Саркоидоз легких у детей симптомы. Саркоидоз - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение

Саркоидоз – это заболевание, которое чаще всего диагностируется у взрослых людей в возрасте от 20 до 40 лет. К сожалению, саркоидоз у детей также зарегистрирован в клинической практике. Патология характеризуется образованием скоплений иммунных клеток, называемых гранулемами, в различных тканях и органах по всему организму.

Детский саркоидоз крайне редок, и его истинная распространенность неизвестна. Согласно датскому исследованию , доля заболеваемости составляет 0,22-0,27 случаев на 100 000 детей, причем патология зачастую проявляется именно в раннем подростковом возрасте.

Типы саркоидоза у детей

Детский саркоидоз – это системное заболевание с волнообразным течением, когда периоды обострения методично сменяются ремиссией. Частота обострений зависит от возраста начала саркоидоза.

Ранний саркоидоз развивается у детей до 4 лет, и проявляется в виде триады: сыпь, артрит и увеит ().
Поздний саркоидоз наблюдается у детей 13-15 лет; заболевание протекает мультисистемно и симптомы преимущественно схожи с таковыми у взрослых пациентов. Патология чаще всего в этом случае затрагивает дыхательную систему.

Симптомы саркоидоза у детей

Поздний детский саркоидоз встречается чаще, чем ранний. Независимо от того, что болезнь проявляется преимущественно в легких, патологические процессы могут наблюдаться и в других органах ребенка.

У детей зачастую наблюдается увеличение внутригрудных лимфоузлов (при поздней форме), высыпания на коже и поражение глаз по типу увеита (чаще при ранней форме саркоидоза).

Саркоидоз с ранним началом нередко ошибочно принимается за ювенильный рематоидный артрит, так как оба заболевания связаны с неспецифическими симптомами: потеря веса, аппетита, лихорадка и усталость. Особое внимание к сыпи на коже может помочь врачам провести различие между двумя состояниями.

Кроме того, артрит при этих патологиях также отличается: при саркоидозе воспаление суставов у ребенка не приводит к ограничению движений и не является болезненным, в то время как при ревматоидном артрите происходит все ровно наоборот.

Диагностика детского саркоидоза

Постановка диагноза саркоидоза у детей чрезвычайно сложна, потому как заболевание в этом возрасте изменчиво и часто проявляется как другие патологические состояния. Правильный диагноз зависит от оценки клинических симптомов и подтверждения наличия гранулем с помощью методов визуализации или анализа материала биопсии, аналогично тестам, .

Лечение саркоидоза у детей

Кортикостероиды являются основной формой лечения детей с саркоидозом. Дозирование и сроки лечения должны быть адаптированы для каждого пациента. Лечение продолжают до тех пор, пока не наступит значительное улучшение, затем дозу постепенно уменьшают.

Некоторые дети могут испытывать ухудшение после периода успешного лечения. Когда это происходит, детям, возможно, придется снова начать принимать стероидные препараты. В некоторых случаях иммунодепрессанты, которые подавляют активность иммунной системы, могут использоваться вместо стероидов или в сочетании с ними.

Влияние наследственности на саркоидоз у детей

Точная причина саркоидоза, включая детский тип болезни, неизвестна. Семейные случаи саркоидоза существуют и намекают на наличие генетического компонента в качестве возможной причины заболевания.

Например, мутации в гене под названием NOD2 были связаны с у детей. Тем не менее, существует только ограниченное количество данных, подтверждающих потенциальную связь между детским саркоидозом и генетикой, так как многие дети с этим заболеванием не имеют мутации гена NOD2.

Саркоидоз кожи у ребенка

Дегтярев О.В.1,\Янчевская ЕЮ.1, Меснянкина О.А.1, Ткаченко Т.А.2, Романова О.Е.2, Шашкова А.А.2, Новинская А.Л.3

"Кафедра дерматовенерологии (зав. - проф. Н.И. Рассказов) ГБОУ ВПО Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, 414000, г. Астрахань, Россия; 2ГБУЗ АО Областной кожно-венерологический диспансер (гл. врач - к.м.н. В.В. Думченко), 414000, г. Астрахань, Россия; 3ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница (гл. врач - к.м.н. В.Г. Акишкин), 414056, г. Астрахань, Россия

Рассмотрен клинический случай саркоидоза кожи у ребенка. Распространенность этого заболевания изучена недостаточно, но имеющиеся сведения позволяют говорить о том, что саркоидоз у взрослых чаще встречается в северных странах, чем в южных, чаще болеют женщины молодого и среднего возраста. Саркоидоз детского возраста - еще менее изученная проблема, а эпидемиологические данные крайне противоречивы. Саркоидоз редок у детей младшего возраста, он характеризуется поражением кожи, суставов и глаз, а также наличием неказеифицирующих гранулем при биопсии кожи, конъюнктивы и синовиальных оболочек, тогда как в более старшем возрасте преобладали изменения в легких, лимфатических узлах и глазах (т.е. как у взрослых). Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о трудностях диагностики саркоидоза у детей из-за редкой встречаемости их в практике детского врача-дерматолога.

Ключевые слова: саркоидоз кожи; гранулематозное заболевание; инфекционная гранулема. Для цитирования: Дегтярев О.В., Янчевская Е.Ю., Меснянкина О.А., Ткаченко Т.А., Романова О.Е., Шашкова А.А., Новинская А.Л. Саркоидоз кожи у ребенка. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(3): 27-30._

SKIN SARCOIDOSIS IN A CHILD

\Degtyarev O.V.",\ Yanchevskaya E.Yu.1, Mesnyankina O.A.1, Tkachenko T.A.2, Romanova O.E.2, Shashkova A.A.2, Novinskaya A.L.3

Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia; 2Regional Center of Cutaneous and Venereal Diseases, 414000, Astrakhan, Russia; 3Alexander-Mariinsky Regional Clinical Hospital, 414000, Astrakhan, Russia

A clinical case of cutaneous sarcoidosis in a child is presented. The prevalence of this disease is not amply studied. According to the data available, sarcoidosis in adults is more friquent in the northern countries than in the South; young and middle-aged women predominate among the patients. Sarcoidosis is rare in infants and is characterized by involvement of the skin, joints, and eyes, and by noncasefied granulomas (in biopsy of the skin, conjunctiva, and synovial membranes), while in older age the lungs, lymph nodes, and eyes are mainly involved (similarly as in adults). The clinical case presented in this paper demonstrates the difficulties in the diagnosis of sarcoidosis in children because of its low incidence and rarity for pediatric dermatologist.

Key words: skin sarcoidosis; granulomatous disease; infectious granuloma.

Citation: Degtyarev O.V., Yanchevskaya E.Yu., Mesnyankina O.A., Tkachenko T.A., Romanova O.E., Shashkova A.A., Novinskaya A.L. Skin sarcoidosis in a child. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2015; 18(3): 27-30. (in Russian)

Саркоидоз - многофакторное заболевание, гистологически характеризующееся наличием гранулем без казеозного некроза, поражающих легкие, кости, сосуды, глаза, периферические лимфатические узлы, печень и почти любой орган. Кожа поражается у 2550% больных .

Дегтярев Олег Владимирович,\ доктор мед. наук, профессор; Янчевская Елена Юрьевна, кандидат мед. наук, ассистент ([email protected]); Меснянкина Ольга Александровна, кандидат мед. наук, ассистент; Ткаченко Таисия Алексеевна, заместитель главного врача по лечебной работе; Романова Ольга Евгеньевна, заведующая детским кожным отделением №3; Шашкова Алла Анатольевна, заведующая амбулаторным отделением №5; Новинская Анна Леонидовна, врач-дерматовенеролог.

Corresponding

Yanchevskaya Elena, MD, PhD ([email protected]).

Первые описания заболевания связывают с именами J. Hutchinson (1877), E. Besnier (1889), M. Tenesson (1892), S. Boeck (1899). В 1914 г. T. Schaumann указал на единый генез кожных и системных поражений .

