Абдоминальная травма. Повреждения поджелудочной железы

Получить разрыв или ушиб поджелудочной железы самостоятельно достаточно тяжело, что обусловлено расположением органа. Она находится в забрюшинной плоскости и фактически защищена. Поэтому в 80-85% травма происходит по причине огнестрельного или холодного проникающего ранения. Поэтому точная диагностика, причина и лечебная терапия особенно важны при таком виде повреждения. Стоит знать вероятность получения ушиба поджелудочной железы, симптомы, лечение, а также возможные риски при не обращении к врачу.

Причины разрыва поджелудочной железы чаще всего заключаются в ходе получения ранения из огнестрельного или холодного оружия, а также в случае получения сильных побоев, сдавливания брюшной полости, удара в область живота и поясницы, в ходе проведения операции. Другие причины разрыва мало возможны.

Травмы в области поджелудочной железы можно классифицировать на несколько категорий:

1. Открытые. К открытым травмам относятся: огнестрельные, колющие, режущие, от удара в спину, вследствие автомобильной аварии и т. д. Получить другим путем разрыв поджелудочной железы трудно, так как спереди она защищена органами в брюшинной области и мышцами пресса, а сзади спинной и поясничной мышцами, поддерживаемая позвоночником. То есть открытая рана характеризуется повреждением кожных покровов, тканей и возможно близ расположенных органов.
2. Закрытые. Вид травм не предусматривает повреждения кожного покрова, в то время как внутренние повреждения могут быть очень опасными. Такие травмы чаще всего вызваны тупыми ударами в корпус или вследствие воздействия радиационных лучей. Разрыв поджелудочной в этом случае бывает спровоцирован осколком сломанного ребра, позвоночника или подвздошной кости. Вторым фактором разрыва становятся воспалительные процессы в виду наличия вирусной инфекции, эмболы и язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Но в таком случае состояние ухудшаться будет медленно по нарастающей, а повреждение органа наступит внезапно.
3. Операционные. Наступают вследствие проведения операции на органах ЖКТ (например, удаление язв, сфинктеротомия и прочие). При этом случайно надрезается или прокалывается капсула поджелудочной железы. Заметить сразу ошибку достаточно тяжело, обычно она ярко проявляется в пост операционный период, когда резко начинает развиваться некроз тканей поджелудочной или же острый панкреатический синдром. Если вовремя не обратить на это внимание, риск летального исхода очень высок.

Частота повреждений ПЖ в мирное время составляет 1-3 % по отношению ко всем травмам органов брюшной полости [М.И. Кузин, 1987]. Повреждения ПЖ могут возникнуть в результате проникающих ранений живота или тупой травмы.

Классификация. Единой общепринятой классификации повреждений ПЖ не существует. Для определения степени тяжести повреждения, установления показаний выбора метода и объема операции учитывают следующие факторы:
1) характер травмы: а) открытая, 6) закрытая;
2) степень повреждения ПЖ: а) ушиб, б) поверхностная травма без нарушения целости ГПП, в) травма с нарушением целости ГПП, г) размозжение ПЖ;
3) локализация повреждения: а) головка ПЖ, б) тело и хвост ПЖ;
4) наличие или отсутствие сопутствующих повреждений: а)ЖКТ, б) других органов.

Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые — в результате тупой травмы живота при ушибах и сдавлении между различными предметами. Изолированные повреждения ПЖ встречаются редко, чаше всего повреждаются несколько органов брюшной полости, в том числе и ПЖ. Сочетанные повреждения вследствие особенностей расположения ПЖ наблюдаются чаще. При закрытых повреждениях наиболее часто происходят повреждения тела ПЖ, которая в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более прижатой к позвоночнику, чем другие ее отделы. Правильный диагноз чаще всего ставится во время ревизии органов брюшной полости, во время операции или при развитии осложнений.

Этиология и патогенез. Закрытая травма ПЖ сопровождается развитием ОП, аутолизом ПЖ и окружающих ее тканей. При открытой травме ПЖ ОП и процессы аутолиза с самого начала протекают в условиях инфицирования тканей.

Патологическая анатомия. При относительно легких повреждениях (ушиб) ПЖ развивается отек, возникает кровоизлияние в толщу ткани, образуются подкапсульные гематомы, поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением, глубокие разрывы паренхимы, сопровождающиеся разрывом крупных протоков, полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков, размозжение железы.

При тупой травме живота возможны надрывы или даже полный поперечный разрыв ПЖ, чаще всего по линии пересечения тела железы с позвоночником. Повреждение сосудов приводит к развитию обширной забрюшинной гематомы, некрозу забрюшинной клетчатки вследствие переваривающего действия ПС. При повреждениях ПЖ нередко возникают изменения (стекловидный отек и участки жировых некрозов), связанные с воздействием излившегося ПС.

Вследствие присоединения воспаления в железе возникают очаги расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы, которые располагаются как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. В дальнейшем происходит формирование ложных кист и свищей ПЖ.

Клиника и диагностика. Повреждение ПЖ характеризуется чрезвычайной тяжестью состояния пострадавшего. После повреждения в первые часы у больных отмечаются явления тяжелого шока, внутреннего кровотечения и развивающегося перитонита. К этому вскоре присоединяются и явления тяжелой интоксикации. В более позднем периоде появляются симптомы, обусловленные развитием травматического панкреатита: резкие боли в верхней половине живота и ее болезненность, а также в поясничной области, больше слева от средней линии, рвота, задержка стула и газов.

Боли иррадиируют в спину и нередко носят опоясывающий характер. Через некоторое время начинают нарастать явления перитонита, появляются ограничение дыхательных экскурсий брюшной стенки, мышечное напряжение брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом боковом канале. Быстро нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагностика повреждений ПЖ вследствие отсутствия характерных симптомов представляет большие трудности. Определенную помощь оказывает анамнез: выяснение механизма травмы и другие обстоятельства.

В случае открытой травмы диагноз повреждения ПЖ устанавливают, как правило, во время первичной хирургической обработки раны. Выделение из раны прозрачного сока, богатого панкреатическими ферментами, дает основание заподозрить повреждение ПЖ

При тупой травме ПЖ клиническая картина зависит от тяжести повреждения. Симптомы ушиба или незначительного поверхностного повреждения ПЖ развиваются медленно, в течение нескольких дней. Больные предъявляют при этом жалобы на тупую боль в надчревной области, левом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Через 4—6 дней после повреждения нередко у больного выявляется инфильтрат в области ПЖ

Отрыв, размозжение части ПЖ сопровождаются сильной болью в надчревной области с иррадиацией в спину, а также тахикардией и снижением АД. Живот при этом напряжен, при пальпации резко болезнен в надчревной области, положителен симптом Блюмберга—Щеткина. Иногда отмечается двухфазное течение болезни. Это проявляется тем, что после 10-12ч мнимого благополучия внезапно развиваются симптомы панкреатита и перитонита.

Если одновременно с повреждением ПЖ имеют место повреждения полых и паренхиматозных органов, то на первый план в клинической картине выступают симптомы перитонита и внутреннего кровотечения. Наиболее простым и информативным в диагностике травм ПЖ является определение активности амилазы в крови в динамике, а также активности амилазы в перитонеальном экссудате, полученном при лапароцентезе или пункции брюшной полости.

