно связаны с деятельностью В. А. Неговского и его учеников. Основными элементами комплексного метода реанимации, предложенного В. А. Неговским, являются ИВЛ и внутриартериальное нагнетание крови. Этот метод уже применялся для спасения раненых во время Великой Отечественной войны. Весомый вклад в изучение фибрилляции желудочков сердца и разработку совершенных методов дефибрилляции внес Н. Л. Гурвич.

Показания

Показанием к проведению Р. является внезапное прекращение сердечной деятельности (в результате острого нарушения коронарного кровообращения, рефлекторной остановки сердца у больных во время оперативных вмешательств, поражения электрическим током и др.) и дыхания (в результате удушения, аспирации инородных тел, слизи или рвотных масс, утопления, поражения молнией или электрическим током, передозировки лекарственных средств и др.).

Клинический опыт показал, что наиболее успешной Р. бывает в тех случаях, когда массаж сердца начинают немедленно после прекращения самостоятельной сердечной деятельности или в течение первых 3 минут клинической смерти. Случаи оживления после более длительных сроков клинической смерти (свыше 8 мин.) с последующим полноценным восстановлением функций мозга чрезвычайно редки и известны как казуистические. Тем не менее наличие даже единичных подобных наблюдений делает обоснованными и обязательными мероприятия по оживлению и при столь продолжительных сроках клинической смерти. Если же продолжительность последней достоверно неизвестна, реанимационные мероприятия должны быть начаты и могут быть прекращены только после того, как по ходу их проведения окажется очевидной их бесперспективность.

Фактор времени является определяющим для успеха Р. Поэтому во всех без исключения ситуациях Р. должна быть начата в минимальные сроки после появления показаний. Это требование является строго обязательным. Немедленно начатый непрямой массаж сердца любым обученным человеком, даже не имеющим значительного опыта проведения Р., может создать более полноценный кровоток в организме оживляемого пациента, чем массаж, проводимый специалистом, но начатый спустя 3-4 минуты после наступления клинической смерти.

Статистические данные показывают, что при наступлении внезапной смерти у пациентов с различными нарушениями коронарного кровообращения, в т. ч. и с инфарктом миокарда (см.), но находящихся в специализированных кардиологических реанимационных отделениях под мониторным наблюдением, эффективность электрической дефибрилляции (см.), непрямого массажа сердца (см.), искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий бывает очень высокой, достигая 96%. Напротив, при наступлении внезапной смерти у этой же категории больных, находящихся вне реанимационного отделения, а тем более во внебольничных условиях, эффективность Р. не превышает нескольких процентов. Объясняется это чаще всего отсутствием в непосредственной близости от пострадавшего лиц, владеющих приемами первичной сердечно-легочной Р. Все виды реанимационных мероприятий и интенсивной терапии на догоспитальном этапе обеспечивает бригада скорой медицинской помощи (по возможности специализированная).

Если продолжительность клинической смерти невелика, умирание не было длительным и истощающим компенсаторные возможности организма, реанимационные мероприятия проведены квалифицированно, в полном объеме и отсутствуют необратимые повреждения жизненно важных органов, то восстановление сердечной деятельности происходит в течение нескольких минут и даже секунд после начала Р. Иногда фибрилляция желудочков сердца, приведшая к прекращению кровообращения, не устраняется одним или несколькими разрядами дефибриллятора, хотя массаж сердца проводится эффективно. В таких случаях реанимационные мероприятия следует проводить до тех пор, пока не удастся устранить фибрилляцию желудочков и предупредить повторное ее возникновение. При появлении признаков неэффективного кровотока (отсутствие пульсации сонных артерий, синхронной с ритмом массажа, максимальное расширение зрачков, отсутствие или исчезновение появившихся на первых этапах Р. самостоятельных дыхательных движений) и невозможности быстрого их устранения, дальнейшее проведение Р. становится бесперспективным.

При заведомо большом сроке клинической смерти (более 8 мин.), а также наличии у больного необратимых повреждений жизненно важных органов Р. проводить не следует.

Эффективное проведение искусственного дыхания - экспираторного (изо рта в рот или в нос) - невозможно без предварительного восстановления и постоянного контроля проходимости верхних дыхательных путей. При западении языка ее восстанавливают путем максимального запрокидывания головы больного назад или с помощью специальных воздуховодов, вводимых в полость рта. Если эти приемы неэффективны и свободное прохождение воздуха в верхних дыхательных путях отсутствует, то причиной непроходимости может быть аспирация инородного тела (см.). Возможна также аспирация рвотных масс, особенно у больных со спутанным сознанием или находящихся в коматозном состоянии. Разработаны эффективные методы са-мо- и взаимопомощи, направленные на извлечение инородных тел из верхних дыхательных путей (см. ст. Инородные тела).

При проведении экспираторного искусственного дыхания (цветн. рис. 5) оказывающий помощь после каждого вдувания воздуха в рот или нос пострадавшему следит за движениями его грудной клетки. Отсутствие заметных на глаз движений грудной клетки свидетельствует о неэффективности искусственного дыхания, обусловленной непроходимостью верхних дыхательных путей в результате неустраненного западения языка, наличия инородного тела в верхних дыхательных путях, отсутствия герметичности в системе «легкие оказывающего помощь - легкие пострадавшего», недостаточного объема вдуваемого воздуха. Указанные причины должны быть немедленно устранены. Повышению эффективности экспираторного дыхания способствует использование специальных воздуховодов, препятствующих западению языка и обеспечивающих хорошую герметичность во время искусственного дыхания, а также позволяющих проводить его, не прикасаясь непосредственно ко рту или носу пострадавшего (цветн. рис. 6).

Эффективность кровотока, создаваемого непрямым массажем сердца (см.), периодически контролируют (не реже одного раза в 1 мин.) путем определения пульсации общей сонной артерии пострадавшего, наличие к-рой и соответствие ритму массажа указывает на восстановление кровотока по магистральным артериям головы. Сужение зрачков вскоре после начала массажа сердца является вторым благоприятным признаком восстанавливающегося мозгового кровообращения. Третьим признаком эффективности массажа сердца является появление у пострадавшего самостоятельных вдохов. Эффективность массажа сердца обеспечивается правильным приложением силы рук массирующего строго на нижнюю половину грудины и смещением грудины по направлению к позвоночнику не менее чем на 4-6 см, что способствует опорожнению полостей желудочков сердца (цветн. рис. 9). Ритм массажа должен обеспечивать до 60 сжатий сердца в 1 мин. для достаточного объемного кровотока.

Отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца может зависеть от атонии миокарда вследствие позднего начала сердечной Р. При атонии миокарда сжатые извне желудочки сердца не восстанавливают спонтанно свой первоначальный объем и не наполняются в достаточной степени кровью из вен. Массаж такого «пустого» сердца не может обеспечить достаточный кровоток. Диагностировать атонию миокарда можно с нек-рой степенью вероятности по отсутствию признаков эффективного кровотока, несмотря на, казалось бы, правильное проведение массажа сердца в течение примерно одной минуты. Для борьбы с атонией миокарда используют внутрисердечное введение (с помощью шприца с длинной иглой) 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида и (или) 5 мл 10% р-ра хлорида кальция. Если Р. производится в больнице и у больного ранее была катетеризирована верхняя полая вена через подключичную или внутреннюю яремную вены (см. Катетеризация вен пункционная), то эти лекарственные средства целесообразно ввести через катетер.