Долгое время господствовал взгляд на саркоидоз как на своеобразную (ослабленную) форму туберкулеза. На это, в частности, указывали переходные формы от саркоидоза к туберкулезу, развивающиеся у части больных саркоидозом, особенно под влиянием терапии кортикостероидами. В настоящее время саркоидоз рассматривается как самостоятельное заболевание, вероятно, полиэтиологическое, с преимущественно иммунопатологическим генезом .

Образование гранулем вызвано, вероятно, иммунным ответом на неизвестный антиген, который преобразуется макрофагами в Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты выделяют несколько противовоспалительных цитокинов, например

интерлейкин-2, интерферон-у, хемоаттрактивный фактор макрофагов, интерлейкин-1 и др., которые также способствуют образованию гранулем и развитию фиброза, особенно в легких. Постоянная стимуляция антигена ответственна за образование производных от макрофагов гигантских клеток. Некоторые Т-хелперные лимфоциты присутствуют в центре гранулем, а Т-супрессорные лимфоциты находятся большей частью на периферии .

Распространенность этого заболевания изучена недостаточно, но имеющиеся сведения позволяют говорить о том, что саркоидозом чаще болеют женщины молодого и среднего возраста и распространен он преимущественно в северных странах. Саркоидоз детского возраста - наименее изученная проблема, эпидемиологические данные крайне противоречивы . По сведениям отечественных авторов, заболеваемость саркоидозом среди детей составляет 0,1 на 100 тыс. .

Кожные проявления при саркоидозе могут быть специфическими или неспецифическими. Специфические - это пятнистые, папулезные, узловатые или подкожные очаги. Наиболее тяжелой формой является ознобленная волчанка Бенье-Тениссона, которая поражает нос, прилегающие к нему участки щек, ушные раковины, подбородок и лоб, где имеются диффузные инфильтрированные очаги поражения синюшно-красного цвета, плоские или слегка выпуклые, с довольно четкими границами. Феномен «запыленности» положительный. Характерно ухудшение под действием холода . Неспецифические изменения проявляются в виде узловатой эритемы, характеризующейся наличием болезненных розовых или красных узлов с нечеткими краями, которые симметрично располагаются на разгибательной поверхности голеней.

Саркоидоз нередко встречается у детей раннего возраста и представлен в виде пятнисто-папулезных высыпаний на коже, увеита, лимфоаденопатии прикорневых лимфатических узлов и артрита .

Большинство педиатров разделяют два типа проявлений: в возрасте до 5 лет и в более старшем возрасте. Саркоидоз в раннем возрасте часто не диагностируют ввиду редкости и сходства с ювенильным артритом, несмотря на то что клинические характеристики этих двух заболеваний различны. У детей младшего возраста саркоидоз характеризуется поражением кожи, суставов и глаз, а также наличием неказеифицированных гранулем при биопсии кожи, конъюнктивы и синовиальных оболочек . У подростков преобладают изменения в легких, лимфатических узлах и глазах, аналогично клиническим проявлениям у взрослых. Подтверждением диагноза служат обнаруженные при биопсии неказеифициро-ванные гранулемы .

В отечественной литературе описано 28 случаев заболевания саркоидозом у детей, из них у 26 диагноз был подтвержден гистологически (без гистологического подтверждения 2 больных с саркоидозом глаз) . Из внелегочных форм саркоидоза, чаще всего выявлялся саркоидоз периферических лимфатических узлов и глаз.

Саркоидоз кожи (СК), как и другие органные проявления этого заболевания, отличается значительным полиморфизмом клинических признаков. Диагноз СК, всегда требующий морфологического подтверждения с помощью биопсии, диктует необходимость тщательного обследования, направленного на исключение поражения внутригрудных лимфатических узлов, легких, а также других внутренних органов. Нередко кожное поражение у пациентов с ранее обнаруженным саркоидозом свидетельствует в пользу прогрес-сирования заболевания и, как правило, связанного с ним значительного ухудшения прогноза. Это требует начала или интенсификации иммуносупрессивной терапии. Сам по себе СК может приводить к косметическим дефектам, иногда инвалидизирующим. В связи с этим СК требует соответственной «настроенности» врача при его диагностике, а стратегия его своевременного выявления и выбора оптимального лечения нуждается в дальнейшей оптимизации . Так, детский гранулематозный периорифициальный дерматит, характеризующийся мономорфным папулезным высыпанием вокруг рта, носа и глаз, является доброкачественным заболеванием, которое ранее было описано в препубертатном периоде у афро-карибских детей . В типичных случаях высыпание персистирует несколько месяцев и проходит без рубцов; обычно его отличают от саркоидоза на основании клинических и гистологических признаков. Дерматологи из Великобритании описали клиническую картину такого дерматита у 4-летней азиатской девочки с гистологической картиной саркоидоза, при этом клиническая картина сохранялась в течение 4 лет. Это позволило предположить, что данный случай детского грануле-матозного периорифициального дерматита мог быть вариантом саркоидоза .

В связи с тем что заболевание встречается редко, особенно у детей, приводим клиническое наблюдение случая СК.

Пациенка Л., 6 лет, поступила 08.04.14 в кожно-венерологическое отделение (КВО) .№3 областного кожно-венерологического диспансера (Астрахань) с направительным диагнозом стероидозависимого дерматита. Диагноз при поступлении: вульгарный псориаз? стероидоза-висимый дерматит?

Больна с января 2013 г., когда внезапно появились папулезные высыпания на коже лица; высыпания прогрессировали. Консультирована дерматологом амбулаторно по месту жительства, поставлен диагноз аллергического дерматита. Получала лечение: зиртек по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в сутки 10 дней, 10% глюконат кальция по 5 мл внутримышечно 1 раз в сутки 10 дней, энтеросгель 7,5 г (0,5 столовой ложки) 3 раза в сутки; местно акридерм в виде крема, крем адвантан периодически в течение года. Эффект от лечения слабовыраженный. Наблюдалось улучшение состояния кожного процесса в летние месяцы. В сентябре 2013 г. появились новые высыпания папулезного характера на лице. Было назначено аналогичное лечение, однако эффекта от проводимой терапии не наблюдалось. Затем девочку направили на обследование и стационарное лечение в КВО №3.

Девочка рождена от первой беременности, в срок, массой тела 3 кг, получала грудное вскармливание до 2 мес. Росла и развивалась по возрасту, привита по плану. Из перенесенных заболеваний ОРВИ, ветряная оспа. Гепатит,

Больная Л. Саркоидоз кожи. а - до лечения; б - после лечения.

туберкулез, венерические заболевания отрицает (со слов матери). Наследственность не отягощена. Лекарственный анамнез без особенностей.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, контактна. Телосложение нормостеническое, удовлетворительной упитанности. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Кожные покровы физиологической окраски, нормального тургора и эластичности. Патологический процесс локализуется на коже лица в области носогубного треугольника с переходом на крылья носа, подбородок, щеки, веки и представлен мелкими папулами ярко красного цвета, округлой формы, размером 2-3 мм, склонными к слиянию в очаги. На поверхности папул слабовыраженное мелкопластинчатое шелушение (см. рисунок, а). Дермографизм смешанный.

На основании жалоб, анамнеза выставлен предварительный диагноз: вульгарный псориаз? болезнь Дарье? саркоидоз?

По результатам обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии, яйца глистов в кале не обнаружены, при иммуноферментном анализе (ИФА) лямблии, аскариды, хеликобактер не обнаружены.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлена деформация желчного пузыря; УЗИ щитовидной железы - суммарный объем железы 0,99, образований не выявлено.

При рентгенографии органов грудной клетки: легкие и лимфатические узлы без особенностей.

ИФА на наличие антител в сыворотке крови к цито-мегаловирусной инфекции, индекс авидности, вирус простого герпеса, HHV-8G отрицательны; на наличие антител к HHV-6G положительный (1,459), критическая оптическая плотность 0,342.