Через 4—6 сут и более после повреждения определенную помощь в диагностике оказывают РИ желудка с релаксационной дуоденографией и УЗИ. В последние годы в целях ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства широко применяют лапароскопию, используют исследование с помощью шарящего катетера. Наличие крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение только хирургическое. В редких случаях ограниченное повреждение ткани ПЖ может отграничиться и при консервативном лечении закончиться «выздоровлением». Показание к хирургическому лечению травмы ПЖ необходимость первичной обработки раны, симптомы внутреннего кровотечения, симптомы перитонита, абсцесс сальниковой сумки, формирование посттравматической кисты ПЖ

Решающую роль при этом играет фактор времени. Операция должна производиться до развития воспалительных явлений в самой ПЖ, в брюшной полости и в эабрюшннной клетчатке. В целях полноценной ревизии органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию с последующим подходом к ПЖ через желудочно-ободочную связку путем широкого ее рассечения.

Чтобы обнаружить повреждение ПЖ, во время операции обращают внимание на наличие крови в сальниковой сумке, кровоизлияния в забрюшинной клетчатке, которые просвечивают через задний листок брюшины, корня брыжейки, скопление экссудата и ПС в сальниковой сумке, а также проводят прямую ревизию ПЖ после рассечения желудочно-ободочной связки, мобилизации головки железы вместе с ДПК по Кохеру. Дальнейшая тактика зависит от характера обнаруженных повреждений.

При ушибе операция ограничивается введением раствора 0,25%-го новокаина, ингибиторов ферментов ПЖ и антибиотиков в парапанкреатическую клетчатку. Значительные по размерам гематомы опорожняют. Поверхностные повреждения ПЖ ушивают отдельными узловыми швами, к ним подводят дренаж, дренируют также сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При глубоких разрывах ПЖ в комбинации с повреждением выводных протоков в дополнение к указанному выше производят сшивание концов протока отдельными узловыми швами на дренаже, используя нитку с атравматической иглой. Если имеет место полный разрыв ПЖ, нарушение целости ГПП, размозжение тела и хвоста ПЖ и сочетанное повреждение сосудов, показана дистальная резекции железы в пределах здоровых тканей. Перевязка поврежденных протоков в подобных случаях ведет к панкреонекрозу или к развитию длительно незаживающих панкреатических свищей.

При разрыве ГПП в области головки ПЖ проксимальный конец железы ушивают и перитонизируют, а тело и хвост железы анастомозируют с изолированной петлей кишки. В тех случаях, когда из-за тяжести состояния больного, отсутствия опытного хирурга наложить панкреатокишечный анастомоз невозможно, к месту повреждения подводят трубчатый дренаж, окутанный сальником, в предвидении формирования панкреатического свища. Одновременно создают отток желчи путем холеиистостомии или наружного дренирования холедоха, а также отток дуоденального содержимого через зонд, проведенный трансназально или через гастростому.

При наложении холецистостомы обязательно проверяют проходимость ПП. Повреждения головки ПЖ протекают особенно тяжело, так как часто сочетаются с повреждением ДПК.

Повреждения с размозжением головки ПЖ, сочетанными разрывами ДПК и дистального отдела холедоха требуют панкреатодуоденальной резекции. Считается целесообразным местное и парентеральное применение ингибиторов трипсина и калликреина (тразилол, контрикал и др.), а также антибиотиков широкого спектра действия.

В послеоперационном периоде возможно развитие панкреонекроза, гнойного панкреатита, перитонита, формирование ложных кист или свищей ПЖ, для лечения которых требуется повторное оперативное вмешательство в плановом порядке.

Исход повреждений ПЖ зависит от их характера и своевременности оперативного вмешательства. Летальность при повреждениях ПЖ достигает 40% [М.В.Данилов и соавт., 1995].

При повреждениях поджелудочной железы выделяют такие виды:

• ушиб железы при сохранении покрывающей брюшины;
• разрыв капсулы;
• полный разрыв;
• отрыв части железы.

Перечисленные виды определяют характер хирургического вмешательства. Летальность при повреждениях поджелудочной железы высокая: 17-27 %.

Данные статистики по повреждениям поджелудочной железы

За последние 30 лет в по поводу повреждений поджелудочной железы оперировано 59 человек. Среди них отмечалось значительное превалирование мужчин — 48 (81,4 %). Возраст пострадавших варьировал от 17 до 79 лет, но большинство из них (50-84,7 %) были в возрасте до 50 лет, что подчеркивает большую социальную значимость проблемы. Причиной повреждений железы у 29 человек стала тупая травма живота (прямой удар в область живота — 24, падение с высоты — 2, автодорожная травма — 3). В 30 наблюдениях причиной травмы поджелудочной железы являлись проникающие ножевые ранения брюшной полости. Отмечалась крайняя тяжесть травм: изолированное повреждение железы наблюдалось лишь у 14 человек, у 45 оно сочеталось с травмой соседних органов (чаще печени, селезенки, желудка), причем у 20 пациентов имелось ранение 2-3 смежных органов. В 8 наблюдениях травма носила торакоабдоминальный характер с повреждением сердца (1), легких (4), массивным внутриплевральным кровотечением (4). У 2 человек повреждение поджелудочной железы сочеталось с тяжелой черепно-мозговой травмой, у 1 — с переломами конечностей.

Внутрибрюшное кровотечение различной степени выраженности найдено у 40 человек, 15 из них поступили с клинической картиной геморрагического шока III-IV степени (у 5 имелось повреждение крупных сосудов — мезентериальных, селезеночных, воротной вены). В 8 наблюдениях отмечена травма, не совместимая с жизнью — одновременные массивные повреждения органов брюшной и грудной полостей, сочетание с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тяжесть состояния у 21 пациента усугублялась алкогольным опьянением, отравлением суррогатами алкоголя, которые явились причиной позднего поступления в стационар (позднее 24 ч) — 16 пострадавших.

Характер повреждений самой железы зависел от вида травмы. При ножевых ранениях брюшной полости найдены раны железы в области тела (13), хвоста (8), головки (6), в том числе сквозные (6). Полное поперечное пересечение органа на границе головки и тела имелось у 3 больных, на границе тела и хвоста — у 1.

При тупой травме обнаружены следующие повреждения: разрывы паренхимы у 13 (в том числе полный поперечный — 7), ушиб и гематомы (14), отрыв тела поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки (1), кровотечение в кисту железы у больного с (1). У 7 пациентов с давностью травмы более суток на обнаружен жировой (5) и геморрагический панкреатит (2).

Симптомы повреждений поджелудочной железы

Клиническая картина повреждений поджелудочной определялась характером повреждений самой железы, смежных органов, сроками давности травмы. В 37 наблюдениях преобладала клиника геморрагического синдрома: выраженная бледность кожных покровов, частый слабый пульс, низкое артериальное давление (АД), либо оно не определялось вообще. Эти больные были оперированы в сроки от нескольких минут до 1 ч с момента поступления с диагнозом внутрибрюшного кровотечения. Последнее было обусловлено повреждением печени, селезенки, крупных сосудов. В брюшной полости находилось от 400-500,0 мл крови до 3-4 л, многие пострадавшие нуждались в реанимационных мероприятиях.

У 15 человек в клинической картине превалировал перитонеальный синдром: интенсивные боли в эпигастрии, иррадиирующие в левое плечо, поясницу, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина, отсутствие печеночной тупости. Больные взяты на операцию с диагнозом перитонита. При ревизии у них выявлены повреждения полых органов (желудка, тонкой, толстой кишок) либо поперечный разрыв поджелудочной с излиянием панкреатического сока в брюшную полость. Во всех этих ситуациях факт повреждения железы устанавливался в результате целенаправленной ревизии ее, к которой побуждало наличие гематом в области железы. Лишь у 7 больных с тупой травмой живота, поступивших в клинику спустя 2-3 сут после травмы, диагноз повреждения поджелудочной железы поставлен до операции — у этих больных была выраженная клиника панкреатита. Больных беспокоили интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, иногда иррадиирующие в левое плечо, лопатку, вздутие живота, многократная рвота. При объективном осмотре отмечалось тяжелое состояние больных: выраженная тахикардия, низкое артериальное давление, при пальпации определялись болезненность в эпигастрии, наличие здесь инфильтрата, положительный симптом Блюмберга. В моче, в перитонеальном экссудате, взятом при , найдены высокие цифры диастазы. На операции у 5 больных обнаружен жировой панкреонекроз, у двух — геморрагический.

