Исследование кровеносных сосудов. Методы исследования периферических кровеносных сосудов

Кровеносные сосуды представляют собой эластичные трубчатые образования в теле человека, по которым происходит перемещение крови по всему организму. К сожалению, данные образования также как и все остальные внутренние органы человеческого организма могут подвергнуться повреждению. Кроме этого в медицинской практике нередко встречаются и различные пороки их развития. Вне всякого сомнения, оставлять данный факт без должного внимания просто-напросто нельзя. Во всех этих случаях сосуды нужно лечить. Установить же, что именно произошло с кровеносными сосудами, поможет такой метод исследования как ангиография .
Что представляет собой данное исследование? В каких случаях следует обращаться за его помощью? Какова методика его проведения? Какие цели оно преследует?
Ответы на все эти, а также некоторые другие вопросы Вы сможете узнать прямо сейчас.

Ангиография – что же это такое?

Термин ангиография произошел от 2-ух слов «angeion » и «grapho », что в переводе с греческого языка означает «сосуд » и «изображать, писать ». Под данным понятием подразумевается метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов организма, который позволяет дать точную оценку их общему состоянию. Сразу же отметим, что современные специалисты нередко именуют данное исследование вазографией. Немаловажно отметить и тот факт, что его применяют как в рентгенографии, так и в компьютерной томографии , а также в рентгеноскопии. При помощи данного обследования удается внимательно изучить как функциональное состояние сосудов и окольного кровотока, так и протяженность патологического процесса, если таковой имеется. Проводится процедура исключительно врачом-радиологом.

Исторические факты

Впервые о данном методе исследования стало известно в 1929 году благодаря ученому В. Форсману , который провел процедуру самому себе. Со временем о данной методике стало известно всему миру. На сегодняшний день ангиографию принято считать незаменимым методом преимущественно при внутрисосудистых исследованиях. Во всех же остальных случаях данную методику нередко заменяют коронографией (обследованием сосудов, снабжающих кровью сердце ).

Инвазивная и неинвазивная методика

В современной медицине имеются 2 методики обследования сосудов, а именно:
1. инвазивная либо минимально инвазивная;
2. неинвазивная.

1. Инвазивная методика: инвазивным ангиографическим обследованием принято считать рентгенологическое исследование кровеносных сосудов. В данном случае в артерию пациента вводят контрастный для рентгеновских лучей препарат, который совершенно безвреден для человеческого организма. На экране монитора появляется своего рода «слепок» внутреннего просвета всей системы сосудов. Именно благодаря этому «слепку» специалист может дать оценку кровотоку в том или ином органе, причем в данный момент. Такое исследование проводят исключительно в специальных кабинетах, а именно в рентгеновских операционных залах, которые оснащены высокотехнологичным радиологическим оборудованием. Только в таких помещениях при необходимости можно осуществить различные эндоваскулярные хирургические процедуры. Следует отметить, что такие приборы снабжены также устройствами, которые позволяют за достаточно короткий промежуток времени сделать рентгеновские снимки крупного формата, которые в последующем подвергаются компьютерной обработке, что дает возможность получить всю необходимую информацию как о состоянии сосудов, так и о гемодинамике;

2. Неинвазивная методика: неинвазивные методы в большинстве случаев предусматривают проведение ангиографического исследования сосудов головного мозга , нижних конечностей, печени и других внутренних органов. Так, к примеру, при помощи МР (магнитно-резонансной ) ангиографии обследуют сосуды головного мозга, в результате чего специалист получает сведения об функциональных и анатомических особенностях кровотока в данной области. КТ (компьютерное томографное ) ангиографическое обследование позволяет получить детальное изображение всех кровеносных сосудов, что дает возможность дать оценку характеру всего кровотока. УЗДГ (ультразвуковая допплерография ) применяется для тщательного исследования сосудов как верхних, так и нижних конечностей, а также головного мозга. Ультразвуковое ангиографическое исследование печени проводится только в тех случаях, когда пациенту при помощи других методик никак не могут поставить точный диагноз.

Каковы цели исследования?

Ангиографическое обследование проводят с целью диагностики патологических состояний, которые возникли на фоне поражения кровеносных сосудов. Все дело в том, что данная процедура позволяет тщательно обследовать как артериальные сосуды, так и вены нижних конечностей, аорту, а также легочную артерию. Именно с ее помощью удается выявить такие патологические состояния как склероз мозговых сосудов, врожденные недуги вен и артерий воспалительного характера, различной этиологии и т. п.

Методика проведения

Ангиографическое исследование состоит из 3 основных этапов, а именно:
1. введения катетера: под катетером подразумевается специальная пластиковая трубка, которую вводят в кровеносный сосуд, расположенный в верхней части руки. Это в случае если исследованию подвергают сосуды кишечника или почек. Если же обследовать нужно сосуды сердца, тогда катетер вводится в бедренную артерию. Для обследования вен нижних конечностей прокалываются вены межпальцевых промежутков. Перед введением катетера данную область первоначально дезинфицируют, после чего применяется местное обезболивание, которое снижает до минимума силу проявления любых неприятных ощущений. Как только катетер будет введен, его тут же направят к наружному сосуду. За всеми действиями данной трубки внутри сосуда следят при помощи рентгенотелевидения;
2. ввода контрастного вещества: его вводят сразу же после введения катетера, после чего начинается рентгеновская съемка, причем очень быстрая. В данный момент пациент, как правило, ощущает тепло, которое сохраняется всего лишь несколько секунд. Чаще всего контрастное вещество вводят 3 – 4 раза;
3. удаления катетера: сразу же после тщательного осмотра катетер удаляют, после чего место его введения прижимают, дабы остановить кровотечение . Уже через 10 – 20 минут на область пункции накладывают стерильную повязку и пациента отпускают.