При гистологическом исследовании от 28.04.14 обнаружен край гранулемы из эпителиоидных клеток с наличием гигантских клеток типа Лангерганса; некрозов не выявлено. Возникло подозрение на саркоидоз.

Консультирована проф. О.В. Дегтяревым 29.04.14, на заседании врачебной комиссии №103 установлен окончательный диагноз: детский гранулематозный периорифи-циальный дерматит.

Больную проконсультировал фтизиохирург. Данных, подтверждающих туберкулез легких и кожи, не выявлено.

За время пребывания в стационаре с 8 апреля по 16 мая 2014 г. больная получала лечение per os: зодак 2,5 мг 1 раз в день, супрастин 25 мг 2 раза в день, тиосульфат натрия 0,3 мг 3 раза в день, глицин 100 мг 2 раза в день,

панкреатин 25 тыс. ед. 3 раза в день, имарт 200 мг 3 раза в день; наружно: мазь флуцинар, мазь латикорт, мазь фу-цидин, крем Урьяж Cu Zn, фонофорез на высыпания с 1% гидрокортизоном 7 процедур.

Выписана с клиническим улучшением. На коже лица высыпания побледнели, стали более плоскими, появились участки кожи физиологической окраски (см. рисунок, б).

Гистологический материал 18.09.14 исследовал проф. В.А. Варшавский (университетская клиническая больница №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России): эпидермис с явлениями акантоза, в более глубоких слоях дермы обнаружен клеточный инфильтрат, состоящий из лимфоидных клеток, эпителиоид-ных, формирующих гранулемы без некроза с единичными многоядерными гигантскими клетками. Заключение: гистологическая картина не противоречит диагнозу саркои-доза; туберкулез кожи исключен.

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о трудностях диагностики саркоидоза у детей из-за редкой встречаемости в практике детского врача-дерматолога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М., ред. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. М.: МЕДпресс-информ; 2008: 446-50.

. (in Russian)

2. Бутов Ю.С., ред. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2002: 257-60.

. (in Russian)

3. Визель А.А., ред. Саркоидоз: от гипотезы к практике. Казань: Фэн; 2004: 255-66.

. (in Russian)

4. Голомидова Г.П., Огородова Л.М., Раткин В.К. Саркоидоз у ребенка 8 лет. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995; 2: 51-2.

. (in Russian)

5. Fink C.W., Cimaz R. Early onset sarcoidosis: not a benign disease. J. Rheumatobgy. 1997; 24(1): 174-7.

6. Milman N., Hoffmann A.L, Byg K.E. Sarcoidosis in children. Epidemiology in Danes, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis. J. Acta Paediatr. 1998; 87(8): 871-8.

7. Борисова Н.К., Доброхотова Н.М., Виноградова Т.И. Особенности вне-торакальных и генерализованных форм саркоидоза в детском, подростковом и юношеском возрасте. Проблемы туберкулеза. 1982; 4: 44-6.

. (in Russian)

8. Греймер М.С., Астрова Е.А., Сточек Т.А. К вопросу дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулеза у детей и подростков. В кн.: Адамович В.Н., ред. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких. М.: МНИИТ; 1988: 35-9.

. (in Russian)

9. Кирдаков Д.Ф., Фомин В.В., Потекаев Н.Н. Саркоидоз кожи: клинические варианты и прогностическое значение. Фарматека. 2011; 18: 28-33. . (in Russian)

Поступила 13.01.15 Received 13.01.15

Прогностическое значение исследований порфиринов при поздней кожной порфирии

Кривошеее А.Б.1, Кондратова М.А.1, Тугулева Т.А.1, Морозов Д.В.2

1ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, Россия; 2ГБУЗ НСО Городская клиническая больница № 1, 630047, г. Новосибирск, Россия

Проведены исследования порфиринов по фракциям в моче, кале и плазме крови с учетом сезонных стадий поздней кожной порфирии у 145 больных. Наиболее высокое содержание порфиринов зарегистрировано в активную фазу болезни. Отмечено, что повышение уропорфирина в моче и плазме крови является одним из ранних признаков, предшествующих клиническому рецидиву заболевания. Соотношение между фракциями копропорфирина и уропорфирина относится к важным прогностическим критериям. Констатируемое в динамике исследований прогрессирующее снижение фракции уропорфирина при относительно высоком содержании копропорфирина может свидетельствовать об активно протекающем циррозе печени.

Ключевые слова: поздняя кожная порфирия; фракции порфиринов в моче и в плазме крови; сезонная динамика порфиринов; цирроз печени; динамика порфиринов при циррозе печени.

Для цитирования: Кривошеев А.Б., Кондратова М.А., Тугулева Т.А., Морозов Д.В. Прогностическое значение исследований порфиринов при поздней кожной порфирии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(3): 30-35.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF PORPHYRINS IN PORPHYRIA CUTANEA TARDA Krivosheev A.B.1, Kondratova M.A.1, Tuguleva T.A.1, Morozov D.V.2

Novosibirsk State Medical University, 630091, Novosibirsk, Russia; ^Municipal Clinical Hospital No. 1, 630047, Novosibirsk, Russia

Porphyrin measurements are carried out in 145 patients with porphyria cutanea tarda. The fractions are measured in the urine, feces, and plasma with due consideration for seasonal stages of the disease. The highest porphyrin levels are recorded during the active phase. Elevation of uroporphyrin in the urine and plasma is one of the early signs preceding a clinical relapse. The coproporphyrin/uroporporphyrin proportion is one of the important prognostic criteria. Dynamic progressive reduction of uroporphyrin fraction in the presence of rather high coproporphyrin level can indicate active hepatic cirrhosis.

Key words: porphyria cutanea tarda; urinary and plasma porphyrin fractions; seasonal time course of porphyrins; hepatic cirrhosis; time course of porphyrins in hepatic cirrhosis.

Citation: Krivosheev A.B., Kondratova M.A., Tuguleva T.A., Morozov D.V. Prognostic significance of porphyrins in porphyria cutanea tarda. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2015; 18(3): 30-35. (in Russian)

Возникновение специфических нарушений в обмене порфиринов и дальнейшее их прогрессирова-ние чаще всего обусловлены действием различных экзогенных и эндогенных гепатотоксических факторов . Нарушения порфиринового обмена при различных формах порфирий сопровождаются повышением фракций порфиринов в биосубстратах в

Кривошеев Александр Борисович, доктор мед. наук, профессор ([email protected]); Кондратова Мария Александровна, аспирант ([email protected]); Тугулева Татьяна Александровна, клинический ординатор ([email protected]); Морозов Дмитрий Вильевич, кандидат мед. наук ([email protected]).

Corresponding

Krivosheev Аlexander, MD, PhD, DSc, prof. (krivosheev-ab@ narod.ru)

различных количественно-качественных соотношениях. В клинической практике эти соотношения в основном используют как диагностические критерии . Клинические и фундаментальные проблемы поздней кожной порфирии - ПКП (син. урокопропор-фирии) могут быть отнесены к весьма актуальным, поскольку эта форма порфирии относится к числу наиболее распространенных и часто встречающихся болезней метаболизма порфиринов . Типичный биохимический синдром ПКП закономерно сопровождается доминирующим повышением фракции уропорфирина (УП) в моче (до 85-90%) и копропорфирина (КП) в кале (до 75-80%). Общее содержание порфиринов в моче у большинства больных выше 2000-2500 нмоль/сут и в среднем в 30-40 раз превышает нормальные значения. В эритроцитах патологические отклонения отсутствуют. Общее содержание

процентное отношении суммы толщины 4 кожно-жировых складок к длине тела .

В последние годы получила распространение схема соматотипирования В. В. Бунака в модификации Ю.Е. Вельтищева с применением центиль-ного анализа. В схему соматодиагностики включены такие показатели физического развития, как длина, масса тела, окружность грудной клетки, удельный вес компонентов сомы (жирового, мышечного, костного) и индексы грудной клетки, ширины плеч и ширины таза, характеризующие широтные размеры тела .