Из-за трудностей клинической диагностики в силу полиморфизма симптоматики, алкогольного опьянения пострадавших прибегали к дополнительным методам исследования, если позволяло их состояние. При в пользу травмы поджелудочной железы свидетельствовали увеличение ее размеров, нечеткость контуров, неоднородность структуры, наличие жидкости в сальниковой сумке, и инфильтрация забрюшинной клетчатки. Применяли лапароцентез с исследованием экссудата на содержание ферментов и последующим оставлением в брюшной полости на 1-2 сут дренажной трубки для контроля. Редко, в сомнительных случаях, прибегали к лапароскопии, при которой на повреждение поджелудочной железы указывало наличие бляшек стеатонекроза, гематомы в проекции железы.

Лечение повреждений поджелудочной железы

Всех больных оперировали под эндотрахеальным наркозом из срединного доступа. При подозрении на травму железы (гематомы в области сальниковой сумки, двенадцатиперстной кишки, корня брыжейки ободочной кишки) осуществляли ревизию ее путем вскрытия желудочно-ободочной связки. Объем операции зависел от характера повреждения ее и соседних органов, наличия перитонита, тяжести состояния пострадавших. У пациентов с ножевыми ранениями живота при повреждениях только брюшины, поверхностных ранах железы (21) без пересечения главного панкреатического протока проводили тщательный гемостаз путем лигирования сосудов и бережное ушивание дефектов брюшины и ткани железы атравматическими иглами. Операцию дополняли блокадой железы новокаином, антиферментами (гордоксом, контрикалом), гидрокортизоном и оментопанкреатопексией. При пересечении, разрывах вирсунгова протока (5) прибегали к единственно возможной, на наш взгляд, операции в условиях неотложной помощи у такой тяжелой категории пострадавших — наружному его концов хлорвиниловыми . При ушибах железы, гематомах осуществляли блокаду ее с антиферментами и гормонами. Считали необходимым дренирование сальниковой сумки через контрапертуру в левом подреберье.

При глубоких ранах поджелудочной железы, размозжении ее ткани (6) после гемостаза прошиванием кровоточащих сосудов, блокады железы производили абдоминизацию ее, оментобурсостомию для создания адекватного оттока раневого содержимого и воспалительного экссудата, дренирование парапанкреатической клетчатки через контрапертуру в поясничной области, часто через ложе резецированного XI ребра устройством, предложенным М. Е. Марьиной. При полных поперечных разрывах железы, как и большинство , считали необходимым выполнение дистальных резекций органа (11) с перевязкой протока нерассасывающей лигатурой и перитонизацией культи сальником. Операцию завершали дренированием парапанкреатической клетчатки через поясничный доступ. В послеоперационном периоде проводили активную аспирацию.

У больных с уже резвившимся на момент операции травматическим панкреатитом (7) объем оперативного вмешательства заключался в удалении размозженных нежизнеспособных участков, абдоминизации и оментобурсостомии. Забрюшинную клетчатку дренировали через контрапертуру в поясничной области. При распространенной флегмоне ее прибегали к ретроперитонеостомии. У 3 пациентов с повреждением головки поджелудочной железы и 2 с панкреатитом была наложена холецистостома для декомпрессии желчных путей.

45 больным вмешательство на железе было дополнено операциями на других пострадавших органах: в основном ушиванием ран и разрывов печени, желудка, тонкой и толстой кишок, брыжейки их. Двум пострадавшим произведена резекция печени, 2 — нефрэктомия, 13 — . При ранении крупных сосудов 2 пациентам наложен сосудистый шов. У 3 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями ушита рана легкого, у 1 — рана сердца. При массивных кровотечениях в грудную и брюшную полости (без повреждения полых органов) ранее широко прибегали к реинфузии, объем ее в отдельных наблюдениях достигал 1,5-2 л.

После операции

В послеоперационном периоде продолжили противошоковую терапию, проводили массивную антибактериальную терапию, профилактику посттравматических панкреатитов сандостатином, антиферментами. С целью дезинтоксикации применяли управляемую гемодилюцию с форсированием диуреза, плазмаферез. Для контроля состояния поджелудочной, забрюшинной клетчатки использовали ультразвуковое исследование в динамике. Через оментобурсостому осуществляли открытую и лапароскопическую санацию сальниковой сумки, при необходимости производили секвестрэктомию.

Послеоперационный период у 18 больных из 56 (32,1 %) протекал с осложнениями. У 4 пациентов (7,14 %) образовался панкреатический свищ, у двух он закрылся в результате консервативных мероприятий, 2 больным после формирования свищевого хода произведена пересадка его в кишечник по принятой в клинике оригинальной методике Б. И. Альперович.

Абсцесс сальниковой сумки развился у 3 человек, послеоперационный панкреатит — у 4, гангрена тонкой кишки — у 1, эвентрация — у 1, пневмония — у 3. Для купирования осложнений 6 пациентам понадобились релапаротомии. Еще у 2 больных сформировалась постнекротическая киста, через полгода им произведена цистоэнтеростомия с выключенной по Ру петлей кишки.

Умерло 10 больных (17 %): 3 во время операции, 5 — в ближайшие часы после нее от травм, не совместимых с жизнью, 2 — от гнойносептических осложнений. Результаты прослежены у 20 их 49 выписанных пациентов, у 13 из них развился хронический панкреатит, 3 пациента через 2-3 г оперированы по поводу панкреонекрозов, остальные периодически поступают в стационары с обострением хронического воспалительного процесса в железе.

Таким образом, повреждение поджелудочной железы относится к тяжелым травмам, редко встречается изолированно, чаще сочетается с повреждением 2-3 органов. Летальность при травмах поджелудочной железы высока (17 %), высок процент опасных для жизни послеоперационных осложнений, нередко требующих в ранний послеоперационный период. У ряда больных для ликвидации развившихся осложнений (панкреатические свищи, ) нужны сложные реконструктивные вмешательства. Более чем у половины пациентов в отдаленные сроки после травмы развиваются хронические панкреатиты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы). Поэтому травма поджелудочной железы наиболее вероятна вследствие ножевого или огнестрельного ранения, ту­пого удара в живот или поясницу либо при сдавлениях или сотрясениях тела, возникающих при различ­ных авариях или катастрофах.

Различают открытые, закрытые и операционные травмы железы. Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 -1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы).

Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.

Операционные повреждения поджелудочной желе­зы могут случаться во время при низко­расположенной язве, при погружении культи двенад­цатиперстной кишки, при выполнении радикальных по поводу рака поджелудочной железы и БСД, при биопсии поджелудочной железы, при слу­чайных травмах паренхимы железы во время выпол­нения реконструктивных операций при и поперечной ободочной кишки.

При различных повреждениях поджелудочной железы могут наблюдаться частичные или полные разрывы железы, гематомы, разрезы, сотрясения, ушибы; поджелудочная железа может оказаться про­колота ножом либо прострелена пулей, размозжена и др.

Любая травма железы сопровождается образовани­ем подкапсулярных гематом, кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением. Разрывы паренхимы, подкапсулярные или сквозные, чаще возникают в участке железы, лежащем на позвоночнике.

При ранениях железы наблюдаются поверхност­ные или глубокие разрывы с повреждением и без по­вреждения главного панкреатического протока, с раз­делением поджелудочной железы на две части и более.

