Техника стволовой ваготомии. Методика стволовой ваготомии

Ваготомия желудка - хирургическая операция, которая применяется для лечения язвы желудка и заключается в пересечении основного ствола или ветви блуждающего нерва, стимулирующего выработку соляной кислоты в желудке. Основная цель ваготомии – снижение в желудке кислотопродукции и заживление .

Различают три вида ваготомий:

• стволовая
• селективная
• селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия

При стволовой ваготомии производят пересечение стволов блуждающего нерва до их разветвления, над диафрагмой, что вызывает денервацию органов брюшной полости. Главный недостаток этого вида ваготомии - пересечение чревной и печеночной ветвей блуждающих нервов, что лишает кишечник, поджелудочную железу и печень парасимпатической иннервации, в результате чего развивается постваготомический синдром (гастростаз, постваготомическая дисфагия, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, постваготомическая , рецидивные пептические язвы).

Стволовую ваготомию, как правило, дополняет дренирующая желудок операция.

Слективная ваготомия

При селективной ваготомии пересекают все ветви блуждающего нерва, которые идут к желудку, но сохраняют ветви, идущие к солнечному сплетению и печени. Выполняют селективную ваготомию ниже пищеводного отверстия диафрагмы. Изолированная денервация желудка предотвращает нарушения функций поджелудочной железы, и кишечника.

Селективную ваготомию можно проводить как без дренирующих желудок операций, так и с ними.

Проксимальная селективная ваготомия

При селективной проксимальной ваготомии выполняют пересечение лишь ветвей блуждающего нерва, которые идут к верхним отделам желудка. В настоящее время такой вид ваготомии считают предпочтительным, поскольку он позволяет максимально сохранить функции и форму желудка.

Способы выполнения ваготомии

Ваготомию можно выполнять механическим рассечением нерва с помощью хирургического инструмента и способом медикаментозно-термического воздействия, в результате которого ветви блуждающих нервов разрушаются за счет сочетания медикаментов (к примеру, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электрокоагуляции. В настоящее время помимо традиционного открытого способа ваготомию выполняют и лапароскопическим способом.

Следует отметить, что решение проблемы, ради которой проводили ваготомию (снижение кислотопродукции клетками желудка), осуществляется не всегда. Частота рецидивов язвы желудка (за длительный период времени после операции) составляет до 50 %. При этом нарушается парасимпатическая иннервация и зоны желудка, продуцирующей кислоту, и других его частей, а также других органов брюшной полости.

В настоящей главе мы остановимся на основных видах опе­раций, связанных с пересечением блуждающих нервов (рис. 1) и применяемых при лечении заболеваний органов пищеварения. Вопросы патофизиологического обоснования применения ваго­томии в хирургической гастроэнтерологии, равно как и историче­ские справки, касающиеся этой операции, не выносятся в отдель­ную главу, а освещаются в соответствующих разделах книги по мере изложения материала.

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия

Техника стволовой поддиафрагмальной ваготомии разрабо­тана достаточно хорошо, и среди всех операций, связанных с пе­ресечением блуждающих нервов, является наиболее простой. Именно стволовая ваготомия с разгружающими желудок опера­циями во многих странах, в частности в Великобритании, стала стандартным вмешательством при хронической язве двенадцати­перстной кишки .

Нами, как и большинством хирургов, применяется верхний срединный разрез передней брюшной стенки. В отличие от неко­торых авторов , мы не видим необходимости в косопоперечных доступах и не дополняем срединный разрез ре­зекцией мечевидного отростка грудины . Некоторые хирурги для удобства опери­рования производят мобилизацию левой доли печени путем пере­сечения ее треугольной связки [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972;TannerN., 1966], однако необходимость в таком приеме возникает в каких-то отдельных случаях, чаще же всего бывает достаточно отодвинуть левую долю печени ретрактором. В за­труднительных случаях мы пользуемся специально изготовлен­ным зеркалом, которое отличается от стандартных ретракторов более широкой (96 см) и удлиненной (160 см) лопастью, а также изогнутостью его рабочего конца внутрь до угла 25° (рис. 2, а).

Брюшину и диафрагмально-пищеводную фасцию рассекают на протяжении 2-3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Для упрощения операции

Рис. LСхема ветвления блуждающих нервов в области малой кривизны же­лудка.

От переднего блуждающего нерва (а) отходят желудочные и печеночные ветви, от заднего (в) - желудочные н чревная ветви.