В настоящее время разработан математический аппарат, основанный на теории синтетической конституции и методах многомерной статистики, по-

Саркоидоз - системное гранулематозное заболевание неизвестной природы, которое чаще всего поражает легкие, лимфатические узлы, кожу, глаза, селезёнку, кости и железистые ткани. Согласно МКБ X, саркоидоз относят к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм». Распространенность этого заболевания изучена недостаточно, но имеющиеся сведения позволяют говорить о том, что саркоидоз у взрослых чаще встречается в северных странах, чем в южных, чаще болеют женщины молодого и среднего возраста. Саркоидоз детского возраста - еще менее изученная проблема, а эпидемиологические данные крайне противоречивы.

Эпидемиология. Отечественные авторы сообщали, что распространенность саркоидоза среди детей составляет 0,1 на 100 тыс , а по данным швейцарских ученых, эта величина гораздо больше - 20-180 случаев на 100 тыс в популяции в зависимости от этнических и географических особенностей . В течение 1980-1992 гг. в Копенгагене популяция детей составляла 610 тыс. Среди них было выявлено только 3 случая сар-

зволяющий практически со 100% вероятностью отнести обследуемого к тому или иному типу конституции на основании данных комплексного обследования. В батарею тестов, необходимых для определения конституциональной принадлежности, наряду с антропометрическими измерениями параметров ФР входят также оценки психофизиологических свойств и моторного развития .

Таким образом, использование соматометрических показателей составляет основу оценки ФР детей, как в практике диспансеризации детского населения, так и в научных популяционных исследованиях. При всем разнообразии методов и методик оценки ФР историческое значение имеют те, которые идентифицированы, унифицированы и сопоставимы.

коидоза. Заболеваемость саркоидозом у жителей Дании в возрасте до 15 лет была 0,22-0,27 на 100 тыс населения, или 3 случая в год. Авторы отмечали, что истинная распространенность этого заболевания у детей неизвестна, поскольку оно часто протекает бессимптомно и склонно к спонтанным ремиссиям . По данным ученых из Канзас-Сити (США), первая перепись (регистрация) детей, больных саркоидозом, была проведена в 1991 г. В последующие 5 лет 23 врачами из 14 стран было зарегистрировано еще 53 больных. Во всех случаях был поставлен окончательный гистологический диагноз: бесказеозные гранулемы кожи (31), синовиальной оболочки (15), печени (10), лимфатических узлов (8), легких (5), мышц (4), конъюнктивы (3) и почек (1) . С 1957 г., когда в Индии был описан первый случай саркоидоза среди детей, было отмечено еще 11 описаний детского саркоидоза. 9 из них были сделаны врачами общей практики, а 3 - педиатрами из Нью-Дели. Интересно, что в Индии среди детей с саркоидозом преобладали девочки (9 из 12) , а в Санкт-Петербурге в детско-подростковом возрасте сарко-идозом чаще болели мальчики .

ЛИТЕРАТУРА

См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 2/2004, приложение № 3. Визель A.A., Гурылева М.Э., 2002

A.A. Визель, М.Э. Гурылева САРКОИДОЗ У ДЕТЕЙ

Кафедры фтизиопульмонологии (зав. проф. A.A. Визель) и биомедицинской этики и медицинского права (зав. проф. В.Ю. Альбицкий) Казанского государственного медицинского университета, Республика Татарстан, РФ

Клиника. Саркоидоз может по-разному проявлять себя в разные периоды детского возраста. Большинство педиатров разделяют 2 типа проявлений - в возрасте до 5 лет и в более старшем возрасте. Саркоидоз в раннем возрасте требует особой тщательности диагностики, его часто не диагностируют ввиду редкости и сходства с юве-нильным артритом, несмотря на то что общие клинические характеристики этих двух заболеваний различны . Японские авторы также подчеркивали, что перемежающаяся лихорадка и опухание синовиальной оболочки могут маскировать саркоидоз у детей моложе 4 лет . Описан случай саркоидоза у ребенка с erythema nodosum, возникшей в 7-месячном возрасте, который вели как ювенильный хронический артрит, но биопсия выявила характерную гистопатологи-ческую картину саркоидоза . У детей младше 5 лет саркоидоз проявлялся поражениями кожи, глаз и суставов, тогда как в более старшем возрасте преобладали изменения в легких, лимфатических узлах и глазах (то есть, как у взрослых). При этом во всех случаях заболевание подтверждается наличием неказеифицированных гранулем при биопсии . Исследователи из Далласа (США) описали 6 пациентов с саркоидозом (5 белых и один латиноамериканец), развившимся в течение первых 4 лет жизни. У всех была триада симптомов - высыпания на коже, артрит и увеит. Последующее длительное наблюдение (9-23 года) позволило распознать тяжелые осложнения, о которых ранее было известно мало. Это слепота (4 случая), задержка роста (3 больных), поражения сердца (2), почечная недостаточность (один больной) и даже в одном случае смерть. Только в одном случае произошло вовлечение в процесс легких . В Таиланде (университет Махидол, Бангкок) наблюдали 2-летнюю тайскую девочку с характерными проявлениями «дошкольного саркоидоза», подтвержденного гистопатологически. Диагноз установили на основании сочетания клинических признаков (триада) с гистологической картиной множественных бесказеозных гранулем, полученных из нескольких органов или при положительной пробе Квейма-Зильтцбаха .

Отечественные авторы наблюдали 28 детей, больных саркоидозом, у 26 из которых диагноз был подтвержден гистологически (у 2 больных был сар-коидоз глаз, его не подтверждали). Были выявлены внелегочные формы саркоидоза, но чаще всего - периферических лимфатических узлов и глаз. Они отметили поражение миндалин, особенно в клиниках, где весь операционный материал после тонзил-лэктомий исследует патолог. Было отмечено также, что получить достоверные сведения о поражении печени и почек трудно из-за ограниченного использования пункционной биопсии в этом возрасте . Фтизиопедиатры из Санкт-Петербурга отмечали также, что у детей чаще, чем у взрослых, наблюда-

лось вовлечение плевры в процесс, реже - развитие пневмосклероза .

Описания отдельных случаев дают более подробную картину клиники детского саркоидоза. Исследователи из Таиланда наблюдали 3-летнюю девочку с сочетанием гипертензивной энцефалопатии с подкожными узлами, гепатоспленомегалией и протеинурией. Гистологические исследования печени, левой почки, шейного лимфатического узла и подкожных узлов выявили неказеифициро-ванные гранулемы, что подтвердило диагноз сар-коидоза. Протеинурия у девочки прекратилась спонтанно. В течение 6-месячного лечения корти-костероидами рассосались образования в почках, разрешилась гепатоспленомегалия, однако увеличенные шейные лимфатические узлы остались. Гипертензивное состояние оставалось трудноконт-ролируемым и требовало применения лечебного режима с использованием нескольких гипотензивных средств . В медицинском центре университета Луизианы (Нью-Орлеан, США) описан случай саркоидоза у 13-летней девочки с нефротическим синдромом. Имели место лихорадка, отеки и про-теинурия. Биопсия почек обнаружила признаки мембранозной нефропатии. Авторы отметили, что это описание первого случая мембранозной нефро-патии, обусловленной саркоидозом у ребенка . Педиатры из штата Огайо (США) наблюдали 3 детей в возрасте до 2 лет с внелегочным саркоидозом и хронической узловатой эритемой. У каждого из них был саркоидоз почек и нефрокальциноз с гиперкальциемией и у 2 - с гиперкальцийурией . Педиатры из Дании описали гиперкальцие-мический кризис у 15-летнего мальчика, больного саркоидозом. Клинический предположительный диагноз саркоидоза был подтвержден биопсией печени. При поступлении у него был повышен уровень кальция в сыворотке крови, 1,25 (ОН) Б2 и АПФ . В Лос-Анджелесе (США) наблюдали случай саркоидоза, развившегося у девочки в возрасте 3 месяцев. Заболевание проявлялось мульти-системным поражением, за исключением вовлечения корней и паренхимы легких. До 5 лет саркоидоз распознан не был. Пациентка получала кортикос-тероиды и иммунодепрессанты в различных дозах в течение долгого времени. К 18 годам заболевание имело полную ремиссию .