В первые часы после травмы возникает тромбоз брыжеечной, воротной и селезеночной вен, па­ренхимы железы, артериальный стаз, быстро веду­щий к тромбозу артерий и развитию некроза железы. Кровоизлияние в окружающие ткани, имбибиция кро­вью забрюшинного пространства, скопление крови в полости сальниковой сумки, свободное истечение био­логически активного панкреатического сока в окру­жающие ткани очень скоро создают в брюшной полос­ти и забрюшинном пространстве очаг острого воспа­лительно-дегенеративного процесса, который в усло­виях продолжающегося кровотечения весьма скоро приводит больного в состояние шока.

Резкое перераздражение ветвей чревного сплете­ния, узлов, парез периферических сосудов, нарастаю­щая интоксикация, парез кишечника усугубляют бы­стро прогрессирующую ситуацию катастрофы. Уже через 2 -3 часа после травмы на сальнике и брыжейке наблюдаются участки жирового некроза. Присоеди­няющаяся инфекция активирует действие трипсина, развиваются панкреонекроз и перитонит. При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза.

Клиническая картина повреждения под­желудочной железы зависит от характера травмы, по­вреждения других органов, целости или ранения сосу­дов и формируется в условиях шока, перитонита и кровотечения.

Стойким и постоянным симптомом является , характеристика которой в свою очередь зависит от степени повреждения паренхимы железы, места по­вреждения, соотношения последнего с элементами чревного сплетения, глубиной коллапса или шока, ха­рактера травмы и состояния других органов брюшной полости. Боль носит, как правило, постоянный харак­тер, что отличает ее от других особенностей болевого синдрома при брюшных катастрофах. Боль иррадиирует в спину и в левую лопатку, усиливается в поло­жении больного на спине, ослабевает в положении на левом боку; через 2 -3 часа после травмы характер боли может измениться в связи с началом перитонита и даже временно прекратиться.

Кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледны, пульс частый, слабый, артериальное давле­ние снижается, язык, вначале влажный, быстро сох­нет, покрывается грязно-желтым налетом. Живот с первых минут после травмы становится напряжен­ным (острый живот), присоединяются вздутие ки­шечника, парез кишок, вялая перистальтика (молча­щий живот). При одновременном повреждении под­желудочной железы и других органов клиника ожет изменяться; неизмененными симпто­мами сочетанной травмы остаются явления шока, симптомы раздражения брюшины, внутреннего кровотечения и классические симптомы повреждения органов брюш­ной полости: частый малый пульс, боль при пальпации, напряжение мышц брюшного пресса, тупость при перкуссии отлогих мест живота, отсутствие стула, задержка газов и мочи, рвота, икота, положи­тельный симптом Щеткина - Блюмберга, отсутствие перистальтики, сильные жгучие боли в глубине жи­вота «пронизывающего» характера и отдающие в спину.

В тяжелых случаях на 2 -3 день больной без операции умирает, иногда наблюдаются атипичные протекающие клинические наблюдения, когда боль­ной, например, получает травму живота в состоянии сильного алкогольного опьянения либо травма живота сопровождается травмой головного мозга. В этих слу­чаях, когда неизвестен анамнез и неясен характер травмы, клиника заболевания бывает стертой, диа­гностика затруднительной, лечение носит больше симптоматический характер, и прогноз ухудшается.

Нередко самочувствие больного, наоборот, не со­ответствует тяжести повреждения и оценивается как удовлетворительное. У больных отмечается лишь не­большая болезненность в животе без раздражения брюшины. Позже появляются нарастающие боли в животе, отдающие в спину, рвота, задержка газов, мочи, вздутие живота, другие симптомы перитонита.

Причиной резкого ухудшения состояния является , развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Диагностика поражений поджелудочной железы трудна. Правильный диагноз устанавливают в единич­ных наблюдениях. Отсутствие симптомов повреждения является причиной значительных затруднений в выбо­ре соответствующей тактики лечения.

Большое значение имеет правильно собранный анамнез, выявление ведущего механизма травмы, ко­торый заставляет предположить повреждение желе­зы. У одного из пациентов предположение о травме поджелудочной железы возникло после того, как выяснилось, что во время драки он получил силь­ный удар ногой в живот.

Помогают установлению правильного диагноза не­которые лабораторные данные. В 25 % случаев может быть повышена активность амилазы мочи, по мере наблюдения за больным эта цифра возрастает, поскольку развивается сопутствую­щий травме острый панкреатит. У ряда больных наблюдаются гипергликемия, лей­коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели­чение СОЭ, падение гемоглобина. При развитии некротического панкреатита в крови больных можно обнаружить повышенную активность фермента аминотрансферазы, свидетельствующего о некрозе паренхиматозной ткани.

У части больных в установлении диагноза может помочь пункция брюшной полости, при которой уда­ется обнаружить кровь.

Имеются сообщения о целесообразности сканиро­вания поджелудочной железы в спорных случаях, ан­гиографии и перитонеоскопии, хотя в условиях про­грессирующего ухудшения состояния больного вы­полнение их представляется маловероятным.

Важно помнить, что на фоне возможного повреж­дения поджелудочной железы, кровоизлияний и исте­чения поджелудочного сока наступает самоперевари­вание ткани, которое может пройти все фазы острого панкреатита от отеков до некроза, а может и остано­виться на одной из них.

У ряда больных в области поджелудочной железы на 2 -3 день после травмы в эпигастральной области начинает определяться опухолевидное образование (гематома, кровяная киста, инфильтрат), которое по­зволяет заподозрить повреждение органа. В дальней­шем это образование может рассосаться, если оно не связано с главным панкреатическим протоком, или превратиться в ложную кисту.

Известны случаи диагностических ошибок, кото­рые допускались при травме поджелудоч­ной железы при уже вскрытой брюшной полости.

Признаками, при наличии которых необходимо производить ревизию поджелудочной железы при вскрытой брюшной полости, являются обнаружение стеариновых бляшек на сальнике и брыжейке (трав­матический панкреатит); инфильтрация желчью или кровью париетальной брюшины; гематома забрюшинного пространства; явное или подозреваемое ранение двенадцатиперстной кишки. После эвакуации гемато­мы из забрюшинной области следует определить ха­рактер повреждения поджелудочной железы (ушиб, ранение), его местонахождение, связь с главным пан­креатическим протоком и др.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Местонахожде­ние язвы, трудности ее иссечения, возможное повреж­дение общего желчного протока (которое становится явным при появлении желчи в ране) - все это застав­ляет внимательно искать отверстие протока поджелу­дочной железы и попытаться обнаружить его по появ­лению секреции характерного вида («капелька ро­сы»).

Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров. Часто ранения являются причиной панкреа­тических свищей. После выявления отверстия прото­ка нужно произвести его катетеризацию и панкреатографию либо просто перевязать его.

Лечение. Операцией выбора при диагнозе травмы поджелудочной железы является экстренная лапаро- томия с одновременным проведением комплекса про­тивошоковых мероприятий; раннее вмешательство может предупредить прогрессирующую кровопотерю, развитие травматической кисты.

Оптимальными являются широкий лапаротомный разрез с рассечением желудочно-ободочной связки, тщательная ревизия брюшной полости, при которой важно выявить скопление крови в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в сальниковой сумке, бляшки жирового некроза, характерный для панкреатита стекловидный отек в области поджелудочной железы, разрывы орга­нов и сосудов.

Задачей хирурга при вскрытии брюшной полости является остановка кровотечения и удаление инород­ного тела, если таковое имеется. Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. При обнару­жении гематом кровотечение можно остановить про­шиванием и лигированием сосудов, в крайнем случае произвести тампонаду раны железы и сальниковой сумки, что нежелательно, поскольку в этом месте в будущем может сформироваться панкреатический свищ. В случаях, когда эта манипуляция является единственно возможной, между марлевыми тампона­ми следует положить один-два резиновых для обеспечения оттока и подведения и трасилола. Зашивать брюшную полость наглухо не рекомендуется, лучше на 5 -7 дней оставить резино­вые выпускники, которое при благоприятном течении затем удаляют.