Прямой трансторакальный массаж сердца, проводимый одной или двумя руками (цветн. рис. 11 и 12), обеспечивает более эффективный кровоток, чем непрямой массаж сердца, позволяет непосредственно контролировать тонус миокарда и принимать немедленные меры к его медикаментозному повышению. Однако в связи с необходимостью торакотомии прямой массаж сердца в наст, время применяется лишь в случаях остановки сердца во время проведения операций на органах грудной полости.

Во время проведения сердечно-легочной Р. может возникнуть резкая брадикардия (см.), к-рая препятствует восстановлению адекватного кровотока. В таких случаях применяют 0,1% р-р атропина; для устранения метаболического ацидоза (см.), закономерно развивающегося во время клинической смерти, используют 4,5-8,4% р-р гидрокарбоната натрия. Дозировка препарата в каждом случае индивидуальна и определяется показателями кислотно-щелочного равновесия (см.).

Гипоксия миокарда является наиболее частой причиной фибрилляции желудочков и если она продолжается длительно, то электрическая дефибрилляция бывает неэффективна. Поэтому электрическая дефибрилляция (см.) должна быть произведена в течение первых 20-30 сек. после возникновения фибрилляции желудочков (см. Аритмии сердца), пока миокард еще имеет необходимый запас кислорода. Если фибрилляция будет устранена в эти сроки (1-2-я стадии фибрилляции по ЭКГ), то способность сердца к сокращению восстанавливается. Предварительный массаж сердца и искусственное дыхание проводить в таких случаях не требуется. Дефибрилляция, проведенная в более поздние сроки (3- 5-я стадии фибрилляции по ЭКГ), может лишь устранить фибрилляцию, но не приведет к возобновлению ритмичной сердечной деятельности. Предварительное проведение в таких случаях непрямого массажа сердца и искусственного дыхания позволяет восстановить циркуляцию оксигенированной крови но коронарным артериям и энергетические ресурсы миокарда. После этого дефибрилляция становится целесообразной и эффективной. Внутри-сердечное введение р-ров адреналина гидрохлорида и кальция хлорида (как и при атонии миокарда) способствует более быстрому переходу фибрилляции из 3-5-й стадии в 1 - 2-ю стадию.

Для электрической дефибрилляции (цветн. рис. 13) применяют дефибрилляторы (см. Дефибрилляция), лучшие образцы к-рых были созданы в нашей стране в лаборатории В. А. Неговского. В условиях стационара и реанимационного отделения (см.), так же как и в условиях работы специализированных бригад скорой медпомощи, для проведения ИВЛ используют воздуховоды и интубацию трахеи (см. Интубация). ИВЛ осуществляется с помощью портативных (типа РД-10, «Амбу») и стационарных дыхательных аппаратов. В нашей стране наиболее распространенными являются стационарные объемные респираторы типа РО-3, РО-5, РО-6. Для проведения непрямого массажа сердца созданы автоматы-массажеры, работающие на электрической энергии или энергии сжатого газа (чаще всего - кислорода). Современные реанимационные отделения оснащены следящими системами - мониторного наблюдения (см.) за функцией жизненно важных органов и систем.

Прогноз восстановления функций головного мозга после сердечно-легочной Р., проведенной в связи с клинической смертью, основан на комплексе неврол. симптомов, к-рые обнаруживаются еще во время нарушенного сознания. Получили распространение различные шкалы комы, основанные на клинических (шкала Глазго), клинико-физиологических (шкала Шахновича) признаках. Наиболее информативными для установления благоприятного прогноза комы являются открывание глаз в ответ на звук и боль, выполнение инструкций, отсутствие мидриаза, мышечной гипотонии, нарушений дыхания. После клинической смерти с последующей сердечно-легочной Р. в ряде случаев на фоне проводимой ИВЛ и восстановленной сердечной деятельности вследствие отека и прекращения кровообращения наступает смерть мозга (см.). Главным критерием для ее распознавания является прекращение рефлекторной деятельности ствола мозга - прекращение собственного дыхания, отсутствие реакции зрачков на свет, неподвижность глазных яблок, отсутствие глоточного рефлекса, рефлексов с трахеи, окуловестибулярных и окулоцефалических рефлексов, атония, арефлексия.

Постреанимационный период

Постреанимационный период - период после реанимации и восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, в течение к-рого развивается постреанимационная патология различных органов и систем, так наз. постреанимационная болезнь, описанная впервые В. А. Неговским (1979). Постреанимационный период продолжается при благоприятном течении в среднем ок. 5 суток.

По данным В. А. Неговского и сотр. (1970), основанным на анализе результатов лечения 1539 больных с массивной кровопотерей, травмой и явлениями шока, в постреанимационном периоде прослеживаются следующие 3 стадии - временной стабилизации функций, повторного ухудшения состояния и стадия нормализации функций.

Стадия временной стабилизации функций развивается при правильном лечении через 10-12 час. после реанимации. Общее состояние больных улучшается вне зависимости от дальнейшего прогноза, стабилизируется АД. Вместе с тем при массивной кровопотере, несмотря на ее возмещение, сохраняется гиповолемия -дефицит объема циркулирующей крови до 30% (см. Олигемия), гипопротеинемия - содержание общего белка в плазме крови ниже 60 г/л (см. Протеинемия), анемия - гемоглобин ниже 100 г/л. Отмечаются нарушения периферического кровообращения (см.), циркуляторная и анемическая гипоксия (см.), избыток недоокисленных продуктов обмена - повышение концентрации лактата и органических к-т в плазме крови в 1,5-2 раза (см. Ацидоз) при нормальном pH. Характерны также активное выведение калия с мочой и накопление натрия, развитие функциональной олигурии (см.) или анурии (см.) вследствие дефицита воды в организме и нарушений кровообращения в почках. Гипокоагуляция, типичная для первых часов после реанимации, сменяется нормализацией коагулирующих свойств крови или начинающейся гиперкоагуляцией. Лечение больных в этот период должно быть направлено на коррекцию отмеченных нарушений гомеостаза (см.). Для этого продолжают ИВЛ и инфузионную терапию, осуществляют контроль за центральным венозным давлением и объемом циркулирующей крови, почасовым диурезом, системной гемодинамикой, периферическим кровообращением, биохимическим составом крови и мочи.

Стадия повторного ухудшения состояния больных начинается в конце первых - начале вторых суток. Помимо ухудшения общего состояния, развивается артериальная гипоксемия (снижение парциального давления кислорода в артериальной крови - PaО 2 ниже 80 мм рт. ст., насыщение артериальной крови кислородом - SaО 2 ниже 92%). Одновременно нарастает гиперкоагуляция; к сохраняющейся циркуляторной, анемической гипоксии присоединяется и гипоксическая (см. Гипоксия .)