Сотрудники детского госпиталя Нью-Орлеана (Луизиана, США) опубликовали описание 3 случаев саркоидоза у детей в возрасте 9, 7 и 11 лет, которые изначально наблюдались с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Для них общими были такие признаки, как лихорадка более 2 недель, потеря массы тела, утомляемость, боли в ногах, анемия, увеличение СОЭ и отсутствие анти-

ядерных антител и ревматоидного фактора, отрицательные кожные тесты с туберкулином РРБ и на грибы кандида. У 2 больных был иридоциклит, у одного была аденопатия корней легких, у 2 был

повышенный уровень АПФ сыворотки крови. У всех троих изменений в легочной паренхиме на рентгенограммах не было. Всем троим была проведена биопсия костного мозга, которая не выявила патологии или злокачественных изменений. Рентгенограммы нижних конечной и сканирование костей также соответствовали норме. На ЯМР-то-мограммах нижних конечностей архитектура костей была интактной, однако в костном мозге обнаружены многофокусные очаговые изменения. Биопсия большеберцовой кости, выполненная у 2 пациентов, показала нормальные костные трабеку-лы и единичные бесказеозные эпителиоидно-кле-точные гранулемы. Бесказеозные гранулемы были обнаружены при пересмотре биоптатов костного мозга у третьего пациента. Микроскопия биопта-тов и посев взятого материала не обнаружили ни грибов, ни микобактерий .

В Нэшвилле (США) наблюдали 14-летнего белого мальчика, поступившего в университетскую клинику Вандербилт. Из анамнеза следовало, что у него в течение 6 месяцев была дисфония, одышка при нагрузке и грубый храп во время сна в ночное время вследствие процесса надглоточной локализации. Авторы полагают, что это второй опубликованный случай изолированного саркоидоза гортани в детской практике. Эпиглоттэктомия с помощью лазера (С02) и местное введение глюкокортикоидов позволили достичь разрешения процесса .

Педиатры из Мадрида наблюдали 3-летнего мальчика с саркоидозом, который проявлялся изначально гиперкальциемией, нефрокальцинозом и двусторонним опуханием кистей. Ребенок отставал в развитии, у него отмечались анорексия, мышечная слабость, гипотрофия мышц и опухание запястий с обеих сторон. При дальнейшем обследовании у него были выявлены повышенный уровень кальция в крови (общий и ионизированный), ги-перкальцийурия и двусторонний нефрокальциноз. Был повышен уровень метаболитов витамина Б. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки были нормальными, проба Манту - отрицательной. Был поставлен диагноз экзогенной интоксикации витамином Б неизвестной природы. Лечение включало в себя гипергидратацию, диуретики и кортикостероиды. Через 3 месяца ребенок был выписан с нормокальциемией. Спустя 4 месяца у него возникли воспалительные изменения колен, щиколоток, локтей и бедер, гепатомегалия, генерализованная микроаденопа-тия, лихорадка и ускорение СОЭ. Биопсия синовиальной оболочки коленного сустава выявила воспалительную инфильтрацию, а в лимфатическом узле - безказеозную гранулему с гигантскими клетками. Был повышен уровень АПФ сыворотки крови. Офтальмолог при осмотре выявил двусторонний иридоциклит. Было назначено лечение ибупрофеном и преднизолоном на 3 месяца, что привело к полному исчезновению симптомов .

Отмечено, что в педиатрической практике уровень АПФ сыворотки крови, так же как и ги-перкальциемия с гиперкальцийурией определенно способствуют диагностике саркоидоза у детей в 80% случаев . Однако, по данным ученых из Канзас-Сити (США), у детей, больных саркоидо-зом, лабораторные показатели характеризовались умеренной анемией и увеличением СОЭ (39 из 45), а активность АПФ была повышенной лишь у 14 из 37 пациентов .

Швейцарские эндокринологи наблюдали девочку в возрасте 10,5 лет с несахарным диабетом центрального генеза. ЯМР-исследование выявило патологию гипофиза. Лабораторные данные были нормальными за исключением повышенного уровня АПФ сыворотки крови. Авторы сделали вывод о том, что повышенный уровень АПФ сыворотки крови в сочетании с несахарным диабетом указывает на саркоидоз, а несахарный диабет центрального генеза может быть первым клиническим проявлением саркоидоза у детей .

По мнению французских врачей, у младенцев и детей младше 4 лет нейросаркоидоз крайне редок и редко предполагается врачами при наличии неврологических симптомов. Педиатры из Марселя (Франция) наблюдали больного саркоидозом ребенка с системным поражением и тяжелым, но бессимптомным нейросаркоидозом. При ЯМР-ис-следовании черепа были выявлены множественные массивные образования. В связи с этим авторы рекомендуют полное скрининговое обследование внелегочных проявлений у детей с саркоидозом. Точное правильное лечение детей с нейросаркоидо-зом пока точно не установлено . Врачи Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан наблюдали 13-летнюю девочку с нейросаркоидозом. Она была госпитализирована в связи с нарастающей неврологической симптоматикой, потерей речи. Изначально при ЯМР-исследовании было обнаружено 4 фокуса в головном мозге, один из которых локализовался в области ствола. Первичным был диагноз опухоли головного мозга или метастазирования. Однако биопсия изменений кожи голени обнаружила бес-казеозные гранулемы, а на рентгенограмме органов грудной клетки была умеренная лимфоадено-патия и асимметричные изменения в легких. Назначение высоких доз системных кортикостеро-идов привело к относительно быстрой положительной динамике.

Итальянские исследователи описали пациента с преобладающими мышечными симптомами сар-коидоза, начиная с детского возраста, причем саркоидоз мышц был доказан биопсией. Наблюдение в течение 7 лет свидетельствовало о медленном улучшении симптомов при сохранении электромиографических (ЭМГ) и биохимических нарушений. Умеренные и преходящие поражения легких были выявлены только после постановки диагно-

за. Клиническое улучшение сопровождалось снижением в сыворотке крови мышечных энзимов при неизменной ЭМГ даже после 6-месячного курса кортикостероидной терапии. Итальянские ученые подчеркивали, что скелетно-мышечные симптомы могут быть признаками саркоидоза в детском возрасте .

Весьма интересен следующий случай. Ребенок с перинатально приобретенным СПИДом и глубоким иммунодефицитом был лечен зидовудином, ламивудином и индинавиром с прекрасным иммунологическим и вирусологическим ответом. Однако в последующем появились симптомы мульти-системного саркоидоза, характеризовавшегося грану- лематозным гепатитом, нефритом, дуоденитом и 0Б4+ лимфоцитарным альвеолитом, что было расценено как синдром восстановления иммунитета . Развитие саркоидоза у взрослых ВИЧ-инфицированных на фоне успешной антирет-ровирусной терапии также описано в литературе .

Дифференциальная диагностика. Неоднородность и многообразие проявлений саркоидоза затрудняют проведение дифференциальной диагностики. Так, в Индии для детей с саркоидозом были характерны такие симптомы, как лихорадка, общие симптомы, потеря массы тела, скудные проявления со стороны легких, гепатомегалия, нередко с массивной спленомегалией, лимфоаденопатией, которые вызывали замешательство врачей на начальном этапе лечения .

Детский гранулематозный периорифициаль-ный дерматит (ООРБ) является доброкачественным высыпанием на лице, который ранее был описан в препубертатном периоде у афро-карибских детей. Это состояние неизвестной этиологии, характеризующееся мономорфным папулярным высыпанием вокруг рта, носа и глаз. В типичных случаях высыпание персистирует несколько месяцев и проходит без рубцов. Это состояние обычно отличают от саркоидоза на основании клинических и гистологических признаков. Дерматологи из Великобритании описали клиническую картину этого дерматита у 4-летней азиатской девочки с гистологической картиной саркоидоза, при этом клиника сохранялась в течение 4 лет. Это позволило предположить, что этот случай ООРБ мог быть вариантом саркоидоза .