хирург ладонью левой руки оттягивает желудок вниз по ходу его малой кривизны, фиксируя одновременно пищевод с вве­денным в просвет толстым желудочным зондом между ногте­выми фалангами III и IV пальцев. Марлевым тупфером рас­сеченную брюшину и фасцию сдвигают кверху. Тем же тупфером как бы очищают боковые стенки пищевода, при этом становится хорошо видимым его мышечный слой, на котором располагается передний блуждающий нерв. Нерв, в отличие от пищевода, мало податлив на растяжение, и при смещении кардиального от­дела желудка вниз и влево он в виде натянутой струны внедря­ется в стенку пищевода, образуя хорошо заметную борозду. Та­кой прием облегчает поиск не только основного, но и дополни­тельных стволов переднего блуждающего нерва. Нервный ствол выделяется с помощью диссектора или специального крючка (рис. 2, в), пересекается или иссекается на протяжении 2 см между зажимами. Для предотвращения регенерации нерва и профилактики кровотечения из сопровождающих его сосудов концы нерва перевязывают нитью из синтетических волокон.

Рис. 2. Инструменты, облегчающие выполнение стволовой под-диафрагмальной ваготомии.

а - ретрактор; б - шпатель; в - крючок для выделения блуждающего нерва.

Задний блуждающий нерв значительно толще переднего, он удобнее всего нащупывается IIIпальцем левой кисти в проме­жутке между пищеводом и правой ножкой диафрагмы непосред­ственно на аорте. В этом месте задний блуждающий нерв прохо­дит на уровне правого контура пищевода, с ним не связан и от­делен от него довольно плотным фасциальным листком. Иногда удобнее отодвинуть пищевод влево с помощью лопаточки Буяль-ского или специального шпателя (рис. 2,6). Нерв выделяют дис-сектором или ранее упоминавшимся крючком, пересекают и концы его перевязывают лигатурой. Во время выделения зад­него блуждающего нерва во избежание повреждения стенки пи­щевода конец диссектора направляют в сторону правой ножки диафрагмы. С этой целью предложен даже щадящий метод вы­ведения блуждающего нерва в более доступную и безопасную зону с помощью марлевых тупферов [Постолов П. М. и др.,

При поисках блуждающего нерва следует всячески избегать натяжения желудка по ходу его большой кривизны, так как в этом случае натягивается желудочно-селезеночная связка, что может привести к разрыву капсулы селезенки.

Операция под диафрагмой завершается ушиванием дефекта в диафрагмально-пищеводной фасции и брюшине. Некоторые ав­торы для предупреждения образования скользящей грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы и коррекции запирательной функции кардиального жома сшивают 2-3 швами ножки диа­фрагмы впереди или позади пищевода, другие моделируют угол Гиса или производят более сложные вмешательства в виде фундопликации по Ниссену. Этот вопрос специально рассматрива­ется в гл. 4.

Стволовая ваготомия как первичная операция всегда соче­тается с дренирующими вмешательствами на желудке или ан-трумэктомией.

При выполнении стволовой поддиафрагмальной ваготомии следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним ство­лом лишь у 60-75 %, а задний - у 80-90 % больных. В осталь­ных случаях эти нервы представлены здесь двумя и более ство­лами каждый [Иванов Н. М. и др., 1988; ScheininТ.,InbergM., 1966]. Оставление непересеченными дополнительных стволов блуждающего нерва может свести на нет результаты оператив­ного вмешательства.

Хирургической анатомии блуждающих нервов посвящено ог­ромное число работ, и почти в каждом новом исследовании об­наруживаются неизвестные ранее особенности парасимпатиче­ской иннервации желудка. Число вариантов ветвления блуж­дающих нервов на уровне желудка и нижней трети пищевода уже в настоящее время не поддается учету, поэтому некоторые ав­торы предлагают дополнять пересечение основных и дополни­тельных стволов блуждающих нервов различными техническими ухищрениями, в частности скелетированием на протяжении 5-6 см абдоминального отдела пищевода и даже циркулярным пересечением мышечного его слоя на этом уровне . Что касается скелетирования пищевода, то в этом есть смысл, так как такой прием позволяет обнаружить и пере­сечь некоторые мелкие ветви блуждающего нерва и тем самым повысить эффективность операции. Циркулярное пересечение мышечного слоя пищевода-вмешательство опасное, а главное бесполезное, так как доказано, что даже полное пересечение пи­щевода под диафрагмой и разрушение околопищеводных тканей не устраняют вагальной стимуляции желудка. Раздражение блуждающего нерва на шее в этих случаях вызывает сокраще­ние желудка (JeffepsonN.etal., 1967]. Гораздо важнее знать все те места в области кардиального отдела желудка и пищевода, где могут проходить дополнительные ветви блуждающего нерва. Такими местами являются клетчатка позади пищевода, где мо­жет проходить веточка заднего блуждающего нерва , и пространство слева от пищевода, где иногда от заднего нерва отходит «криминальная» ветвьG.Grassi(1971), идущая к своду желудка. Кроме того, установлено, что в составе нервного сплетения, сопровождающего правую желудочно-саль-никовую артерию, проходят парасимпатические нервные волокна (Когут Б.М.и др., 1980]. Поэтому некоторые авторы [Кузин Н.М., 1987] для повышения эффективности стволовой ваготомии пред­лагают сочетать ее с мобилизацией желудка по большой кри­

визне и пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов. Существуют операционные тесты поиска" и идентификации ве­точек блуждающего нерва, о чем пойдет речь в гл. 3.