По данным ряда исследователей, основной причиной развития последней является нарушение обмена газов в легких вследствие изменения соотношения вентиляция/кровоток - увеличение в 2-2,5 раза альвеолоартериального градиента по кислороду, достоверное возрастание физиологического «мертвого» пространства, истинного венозного шунтирования в легких. Пусковым механизмом нарушений газообмена (см.) являются первичные циркуляторные нарушения в сосудах малого круга: эмболизация микротромбами и каплями жира из сосудов большого круга кровообращения, образование микротромбов в легких, а также нарушения обмена в ткани легких. Перечисленные причины уже в этой стадии могут приводить к развитию острой легочной недостаточности - «шоковому легкому» (см. Дыхательная недостаточность). При длительной гиповолемии возможно развитие «шоковой почки» (см. Почечная недостаточность). Углубление гипоксии на фоне сохраняющейся гиповолемии, нарушений периферического кровообращения приводит к усилению гликолиза (см.), активации выведения калия из организма, ухудшению водно-электролитного баланса и развитию в ряде случаев метаболического алкалоза (см.). Основной задачей лечения в этот период наряду с симптоматической терапией является коррекция острой почечной и легочной недостаточности. Поддержанию газообмена на нормальном уровне способствует и устранение гиперкоагуляции. В этой фазе рекомендуют назначать антикоагулянты - гепарин, фибринолизин, стрептокпназу, антиагреганты (ацетилсалициловую к-ту, реополиглюкин).

При неблагоприятном течении постреанимационного периода на 3-5-е сутки прогрессируют гипоксия и нарушения функций различных органов и систем. К циркуляторной, анемической, гипоксической гипоксии присоединяется сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево, т. е. увеличивается сродство гемоглобина к кислороду. Одной из причин этого является понижение концентрации в эритроцитах органических фосфатов, гл. обр. 2,3-дифосфоглицериновой к-ты. Развивается клин, картина, характерная для «шоковой почки», «шокового легкого». Присоединяются воспалительные и гнойные осложнения - нагноение ран, пневмония (см.), перитонит (см.), генерализация инфекции (см. Сепсис). При длительной гипоксии нередко наблюдаются галлюцинации (см.), речевое и двигательное возбуждение, некритичное отношение к окружающему, своему состоянию, психозы. Основу леч. тактики составляет лечение осложнений на фоне коррекции гипоксии и других нарушений гомеостаза. Особенно важно своевременное начало и правильное проведение длительной ИВЛ. Одновременно проводят патогенетическую терапию: назначают антикоагулянты, проводят мероприятия, направленные на нормализацию реологических свойств крови и микроциркуляции, корригируют водно-электролитные нарушения, восполняют энергетические затраты организма (парентеральное или смешанное питание).

В отдаленном периоде после Р. у 71% больных, перенесших клиническую смерть или массивную крово-потерю с гипотензией, развиваются психоневрологические нарушения, к-рые могут возникать через 3 - 4 мес. после Р., прогрессировать в течение 6-12 мес. и сохраняться в течение 2-3 лет и более. Чаще всего наблюдаются неврастенический синдром (см. Неврастения) и нейроциркуляторная дистония (см.). Возникают и очаговые поражения различных отделов нервной системы, проявляющиеся стволово-мозжечковыми расстройствами, пирамидным синдромом.

Профилактика нарушений функций мозга и других органов в раннем постреанимационном периоде зависит от того, насколько быстро и эффективно устранена гипоксия. При этом традиционные дегидратирующие и мочегонные средства следует назначать только по строгим показаниям. В первые 5-7 суток постреанимационного периода противопоказаны нейрогенные стимуляторы, часто применяемые для ускорения выхода больных из комы. После выписки из стационара больные, перенесшие сердечно-легочную Р., в течение 6 -12 мес. должны находиться под наблюдением невропатолога. Рекомендуется создание охранительного режима, амбулаторное применение средств, улучшающих метаболические процессы и кровообращение в мозге, общеукрепляющая терапия; со второго месяца после выписки - применение легких психостимулирующих средств (ацефен, энцефабол). Указанная схема лечения сокращает длительность реадаптации, а иногда способствует полному регрессу психоневрол. нарушений в течение 3 - 9 мес. либо предотвращает их появление.

Экспериментальные данные

Наиболее тщательно течение постреанимационного периода в первые 6- 9 часов при оживлении после клинической смерти изучено на животных. При этом установлены три ранних стадии постреанимационного периода - гипердинамиче-ская, стадия относительной стабилизации функций и гиподинамическая стадия.

Гипердинамическая стадия продолжается 20-40 мин. после оживления. Для нее характерны гипертензия в сосудах малого круга кровообращения, повышение давления в полостях сердца, аорте и нарушение деятельности сердца (острая недостаточность миокарда). Минутный объем кровообращения приближается к нормальному либо при тахикардии превышает его в 1,5-2 раза. Общее периферическое сопротивление нормальное или понижено. Характерны гиперперфузия коронарных артерий, сосудов головного мозга, нижних конечностей, иногда почек. Гипердинамическая форма кровообращения сочетается с гипервентиляцией, гипокапнией. Потребление кислорода организмом повышается на 40 - 60%, хотя потребление кислорода мозгом снижается. Метаболические нарушения бывают резко выражены. Возникают ацидемия, гиперферментемия, токсемия, гиперкоагуляция наряду с активацией фибринолиза, Может развиться клин, картина диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гиперметаболизм происходит на фоне увеличения суммарной активности катехоламинов крови в 2 раза и более, повышения концентрации глюкокортикоидов, тирео-идных гормонов, снижения уровня инсулина, активности андрогенов, эстрогенов. В этот период начинается восстановление функций ц. н. с., подтверждаемое с помощью ЭЭГ: сначала появляется электрическая активность ретикулярной формации, затем отдельных областей коры головного мозга и подкорковых образований.

Стадия относительной стабилизации функций наблюдается в конце 1-го - начале 2-го часа после оживления при благоприятном течении постреанимационного периода. Наступает относительная нормализация функций сердца, компенсация метаболического ацидоза, восстановление электрической активности коры головного мозга.

Гиподинамическая стадия начинается через 2-3 часа; после реанимации и продолжается до 6-9 часов. Для нее характерно развитие синдрома малого сердечного выброса, уменьшение притока крови к правым отделам сердца. При стабильно нормальном АД ударный объем сердца уменьшается до 26-27% исходного, снижается минутный объем кровообращения, работа левого желудочка увеличивается примерно в 2 раза, общее периферическое сопротивление возрастает в 2-2,6 раза. На этом фоне уменьшается регионарный кровоток в мышцах конечностей (на 35%), в почках (на 26%), в головном мозге (на 50%). Потребление кислорода головным мозгом, почками становится нормальным или повышается. Происходит повышение утилизации кислорода тканями (увеличение артериовенозного различия по кислороду за счет понижения парциального давления кислорода в венозной крови - PvO 2 и насыщения венозной крови кислородом - SvO 2). На этом фоне нормализуется электрическая активность коры головного мозга. Одновременно возрастает гипервентиляция, гипокапния и развивается респираторный алкалоз, часто декомпенсированный. Сохраняется избыток недоокисленных продуктов обмена в плазме крови (повышение суммы органических к-т в 1,5-2 раза). Длительное сочетание синдрома малого сердечного выброса с гипокапнией нередко приводит к повторному развитию или углублению циркуляторной гипоксии.

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с нарушенными функциями организма при рождении или с проявлением этих нарушений в ближайшие часы и дни жизни проводится в родильном доме (см.). Ряд неотложных мероприятий (внутривенное и внутриартериальное введение лекарственных средств через сосуды пуповины, непрямой массаж сердца, освобождение дыхательных путей от слизи, ИВЛ с помощью маски) должны уметь проводить до прибытия реанимационной бригады не только леч. врач, но и акушерка (цветн. рис. 7, 8 и 10).