Отечественные авторы также отмечали трудности в диагностике детского саркоидоза. Так, у ребенка 8 лет первичными диагностическими гипотезами были лимфома и туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов. Имели место клинические проявления дыхательной недостаточности, интоксикация, на рентгенограмме были обнаружены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, изменения интерстиция легких, в крови были лейкопения и абсолютная лимфопения, а в мокроте - клетки Пирогова-Лангханса. Фтизиатр тубер-

кулез исключил. Лечение преднизолоном 1 мг/кг дало хорошие результаты . У детей с внутри-грудной аденопатией в 96,4% случаев диагностируется туберкулез, в 1% - лимфогранулематоз, в 1% - неспецифический аденит, в 1,6% - саркоидоз, при этом труднее всего диагностировать саркоидоз . Турецкие детские онкологи и гематологи целенаправленно обследовали 382 ребенка с периферической лимфоаденопатией (ЛА). Возраст обследованных был от 2 месяцев до 16 лет (медиана 7 лет). У больных с локализованной и ограниченной ЛА специфическую этиологию удалось установить только у 43% и 53% детей соответственно. Согласно результатам исследования, наиболее часто локализованная ЛА была обусловлена введением БЦЖ или пиогенными инфекциями. ЛА неизвестной природы, болезнь Ходж-кина, туберкулез, назофарингеальная карцинома и токсоплазмоз часто проявлялись локализованной или ограниченной ЛА. Имели место случаи цито-мегаловирусной инфекции, инфекционного моно-нуклеоза, краснухи и острой лейкемии. Неходж-кинская лимфома часто вызывала ограниченную или генерализованную ЛА. У 27 пациентов как локализованной, так и генерализованной ЛА с увеличением лимфоузлов в надключичной области (даже если их размер был менее 2 см) была установлена конкретная причина: злокачественные процессы у 20, туберкулез у 3, цитомегалови-русная инфекция у 2, саркоидоз у одного и липома у одного, то есть саркоидоз встречался крайне редко .

Лечение. Вопрос о времени начала лечения и методиках его проведения пока остается открытым. Зарубежные авторы отмечали, что около 60% детей, больных саркоидозом, выздоравливают спонтанно, и только у некоторых развивается фиброз и тяжелые осложнения .

Сотрудники Московского НИИ фтизиопульмо-нологии наблюдали 12 детей в возрасте 10-12 лет с саркоидозом. Они рекомендовали использовать не глюкокортикоиды, а витамин Е по методу З.И. Костиной и делагил, которые считают столь же эффективными, как и гормоны. Они предложили вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулезных учреждениях только в период дифференциальной диагностики (по 0 группе учета для исключения туберкулеза), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях соматических детских стационаров . При тяжелом течении саркоидоза с полиорганным поражением у детей бывает необходимо применение глюкокортикоидов, которые чаще всего бывают эффективны . Такое же мнение высказывали и детские ревматологи из США, отмечавшие, что при системном саркоидозе детского возраста терапией выбора является назначение кортикостероидов . В пользу этих высказываний свидетельствуют следующие наблюдения.

В Лос-Анджелесе (США) наблюдали случай саркоидоза, развившегося у девочки в возрасте

3 месяцев. Заболевание проявлялось мультисис-темным поражением, за исключением вовлечения корней и паренхимы легких. До 5 лет саркоидоз распознан не был. Пациентка получала кортикос-тероиды и иммунодепрессанты в различных дозах в течение долгого времени. Только к 18 годам заболевание имело полную ремиссию . В Таиланде лечение системными стероидами 2-летней тайской девочки с характерными проявлениями дошкольного саркоидоза, подтвержденного пато-гистологически, дало положительный эффект .

Французские ученые исследовали исходы сар-коидоза у детей, а также проблему оптимальной продолжительности и режимов глюкокортикоид-ной терапии. Они наблюдали 21 ребенка с гистологически верифицированным диагнозом в течение 10 лет, фиксируя клинические проявления, результаты рентгенографии, параметры внешнего дыхания, динамической тяги легких, диффузионную способность легких, газы артериальной крови, а также параметры лаважной жидкости. После первичного обследования было принято решение

4 детей наблюдать без лечения, а 17 был назначен преднизон на 6-8 недель в дозе 1 мг/кг, затем дозу снижали до 15 мг в день на срок не менее 6 месяцев. Далее продолжали либо ежедневный прием препарата, либо через день. Дозу постепенно снижали до

5 мг в сутки. При рецидивах возобновляли дозу 1 мг/кг в сутки и продолжали лечение до уверенного контроля над болезнью, после чего постепенно дозу снижали. Через 6-12 месяцев лечения большинство клинических проявлений саркоидоза, изменения на рентгенограммах исчезали, значительно улучшались ЖЕЛ и диффузионная способность легких. После 18 месяцев лечения дальнейшего улучшения функции легких не было, преобладали нарушения эластической тяги. Параметры лаваж-ной жидкости свидетельствовали об альвеолите с нарастанием популяции лимфоцитов. Рецидивы были отмечены на фоне снижения дозы преднизо-лона, но их не было после прекращения лечения. По мнению исследователей, при саркоидозе легких у детей оптимальный срок применения стероидов составляет 18 месяцев . Педиатры из Анкары проанализировали лечение оральными и ингаляционными кортикостероидами (ИКС) детей с легочным саркоидозом. 15 детей находились под наблюдением в среднем 7 лет. После постановки диагноза назначали преднизолон per os из расчета 2 мг/кг/день, при наступлении ремиссии переходили на 1 мг/кг через день. Дозу снижали под контролем активности заболевания. После того как все симптомы исчезали, переходили на ИКС. При обострении прекращали лечение ИКС и возобновляли прием системных стероидов из расчета 2 мг/кг/день и затем снижали дозу. Только 5 детям вновь понадобились системные стерои-

ды. 9 больным после системных назначали ИКС. Во всех случаях была достигнута клиническая и рентгенологическая ремиссия. Авторы сделали вывод о том, что оральные и ИКС могут быть использованы в чередующихся режимах лечения саркоидоза у детей . Отечественные исследователи отметили, что у 8-летнего ребенка с саркои-дозом 2-й стадии с лейкопенией и лимфопенией лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг дало хорошие результаты .

Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что основным методом влияния на течение тяжелого и полиорганного саркоидоза были системные кортикостероиды. Соотношение риск/целесообразность назначения и длительного применения кортикостероидов в каждом случае врач должен оценивать индивидуально.

Гормональная терапия не гарантирует от ранних и поздних рецидивов, не всегда полностью оправдывает возлагаемые на нее надежды. Отечественные фтизиопедиатры отмечали после лечения стероидами реактивацию внутригрудной аденопа-тии у каждого третьего ребенка . Итальянские исследователи наблюдали ребенка, больного сарко-идозом, с поражением мышечной системы. Они отметили, что 6-месячный курс кортикостероид-ной терапии улучшил общее состояние пациента, но не повлиял на электромиографические показатели , что свидетельствует о возможной реф-рактерности саркоидоза к гормональной терапии. Педиатры из Мадрида наблюдали 3-летнего мальчика с саркоидозом, который проявлялся изначально гиперкальциемией, нефрокальцинозом и двусторонним опуханием кистей рук. Лечение включало в себя гипергидратацию, диуретики и кортикостероиды. Через 3 месяца ребенок был выписан с нормокальциемией. Спустя 4 месяца после отмены препаратов у него развилось обострение, возобновление терапии ибупрофеном и пред-низолоном на 3 месяца вновь привело к полному исчезновению симптомов . Если педиатры из Дании при саркоидозе почек с гиперкальциеми-ческим кризом у 15-летнего мальчика достигли хорошего эффекта на 5-й неделе лечения системными стероидами , то их американские коллеги при лечении преднизолоном не отметили нормализации клиренса креатинина у 3 детей с саркоидозом почек, нефрокальцинозом и хронической узловатой эритемой в возрасте до 2 лет .