И других заболеваний пищевода и заключающаяся в пересечении блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Основной целью ваготомии является снижение кислотопродукции в желудке и заживление язв в желудке и двенадцатиперстой кишке или уменьшение воздействия кислоты на слизистую пищевода за счет снижения кислотности желудочного содержимого . Код ваготомии по «Номенклатуре медицинских услуг » A16.16.018.

Из истории ваготомии

Впервые ваготомию у человека выполнил Exner в 1911 году. Широкое применение ваготомии началось с 1940-х годов. Для своего времени ваготомия стала значительным шагом вперед в лечении язвенной болезни, так как она во многих случаях позволяла отказаться от резекции желудка. Первоначально считалось, что рецидивы язвы случаются только у 5 % оперированных. Однако в дальнейшем выяснилось, что со временем частота рецидивов существенно возрастала и достигала 50%. У многих пациентов после операции развивался так называемый постваготомический синдром, основное проявление которого состояло в развивающемся нарушении эвакуации содержимого желудка, что приводило к тяжелым последствиям. После открытия и внедрения в клиническую практику антисекреторных препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты париетальными клетками (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы), количество ваготомий значительно снизилось. В 1993 г. на конференции в школе медицины Йельского университета было принято соглашение о том, что ваготомия не может рассматриваться как метод выбора в лечении пептической язвенной болезни (В.Т. Ивашкин).

Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв , К.В. Пучков и др.).

В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).

Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни

У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторно-эвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея , что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства. У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 2-3 года обнаруживаются камни в желчном пузыре .

Определение полноты ваготомии

Одной из причин осложнений является недостаточная полнота ваготомии. Поэтому важно в процессе выполнении операции осуществлять проверку полноты ваготомии. Существуют различные методы. Одним из наиболее эффективных способов определения полноты ваготомии является интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия , которая при традиционной ваготомии на открытом желудке выполнялась с помощью специально разработанных ацидогастрометра интраоперационного АГМИ-01 и интраоперационного рН-зонда .

Медицинские публикации, затрагивающие проблемы ваготомии при лечении органов желудочно-кишечного тракта

• Ивашкин В.Т. Школа клинициста. Язвенная болезнь - история медицины. // Медицинский вестник. – 2006. – № 19 (362).– с. 9–10.


• Баранов Е.А. Непосредственные и отдаленные результаты малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.27 - хирургия. МГМСУ, Москва, 2008.


• Шмушкович Т.Б. Лапароскопическая ваготомия и антрумэктомия из минидоступа в лечении больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Желудка и двенадцатиперстной кишки включает в себя проведение ваготомии. Процедура подразумевает иссечение блуждающего нерва (основного ствола или ветви), что позволяет уменьшить секрецию соляной кислоты в желудок. Это способствует заживлению снижению кислотности и благополучному заживлению язв.

Что собой представляет операция?

Открытие этого метода принадлежит нескольким ученым (Броди, Экснер, Бирхер), которые еще с 1814 года доказывали положительный эффект в лечении язв слизистой оболочки желудка.

Практическое использование ваготомии произошло в 1943 году американским хирургом Лестером Драгстером. После этого метод совершенствовался и позволил выделить несколько разновидностей ваготомии.

С развитием фармацевтической промышленности и появления новых типов лекарств, регулирующих выработку соляной кислоты, ваготомия утратила свою популярность. В 1993 году на конференции Йельского университета было принято решение об отмене этого типа операций в качестве метода лечения .

Виды ваготомии желудка

Применение различных методик проведения операций позволило увеличить эффективность лечения для различных групп пациентов.

Классификация проводится по следующим признакам:

1. По уровню денервации: полное или частичное иссечение нервных волокон, отвечающих за выработку соляной кислоты в желудке.
2. По доступу: полостная (открытая) и лапароскопическая.
3. Ваготомия в сочетании с другими операциями дает больший результат. Чаще всего применяется с вшиванием перфорированных изъязвленных участков или дренажными процедурами.

Полнота выполнения (успешность) операции определяется снижением уровня кислотности. Обычно для определения этого показателя применяются тесты и рН-метрия желудочного содержимого. Если показатель кислотности находится в пределах 5, оперативное вмешательство считается успешным.

Показания

Несмотря на относительно нечастое применение в современной медицине этого метода, по медицинским показаниями может потребоваться проведение ваготомии определенным группам пациентов.