Сразу после рождения дифференцировать преимущественно гипокси-ческое или травматическое (локальное) поражение ц. н. с. довольно сложно. Уточнить диагноз позволяет тщательное неврол. исследование (см. Родовая травма). При преимущественно гипоксическом поражении ц. н. с. у новорожденных очаговая неврол. симптоматика, как правило, не выявляется, чаще преобладает синдром угнетения ц. н. с. У нек-рых детей отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости: двигательное беспокойство, тремор конечностей, умеренная флексорная мышечная гипертония, усиление рефлексов орального автоматизма (см. Рефлексы патологические). Изредка может наблюдаться непостоянный нистагм (см.), периодически сходящееся косоглазие (см.). У новорожденных с преобладанием травматического компонента (обширные субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния) при рождении выявляется сосудистый шок с выраженной бледностью кожи и гипервозбудимостью. Новорожденные быстро становятся беспокойными, у них появляется тремор конечностей, иногда асимметричный, пронзительный крик. Для дифференциальной диагностики целесообразно производить спинномозговую пункцию с цитол. исследованием жидкости, ультразвуковое исследование черепа и трансиллюминацию (см.).

Оценивать тяжесть асфиксии новорожденного следует по шкале Апгар (см. Апгар метод), а степень дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных новорожденных, по шкале Силвермена - Андерсена, к-рая основана на оценке по баллам признаков респираторной ретракции: при втяжении межреберных промежутков с абдоминальной респирацией во время вдоха- 1 балл, при втяжении нижних межреберных мышц - 2 балла, втяжении мечевидного отростка - 3, при движении крыльев носа с вдохом - 4, при выдохе с шумом (ворчанием) - 5 баллов; состояние здорового ребенка оценивают в 0 баллов.

Все патол. состояния новорожденных сопровождаются нарушением функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, метаболизма, и поэтому Р. представляет собой комплекс мероприятий, направленных на устранение гипоксии и >метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности, кровообращения, ликвородинамики головного мозга, микроциркуляции. Основные показания к Р. и интенсивной терапии новорожденных и методы проведения - см. таблицу.

Реанимация противопоказана при несовместимых с жизнью и не корригируемых хирургическим путем врожденных и наследственных аномалиях, диагностированных обширных кровоизлияниях в мозг.

По данным В. А. Неговского, при проведении Р. прежде всего должно быть обеспечено адекватное снабжение организма кислородом с помощью ИВЛ, для проведения которой могут быть использованы аппараты РД-1, ДП-5, Вита-I, Лада (см. Искусственное дыхание). После ИВЛ снабжение новорожденного кислородом может проводиться с помощью гипербарической оксигенации, напр, по схеме, предложенной Б. Д. Байбородовым: подъем давления кислорода до 2 ата - 1 мин., сатурация 2 ата - 5-10 мин., декомпрессия до давления 0,5 ата- 15 мин., сатурация при давлении кислорода 0,5 ата - 1,5 часа. Сеанс гипербарической оксигенации продолжается 1,5-2 часа.

С целью устранения чрезмерного ацидоза обычно используют 5% р-р гидрокарбоната натрия. Его количество рассчитывают в зависимости от избытка оснований в цельной капиллярной крови-BE (англ. bases excess) - по формуле: BE-0,3 веса тела в г. Если вместе с гидрокарбонатом натрия вводят кокарбоксилазу, то количество щелочного р-ра следует уменьшить на 5 мл. Гидрокарбонат натрия при легкой асфиксии можно вводить, особенно доношенным детям, без предварительного определения показателей кислотно-щелочного равновесия (см.) в зависимости от веса тела при рождении (до 300Q г, от 3000 до 4000 г, св. 4000 г соответственно по 10, 15», 20 -мл)-. При тяжелой асфиксии вводят гидрокарбоната натрия на 5 мл больше той дозы, к-рая соответствует весу тела при легкой асфиксии.

В комплекс леч. мероприятий должна быть обязательно включена инфузионная терапия, т. к. она улучшает реологические свойства крови, устраняя микроциркуляторные нарушения. В первые дни жизни оптимальным количеством вводимой жидкости на 1 кг веса тела доношенного ребенка является 30-40 мл, недоношенного - 70-80 мл.

Все реанимационные мероприятия следует проводить под контролем таких основных параметров, как частота дыхания и его проводимость в нижние отделы легких, частота сердечных сокращений, АД, гематокрит. Целесообразно также в динамике определять газовый состав, pCO2, pO2, показатели кислотно-щелочного равновесия, проводить электроэнцефалографию (см.), реоэнцефалографию (см.), электрокардиографию (см.). Наиболее объективными показателями адекватности внешнего дыхания являются pCO2 и pO2. Так, pO2 можно определять постоянно с помощью электродов, расположенных на коже или введенных внутрикожно.

Вопрос о продолжительности реанимации является дискуссионным и крайне деликатным. Напр., по. мнению H. Н. Расстригина (1978), при прекращении сердечной деятельности за 4-5 мин. до рождения ребенка и при неудаче восстановления ее в первые 8-10 мин. Р. следует прекратить. Если при наличии сердцебиений в процессе ИВЛ самостоятельное дыхание отсутствует в течение 10-15 мин., то также нужно отказаться от дальнейших попыток реанимации. Такого же мнения по этому вопросу многие годы придерживается В. А. Неговский. Однако эта точка зрения является спорной и требует дальнейшего уточнения.

Вопрос о переводе новорожденных, родившихся в асфиксии и с родовой травмой, из родильного дома в детские стационары следует решать строго индивидуально. При транспортировке ребенка целесообразно помещать в кувез (см.) и перевозить в специально оборудованной машине. В случаях присоединения инфекционно-септических заболеваний или хирургических осложнений новорожденных, независимо от возраста, срочно переводят в хирургическое или соматическое отделения патологии новорожденных при детских многопрофильных больницах. При выявлении неврол. нарушений, требующих длительной и специальной коррекции, новорожденных на 7 - 10-й день жизни (с учетом транспортабельности) направляют в специализированные отделения для детей с поражением ц. н. с. Новорожденных, состояние к-рых за этот срок компенсировалось без отклонений в соматическом и неврол. статусе, выписывают из детских отделений родильного дома под наблюдение участкового педиатра и детского невропатолога.

Реаниматологическая помощь в очаге массового поражения и на этапах медицинской эвакуации

При массовом поражении неизбежно ограничение Р. по сравнению с ее объемом, производимым в мирное время. В очаге массового поражения и на поле боя могут быть использованы лишь самые простые средства и методы, позволяющие уменьшить опасные для жизни нарушения дыхания и кровообращения. Тяжелые дыхательные расстройства в ближайший период после поражения чаще могут быть обусловлены травмой черепа или грудной клетки. При черепномозговой травме с потерей сознания может западать язык, в полости рта скапливаются слизь, кровь п рвотные массы. В этих случаях нарушение проходимости верхних дыхательных путей может быть устранено в порядке первой помощи (см.) путем туалета ротовой части глотки, последующего выдвижения нижней челюсти вперед и максимального запрокидывания головы назад. После восстановления свободного дыхания пострадавшему придают фиксированное боковое положение. При резко выраженном нарушении дыхания, возникшем в результате травмы грудной клетки, пораженному придают полусидячее положение. Искусственное дыхание методами рот в рот и рот в нос в очаге поражения и на поле боя может применяться редко. Это связано с тем, что прекращение дыхания в ближайшее время после поражения обычно свидетельствует о крайне тяжелом, несовместимом с жизнью повреждении. Применение ИВЛ (см. Искусственное дыхание) оправдано в тех случаях, когда устранена основная причина, вызвавшая прекращение дыхания (извлечение из воды, из-под завалов).