В связи с этими фактами лечение саркоидоза в детском возрасте проводят также комплексно либо с использованием альтернативных схем. Так, детские ревматологи из Луизианы (США) провели оценку низких оральных доз метотрексата, как средства, снижающего дозу стероидов у детей, больных саркоидозом. Было проведено открытое неконтролируемое исследование. Метотрексат применяли per os один раз в неделю из расчета 10- 15 мг/м2 поверхности тела. Длительность лечения

составляла не менее 6 месяцев. Полностью лечение прошли 7 детей с гистологически подтвержденным саркоидозом. При этом средняя доза преднизолона была снижена с 49 мг/день (1,3 мг/кг) до 18 мг/день (0,5 мг/кг) спустя 3 месяца лечения метотрекса-том, и до 9,9 мг/день (0,2 мг/кг) и 7,3 мг/день (0,1 мг/кг) через 6 месяцев и по окончании наблюдения за больными соответственно. Клинические и лабораторные параметры достоверно улучшались после начала применения метотрексата. Через 3 месяца терапии клиническое состояние улучшилось согласно шкале клинической тяжести состояния с 8±1,1 пунктов до 0,8±0,5 и 0,5±0,3 пунктов к концу наблюдения. В периферической крови достоверно снизилась СОЭ и увеличилось содержание гемоглобина. Достоверно уменьшилась активность АПФ сыворотки крови. Побочных реакций на метотрексат отмечено не было. Авторы работы сделали вывод о том, что лечение низкими дозами метотрексата эффективно и безопасно при лечении саркоидоза у детей . Целесообразность назначения метотрексата при малой эффективности стероидов отмечалась и другими авторами .

При саркоидозе с нефротическим синдромом у 13-летней девочки внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с приемом внутрь циклофосфамида позволила достичь только стабилизации состояния .

В Индии лечение оральными стероидами или сочетанием хлорохина с нестероидными противовоспалительными препаратами или без ИКС давало одинаково хороший результат. Длительное наблюдение провели не во всех случаях, однако частота рецидивов составила около 66%. В одном случае было отмечено суперинфицирование кислотоупорными бациллами .

Таким образом, саркоидоз детского возраста в настоящее время достаточно актуален и педиатры должны быть знакомы с признаками этой патологии в разные возрастные периоды. Диагноз детского саркоидоза всегда должен быть подтвержден биопсией, что позволяет избежать неоправданной противотуберкулезной или гормональной терапии. Наблюдение таких детей следует проводить в многопрофильных учреждениях, учитывая, что саркоидоз поражает большинство органов и систем, а жизни угрожают поражения сердца и нервной системы. Как и у взрослых, детский внутригрудной саркоидоз далеко не всегда требует агрессивного лечения, тогда как при системном, прогрессирующем и хроническом саркоидозе только применение стероидов и иммунодепрессантов позволяет облегчить состояние пациентов. В то же время нет убедительных данных за то, что существующие ныне методы медикаментозного воздействия как-то влияют на долгосрочный прогноз течения саркоидоза.

ЛИТЕРАТУРА

Е.И. Прахин, М.Ю. Реушев, C.B. Бороздун, Л.С. Эверт ОКСАААТНО-КАЛЬЦИЕВЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Красноярская государственная медицинская академия, Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярский государственный университет, г. Красноярск, РФ

Внимание многих исследователей, занимающихся проблемой кристаллурии и уролитиаза, привлекает изучение оксалатно-кальциевого обмена. В индустриальных странах нефролитиазом страдает 1-5% взрослого населения . Редкая частота встречаемости мочекаменной болезни в детской популяции связана с более высокой концентрацией в детской моче гликозаминогликанов и, следовательно, более сильной ингибицией скопления кристаллов кальция оксалата макромолекулами мочи . Экскреция оксалата, первичная детерминанта уровня насыщенности мочи

кальцием оксалатом и формирование кальций-оксалатных кристаллов являются ключевой фазой при нефролитиазе .

Формирование кальций-оксалатного нефроли-тиаза зависит не только от гиперкальциурии и гипероксалурии, но и от адгезии кристаллов на поверхности почечного эпителия, количественного или качественного дефицита ингибиторов кристаллизации в моче . Присутствует и наследственный компонент, однако до настоящего времени никакая генетическая аномалия не была идентифицирована. Аллельные изменения в гене рецепто-

Саркоидоз — системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т - лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидноклеточных неказеифицированных гранулём. Пребладают внутригрудные проявления этого заболевания, описано поражения всех органов и систем, кроме надпочечника. Современные представления о диагностике, наблюдении и лечении в настоящее время отражают международный документ «ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis» (1999).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация. По течению — острый, подострый, хронический. В соответствии с внутригрудными рентгенологическими изменениями саркоидоз делят на стадии. Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима лёгких не изменена. Стадия II. Лимфаденопатия корней лёгких и средостения. Патологические изменения паренхимы лёгких. Стадия III. Патология лёгочной паренхимы без лимфаденопатии. Стадия IV. Необратимый фиброз лёгких. Отдельно описывают экстраторакальные проявления саркоидоза (поражение глаз, кожи, костей и т.д.)

Частота. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте 20-50 лет с пиком в 30-39 лет, 2/3 пациентов — женщины. В США распространённость саркоидоза в разных штатах и разных этнических группах колеблется от 5 до 100 на 100 тыс населения. Наиболее часто саркоидоз встречается в скандинавских странах — до 64 на 100 000 населения. В России заболеваемость саркоидозом в России составляет 3,0 на 100 000 населения. Распространённость саркоидоза в Республике Татарстан в 2000 г. составляла 14,8 на 100 тыс. населения. Саркоидоз встречается и в детском возрасте (у детей до 4 лет редко встречаются внутригрудные поражения).

Причины

Генетические особенности. Случаи семейного саркоидоза отмечены в Ирландии в 2,4%, в Японии — 4,3%, в Финляндии 4,7%, во Франции — около 5%, в Германии — 7,5%, в Голландии — 16,3%, среди афроамериканцев — 17%.

Патогенез. В поражённом органе происходит накопление CD4+ T - лимфоцитов. Активированные макрофаги продуцируют повышенное количество ИЛ - 1, ИЛ - 2, ИЛ - 12, ФНО - a . ФНО - a считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулёмы при саркоидозе. При саркоидозе доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами 1 a -гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25 - дигидроксикальциферолу, что может служить маркёром активности процесса и иногда приводит к гиперкальциемии и нефролитиазу. Опосредованную лёгочными альвеолярными макрофагами реакцию 1 a -гидроксилирования стимулирует g -интерферерон и угнетают ГК.