При ушибе поджелудочной железы и наличии от­носительно небольших кровоизлияний под капсулу можно ограничиться обкалыванием железы раствором новокаина и сальниковой сумки либо наложить несколько легких швов на капсулу с перитонизацией места повреждения.

При глубоких разрывах поджелудочной железы важно сшить края разрыва. Принципиальное значение имеет при этом факт повреждения главного панкреати­ческого протока или его ветвей. Перевязка его ведет к потере внешнесекреторной функции поджелудочной железы и образованию панкреатического свища.

Сшивание поврежденного главного протока конец в конец - операция, требующая применения микро­хирургической техники, которой владеют далеко не все хирурги, и специального оборудования (биноку­лярный операционный микроскоп, набор микрохи­рургических инструментов, сверхтонких и прочных нитей и др.). Существует метод, когда хирург отыски­вает концы главного панкреатического протока и затем рассекает их продольно на протяжении 2 - 4 мм так, чтобы образовались как бы передняя и задняя губы. Далее он проводит тонкую капроновую нить через задний край поджелудочной железы и заднюю губу центрального конца протока, выходящую внутрь протока. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы.

Далее, отступя на 2 мм от предыдущего шва, проводят иглу через ткань периферической части, заднюю губу его протока, затем заднюю губу протока и ткань центральной части так, что получается П-образный шов через ткань сшиваемых отрезков, включая задние губы протока. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока.

Затягивают очень деликатно вначале задний, затем передний шов, при этом возникает хорошая адапта­ция стенок протоков, окруженных тканью поджелу­дочной железы. Операцию заканчивают наложением узловых шелковых швов на остальную часть железы. Место анастомоза укрывают сальником.

При больших размозжениях поджелудочной желе­зы или отрывах хвоста целесообразно произвести ре­зекцию железы вместе с селезенкой. Культю обраба­тывают с помощью перевязки лигатурой или аппара­том УКЛ. Можно прошить культю железы одноряд­ными узловыми швами и селективно перевязать глав­ный панкреатический проток, а затем укутать культю брыжейкой, фиксируя ее прочной лигатурой, что не позволяет истекать панкреатическому соку при воз­можном прорезывании швов культи.

Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным. Очевидно, в этих случаях перевязка главного панкреатического протока и подведение дистальной культи железы к пе­редней брюшной стенке является единственно пра­вильной тактикой. Проведение пластических опера­ций в дальнейшем можно рекомендовать в качестве второго этапа операций.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Закрытые повреждения поджелудочной железы

Мы наблюдали за период с 1956 по 1976 год 24 ребенка с закрытым повреждением поджелудочной железы. У половины оперированных пострадавших была сочетанная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Однако характерным для детей является ушиб при падении с велосипеда (мопеда), так как положение pancreas на проекции позвоночника способствует ее сдавлению между травмирующим предметом (рукоятка руля) и телами позвонков (рис. 27).

27. Наиболее типичный механизм травмы поджелудочной железы у детей.

Повреждения поджелудочной железы мы разделяем на: ушиб, подкапсульную гематому, поверхностный разрыв (нарушение целости капсулы), глубокий разрыв без травмы вирсунгова протока и размозжение или отрыв участка железы (рис. 28). По локализации принято различать повреждения в области хвоста железы, тела и головки.

28. Классификация повреждений поджелудочной железы. а — ушиб и отек, б — подкапсульная гематома; в — поверхностный разрыв капсулы; г — глубокий разрыв с повреждением ткани, но без разрыва протока; д — размозжение или отрыв части железы.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы у детей хотя и имеет относительно мало характерных симптомов (Ю. А. Яксанов, 1960; Е. А. Островский, А. Г. Баиров, 1973; А. Г. Баиров, 1974; и др.), однако внимательная оценка анамнестических данных (обстоятельства травмы, первые проявления и др.) и подробное обследование ребенка позволяют поставить правильный диагноз.

Мы не считаем специфичной для изолированного повреждения поджелудочной железы триаду последовательных симптомов: «шок — холодный период — перитонеальные явления» (Kaufer, 1967). Истинного «холодного периода»у наших больных мы ни разу не видели, так как всегда сохраняются болевые ощущения в области живота, которые усиливаются при попытке ходьбы. Некоторое уменьшение болей и беспокойства на короткий период времени мы наблюдали и при травматических повреждениях самых разных органов брюшной полости, так что выше описанная «триада» не является органоспецифичной.

Важная роль в диагностике должна отводиться подробно собранному анамнезу. Механизм травмы — удар о руль велосипеда — предполагает возможность повреждения поджелудочной железы. Сразу после травмы у большинства детей возникают сильнейшие боли в эпигастральной области, возможна иррадиация в левую поясничную область. Обращает на себя внимание выраженная бледность больного, часто двигательное беспокойство, тяжелое общее состояние (шок I—II стадии, табл. 6).

Таблица 6 Клиническая характеристика травматического шока по стадиям развития

Рвота неоднократная, может быть типа «кофейной гущи» (при сочетанном повреждении слизистой желудка). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление остается в пределах возрастной нормы. Живот несколько вздут в эпигастральной области, здесь же можно нередко заметить кровоизлияние на коже в виде «монетообразного пятна». Пальпация болезненна над пупком и слева. Слева же выявляется положительный симптом Пастернацкого. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется спустя не менее 4—б ч после травмы. Тогда же можно обнаружить перкуторную болезненность в эпигастральной области и слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения пульсации брюшной аорты над пупком, по нашим наблюдениям, отмечается редко. Свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется.

В более легких случаях, при ушибах или надрывах капсулы железы, наблюдается «двухмоментное» течение (И. Г. Климнюк, 1966, и др.). В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в эпигастральной области, отрыжку, иногда рвоту. Затем в течение нескольких часов жалоб нет, поведение не отличается от обычного, о травме может быть забыто. Однако внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, «неукротимая» рвота. Развивается клиническая картина шока или отчетливые симптомы внутрибрюшного кровотечения (Г. А. Баиров и др., 1976).

Леня Д., 9 лет, поступил в клинику 30/IX 1973 года. Мальчик упал с велосипеда, ударившись о руль животом. Самостоятельно пришел домой, но, как отмечают родители, был несколько бледен и жаловался на несильные боли в области ушиба, которые вскоре самостоятельно прошли. Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу.

Психомоторное возбуждение или угнетение. Систолическое артериальное давление в пределах возрастной нормы или +20%. Пульс напряжен, тахикардия до 150% возрастной нормы, иногда брадикардия. Одышка. Кожные покровы бледные, холодные, «мраморность», цианотический оттенок слизистых и ногтевых лож, ЦВД — норма или чаще выше нормы. ОЦК уменьшен на 25% от возрастной нормы. Дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз с дефицитом оснований в среднем до (—) 6 мэкв/л. Олигурия

Ребенок заторможен. Систолическое артериальное давление снижено, но не более чем до 60% возрастной нормы. Пульс слабого наполнения, частота более 150% возрастной нормы. Одышка. Резко выражена бледность кожных покровов, отчетливый акроцианоз. ЦВД ниже нормы. ОЦК уменьшен в пределах 35—45%. Метаболический лактатацидоз с дефицитом оснований в среднем до (—) 9,5 мэкв/л. Повышение гематокрита. Олигурия

Ребенок заторможен. Систолическое артериальное давление ниже 60% возрастной нормы, диастолическое — не определяется. Пульс нитевидный, тахикардия с частотой более 150% нормы. Кожные покровы бледноцианотичные. Дыхание частое, поверхностное. ЦВД ниже или выше нормы в зависимости от степени сердечной недостаточности. ОЦК уменьшен более 45% нормы. Дыхательный ацидоз. Метаболический ацидоз с дефицитом оснований в пределах 14—20 мэкв/л. Повышение гематокрита. Повышенная кровоточивость тканей. Анурия.