Опасные нарушения кровообращения в очаге поражения могут быть обусловлены большой кровопотерей, при к-рой важно своевременное и правильное наложение жгута (см. Жгут кровоостанавливающий) или давящей повязки (см.). При резко выраженном проявлении анемии (бледность кожи, слабый пульс) пострадавшему придают положение с приподнятыми нижними конечностями и тазом, что увеличивает приток крови к сердцу и улучшает системную гемодинамику.

Важными в профилактике шока являются: иммобилизация области повреждения (см. Иммобилизация), введение анальгетика шприцем-тюбиком (см.) и щадящая транспортировка пораженного.

На этапах квалифицированной медицинской помощи (см.) и специализированной медицинской помощи (см.) Р. следует проводить в отделениях анестезиологии и реанимации, развертывающих одну или две палаты интенсивной терапии. Отделение должно быть оснащено специальными комплектами, техническими средствами для кислородно-ингаляционной терапии, аппаратами ИВЛ и ингаляционного наркоза.

На этапе квалифицированной медпомощи в Р. могут нуждаться раненые и обожженные в состоянии шока или пораженные терапевтического профиля. На этапе специализированной хирургической помощи интенсивную терапию и Р. следует проводить гл. обр. тяжелым послеоперационным раненым.

Важнейшие компоненты интенсивной терапии-внутривенное введение жидкости, применение кардиотонических и сосудоактивных средств, проведение мероприятий, направленных на улучшение газообмена, коррекцию тяжелых нарушений метаболизма и внутренней среды организма. Инфузионная терапия варьирует в значительных пределах в количественном и качественном отношениях в зависимости от того, служит ли она целям возмещения большой кровопотери, дезинтоксикации или парентерального питания. У многих пораженных, находящихся в терминальном состоянии, она приобретает многоцелевое назначение.

Улучшение внешнего дыхания в основном может быть достигнуто проведением кислородной терапии (см.), поддержанием проходимости дыхательных путей, уменьшением затрудняющей дыхание боли, устранением пневмоторакса. ИВЛ, являющаяся сложным методом, требующим постоянного и внимательного контроля, следует предпринимать по строгим показаниям.

У пораженных, длительно находящихся в терминальном состоянии, могут возникать выраженные метаболические расстройства. Основное значение при этом имеет коррекция дыхания и кровообращения. Целесообразна терапия, направленная на уменьшение ацидоза (см.), восполнение энергетических затрат и коррекцию водно-солевого обмена (см.). Переливание крови и ее компонентов при остановленном кровотечении должно производиться по показаниям. При значительной интоксикации (см.) важным леч. фактором является форсированный диурез.

Реанимационные мероприятия при различных терминальных состояниях - см. также статьи, посвященные отдельным заболеваниям и патологическим состояниям, напр. Асфиксия

Проводят отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, ИВЛ с помощью маски, вводят дыхательные аналептики: 0,3% р-р этимизола в дозе 1 мг/кг, аналептическую смесь Кудрина

В вену пуповины вводят 5% р-р гидрокарбоната натрия в количестве, зависящем от веса тела новорожденного*; 8 - 10 мл 20% р-ра глюкозы, 8 -10 мг/кг кокарбоксилазы, 3 мл 10% р-ра глюконата кальция; через постоянный катетер в вену пуповины вводят 10% р-р реополиглюкина (10 мл/кг) или плазму, осмодиуретики типа маннитола (10% р-р по 10мл/кг) и 20% р-р глюкозы по 10 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 3-4 г сухого вещества введенной глюкозы). При недостаточном эффекте проведенных мероприятий или родовой травме (нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, небольшое кровоизлияние в мозг), особенно при оперативном родоразрешении влагалищным путем, проводят краниоцеребральную гипотермию в течение 1,5-2,5 час., перед к-рой вводят внутривенно 20% р-р оксибутирата натрия по 100 мг/кг и 0,25% р-р дроперидола по 0,5 мг/кг. Перед окончанием внутривенного вливания жидкостей в капельницу добавляют лазикс по 1 - 2 мг/кг или вводят его внутримышечно, повторяя через 8 -10 час. При подозрении на черепно-мозговую родовую травму показана спинномозговая пункция с выведением 3 - 5 мл цереброспинальной жидкости

Вводят внутривенно 10% р-р глюкозы и реополиглюкин по 10 мл/кг доношенным и по 20 мл/кг недоношенным новорожденным; 0,25% р-р дроперидола по 0,5 мг/кг внутримышечно через каждые 8 час. и люминал внутрь по 0,00 5 - 0,01 г 2 - 3 раза в день или ГОМК внутривенно по 5 0 -100 мг/кг в виде 20% р-ра ежедневно в течение 3-5 дней; проводят краниоцеребральную гипотермию; вводят викасол по 0,001 г 2 раза в день внутрь или внутримышечно 1% р-р викасола по 0,2- 0,3 мл 1 раз в течение 3 дней; лазикс по 1-2 мг/кг 1-2 раза в день; 10% р-р калия ацетата по 1 чайн. л. 3 раза в день; внутримышечно или внутривенно 0,5 мл 3% р-ра тиамина бромида, 0,5 мл 2,5% р-ра тиамина хлорида 2 раза в день; при сохраняющемся повышенном внутричерепном давлении или при судорожном синдроме проводят спинномозговую пункцию

Библиография: Алексеева Г. В. Профилактика и терапия психоневрологических нарушений в отдаленном постреанимационном периоде, Анест. и реанимато л., № 3, с. 70, 1980; Анестезиология и реаниматология, под ред. Б. С. Уварова, Л., 1979; Бэбсон С. Г. и др. Ведение беременных с повышенным риском и интенсивная терапия новорожденного, пер. с англ., М., 1979; Воликов А. А. Организация и содержание противошоковой терапии на этапах медицинской эвакуации, Л., 1974; Восстановительный период после оживления, Патофизиология и терапия в эксперименте и клинике, под ред. В. А. Неговского и А. М. Гурвича, М., 1970; Гурвич А. М. Электрическая активность умирающего и оживающего мозга, Л., 1966, библиогр.; 3ильбер А. П. Интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии, Петрозаводск, 1982; Интенсивный родовой блок, под ред. Л. Лампэ, пер. с венгер., с. 283, Будапешт, 1979; Коронес Ш. Б. Новорожденные высокого риска, пер. с англ., М., 1981; Критическое состояние у детей, под ред. К. А. Смита, пер. с англ., с. 229, М., 1980; Лужников Е. А., Дагаев В. Н. и Фирсов H. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977; Михельсон В.А., Костин Э. Д. и Цыпин Л. Е. Анестезия и реанимация новорожденных, Л., 1980; Неговский В. А. Актуальные проблемы реаниматологии, М., 1971, библиогр.; Неговский В. А., Гурнич А. М. и 3олотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь, М., 1979; Основы реаниматологии, под ред. В. А. Неговского, Ташкент, 1977; Расстригин H. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Реаниматология, под ред. Г. Н. Цыбуляка, Л., 1975; Реанимация в кардиологии, под ред. 3. Асканаса, пер. с польск., Варшава, 1970; Реанимация на догоспитальном этапе, под ред. Г. Н. Цыбуляка, Л., 1980; Ресусцитация, теория и практика оживления, под ред. М. Сыха, пер. с польск., Варшава, 1976; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1974; Савельева Г. М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных (родившихся в асфиксии), М., 1981; Учебник военно-полевой хирургии, под ред. A. Н. Беркутова, Л., 1973; Advances in cardiopulmonary resuscitation, ed. by P. Safar a. J. Elam, N. Y., 1977; Hardaway R. M. Disseminated intravascu-lar coagulation, J. Amer. med. Ass., v. 227, p. 657, 1974; Scanticon shock seminar, ed. by H. Skjoldborg, p. 45, Amsterdam- Oxford, 1978; Stephenson H. E. Cardiac arrest and resuscitation, St Louis, 1974.