Нормальная картина – какой она должна быть?

Нормальная картина может выглядеть по-разному. В данном случае все напрямую зависит от того, какая именно сосудистая область обследуется. При этом во всех случаях сосудам должны быть присущи ровные контуры. Что касается их просвета, то он должен уменьшаться постепенно и походить на ветвление, которое мы наблюдаем на деревьях.

Сколько длится процедура?

На всю процедуру уходит около 60 минут. В некоторых случаях она длится более часа, однако только тогда, когда больному наряду с этим исследованием проводят еще баллонную ангиопластику (увеличение просвета суженного сосуда под действием давления, которое поступает от специально введенного баллончика ) либо эмболизацию (введение тех или иных веществ для уменьшения просвета или полной окклюзии кровеносных сосудов ).

Показания к проведению

Список показаний к проведению ангиографического исследования следующий:

сужения сосудов;
пороки развития различных органов;
повреждения сосудов либо органов;
злокачественные или доброкачественные новообразования;
заболевания аорты и ее ветвей;
(хроническое заболевание артерий );
(прижизненное образование сгустков крови в просвете сосудов или в полостях сердца );
аневризмы (выпячивание стенки артерии в результате ее растяжения либо истончения );
мальформация (патологическая связь между венами и артериями, в большинстве случаев врожденная ).

Противопоказания к проведению

В список противопоказаний к проведению данного исследования можно занести:

психические патологии;
воспалительные и инфекционные недуги в стадии обострения;
выраженную , и печеночную недостаточность ;
тяжелые состояния пациента;
тромбофлебит (воспаление венозной стенки с образованием тромба );
аллергические реакции на лекарственные препараты, в состав которых входит йод .

Существующая классификация

Врачи-радиологи выделяют следующую классификацию данного исследования, согласно которой оно подразделяется на:
1. церебральное ангиографическое исследование (обследование артерий головного мозга );
2. целиакографию (обследование чревного ствола );
3. ангиопульмонографию (ангиографию легочного ствола и его ветвей );
4. портографию (исследование воротной вены );
5. грудную аортографию (исследование грудной аорты и ее ветвей );
6. нижнюю кавографию (обследование нижней полой вены );
7. верхнюю кавографию (обследование верхней полой вены );
8. ангиокардиографию (исследование полостей сердца и магистральных сосудов );
9. верхнюю мезентерикографию (обследование верхней брыжеечной артерии и ветвей );
10. почечную флебографию (ангиографическое исследование почечной вены и ее ветвей );
11. почечную артериографию (исследование почечной артерии );
12. брюшную аортографию (обследование брюшной аорты и ее ветвей );
13. бронхиальную артериографию (исследование артерий, которые питают легкие );
14. периферическую артериографию (ангиографию периферических артерий верхних и нижних конечностей ).

1. Церебральное ангиографическое исследование : помогает диагностировать злокачественные образования черепа, аневризмы, тромбозы, гематомы , стеноз и т. д. Нередко с его же помощью выявляют различные патологии больших полушарий головного мозга. Выполняется данное исследование путем введения катетера через бедренную артерию либо при помощи пункции общей сонной артерии, расположенной на шее;
2. Целиакография : проводится с целью постановки точного диагноза при подозрении на наличие травмы либо опухоли в области желудка , желчных протоков, печени и ее сосудов, желчного пузыря, поджелудочной железы либо большого сальника. Нередко за помощью к этому методу обращаются и после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, дабы понять насколько успешно все прошло. В ходе процедуры могут быть проведены и различные терапевтические манипуляции;
3. Ангиопульмонография : используется при подозрении на наличие новообразований в области легких. Эта же процедура проводится при пороках развития легких, а также в случае тромбоэмболии легочных артерий;
4. Портография : используется для выявления поражений печени, селезенки и поджелудочной железы . С ее же помощью удается диагностировать портальную гипертензию (синдром повышенного давления в области воротной вены ). Выделяют прямую и непрямую методику данного исследования. В первом случае контрастное вещество вводится прямо в ткань селезенки, а вот во втором веществу удается попасть в вену посредством его первоначального введения в артерии;
5. Грудная аортография : используется специалистами для выявления аневризмы грудной аорты либо каких-то аномалий ее развития. Недостаточность клапана аорты – еще один диагноз, который может быть поставлен пациенту после такого исследования;
6. Нижняя кавография : в большинстве случаев проводится при злокачественных новообразованиях почек, причем чаще всего правой. Кроме этого применяется для уточнения причин отечности ног, выявления тромбоза, а также асцита (скопления свободной жидкости в брюшной полости ) непонятного происхождения;
7. Верхняя кавография : применяется для уточнения месторасположения и распространенности тромба. С ее же помощью устанавливают степень сдавливания вены при наличии злокачественных или доброкачественных новообразований в легких;
8. Ангиокардиография : используется для выявления аномалий развития магистральных сосудов, уточнения месторасположения порока, а также диагностики врожденных либо приобретенных пороков сердца . Во всех случаях данное исследование позволяет подобрать пациенту правильный курс терапии;
9. Верхняя мезентерикография : используется при дифференциальной диагностике диффузных и очаговых поражений поджелудочной железы, толстой и тонкой кишок, клетчатки, находящейся за брюшиной, а также брыжеек кишок. Нередко данное исследование проводят и с целью установки источника кишечного кровотечения;
10. Почечная флебография : применятся тогда, когда необходимо установить факт наличия либо опухоли почек. С помощью этого исследования удается диагностировать и гидронефроз (стойкое прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек на фоне нарушения оттока мочи ), а также тромбоз почечной вены. Оно же устанавливает точное месторасположение, а также размеры имеющегося тромба;
11. Почечная артериография : проводится для выявления разнообразных поражений почек. Это могут быть как опухоли, так и мочекаменная болезнь, травма либо гидронефроз. В ходе исследования нередко осуществляют и эмболизацию почечной артерии;
12. Брюшная аортография : используется при кровотечениях в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость, а также для выявления различных поражений паренхиматозных органов. При помощи этого метода нередко диагностируют как сами опухоли, так и их метастазы в соседние ткани либо органы. Это же исследование можно использовать в лечебных целях при терапии (воспаления поджелудочной железы ) и перитонита (воспаления брюшины );
13. Бронхиальная артериография : проводится при увеличении лимфатических узлов непонятной этиологии, пороках развития легких, врожденных пороках сердца, а также легочных кровотечениях невыясненной этиологии и локализации. Используют данный метод и при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, а также воспалительных процессов в легких;
14. Периферическая артериография : позволяет получить изображение периферических артерий как нижней, так и верхней конечностей. Используется при травмах и патологиях конечностей, а также при острых либо хронических поражениях периферических артерий. Методику нередко применяют и в терапевтических целях для лечения тромбозов и эмболий артерий.