Клиника атонального состояния

При поступлении общее состояние тяжелое. Мальчик бледен, мечется в кровати. Живот правильной формы, отстает при дыхании в верхних отделах, где определяется болезненность при пальпации и неотчетливое напряжение мышц. Перкуторно в брюшной полости — умеренное количество свободной жидкости. Симптом Пастернацкого положителен слева. Гемодинамические показатели в пределах возрастной нормы. В анализах крови отмечается лейкоцитоз (17,9 . 103) со сдвигом формулы влево. В, моче белок 0,099 г/л, единичные свежие эритроциты, амилаза 128 ед. по Вольгемуту.

На рентгенограммах брюшной полости свободного газа не обнаружено. После кратковременной подготовки ребенок взят на операцию с диагнозом — повреждение поджелудочной железы; двухмоментный разрыв селезенки?

Во время лапаротомии найдено обширное кровоизлияние и надрыв капсулы поджелудочной железы в области ее тела. После введения 0,25% раствора новокаина с антибиотиками в околопанкреатическое пространство к месту травмы через левую поясничную область подведены тампоны и дренаж. Послеоперационное течение гладкое, ребенок выписан домой.; спустя 12 дней. При повторном обследовании через 6 мес мальчик жалоб не предъявляет, практически здоров.

Лабораторные данные. При изолированной травме поджелудочной железы анализы красной крови остаются без изменений, выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что характерно, впрочем, для любой другой тяжелой травмы. Однако при отсутствии видимых повреждений и при вышеописанной скудной симптоматике со стороны брюшной полости данные «белой крови» должны насторожить врача. В анализах мочи почти всегда наблюдается микрогематурия и следы белка.

Биохимическое исследование крови и мочи выявляет повышение концентрации амилазы, чаще всего уже через несколько часов после травмы, однако для достоверного выявления повышенных цифр концентрации амилазы необходимо неоднократное определение с интервалом 4—6 ч. В связи с трудностями повторного исследования по дежурству амилазы сыворотки крови достаточным обычно является определение амилазы мочи по Вольгемуту. В некоторых случаях повышение концентрации амилазы мочи наступает через 24—72 ч (Kaufer), следовательно, в течение этого времени и необходимо проводить исследование ферментов крови и мочи для исключения травмы pancreas. Концентрация липазы крови повышается на 2—3-й сутки с момента травмы и держится на высоких цифрах в течение длительного времени, поэтому для неотложной диагностики травмы поджелудочной железы определение этого фермента не пригодно. Исследование активности трипсина и ингибитора трипсина не применяется.

Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. Если возможно исследование ребенка в вертикальном положении, то на обзорной рентгенограмме можно обнаружить скопление газа в желудке, толстой и тонкой кишке соответственно левому верхнему отделу живота.

Сложные методы обследования — панкреатография, сцинциграфия и целиакография, применяемые у взрослых больных (А. А. Шелагуров; В. И. Соколов, Э. А. Лебедева, Б. А. Шлевков, 1972, и др.), трудно выполнимы у детей и возможны лишь при наличии специальной аппаратуры. Кроме того, получаемые результаты пока еще весьма противоречивы и часто недостоверны.

Клиническая картина сочетанной травмы поджелудочной железы и других органов брюшной полости (забрюшинного пространства) определяется чаще всего более яркими симптомами повреждения печени, селезенки, кишечника или почек. Только повышение амилазы крови и мочи помогает заподозрить травму поджелудочной железы. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз. В плане дифференциальной диагностики имеющаяся клиническая картина позволяет заподозрить повреждение полого органа, левой почки, селезенки или печени.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости. При подозрении на поражение почки необходимо в срочном порядке провести внутривенную урографию. Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы.

Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Особое отношение выработалось у нас к применению для целей дифференциальной диагностики методики «шарящего катетера», показаниями к которой мы считаем: 1) малый возраст ребенка (До 3 лет) при необъяснимо тяжелом состоянии его после травмы; 2) бессознательное состояние больного с множественными повреждениями при отсутствии адекватной реакции на правильно проводимую инфузионную терапию (следить за почасовым диурезом); 3) наличие микросимптоматики со стороны живота при нарастании на фоне проводимого лечения общих симптомов шока (аиемизация, частый пульс, увеличение лейкоцитоза, снижение почасового диуреза и т. д.). Обычно у больных с комбинированной травмой органов брюшной полости при затруднении в диагностике правильное проведение методики «шарящего катетера» обеспечивает успех. При изолированном повреждении поджелудочной железы и при закрытом повреждении двенадцатиперстной кишки микролапаротомия («шарящий катетер») не дает никаких сведений в ранние сроки после травмы. Через 1—2 сут после травмы можно иногда отметить наличие геморрагической жидкости в брюшной полости из-за развития травматического панкреатита. Некоторые рекомендуют проводить анализ полученной жидкости на панкреатические ферменты; повышенное содержание амилазы в таких случаях с большой достоверностью указывает на повреждение pancreas. Можно применить упрощенный способ определения повышенного количества ферментов в содержимом брюшной полости, применяя пробу на «просветление» рентгеновской пленки, отмечаемое через 5—10 мин после нанесения нескольких капель содержимого на слой желатины.

Таким образом, диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы в настоящее время возможна до операции.

При подозрении на повреждение pancreas необходим динамический контроль за концентрацией панкреатических ферментов в крови и моче. Стойкое повышение концентрации амилазы крови и мочи должно заставить хирурга провести диагностическую лапаротомию.

Лечение. При подозрении на ушиб поджелудочной железы необходимо перевести ребенка на парентеральное питание, начать курс антиферментной терапии и проводить тщательный контроль за динамикой амилазы крови и мочи (наиболее простой в определении фермент pancreas). Исчезновение симптоматики со стороны живота и снижение амилазы до нормальных цифр позволяет провести полный курс консервативной терапии, направленной на предупреждение панкреатита, с постепенным расширением диеты с 5—6-го дня (после нормализации концентрации амилазы). В последующем перед выпиской обязателен рентгенологический контроль для исключения возможного осложнения — кисты поджелудочной железы.

Мальчик П. Ф., 12 лет, поступил 30/VIII 1976 года, через 2,5 ч после травмы (получил удар доской от качелей в верхнюю половину живота). Состояние расценено как шок 1. Ребенок бледный, слегка возбужден, жалуется на боли в эпигастрии слева. Была один раз рвота без патологических примесей. Пульс и давление в пределах возрастной нормы. Живот не напряжен, болезненный в эпигастрии слева. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: эр. 3,5 . 10s. Hb 101 г/л, л. 17,6 . 103, ю. 1, п. 25, с. 62, лимф. 9, мон 3%, гематокрит 0,34 л/л. В анализе мочи белок 0,033 г/л, сахар 10 г/л, эр. 3—5 в п/зр. На рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении свободного газа нет, отмечается очень скудное количество газа в кишечнике. Через 2,5 ч наблюдения симптоматика со стороны живота держится. Гемодинамическая картина прежняя. Анализы «красной крови» без динамики. Лейкоцитоз 16,5-Ю3. Сохраняется возбуждение. Произведена микролапаротомия—"патологического содержимого в брюшной полости не обнаружено. В последующем состояние больного оставалось прежним: бледность, периодические жалобы на сильные боли в животе. Картина крови — без патологии. Через 24 ч с момента травмы отмечается рвота до 5 раз, последние ее порции с примесью зелени. Ребенок переведен на парентеральное питание. В биохимических анализах крови — повышенное процентное содержание а- и у-глобулинов, амилаза 22 ед. по Рой—Смит— Уголеву. АЛТ —276 ед., ACT—125 ед. Амилаза мочи —256 ЕВ. Поставлен диагноз: ушиб поджелудочной железы. Начата терапия контрикалом по 10 000 ЕД внутривенно два раза в день. Околопочечная блокада по Вишневскому в течение двух дней. Боли снялись после первого введения контрикала и блокады. Амилаза крови 3/IX: 4 ед., АЛТ и ACT в пределах нормы. Амилаза мочи 3/IX и 4/IX— 128 ЕВ, с 5/IX—- норма. Через 5 дней после травмы больной переведен полностью на энтеральное питание с пониженным содержанием жира в пищевых продуктах. Антиферментная терапия проводилась в течение 5 дней. При контрольном обследовании желудочно-кишечного тракта с барием через месяц с момента травмы патологии не обнаружено. Клинически здоров. Осмотрен через 6 мес, здоров.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана срочная диагностическая и лечебная лапаротомия.