B. H. Семенов; E. С. Золотокрылина (постреанимационный период), Г. М. Савельева (реанимация и интенсивная терапия новорожденных), Б. С. Уваров (воен.).

Реанимация - это оживление умершего организма, восстановление жизни после смерти, т.е. восстановление жизненно важных функций организма (прежде всего, дыхания и кровообращения). Сердце и легкие - одни из важнейших органов человека. Если функции этих органов нарушены и их не удается быстро восстановить, то человек умирает. Клиническая смерть наступает уже спустя 1-3 минуты после остановки сердца.

Симптомы клинической смерти: отсутствие пульса, потеря сознания, остановка дыхания, цианоз кожных покровов, отсутствие реакции зрачков на свет (зрачки расширены). Даже при наступлении клинической смерти еще есть возможность обеспечить кислородом сердце, легкие, головной мозг, почки и избежать гибели клеток. Чем раньше начата реанимация, тем больше шансов спасти жизнь пациента.

Для обеспечения минимального уровня жизненных функций пациента необходимо не позднее, чем через 3-4 минуты после наступления клинической смерти начать сердечно-легочную реанимацию: искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. При оказании первой помощи реанимацию необходимо продолжать, даже если пациент не обнаруживает признаков жизни в течение пяти минут. Вероятность успешного осуществления реанимации зависит от быстроты действий человека, оказывающего первую помощь. Кроме того, реанимацию надо проводить правильно и квалифицированно, иначе это может не помочь, а повредить пострадавшему. Реанимацию следует проводить вплоть до прибытия врача скорой медицинской помощи, который продолжит оживление или же констатирует смерть пострадавшего.

Как проводят реанимацию?

Для того, чтобы правильно провести реанимацию, необходимо придерживаться следующих правил:

Убедитесь, что пострадавший находится без сознания, (дотроньтесь до него).
Убедитесь в остановке дыхания, приложив ко рту ладонь или зеркало.
Если человек без сознания и у него отсутствует дыхание, то необходимо сделать искусственное дыхание.
Если дыхание не возобновляется, требуется проверить пульс на сонной артерии и убедиться, что произошла остановка сердца. При остановке сердца спасатель делает еще два вдоха в рот или нос пострадавшего и приступает к непрямому массажу сердца.

Непрямой массаж сердца

Для проведения непрямого массажа сердца необходимо, прежде всего, правильно определить точку сдавления грудной клетки пострадавшего.

Для этого спасатель должен опуститься на колени перед пострадавшим и попытаться нащупать нижний конец грудины. Точка сжатия грудной клетки - примерно 2 см выше нижнего края грудины.
Ладонь правой руки необходимо положить на точку сжатия. Ладонь левой руки должна лежать поверх правой, что позволит контролировать силу нажатия на грудину.
Пальцы рук не должны касаться грудины, чтобы сила надавливания сконцентрировалась только в точке сжатия грудины, а не приходилась на ребра пациента.
При нажатии на грудину руки спасателя должны быть прямыми.
Центр тяжести верхней части тела спасателя должен находиться перпендикулярно грудине пострадавшего, чтобы давление шло сверху. При давлении сбоку или по диагонали можно нанести непоправимый вред пострадавшему.
Спасатель попеременно всем своим весом оказывает давление на грудину пострадавшего.

При проведении непрямого массажа сердца требуется точно определить точку сжатия грудины. Неправильное выполнение такого массажа может нанести непоправимый вред пациенту.

Реанимационные мероприятия могут проводить один или двое спасателей. И в том и в другом случае обязательное условие - наличие у спасателей опыта и специального медицинского образования.

Если реанимацию проводит один человек

Прежде всего необходимо оценить наличие жизненно важных функций организма пострадавшего, затем следует придерживаться основных принципов реанимации: освободить дыхательные пути, восстановить дыхательную функцию и функцию сердечно-сосудистой системы. При остановке сердца необходимо попытаться восстановить его работу с помощью искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Пациента укладывают на жесткую поверхность, ослабляют одежду, стесняющую дыхание, и определяют точку надавливания. Обычно она охватывает нижнюю треть грудины. Начав реанимацию, делают два вдувания воздуха. Продолжительность каждого вдувания воздуха составляет примерно 1-1,5 секунды. Перед вторым вдуванием воздуха необходимо подождать, пока пациент полностью выдохнет воздух. Если воздух вдувают раньше, до опущения грудной клетки, то из-за большего давления воздух не попадает в легкие, а поступает в желудок. Если это повторяется часто, то у пациента может начаться рвота.

После вдувания воздуха 15 раз надавливают на грудную клетку ниже грудины на 4-5 см. Затем вновь два раза вдувают воздух и надавливают 15 раз на грудную клетку и т.д. Частота надавливаний на грудную клетку составляет 80-100 раз минуту.

Как определить эффективность реанимации?

Эффективность сердечно-легочной реанимации можно определить по восстановлению нормального цвета кожи пациента и вновь суженным зрачкам, которые расширяются после остановки сердца через 1 минуту.

Как проводить реанимацию вдвоем?

Проводить реанимацию вдвоем всегда легче. Один человек выполняет искусственное дыхание, а другой - непрямой массаж сердца. Человек, выполняющий искусственное дыхание, становится на колени перед головой пострадавшего, второй - у грудной клетки. Сначала делают два вдувания воздуха, затем два надавливания на грудную клетку; перерывов между надавливаниями делать не следует, а частота надавливаний должна быть около 80 раз в минуту. При каждом пятом надавливании пациенту вдувают воздух в тот момент, когда человек, нажавший на грудную клетку, ослабляет руки.

Особенности реанимации у детей

Во время реанимации детей спасатель не должен забывать, что ребенку оказывают помощь несколько иначе. Так, частота надавливаний на грудную клетку младенца при непрямом массаже составляет 100 раз в минуту, а глубина надавливания только 1-2 см. При выполнении искусственного дыхания производят вдувание воздуха через рот и нос одновременно около 30-40 раз в минуту, т.е. чаще чем взрослому. Количество вдуваемого ребенку воздуха не должно превышать количества воздуха, вмещаемого в ротовую полость спасателя. Искусственное дыхание и частота непрямого массажа сердца детям постарше зависит от роста ребенка. Однако, в отличие от грудного ребенка, ребенку дошкольного возраста надавливание на грудную клетку необходимо выполнять ладонью одной руки.