Патоморфология. Дискретная, компактная, неказеифицированная эпителиоидноклеточная гранулёма, состоящая из высокодифференцированных мононуклеарных (одноядерных) фагоцитов (эпителиоидных и гигантских клеток) и лимфоцитов. Гигантские клетки могут содержать цитоплазматические включения, такие как астероидные тельца и тельца Шаумана. Центральная часть гранулёмы состоит преимущественно из CD4+ лимфоцитов, тогда как CD8+ лимфоциты представлены в периферической зоне.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления. При остром течении (чаще стадии I-II) характерен синдром Лёфгрена (до 30%): лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, полиартралгия и узловатая эритема, значительно реже синдром Хеерфордта - Валденстрёма: лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла) . При хроническом течении (чаще стадии II-IV) проявления вариабельны. Жалобы: усталость, слабость, утомляемость (до 90%), непродуктивный кашель, дискомфорт и боль в грудной клетке, боль в суставах, снижение зрения, одышка смешанного или инспираторного характера. Физикальное обследование: кожные изменения в виде erhytema nodosum (как неспецический признак), высыпаний или lupus pernio (как проявление тяжёлого саркоидоза кожи); лёгочные проявления скудные и нетипичные (жёсткое дыхание, сухие хрипы); увеличение перкуторно определяемых размеров печени, селезёнки. Паралич лицевого нерва. Лабораторные данные: лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, гиперкальцийурия, гиперкальциемия; повышение активности АПФ в сыворотке крови и лаважной жидкости. Проба Квейма - Зильтцбаха: внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезёнки, поражённой саркоидозом. Биопсия папулы, образующейся в месте введения через 4-6 нед, выявляет характерные гранулёмы. Стандартный Аг Квейма отсутствует. Инструментальные данные. Рентгенография органов грудной клетки на этапе выявления, КТ высокого разрешения на этапе первичного и динамического обследования: внутригрудная лимфаденопатия, симптом «матового стекла», синдром лёгочной диссеминации, редко — локальные тени, на поздних стадиях признаки фиброза и буллы, уплотнение плевры. Рентгенография кистей рук: костные кистозные образования. КТ органов брюшной полости: гепато - и/или спленомегалия. Исследование ФВД: на ранних стадиях синдром обструкции дистальной части бронхиального дерева (снижение МОС 50 и МОС 75), позднее снижение ЖЕЛ, ОЕЛ. На ЭКГ нарушения ритма и проводимости. МРТ при саркоидозе ЦНС, печени, сердца: выявление фокусов, скоплений гранулём. При бронхоскопии в лаважной жидкости соотношение субпопуляций лимфоцитов CD4+/CD8+ >3,5 позволяет диагностировать саркоидоз с вероятностью 94%. Трансбронхиальная или трансбронхиальная видеоторакоскопическая биопсия лёгких или внутригрудных лимфатических узлов, биопсия кожи, печени, периферических лимфатических узлов выявляют хакрактерные гранулёмы.

Особенности течения болезни у детей. Встречается редко, 0,1-0,3 на 100 тыс. детского населения. У детей в возрасте 5 лет и старше заболевание имеет проявления, сходные с саркоидозом взрослых. В более юном возрасте чаще встречается триада — артрит, увеит и высыпания на коже без внутригрудного поражения.

Диагностика

Диагностическая тактика и дифференциальная диагностика: диссеминированные процессы в лёгких (туберкулёз, опухолевые диссеминации, профессиональные заболевания, альвеолиты и др.), внутригрудная лимфаденопатия (туберкулёз, лимфомы и другие опухоли лёгких и средостения), спленомегалия различного генеза, ревматоидный артрит. Этап первичной диагностики в 70% случаев проводят в противотуберкулёзных учреждениях.

Сопутствующие заболевания не имеют особенностей в сравнении со здоровыми. Возможно развития ятрогенных состояний на фоне лечения ГК и цитостатиками (синдром Иценко - Кушинга, артериальная гипертензия, СД, вторичный иммунодефицит).

Лечение

Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно (пульмонолог или врач общей практики), стационар — в период инвазивной диагностики или развитии осложнений. Диета требует коррекции при гиперкальциемии, при лечении стероидами. При выявлении: 3-6 мес наблюдения, применение витаминов Е, С, пентоксифиллина. Лекарственное лечение начинают только при прогрессировании процесса любой локализации, либо при поражении глаз, сердца, нервной системы. Процесс стабилизируют и приводят к ремиссии гормоны коры надпочечников (0,5 мг/кг не менее 6 мес со снижением), метотрексат, циклофосфамид и другие цитостатики. Ингаляционные стероиды (будесонид, флунизолид, флутиказон) в дозе не менее 1000 мкг/сут показаны при кашлевом синдроме и как средство снижения дозы системных стероидов. Хирургическое лечение состоит в пересадке лёгких при IV лучевой стадии саркоидоза. Саркоидоз не является причиной для прерывания беременности, вынашивание зависит от наличия саркоидоза женской половой сферы, развития недостаточности внутренних органов и от проводимой терапии (метотрексат и другие цитостатики тератогенны).

Осложнения. Прогрессирование фиброза, нарастающая дыхательная и лёгочно - сердечная недостаточность. Внезапная остановка сердца (поражение проводящей системы). Тяжёлые неврологические расстройства (саркоидоз ЦНС). Почечная недостаточносить (поражение почек, нефролитиаз).

Профилактика не разработана, поскольку этиология неизвестна.

Течение и прогноз заболевания. Течение доброкачественное. В 60-70% случаях возможна спонтанная ремиссия. Причиной смерти при саркоидозе (до 5%) являются поражение сердца, ЦНС, стадия IV сарокидоза с декомпенсированной дыхательной недостаточностью.

Синонимы. Бека болезнь. Бенье-Бека-Шауманна синдром. Бенье-Бека-Шауманна болезнь. Шауманна синдром. Гранулематоз доброкачественный. Лимфогранулематоз доброкачественный. Ретикулоэндотелиоз эпителиоидноклеточный хронический. Шауманна доброкачественный лимфогранулематоз.

МКБ-10 . D86 Саркоидоз

Примечания. МОС — мнгновенная объёмная скорость, ОЕЛ — общая ёмкость лёгких/

Распространенность саркоидоза среди детей в России составляет 0,1 на 100 тыс., тогда как в мире в разных странах в зависимости от географических и этнических особенностей распространённость варьирует от 20 до 180 случаев на 100 000. Саркоидоз может по-разному проявлять себя в разные периоды детского возраста: до 5 лет и в более старшем возрасте. Саркоидоз в раннем возрасте характеризуется поражением кожи, суставов и глаз. Кожные проявления могут быть лихеноидными, ихтиоформными, либо в виде эритематозных папул.

Узловатая эритема отмечена даже в грудном возрасте. Клинически отличаяcь от ювенильного ревматоидного артрита более умеренными общими симптомами и характерными изменениями суставов, саркоидоз подтверждают выявлением неказеифицирующих гранулём при биопсии кожи, конъюнктивы и синовиальных оболочек. Поражение глаз чаще всего представлено увеитом. В отдельных случаях отмечены поражения почек с развитием ХПН, поражение периферических лимфатических узлов, миндалин, печени, селезёнки, костей, очень редко - мышц. У этих больных реакция Манту обычно отрицательная, может быть повышен уровень АПФ и кальция в сыворотке крови.

После 5 лет наиболее часто бывают поражены лёгкие, лимфатические узлы, глаза, кожа и печень. Прогноз менее благоприятен для детей младшего возраста и при полиорганном поражении. Эти больные нуждаются в постоянном наблюдении во время и после лечения, поскольку весьма вероятны рецидивы. У детей школьного возраста, в сравнении со взрослыми, чаще встречаются паренхиматозные поражения лёгких и внелёгочные проявления. Отмечены случаи поражения ЦНС, гипофиза с развитием несахарного диабета. У ВИЧ-инфицированных детей саркоидные гранулёмы могут быть обнаружены при эффективном лечении, как «болезнь восстановления иммунитета».

Дифференциальная диагностика саркоидоза детского возраста наряду с туберкулёзом и другими распространёнными заболеваниями, проводится с детским гранулёматозным периорифициальным дерматитом (childhood granulomatous periorificial dermatitis, CGPD), некротизирующим саркоидным граулёматозом (Necrotizing sarcoid granulomatosis, NSG)

Вопрос о времени начала лечения и методиках его проведения пока остаётся открытым. Зарубежные авторы отмечали, что около 60% детей больных саркоидозом выздоравливают спонтанно, и только у некоторых развивается фиброз и тяжёлые осложнения. Ещё в 1982 году фтизиопульмонологи Москвы и Ленинграда рекомендовали вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулёзных учреждениях только в период дифференциальной диагностики (по 0 группе учета для исключения туберкулёза), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях соматических детских стационаров. Соотношение риск/целесообразность назначения и длительного применения кортикостероидов в каждом случае врач должен оценивать индивидуально. Гормональная терапия не гарантирует от ранних и поздних рецидивов, не всегда полностью оправдывает возлагаемые на неё надежды. Отечественные фтизиопедиатры отмечали после лечения стероидами реактивацию саркоидоза.