Операцию проводят после кратковременной предоперационной подготовки по схеме, разработанной в клинике, учитывая, что состояние ребенка чаще всего соответствует I—II стадии шока. В ходе подготовки определяется группа крови, Rh-фактор, ставится проба на совместимость, обеспечивается запас крови не менее 750 мл. В это время осуществляют мероприятия по восстановлению и поддержанию объема циркулирующей крови, улучшению микроциркуляции, назначают обезболивающие средства (не вводить препараты группы морфина!), десенсибилизирующие, препараты, улучшающие тканевое дыхание (витамин С, гипертонический раствор глюкозы), глюкокортикоиды в суточной возрастной дозировке, реполяризующую смесь (инсулино-глюкозокалиевый раствор). Рекомендуется уже перед операцией начать применение контрикала или трасилола для нейтрализации реакций, связанных с активацией калли-креинкининовой системы; для этой же цели внутривенно вводят амидопирин.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием при постоянном переливании крови.

Лучшим хирургическим доступом при подозрении на травму поджелудочной железы является верхняя срединная лапаротомия с последующим расширением разреза, в зависимости от найденной патологии.

Успех оперативного вмешательства зависит от верной оценки найденных во время лапаротомии изменений и правильной хирургической тактики. Характерным признаком повреждения поджелудочной железы являются так называемые «стеариновые пятна» (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. Косвенными признаками, заставляющими заподозрить травму pancreas, являются забрюшинная гематома, кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки, стекловидный отек брыжейки толстой и тонкой кишки, которые могут быть изолированными или сопровождать травму других органов брюшной полости (особенно селезенки). Проведение в таких случаях ревизии pancreas является обязательным. Отказ от этого правила приводит к тяжелым последствиям.

Мальчик Е., 14 лет, упал с мопеда, ударившись животом о руль. Доставлен в районную больницу в тяжелом состоянии с признаками внутреннего кровотечения. Обращало на себя внимание выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии, неоднократная рвота. Артериальное давление в пределах возрастной нормы, в анализе крови гипохромная анемия. На операции был найден разрыв селезенки, около 700 мл жидкой крови в брюшной полости. Произведена спленэктомия без дополнительной ревизии брюшной полости. На 10-е сутки состояние ребенка резко ухудшилось, появились острые боли в эпигастральной области, многократная рвота. Повторная операция с диагнозом «спаечная непроходимость». В брюшной полости большое количество геморрагического экссудата, петли кишок раздуты, в верхнем отделе множество спаек, причина непроходимости не обнаружена. Послеоперационное течение тяжелое, длительное время находился на парентеральном питании, проводилась борьба с парезом кишечника. Выписан в удовлетворительном состоянии через 35 дней от момента заболевания. Поступил повторно в больницу Ленинграда с жалобами на появление опухолевидного образования в верхней половине живота через 2 мес после

травмы, периодические схваткообразные боли, задержку стула, рвоту. При обследовании обнаружена эластическая опухоль, занимающая почти всю верхнюю половину живота, несколько смещенная влево. Рентгенологическое исследование с контрастом показывает смещение желудка вверх и вправо, оттеснение поперечно-ободочной кишки кпереди. Амилаза мочи — в пределах нормы, амилаза крови — 22 ед. по Рой—Смит—Уголеву. Проводилась консервативная терапия в течение 1,5 мес, однако состояние не улучшалось. Появились симптомы непроходимости. Больной потерял в весе 8 кг. С диагнозом «травматическая киста поджелудочной железы» ребенок взят на операцию. Обнаружена большая киста, интимно спаянная с окружающими органами, емкостью 10(30 мл, исходящая из тела поджелудочной железы. С большим трудом удалось произвести полную экстирпацию кисты, к ложу ее подведен дренаж. Диастаза содержимого кисты—1024 ед. по Вольгемуту. Послеоперационный период осложнился образованием панкреатического свища, который самостоятельно закрылся через 3 нед. Выздоровление. При обследовании через год мальчик здоров, боли не беспокоят, занимается спортом.

Для осмотра поджелудочной железы разделяют тупым путем желудочно-ободочную связку, освобождают малый сальник от сгустков крови. Дальнейшая тактика хирурга зависит от степени найденных повреждений.

Ушиб железы сопровождается кровоизлиянием и отеком. Если имеющаяся гематома связана с повреждением окружающих тканей, то достаточным бывает ввести 0,25% раствор новокаина с антибиотиками (15—25 мл) в перипанкреатическую клетчатку.

Надрывы капсулы поджелудочной железы подлежат ушиванию отдельными узловатыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальником. Производят блокаду окружающих тканей 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.

Глубокие разрывы железы требуют избирательной тактики в зависимости от локализации и глубины повреждения. Если имеется разрыв или размозжение хвостовой части, то наиболее рациональным вмешательством будет удаление поврежденного участка. Культю железы ушивают 2—3 капроновыми швами и перитонизируют. При разрыве тела поджелудочной железы периферическую часть также удаляют. В этих случаях возможно повреждение сосудов селезенки, что ведет к необходимости одновременной спленэктомии. Во время резекции следует изолированно перевязать панкреатический проток, затем тщательно ушить культю П-образными швами (2—3 шва) и перитонизировать сальником. Удаление до 2/з поджелудочной железы не вызывает гормональной и ферментативной недостаточности в отдаленные сроки (Г. А. Баиров; Weitzman, Rothschild, 1968, и др.). Глубокий надрыв головки pancreas нуждается в тщательной тампонаде области повреждения и подведении ниппельного дренажа. Разрыв проксимального отдела железы с повреждением выводного протока крайне редко встречается и наиболее сложен для лечения. У детей одномоментное сшивание травмированного протока практически невозможно. В таких случаях Sulamaa, Viitanen (1964) рекомендуют вскрыть двенадцатиперстную кишку, расширить сфинктер Одди, интубировать панкреатический проток через проксимальный отдел по направлению к хвостовой части и над дренажем сшить железу (рис. 29, а). Другой конец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел тощей кишки. Для этого ее вскрывают между держалками (0,5 см), подтягивают в образованное отверстие дренаж, фиксируя его предварительно наложенным кисетным швом (рис. 29, б). Переднюю брюшную стенку прокалывают скальпелем и выводят на нее трубку, вокруг которой кишку изнутри подшивают к брюшине 3—4 швами. Двенадцатиперстную кишку ушивают в косопоперечном направлении. Дренаж извлекают через 2 нед.

29. Операция при разрыве поджелудочной железы с повреждением выводного протока

30. Схема операции при повреждении головки поджелудочной железы с отрывом панкреатического протока (по Salyer, McClelland).