Перед исследованием

Перед проведением ангиографии специалист для начала объяснит Вам цели и ход проведения исследования. Кроме этого Вам будут даны некоторые общие рекомендации, а именно:
1. рекомендации относительно пищи : за несколько дней до процедуры из рациона нужно будет исключить как острую, так и жирную пищу, а также копчености и мучные изделия. Кушаем только легкие супы и каши. Жидкость пьем в неограниченных количествах, в том числе и соки. Утром в день исследования завтракать нельзя;
2. рекомендации относительно аллергии : если у Вас отмечается аллергическая реакция на йод или любые другие медикаменты обязательно сообщите об этом врачу. Он должен быть подготовлен ко всему;
3. рекомендации относительно лекарственных препаратов : если Вы принимаете какие-то лекарственные средства, обязательно скажите об этом радиологу. Вполне возможно, что от использования некоторых из них на время придется отказаться. В некоторых случаях специалист просто снижает их дозировку;
4. рекомендации относительно спиртных напитков : от их употребления нужно будет отказаться, по крайней мере, за 2 недели до процедуры;
5. рекомендации относительно курения : курить не рекомендуется хотя бы сутки до проведения исследования.

Непосредственно перед процедурой Вам нужно будет подписать согласие на ее проведение, после чего Вам будет предоставлена специальная одежда, и Вы сможете пройти в кабинет радиологии. И еще, на теле не должно быть никаких украшений или металлических предметов.

Какие осложнения могут возникнуть в ходе процедуры?

Несмотря на то, что данное исследование входит в группу самых безопасных методов диагностики, в ходе его проведения некоторые осложнения возникнуть все же могут. В самую первую очередь может развиться аллергическая реакция, причем, как правило, на контрастное вещество. Вполне возможно и повреждение сосуда в момент введения катетера, вследствие чего пациента будет беспокоить отёк . Риск развития других осложнений увеличивается у пациентов, страдающих от хронической сердечной недостаточности, нарушений функций почек или системы свертывания крови, а также . Нередко осложнения возникают и у людей пожилого возраста.

После процедуры

Сразу же после процедуры уйти домой никто не разрешит. Как минимум 6 часов Вы будете оставаться под наблюдением специалистов. Кроме этого нужно придерживаться следующих рекомендаций:

после исследования в течение суток нельзя садиться за руль;
в течение 24 часов не рекомендуется снимать наложенную повязку;
употребляем как можно больше жидкости, которая поможет вывести из организма как йод, так и другие скопившиеся в нем медикаменты;
в течение суток придерживаемся постельного режима, который необходим организму, чтобы справиться со стрессовой для него ситуацией;
возвращаемся к привычному для Вас ;
как минимум 48 часов ни в коем случае не поднимаем тяжести;
в течение 12 часов не принимаем ванну или душ;
после процедуры на 24 часа забываем о курении.

Возможные осложнения после процедуры

К числу осложнений, которые могут возникнуть после ангиографии можно причислить:

болевые ощущения в месте пункции;
отечность в области введения катетера;
кровотечение;
гематому;
нарушения функции почек;
аллергические реакции;
прогрессирование почечной недостаточности;
травмы сосудов;
нарушения сердечного ритма;
нарастание сердечной недостаточности;

В каких случаях не обойтись без экстренной помощи врача?

Срочно посетить специалиста необходимо:

пациентам, у которых наблюдается изменение цвета кожного покрова в области введения катетера;
больным, у которых отмечается повышение температуры в области ноги или руки;
лицам, которые утратили чувствительность той или иной части тела.

Цветная, цифровая и 3D ангиография

Цифровое ангиографическое исследование представляет собой контрастное обследование сосудов с дальнейшей компьютерной обработкой. Данная методика дает возможность получить качественные снимки, на которых из общей картины выделяются отдельные сосуды. Кроме этого данная процедура предусматривает внутривенное введение контрастного вещества, а, следовательно, вставлять катетер нет необходимости, что делает ее более безопасной. Более того, контрастное вещество в таких случаях используется в минимальных количествах.