Человек должен уметь проводить реанимацию, так как медицинская помощь не всегда может успеть приехать до возникновения биологической смерти у пострадавшего. Процесс умирания происходит не в один этап. Сначала человек пребывает в состоянии агонии. Этот период характерен резким снижением артериального давления, затемнением сознания, нарушением деятельности сердца, отсутствием пульса, поверхностным дыханием. Кожа в этом состоянии сразу бледнеет и приобретает синеватый оттенок. Далее организм переходит в состояние клинической смерти. Полностью прекращаются дыхательная и сердечная деятельности. В этот период еще можно вернуть к жизни. Через 3 – 5 минут наступает биологическая , когда вернуть человека к жизни практически невозможно. Даже если происходит восстановление сердцебиения и дыхание, человек становится неполноценен, мозг отмирает, и врачам остается только поддерживать жизнедеятельность .

В случае, если травмирование человека произошло из-за удара электрического тока, следует сначала сделать прекардиальный удар. Положите человека спиной на твердую поверхность. Найдите мечевидный , разместите на нем средний и указательный палец. Над пальцами расположите кулак другой руки, направив локоть вдоль тела. Резко ударьте по этому месту кулаком. После этого может начать биться сердце. Если этого не произошло, то переходите к следующему этапу, который подходит при любом случае нарушения дыхания и сердцебиения.

Закиньте голову пострадавшего назад, нижнюю челюсть выдвиньте вперед, открыв его рот. Обмотайте свой палец бинтом или любой тряпкой. Очистите полость рта человека от любых инородных включений, освободите язык, так как он в таких случаях зачастую западает и перекрывает дыхание. Начинайте искусственное дыхание «рот в нос» или «рот в рот». Если вы делаете дыхание «рот в нос», то ваш воздух выходит через открытый рот пострадавшего, поэтому необходимо его полностью закрыть. Тоже самое при дыхании «рот в рот», зажимайте нос реанимируемого.

Дополните искусственное дыхание непрямым массажем сердца. Расположите ладонь в нижней трети грудины пострадавшего, направив палец вниз либо к лицу. Другую ладонь положите сверху крест на крест. Пальцы чуть приподнимите над поверхностью, чтобы не сломать пострадавшему ребра. Массаж происходит надавливанием всем своим весом на обозначенную область так, чтобы грудь человека уходила внутрь на 3 – 5 см. Интервал между надавливаниями составляет 1 секунду.

Комбинируйте искусственное дыхание и непрямой массаж сердца в соотношении 1:5. Делайте пострадавшему 1 вдох через дыхательные пути, затем проводите 5 надавливаний на грудину. Хорошо, если реанимировать будут 2 – 3 человека. Необходимо сделать процесс слаженным: одновременно вдыхать в легкие воздух и надавливать на грудь нельзя, так как можно нарушить целостность легких. Продолжайте выполнять данные манипуляции не менее 5 минут. К этому времени должна приехать скорая. Без специального оборудования более длительная реанимация уже становится бесполезной.

Реанимация (от лат. reanimation – оживление) – это комплекс мероприятий, направленых на возобновление резко угнетенных жизненно важных функций организма, в первую очередь, дыхания и сердечной деятельности. Первоочередными мерами по оживлению организма считаются непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Для жизнедеятельности организма нужно непрерывное поступление и потребление им кислорода и выделения углекислоты. Эти процессы обеспечивают системы органов дыхания, кровообращения под контролем центральной нервной системы. Поэтому их поражение приводит к смерти. Между смертью и жизнью существуют переходные состояния, при которых еще не наступила смерть, но уже не может быть полноценной жизни. Такие состояния называют терминальными (от лат. terminalis – конечный). Терминальные состояния включают 3 стадии: преагональное состояние, терминальная пауза (т. к. не всегда бывает, - в классификацию не входит, но её всё же стоит учитывать), агональное состояние и клиническая смерть.

Процесс умирания и его периоды. Смерть (остановка жизнедеятельности организма) может наступить внезапно (при несчастных случаях) или стать закономерное следствие неизлечимой болезни. Клинически процесс умирания проявляется последовательностью патологических процессов: прекращением деятельности сердца, остановкой кровообращения, нарушением функции мозга, обмороком (в течение 1-2 с), расширением зрачков (20-30 с), остановка дыхания, наступлением клинической смерти.

Предагония – это состояние больного, когда физиологические механизмы жизнедеятельности организма находятся в состоянии декомпенсации: центральная нервная система угнетена, возможно, коматозное состояние; деятельность сердца ослаблена, пульс нитевидный, артериальное давление ниже критического (70 мм рт.ст.); функции внешнего дыхания и паренхиматозных органов нарушены. Предагония длится от нескольких часов до нескольких дней. За это время состояние больного еще более ухудшается и заканчивается терминальной паузой. Больной теряет сознание, кожа бледная с цианотичным оттенком, нитевидный пульс определяется только на сонных, бедренных артериях; наблюдается тахикардия, систолическое давление менее 70 мм рт.ст. Дыхание частое, неглубокое.

Терминальная пауза характеризуется временным угасанием функции коры мозга, дыхательного центра, сердца; артериальное давление падает до нуля, дыхание прекращается. Длится этот период от 10 секунд до 4 минут.

Агония (борьба) – это состояние больного, когда в результате истощения центров жизнедеятельности высшего порядка выходят из-под контроля (активизируются) бульбарные центры и ретикулярная формация. У больного возобновляется мышечный тонус и рефлексы, появляется внешнее дыхание (беспорядочное, с участием вспомогательных мышц). Больной вроде бы пытается захватывать воздух открытым ртом, но дыхание неэффективно, потому что мышцы вдоха и выдоха сокращаются одновременно. Сердце на некоторое время усиливает работу, систолическое давление может увеличиться до 100 мм рт.ст. Над магистральными артериями пальпируется пульс. Нередко у больных просветляется сознание. Однако в это время метаболические нарушения в клетках организма становятся необратимыми. После этого состояние больное ухудшается – быстро сгорают последние запасы энергии, аккумулированные в макроэргических связках, и через 20-40 с наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть – это состояние, в котором находится организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности (остановка дыхания и сердцебиения), но в тканях еще не наступили необратимые изменения.

При таком состоянии больного еще можно спасти, если немедленно оказать ему помощь. Только через 4-6 минут после наступления клинической смерти в результате кислородного голодания головного мозга и гибели нервных клеток, управляющих жизненно важными функциями организма, наступает биологическая смерть.

Причиной развития терминального состояния может стать развитие шока, инсульта, инфаркта миокарда, тяжелое отравление, поражениях электрическим током, утоплении и других состояниях, требующих немедленной помощи.

Основные признаки клинической смерти:

· отсутствие самостоятельного дыхания;

· отсутствие пульсации над магистральными артериями (сонной и бедренной) и сердцебиения;

· стойкое расширение зрачков с отсутствием фотореакции.