В основном такая операция проводится в следующих случаях:

• При отсутствии эффекта от терапевтического лечения.
• При непереносимости применяемых противоязвенных препаратов.
• При частых рецидивах болезни.
• При или перфорации язв (используется в сочетании с другими техниками).

В некоторых случаях ваготомия используется в качестве альтернативы дорогостоящему и длительному медикаментозному лечению. Если нет медицинских противопоказаний, такая методика позволит эффективно устранить желудка или двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания

Операция требует предварительной подготовке, а также отсутствия противопоказаний.

К ним относятся:

• Тяжелое состояние пациента.
• Сильное ожирение (3-4 степень).
• Инфекционные и воспалительные процессы в организме.
• Высокий риск кровопотерь при несвертываемости крови.
• Заболевания органов пищеварения на фоне пониженной кислотности желудка.
• Синдром Золлингера –Эллисона ( , провоцирующая выделение желудочного секрета).
• Нейрогенная (нарушения предстательной функции этого органа).

В экстренных ситуациях, когда без ургентной помощи пациент может умереть, список противопоказаний не исследуется.

Подготовка

Если операция плановая, подготовка проводится в соответствии с обычным протоколом, но включает и специальные исследования.

Что необходимо сделать перед операцией:

• Сдать общий и .
• Проверить наличие воспалительного процесса в организме.
• Проверка свертываемости крови.
• Рентген легких для исключения туберкулеза и инфекционных заболеваний.
• и консультация кардиолога при необходимости.
• Осмотр терапевта.
• для определения места нахождения язвы и возможных повреждений желудка.
• Проверка кислотности желудка ().
• Определение наличия бактерии .
• с барием.

При экстренном проведении операции необходимо учитывать необходимость возможного переливания крови, применение восстанавливающих плазму крови растворов, а также реанимационные методы.

Анестезия и доступ

Проведение операции подразумевает применение общего эндотрахеального наркоза.

Подразумевается абдоминальный или торакальный доступ.

Второй вариант используется при повторных оперативных вмешательствах, когда велик риск образования брюшной полости.

Сейчас все большее распространение получил метод лапароскопии, позволяющий выполнить манипуляцию с минимальным вмешательством в организм. Период восстановления в этом случае значительно сокращается, как и возможные постоперационные осложнения.

Продолжительность операции зависит от типа процедуры и составляет от двух до пяти часов.

Техника операции

Чтобы уменьшить риск возможных осложнений, разработано несколько методик выполнения таких операций. Подбираются они индивидуально, в зависимости от тяжести поражения и ожидаемой пользы для пациента.

Типы ваготомии:

1. Стволовая операция предполагает полное иссечение ствола блуждающего нерва. Это наиболее легкая в техническом плане операция, но при этом возможны серьезные нарушения функционирования многих внутренних органов (в основном ЖКТ).
2. Селективная ваготомия, при которой иссечение проводится только на ветвях, ведущих к желудку. Это сокращает риск осложнений в работе органов ЖКТ, но также не является совершенно безопасной процедурой.
3. Селективная проксимальная ваготомия, которой отдается больше предпочтений в современной медицине, подразумевает прерывание сигналов по нервным волокнам определенных вагусных ветвей. Она требует большей точности и мастерства, причем после процедуры должны сохраниться все дополнительные функции блуждающего нерва, за исключением кислотопродуцирующих рецепторов.

Альтернативой является медикаментозное лечение с соблюдением жесткой диеты и специальных физиотерапевтических процедур.

Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Лечение язвы проводится по нескольким схемам. Выделяют стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая операция – процесс, при котором пересекается ствол вагуса над областью диафрагмы к месту разделения стволов. Ведёт к обрыву иннервации, к нарушению целостности связей между органами, тканями и нервной системой. Невозможна без последующих дренирующих манипуляций.

Селективный метод заключается в пересечении желудочных ветвей и сохранении их части, направленной к печёночной области и солнечному сплетению. Выполняется разрез под пищеводным отверстием диафрагмы.

Проксимальный селективный метод позволяет пересечь части вагуса, направленные к верхней части желудочного резервуара, благодаря чему в наибольшей мере сохраняется изначальный желудочный и пищевой тракт. Проксимальная ваготомия затрагивает участки, содержащие клетки, продуцирующие кислоту. При таком типе не нужно прибегать к дренажной операции.

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

• если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
• при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
• в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
• плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция. Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу. Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

• хирургические ножницы;
• диссектор;
• травматичные зажимы;
• электрохирургические крючки;
• клип-аппликатор;
• ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» - концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем. 4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта. Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии. Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка. Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

• большой кривизне;
• малой кривизне;
• передней стенке;
• малой стенке.

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.