При помощи же цветовой ангиографии на одном изображении удается разместить как венозный, так и артериальный кровоток, а также перфузию (прохождение жидкости через ткань ). Достичь этого помогает специальное цветовое кодирование. Данная методика особенно необходима в случае, когда специалисту необходимо за короткий промежуток времени оценить гемодинамику до и после курса терапии.

И, наконец, 3D ангиографическое исследование дает возможность выполнять 3D реконструкцию полученных изображений.

Стоимость и эффективность

Стоимость такого обследования напрямую зависит от методики его проведения. Что же касается эффективности, то в данном случае никаких сомнений быть не должно, так как данный метод в современной медицине принято считать одним из самых точных и достоверных в случае, если речь идет об аномалиях системы кровообращения. При помощи данного метода удается установить как степень развития того или иного патологического состояния, так и причину его развития, что, конечно же, немаловажно для выбора эффективного метода терапии. Именно этот метод исследования довольно часто именуют «Золотым стандартом» диагностики.

Анатомия сосудов шеи и головы

Из дуги аорты выходят три больших сосуда: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия (ОСА) и левая подключичная (ПКА) артерия. На уровне правого грудино-ключичного сочленения плечеголовной ствол делится на правую общую сонную артерию (ОСА) и правую подключичную артерию (ПКА).

Подключичная артерия (ПКА) вначале дугой проходит над куполом плевры, покидает грудную клетку через apertura superior и направляется в щель между передней и средней лестничными мышцами, затем ложится в sulcus a. subclaviae I ребра и из-под ключицы ныряет в подмышечную впадину, где называется подмышечной артерией. От I сегмента ПКА (до внутреннего края передней лестничной мышцы) отходят позвоночная артерия, щитовидно-шейный ствол, внутренняя грудная артерия; от II сегмента (в межлестничном промежутке) - реберно-шейный ствол; от III сегмента (по выходе из межлестничного промежутка) - поперечная артерия шеи.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Общая сонная артерия (ОСА) располагается на шее позади грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц и граничит латерально с внутренней яремной веной и блуждающим нервом, а медиально — с щитовидной железой, пищеводом, трахеей, гортанью и глоткой. Левая общая сонная артерия обычно длиннее правой на 20-25 мм. На всем протяжении ОСА следует вертикально вверх, ветвей не имеет, и только на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани делится на два крупных сосуда — наружную (НСА) и внутреннюю (ВСА) сонные артерии. Небольшое расширение в районе бифуркации называется каротидным синусом или луковицей сонной артерии. Каротидный синус может охватывать любую или все части бифуркации, а так же ВСА или НСА. Место, где общая сонная артерия делится на ВСА и НСА, следует называть бифуркацией, а не каротидным синусом.

Фото. Варианты расположения каротидного синуса (голубой цвет): Обратите внимание, что хотя уровень бифуркации (пунктирная белая линия) не изменяется, каротидный синус может охватывать любую или все части бифуркации, а так же ВСА или НСА.

Каротидный синус содержит барорецепторы, которые определяют растяжение как меру кровяного давления. По языкоглоточному нерву информация передается в вегетативные центры головного мозга, откуда регулируется кровяное давление. У некоторых людей барорецепторы гиперчувствительны: внешнее давление на каротидный синус может вызвать замедление сердечного ритма, резкое падение кровяного давления и обморок.

Снаружи от каротидного синуса располагаются периферические хеморецепторы, которые определяют содержание кислорода в крови и передают эту информацию в головной мозг, откуда регулируется частота дыхания.

Наружная сонная артерия (НСА) располагается вначале медиально, а затем — латерально от ВСА; имеет короткий ствол; на уровне шейки нижней челюсти, в толще околоушной железы, делится на восемь ветвей (верхняя щитовидная артерия, языковая артерия, лицевая артерия, восходящая глоточная артерия, затылочная артерия, задняя ушная артерия, верхнечелюстная артерия и поверхностная височная артерия). Средняя менингеальная артерия отходит от верхнечелюстной артерии и питает твердую мозговую оболочку — это единственная веточка от НСА, которая проникает в полость черепа.

Фото. Ход наружной и внутренней сонных артерий.

Внутренняя сонная артерия (ВСА) имеет больший диаметр, чем НСА. Начальный отдел располагается латерально или сзади, а затем медиально от НСА. Между глоткой и внутренней яремной веной (ВЯВ) артерия поднимается вверх, к основанию черепа, проходит через сонный канал пирамиды височной кости в полость черепа, где отдает следующие ветви: глазную артерию, переднюю мозговую артерию, среднюю мозговую артерию, заднюю соединительную артерию. На шее ВСА ветвей не дает.

Фото. Бифуркация общей сонной артерии и ветви наружной сонной артерии.

Позвоночная артерия (ПА) отходит от ПКА на уровне VII шейного позвонка, поднимается вверх через отверстия поперечных отростков VI-I шейных позвонков, прободает membrana atlantooccipitalis posterior и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. У заднего края моста позвоночные артерии той и другой стороны сливаются в одну основную артерию (a. basilaris). На уровне переднего края варолиева моста основная артерия делится на парные задние мозговые артерии.

В ПА различают экстракраниальные (I, II, III) и интракраниальный (IV) сегменты:

I сегмент - от устья до входа в костный канал поперечного отростка С6 позвонка;
II сегмент - в костном канале поперечных отростков С6-С2 позвонков;
III сегмент - от места выхода из костного канала на уровне С2 до входа в полость черепа через большое затылочное отверстие (на этом участке формируется физиологическая деформация ПА, которая сглаживает пульсацию);
IV сегмент - от входа артерии в полость черепа до ее слияния с ПА противоположной стороны.