Следует помнить, что травма поджелудочной железы часто бывает комбинированной, с разрывами других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У таких больных объем вмешательства и очередность манипуляций решается индивидуально в зависимости от тяжести повреждений, непосредственно угрожающих жизни ребенка.

При повреждении головки поджелудочной железы с отрывом панкреатического протока и одновременном размозжении двенадцатиперстной кишки Salyer, McClelland (1967) предлагают панкреатодуоденальную резекцию. Дистальный участок поджелудочной железы вшивают в изолированную петлю тощей кишки по Letton, Wilson (1959) с анастомозом по Ru, а общий желчный проток реимплантируют (рис. 30, а, б).

Операцию при травме поджелудочной железы всегда заканчивают подведением к месту травмы через отдельный разрез сигарного и ниппельного дренажа. Рану ушивают наглухо. Непосредственно на операционном столе производят пункцию перидурального пространства и заводят тонкий фторопластовый катетер до IV—V грудного позвонка для последующей продленной блокады. Всем детям необходим рентгенологический контроль стояния катетера в перидуральном пространстве (контрастируется верографином). Если кончик катетера находится ниже требуемого уровня, его извлекают и проводят повторную пункцию. Катетеризуют подключичную вену (по Сельдингеру) для последующей инфузионной терапии.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Обязательно проводят перидуральную блокаду (5—6 дней), которая, кроме обезболивающего эффекта, улучшает кровообращение в поджелудочной железе, предупреждает парез кишечника. Первые 3—4 дня назначают парентеральное питание. Количество жидкости рассчитывают в зависимости от возраста и массы больного (используют номограмму Абердина, см. рис. 20), обязательно включая белки, низкомолекулярные плазмозаменители, 10% глюкозу с инсулином и калий (1,5—2 мэкв КС1 на килограмм массы больного в сутки). Антибиотики широкого спектра действия вводят в брюшную полость через оставленный ниппельный дренаж (3—4 дня) и внутривенно в обычных дозировках. Необходимо проводить антиферментную терапию в течение 8—10 дней (трасилол, контрикал в обычных возрастных дозировках). Для скорейшего удаления панкреатических ферментов, вызывающих циркуляторные расстройства и тяжелую интоксикацию, проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию. При этом необходимо тщательно следить за гомеостазисом и вовремя корригировать развивающуюся патологию.

Общее состояние в первые дни после операции обычно тяжелое. Объективным критерием правильности проводимой терапии служит, как правило, отсутствие болей и нормализация цифр амилазы крови и мочи. Если нет эффекта, следует увеличить количество ингибиторов, вводимых внутривенно, произвести коррекцию жидкостной терапии. Швы снимают на 10-е сутки. Тампоны начинают подтягивать на 4-е сутки, удаляют на 8—9-е сутки.

С 4—5-го дня начинают кормление через рот, постепенно расширяя диету преимущественно за счет углеводной пищи и легко усвояемых белков при исключении жиров.

Осложнения послеоперационного периода встречаются относительно часто. После удаления тампонов, как правило, образуется свищ, который закрывается через несколько дней. Если свищ держится дольше и из него поступает отделяемое в значительном и увеличивающемся количестве, то следует провести повторный курс антиферментного лечения, ограничить прием жидкости, назначить диету типа Вольгемута (с увеличенным содержанием жира). При проведении настойчивой и рациональной терапии панкреатический свищ всегда закрывается. Максимальный срок лечения по литературным и нашим данным — до 2,5— 3 мес.

Показаниями к оперативному вмешательству являются: кровотечение из свища в результате эрозирования крупного сосуда и нарастающая дистрофия ребенка (О. И. Виноградова, Е. И. Фидрус, 1966).

К редким осложнениям послеоперационного периода относится образование так называемых перипанкреатических инфильтратов (Л. Н. Стародубцева, 1973). Возникают они на 10—12-й день после операции и это обычно связано с ранним удалением тампонов или недостаточно активной консервативной терапией. В случаях формирования перипанкреатического инфильтрата вновь ухудшается общее состояние ребенка, появляется рвота, повышается температура тела. Несмотря на боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота, здесь удается пропальпировать инфильтрат с неотчетливыми границами (обследование лучше проводить под кратковременным наркозом). Нарастает лейкоцитоз, повышается амилаза крови и мочи.

Диагностике этого осложнения помогает рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно отметить наличие нескольких горизонтальных уровней. При контрастном исследовании видно смещение желудка кверху и кпереди, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки.

Лечебные мероприятия заключаются в повторном назначении антибиотиков, максимальных доз ингибиторов, парентерального питания (2—3 дня) и физиотерапии.

Рациональность проводимого лечения контролируется на основании уменьшения и исчезновения болей, прекращения рвоты, отхождения газов и кала. Температура тела снижается, общее состояние быстро улучшается. Концентрация амилазы крови и мочи приходит к норме. Инфильтрат постепенно уменьшается и обычно исчезает через 5—7 дней. В редких случаях на его месте формируется ложная киста поджелудочной железы.

Если инфильтрат увеличивается в размерах, появляются и нарастают явления непроходимости кишечника — показана ре-лапаротомия. Однако необходимо учитывать, что повторное хирургическое вмешательство при этом осложнении ухудшает течение заболевания и может быть осуществлено только при неэффективности консервативных мероприятий, настойчиво проводимых не менее 24 ч.

Мальчик О., 8 лет, поступил в клинику 12/1 1971 года по поводу травмы органов брюшной полости. Во время операции найден глубокий разрыв в области тела поджелудочной железы без повреждения протока. Рана pancreas ушита, подведены тампоны. Однако в послеоперационном периоде мальчик не получал ингибиторы в нужных количествах, по техническим причинам ему не проводилась перидуральная анестезия, а тампоны удалены относительно рано. На 10-й день после операции резко ухудшилось общее состояние, повысилась температура тела, появилась болезненность в эпигастральной области, где стало пальпироваться плотное образование (10Х Х15 см). Ухудшение состояния было расценено как проявление «ограниченного перитонита» и назначены антибиотики. Однако через сутки отмечено увеличение «опухоли» брюшной полости. Произведена релапаротомия. Обнаружен инфильтрат, включающий в себя желудок, сальник и петли кишечника. С большими техническими трудностями вскрыта полость малого сальника, откуда отошла геморрагическая жидкость и сгустки крови. Произведено тампонирование полости.

В послеоперационном периоде, который протекал крайне тяжело, сформировались желудочный, толстокишечный и панкреатический свищи. Ребенок получал комплексное консервативное лечение, и спустя 2 мес выписан домой по выздоровлении. При обследовании через 4 года — здоров.

Ложные травматические кисты поджелудочной железы — осложнение, возникающее в поздние сроки после операции (1 —1,5 мес). Их формирование обычно связано с ошибочной оперативной тактикой (сшивание железы при ее полном разрыве, недостаточная перитонизация или тампонирование и др.).

Больных выписывают домой после полного клинического выздоровления. Рекомендуют освобождение от физических нагрузок и соблюдение диеты не менее 6—8 мес (ограничение жирной и острой пищи).

Все дети, перенесшие травму поджелудочной железы, подлежат диспансерному наблюдению не менее 3 лет. При обследовании этих больных необходимо помнить о возможных осложнениях, возникающих в поздние сроки (ложная киста, хронический калькулезный панкреатит, диабет). Для этого ежегодно в амбулаторных условиях обследуют ребенка, выясняют его жалобы, тщательно пальпируют эпигастральную область, производят обзорную рентгенограмму брюшной полости, изучают функцию поджелудочной железы.

При малейшем подозрении на имеющиеся осложнения ребенка госпитализируют для углубленного обследования.

← + Ctrl + →
Глава 5. Травматические поврежления поджелудочной железы Открытые повреждения (ранение) поджелудочной железы