Дополнительные признаки:

· изменение цвета кожи (бледность, мертвенно-серая или синюшная);

· отсутствие сознания;

· отсутствие рефлексов и мышечного тонуса;

· нижняя челюсть опускается;

· отсутствие артериального давления;

· постепенное охлаждение тела;

· на ЭКГ наблюдается асистолия или фибрилляция;

· непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Состояние клинической смерти длится от 4 до 6 минут. Важным фактором, влияющим на длительность клинической смерти, является температура окружающей среды. При внезапной остановке сердца клиническая смерть в условиях нормотермии длится до 5 минут, при минусовых температурах – до 10 минут и больше. Длительный период умирания значительно ухудшает эффективность реанимации.

Если биологическая смерть возникает в результате необратимых изменений в организме, и в первую очередь, в центральной нервной системе, то возвращение к жизни невозможно.

Комплекс неотложных мероприятий (реанимация)

Основная цель реанимационных мероприятий – поддержание жизни больного до прибытия скорой помощи, которые необходимо начать проводить сразу же после остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности (терминальной паузы) и направлены на устранение расстройств сердечной деятельности и дыхания (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание методом рот в рот или рот в нос).

Реанимацию проводят на сквозняке не менее 40 минут или до прибытия скорой помощи, или до появления у больного самостоятельного сердцебиения, или до появления признаков биологической смерти (появления трупных пятен). Пострадавшего укладывают лицом вверх на твердое основание, желательно с опущенной верхней частью туловища. Не задействованный в реанимации спаситель поднимает ноги пострадавшего на 50-60 см кверху для оттока от них крови и увеличения кровенаполнения сердца.

Главными реанимационными мероприятиями при остановке кровообращения является массаж сердца и искусственное дыхание , которые обязательно проводятся одновременно, потому что необходимо насыщать кислородом циркулирующую кровь.

Искусственная вентиляция легких. Искусственную вентиляцию легких выполняют с помощью метода рот к носу (рис. 8.7).

Вдох Выдох

Рис. 8.7. Искусственное дыхание: а) «изо рта в рот»; б) по Сильвестру.

Показания: остановка дыхания, патологический тип дыхания.

Перед началом искусственной вентиляции легких необходимо убедиться в том, что верхние дыхательные пути открыты. Нужно быстро открыть больному рот и слизь или жидкость удалить платочком, салфеткой, а лучше всего отсосом. Съемные зубные протезы вынимают. Расстегивают сжимающую одежду.

В первые минуты клинической смерти корень языка западает и перекрывает вход в верхние дыхательные пути. Чтобы дать возможность воздуху проходить в легкие пострадавшего, нужно максимально отклонить ему голову назад. Можно под плечи положить валик из одежды, руку. Из гигиенических соображений искусственную вентиляцию легких методом рот в рот или рот в нос проводят через платок, кусок марли или одежды. При вдувании воздуха в рот рекомендуется одну руку положить под шею, а вторую – на лоб пострадавшего. Вдувая воздух, одновременно свободными пальцами зажимают ноздри, чтобы предотвратить выход воздуха через нос. Если рот судорожно сжимается, вдувание проводят через нос. При вдувании воздуха в нос руку из-под затылка перемещают на нижнюю челюсть, которую прижимают к верхней, чтобы обеспечить герметизацию верхних дыхательных путей. Частота вдуваний – 12 раз в 1 минуту. Для обеспечения достаточного объема вдуваемого воздуха лицо, проводящее искусственную вентиляцию легких, должно дышать глубоко.

Нужно помнить, что движения грудной клетки в такт вдувания – признак правильного применения метода. Если есть воздуховодная трубка, лицо, проводящее искусственную вентиляцию легких, становится у изголовья пострадавшего и вставляет воздуховод в рот. Для этого нужно оттянуть язык языкодержателем или прижать его концом трубки к нижней челюсти, повернув ее на 90°, чтобы изгиб трубки отвечал сферической поверхности спинки языка.

Щиток на трубке плотно прижимают к губам, чтобы препятствовать выходу вдуваемого воздуха. Щиток прижимают свободным пальцем, а II и III пальцами выводят нижнюю челюсть вперед. Воздух вдувают через трубку в момент максимального отклонения головы назад.

Искусственную вентиляцию легких можно проводить с применением маски.

Для проведения искусственной вентиляции легких также применяют различные ручные дыхательные аппараты. При использовании этих аппаратов вдох проходит при сжимании мешка или мехов руками под давлением 3,3-3,9 кПа (25-30 см вод.ст.), при этом можно вдуть от 400 до 1500 мл воздух в зависимости от возраста пострадавшего. Выдох происходит пассивно благодаря эластичной тяге грудной клетки. Во время выдоха мешок заполняется атмосферным воздухом или кислородно-воздушной смесью самостоятельно (расправление мешка, мехов). Нужно обращать внимание на ритм дыхания: вдох должен быть вдвое короче выдоха.

Непрямой (закрытый) массаж сердца. Показания: остановка кровообращения в стадии клинической смерти.

Непрямой массаж сердца выполняют на твердой поверхности (доске, полу, твердой кушетке и т.д.). В области нижней трети грудины сердце ближе прилегает к передней поверхности грудной клетки. Поскольку в основе массажа лежит удаление крови из полости сердца, сжимания (надавливания) проводят в этой области, а не левее (области верхушки сердца), не ниже (область желудка) не выше (область сосудов, которые отходят от сердца). Глубина смещения (вдавливания) грудины у взрослого человека – 3-4 см. Нижнюю треть грудины легко найти по следующим ориентирам: в верхней части живота легко прощупывается хрящеобразное образование, так называемый, мечевидный отросток (он легко смещается при надавливании пальцами); на 1,5-2 см выше от этого места по центру грудной клетки находится зона грудной кости, которая при надавливании пальцами не поддается. Это и является областью нижней трети грудины (рис. 8.8 и 8.9).

Рис. 8.8. Непрямой массаж сердца (а); в сочетании с искусственным дыханием (б).

Рис. 8.9. Схема выполнения непрямого массажа сердца.

У взрослых лиц давления проводят обеими руками. Чтобы усилить давление, руки кладут одна на другую, избегают напряжения мышц рук, будто «сбрасывают» массу своей грудной клетки на руки. Для этого руку, на которой проводят нажатие, не нужно сгибать в локтевом суставе.

Нажатие при массаже нужно проводить рывком длительностью от 0,5 до 0,75 с, 1 раз в 1 с., то есть 60 раз в 1 минуту. Поочередно вдувая воздуха и надавливая на грудину в соотношении 1:4, то есть на 4-5 надавливаний на грудную клетку проводят одно энергичное вдувание воздуха. На момент вдувания воздуха массаж сердца останавливают, но не более чем на 3 с.

Признаки правильного проведения реанимационных мероприятий: сужение зрачков, появление коротких дыхательных движений, нормализация окраски кожи, ощущения под пальцами артериальной пульсации, синхронной с массажем; иногда даже определяется артериальное давление. В некоторых случаях может возобновиться сердечная деятельность. Эти мероприятия следует проводить до прибытия специализированной врачебной бригады.

В случае отсутствия эффективности реанимационных мероприятий через 30 минут от их начала можно заподозрить наличие тяжелых повреждений головного мозга и дальнейшее оживление нецелесообразно.