Фото. Четыре сегмента позвоночной артерии.

Через задние соединительные артерии и переднюю соединительную артерию ВСА и ПА образуют на основании мозга важный круговой анастомоз - большой артериальный (виллизиев) круг. Этот вариант строения встречается в 25% случаев. Часто одна из соединительных артерий отсутствует.

УЗДГ сосудов головы и шеи

Чтобы оценить кровоснабжение головы и шеи, исследуют плечеголовной ствол, подключичные артерии (ПКА), общие сонные артерии (ОСА), наружные сонные артерии (НСА), внутренние сонные артерии (ВСА) и позвоночные артерии (ПА). Положение пациента лежа на спине, шея вытянута и голова слегка повернута противоположно от исследуемой стороны. При короткой толстой шее можно подкладывать под плечи плотный валик. Скорости кровотока изменяются в зависимости от физиологического состояния человека, будучи выше при физической нагрузке, чем в состоянии покоя. По этой причине исследование должно проводить после того, как пациент отдыхает в течение 5-10 минут. За 6-12 часов до исследования желательно исключить алкоголь, никотин, кофеин. У женщин до менопаузы исследование лучше проводить на 1-7 день цикла.

Для сканирования сосудов головы и шеи подходит линейный датчик 7-18 МГц, для глубоких структур требуется конвексный датчик 2,5-6 МГц, а для транскраниального сканирования — датчик с фазической решеткой 1,8-2,0 МГц. Начинайте исследование в В-режиме, а затем используйте цветной доплер. Для правильной оценки артериальных стенок и просвета сканирование должно выполнять в поперечной и продольной плоскостях. В проксимальном и дистальном сегментах артерий, а также в любом подозрительном месте, проводите анализ спектра.

Важно!!! Чтобы в В-режиме получить четкое изображение сосудистой стенки, ультразвуковой луч направляют перпендикулярно (90°). Это обеспечивает максимальное отражение и эхо-интенсивность в изображении. Требуется высокочастотный линейный датчик выше 7 МГц (7 МГц имеет разрешение 0,22 мм, а 12 МГц — 0,128 мм).

На УЗИ видно три слоя артериальной стенки:

Наружный слой (tunica adventicia) состоит из рыхлой соединительной ткани с большим содержанием эластических и коллагеновых волокон;
Средний слой (tunica media) в ОСА образован преимущественно эластической стромой, а в ВСА — гладкой мышечной тканью;
Внутренний слой (tunica intima) состоит из эндотелия, базальной мембраны и подэндотелиального слоя.

Фото. На дальней стенке ОСА хорошо видно две параллельные гиперэхогенные линии (1, 3) с промежуточной анэхогенной зоной (2): 1 - внутренний слой (интима), 2 - средний слой (медиа), 3 - наружный слой (адвентиция). Комплекс интима-медиа (КИМ) состоит из двух четко дифференцированных слоев - эхопозитивной интимы и эхонегативной медии, поверхность его ровная.

Важно!!! Толщину КИМ в ОСА измеряют на 1,5 см ниже бифуркации, в ВСА и НСА - на 1 см выше бифуркации. В норме у взрослых толщина КИМ ОСА составляет 0,5-0,8 мм и увеличивается с возрастом до 1,0-1,1 мм. Значительная волнистость и утолщение интимы указывают на атеросклероз или фиброзно-мышечную гиперплазию.

Фото. А — Как измерить КИМ в нормальном сосуде [АБ (-)] и при атеросклерозе [АБ (+)]. Б — В М-режиме диаметр сосуда измеряют в систолу и диастолу, а так же между интимой и адвентицией.

Чтобы визуализировать дистальную часть плечеголовного ствола, устья ОСА и ПКА, датчик располагают продольно в яременой вырезке и направляют луч латерально. I сегмент ПКА исследуют параллельно ключице над грудино-ключичным сочленением, II сегмент - параллельно ключице в надключичной области, направляя луч вниз и медиально, а III сегмент - в подключичной области.

Фото. А — Плечеголовной ствол (ПГС) делится на правую общую сонную артерию (ОСА) и правую подключичную артерию (ПКА). Б — Общая сонная артерия (ОСА) у основания шеи медиально граничит с щитовидной железой (Thyroid), а латерально с внутренней яремной веной (ВЯВ).

Общую сонную артерию (ОСА) оценивают у основания шеи. В поперечной плоскости внутренняя яремная вена (ВЯВ), как правило, располагается латерально от ОСА. Чтобы отличить ОСА от ВЯВ, слегка нажмите на сосуды датчиком: ВЯВ сжимается под давлением, а ОСА нет.

Фото. Варианты расположения ВЯВ относительно ОСА: А - ВЯВ (V) располагается практически спереди от ОСА (А). Б - ВЯВ (V) располагается передне-латерально от ОСА (А). А - ВЯВ (V) располагается латерально от ОСА (А).

Фото. От основания шеи перемещайте датчик краниально к месту деления ОСА на НСА и ВСА. В области бифуркации заметно небольшое расширение — каротидный синус или луковица сонной артерии. Иногда встречаются широкие луковицы с крупными бляшками при отсутствии значительного стеноза.

Фото. А — Положение датчика для продольного сканирования бифуркации ОСА. Б — На продольном срезе ОСА делится на ВСА (сверху) и НСА (снизу). От НСА отходит верхняя щитовидная артерия. Начало ВСА несколько расширено — каротидный синус. На продольном срезе бифуркация ОСA как типичная «Y» визуализируется редко, поскольку ВСА и НСА обычно перекрывают друг друга.

Фото. Бифуркация ОСА на поперечном (А) и продольном (Б) срезе.

Фото. А — В каротидном синусе у наружной стенки наблюдается зона спиралевидного потока, который в режиме ЦДК окрашивается в синий цвет наряду с красным ламинарным потоком по основной оси внутренней сонной артерии. Эта так называемая зона разделения потока, степень которой зависит от угла между внутренней и общей сонной артерий. Б — Вдоль медиальной стенки проксимального отдела ВСА расположены нервное сплетение каротидного синуса и каротидное тельце. В редких случаях здесь можно увидеть опухоль каротидного тельца.

Варианты анатомических взаимоотношений ВСА и НСА затрудняют дифференциацию этих сосудов, особенно в случаях медиального расположения устья ВСА и при высоком расположении бифуркации за углом нижней челюсти. Пять отличий ВСА от НСА:

На уровне бифуркации НСА располагается медиально, а ВСА латерально в 95% случаев;
Диаметр НСА обычно меньше диаметра ВСА;
От НСА на шее отходят более мелкие ветви, а ВСА не имеет экстракраниальных ветвей;
Во время исследования НСА при легком постукивание по поверхностной височной артерии, вы увидите артефакт реверберации в В-режиме или Т-волны на спектре;
НСА имеет более высокую пиковую систолическую скорость и более низкую диастолическую скорость, чем ВСА.

Фото. Ветви НСА в В-режиме (А) и при ЦДК (Б).

Важно!!! Количественная оценка кровотока возможна при условии правильного выбора угла инсонации. Всегда направляйте датчик вдоль потока, а НЕ на стенку сосуда. Угол 0° обеспечивает наименьшую ошибку. Это редко достижимо, но по мере приближения к 0° ошибка уменьшается. Если угол выше 60°, ошибка экспоненциально увеличивается. Нормальные линейные и объемные показатели кровотока в магистральных артериях головы и шеи у взрослых смотри .

Фото. А - Положение датчика во время продольного сканирования ОСА. Б - Нормальная форма спектра ОСА: В ОСА систолический компонент выше ВСА, а диастолический компонент — среднее между ВСА и НСА. В месте перехода от систолы к диастоле определяется дикротический вырез.

Фото. А - Положение датчика во время продольного сканирования устья НСА. Б - Нормальная форма спектра НСА: резкий подъем, узкий систолический пик, выраженная пульсация во время систолы и в ранней диастоле, низкая диастолическая скорость по сравнению с ВСА, высокое сопротивление и может быть ретроградный поток в диастоле. Чтобы опознать НСА использовали легкое постукивание по поверхностной височной артерии (ТТ).

Фото. А - Положение датчика во время продольного сканирования дистального отдела ВСА. Б - Нормальная форма спектра ВСА: постепенный подъем, широкий систолический пик, пульсация почти отсутствует, высокая конечная диастолическая скорость. Если сосуд не извилист, вы должны увидеть сигнал низкого сопротивления с чистым спектральным окном под кривой.

Позвоночную артерию (ПА) можно сканировать только продольно. Датчик располагают параллельно средней линии шеи кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, перемещая от угла нижней челюсти до верхнего края ключицы. II сегмент ПА определяется как тубулярная структура, прерываемая акустической тенью от поперечных отростков позвонков.

Фото. II сегмент ПА в В-режиме (А) и при ЦДК (Б): Так как ПА проходит в костном канале поперечных отростков шейных позвонков, артерия имеет прерывистый вид, а на месте поперечных отростков мы видим акустическое затенение (стрелки). Увидеть II сегмент ПА полностью не представляется возможным. Если на смежных участках скорость кровотока примерно одинаковая, значит патологических изменений в «слепой» зоне нет.

Асимметрия диаметра ПА является почти правилом, обычно просвет левой ПА больше правой ПА. Если ПА отходит не от ПКА, а от дуги аорты или щитовидно-шейного ствола, то это сопровождается уменьшением ее диаметра. Малый диаметр ПА (2,0-2,5 мм) сопровождается асимметрией кровотока - т. н. «гемодинамическое преобладание» большей по диаметру артерии. Диагноз гипоплазия ПА правомерен при диаметре менее 2 мм, а также если одна из артерий в 2-2,5 раза меньше другой.

Фото. А - Положение датчика во время продольного сканирования II сегмента ПА. Б - Нормальная форма спектра ПА: кровоток всегда антеградный (к мозгу), форма волны низкого сопротивления (постепенное нарастание, широкий систолический пик, непрерывный поток и высокая конечная диастолическая скорость), подобно ВСА.

Важно!!! Сигналы периферического типа могут исходить из проходящего рядом с ПА щитовидно-шейного ствола. Для дифференциации щито-шейного ствола и ПА нужно слегка надавить на щитовидную железу, при этом доплеровский спектр от щито-шейного ствола будет деформироваться.

Фото. У ОСА и НСА доплеровская кривая высокого сопротивления — большой перепад между PSV и EDV, выраженные пульсации в поздней систоле и ранней диастоле (дикротический вырез). У ВСА и ПА ток крови антеградный (к мозгу) во все фазы сердечного цикла, а доплеровская кривая низкого сопротивления — перепад между PSV и EDV незначительный. Такая разница объясняется тем, что кровь по ВСА и ПА поступает непосредственно в головной мозг, что требует исключительной бережности.

Измеряют объемный кровоток ПА с обеих сторон. Берется диаметр сосуда и средняя скорость. Суммарный объемный поток по позвоночным артериям должен быть не менее 250 мл в минуту (по Цвибелю). Это важно, когда имеется мозговая симптоматика, а каротидные бассейны чистые.

Для исследования устья ПА датчик смещают вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus до ключицы. Оценивают уровень входа в костный канал поперечных отростков шейных позвонков и тип отхождения от ПКА. III сегмент ПА сканируют конвексным датчиком (установите сосудистую программу). Из-за физиологической деформации невозможно корректно оценить кровоток в III сегменте ПА. Исследование IV сегмента ПА и проксимального отдела основной артерии проводят через большое затылочное отверстие в положении пациента на животе или сидя спиной к исследователю с максимально согнутой вперед головой. Используют датчик с фазированной решеткой 1,8-2,5 МГц

Берегите себя, Ваш Диагностер !

Исследование кровеносных сосудов слагается из исследований артерий и вен.
Исследование пульса.
Пульсом называют толчок, который можно ощутить при пальпации артериального сосуда. Он возникает под влиянием крови, выброшенной из сердца в артериальные сосуды при систоле желудочков. Наиболее распространенным методом исследования пульса является пальпация. Прощупывание артерии производят 2-3 пальцами на участке, удобно расположенном для этих целей. Пульс ощущается в виде легких толчкообразных колебаний артериального сосуда, следующих за каждой систолой сердца.
У крупного рогатого скота пульс можно исследовать на наружной лицевой (под нижним краем жевательной мышцы), плечевой, бедренной и хвостовой артериях.
У цельнокопытных животных пульс исследуют на наружной челюстной артерии, проходящей по внутренней поверхности нижней челюсти; можно производить исследования и на височной, поперечной, лицевой и плечевой артериях; у овец, коз, собак и кошек - на бедренной артерии в паховой области.
У птиц сокращение сердца определяется по сердечному толчку методом аускультации.
Пальпацией артериального пульса определяют его частоту, состояние артериальной стенки, величину пульсовой волны, наполнение и ритм.
Частота пульса имеет большие колебания (табл. 2).

Колебания пульса зависят от многих факторов. Известно, что у самок пульс чаще, чем у самцов, а у молодняка чаще, чем у взрослых. У мелких животных чаще, чем у крупных.
Физические напряжения, скученное содержание, транспортировка животных также сопровождаются некоторым учащением пульса. Все это необходимо учитывать в оценке пульсовых показателей.
Значительное учащение пульса, связанное с болезненным состоянием, называют тахикардией . С таким явлением можно встретиться при острых лихорадочных заболеваниях, интоксикациях, болезнях сердца, коликах и параличе блуждающего нерва и др.
Редкий пульс - брадикардия - наблюдается главным образом при заболеваниях головного мозга, желтухе, отравлении строфантом, наперстянкой и других болезненных состояниях.
Состояние артериальной стенки определяют последовательным сжатием и расслаблением ее.
Пульс у здоровых животных легко ощутим, умеренно напряжен и имеет хорошо выраженную пульсовую волну. С развитием склероза у старых животных артериальная стенка уплотняется, становится твердоватой. У телят артериальная стенка мягкая, с умеренный давлением.
Величина пульса характеризует степень колебания артерии и зависит от ее наполнения и пульсового давления. Чем больше пульсовая волна, тем заметнее смещение артерий. Величина пульса - показатель работоспособности сердца и степени кровоснабжения органов. Хорошо наполненный и напряженный пульс называют большим , а пульс слабого наполнения и напряжения - малым .
В тех случаях, когда пульсовая волна настолько мала, что пальпируется в виде ниточки, говорят о нитевидном пульсе. Нитевидный пульс является показателем тяжелого упадка кровообращения. Недостаточное замыкание полулунного клапана аорты сопровождается скачущим пульсом, который распознается по быстрому подъему и быстрому обрывистому спаданию пульсовой волны.
При сужении устья аорты наблюдается медленный пульс. Он характеризуется медленным нарастанием и таким же спаданием пульсовой волны. Потеря тонуса артериальных сосудов сопровождается мягким пульсом. Если артериальная стенка имеет большое напряжение, плотновата, то такой пульс называют твердым. Твердый пульс наблюдается при артериосклерозе и столбняке.
Проволочный пульс характеризует собой наиболее выраженную форму появления твердости пульса.
Наполнение артерий зависит от количества крови, которое выбрасывается левым желудочком во время систолы. Если уменьшается минутный объем сердца, то появляется недостаточное наполнение артерий. Сообразно этому хорошо наполненный пульс называют полным, а плохо наполненный - пустым .
Ритм пульса. Пульс называют ритмичным, если он появляется через равные промежутки времени и с одинаковыми свойствами пульсовой волны. Разнообразные нарушения чередования пульса называют аритмией .
Крупные домашние животные в нормальном состоянии имеют более устойчивый ритм пульса, чем мелкие. Аритмия встречается довольно часто у здоровых собак. В то же время в некоторых случаях аритмия может быть грозным симптомом, указывающим на расстройство сердечной деятельности.
В ветеринарной практике расстройство ритма распознается путем пальпации пульса и аускультацией сердца. Более точные данные можно получить путем исследования кардиограммы и сфигмограммы.
По происхождению различают экстракардиальные и интракардиальные аритмии.
Экстракардиальные аритмии возникают от нарушения внешних регуляторов деятельности сердца (кора мозга, ветви блуждающего и симпатического нервов) и рефлекторным путем. Особенно часто такая аритмия наблюдается у легковозбудимых животных. Она исчезает после прогонки или подкожного введения атропина (например, дыхательная аритмия, синусовая аритмия).
Интракардиальные аритмии появляются при заболевании мышцы сердца с поражением его проводниковой системы и отрицательно сказываются на общем состоянии больного. Легкие движения и различные физические напряжения усиливают эту аритмию и приводят и нарушению работоспособности. He снимаются эти аритмии и от применения атропина (например, частичная или полная блокада пучка Гиса, экстрасистолии, мерцательная аритмия).
Исследование артериального давления.
О напряжении пульса судят по тому давлению, которое нужно приложить к артерии, чтобы прекратить ее пульсацию, В разных фазах сердечной деятельности давление крови в артериях неодинаково: в момент прохождения волны артерия испытывает давление, почти в 2 раза большее, чем в момент своего спадания.
Артериальное давление зависит от силы сокращении желудочков сердца, тонуса сосудов, вязкости крови и состояния нервной системы. Грубое суждение о величине кровяного давления можно получить при пальпации пульса. Для этого одним пальцем сжимают артерию до исчезновения пульса. При некотором навыке, удается по силе нажима улавливать резкие отклонения кровяного давления от нормы.
Однако для более объективного суждения о кровяном давлении в ветеринарной практике начинают применять осциллометрический способ, который позволяет измерять величину колебания артерий.
Этот способ дает возможность установить максимальное (систолическое) давление крови, возникающее во время систолы левого желудочка, и минимальное (диастолическое) давление крови, возникающее во время диастолы левого желудочка. Разность между максимальным и минимальным давлением называется пульсовым давлением.
В прибор для измерения кровяного давления входит: манометр, нагнетательное приспособление и манжетка (рис. 34).

Манжетка представляет собой резиновый мешок шириной не меньше 12 см, вложенный в матерчатый чехол с длинным шлейфом для ее закрепления. У крупных животных манжетку накладывают и прочно фиксируют на корень хвоста, а мелким и средним животным - на тазовую или грудную конечность. Соединив манжетку с нагнетательным прибором и манометром, производят накачивание воздуха в систему до полного исчезновения пульсации на периферии перетянутой артерии. Затем начинают постепенно выпускать воздух из манжетки, отвинчивая винт на тройнике нагнетателя, и наблюдают за колебаниями стрелки пружинного манометра (или спирта в осцилляторной трубке и приборе И. Г. Шарабрина).
Самые высокие колебания манометра соответствуют максимальному артериальному давлению (max) и наблюдаются во время систолы, а низкие - минимальному (min) во время диастолы. Разница между максимальным и минимальным давлением называется пульсовым давлением (ПД).
Повышение артериального давления (гипертония) у животных наблюдается при заболевании почек, гипертрофии левого желудочка, артериосклерозе, при ощущениях сильных болей (ревматическое воспаление копыт, спазмы кишечника и др.).
Понижение артериального давления имеет место при больших кровопотерях, коллапсе, миокардиодистрофии, инфекционной анемии лошадей и др.

2КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ

2Н.П.Шилкина

Ярославская государственная медицинская академия

Современная медицина располагает широким арсеналом методов иссле-

дования сосудов, включая традиционные способы, инвазивные и неинвазив-

ные методы, а также дуплексно-триплексное ангиосканирование.

Безусловный переворот в диагностике произвели ультразвуковые ме-

тоды диагностики сосудистых поражений, но не потеряли своей ценности и

традиционные способы определения патологии сосудов разного калибра,

начиная от аорты и её крупных ветвей до сосудов микроциркуляторного

Традиции отечественной школы интернистов предполагают использова-

ние 2 метода расспроса 0, основоположниками которого в России считают

Г.А.Захарьина, С.П.Боткина, А.А.Остроумова.

Основные 2жалобы 0 больных при поражении сосудов включают: боли

различной локализации и интенсивности, онемение, похолодание, зябкость

и парестезии дистальных отделов конечностей, чувство тяжести и распи-

рания в конечности после стояния или физической нагрузки, появление

отёков, кожного зуда, снижение мышечной силы, судороги, изменение ок-

раски кожных покровов в виде побледнения, синюшности или покраснения,

головокружение, шаткость походки. Может иметь место симптом "переме-

жающейся хромоты" (2claudicatio intermittens 0) или симптом Эрба

(W.H.Erb, немецкий врач), когда при ходьбе возникают боли в икроножных

мышцах, заставляющие больного периодически останавливаться.Впервые он

был описан ветеринарными врачами у лошадей, затем у лиц невротического

склада, а Шарко (J.M.Charcot, французский врач) считал его признаком

атеросклероза.

При болезни и синдроме Рейно (M.Raynaud, французский врач) боль-

ные жалуются на внезапное онемение пальцев или их дистальных отделов

(симптом "мёртвого пальца"), а также жжение и ломящие боли. После фазы

ишемии, когда пальцы становятся холодными,алебастрово-белыми, наступа-

ет фаза реактивной гиперемии и затем цианоза.

Болевые ощущения при поражении сосудов связаны, как правило, с

ишемией соответствующего сосудистого региона и вовлечением нервных

пучков. Боль в области рукоятки грудины встречается при аорталгии.

Резкие, интенсивные боли, начинающиеся внезапно, характерны для

тромбоза артериального ствола, при эмболии боли быстро прогрессируют,

причём больной может указать часы, и даже минуты заболевания. Сильные,

иногда невыносимые боли с широкой иррадиацией, сопровождающиеся резкой

слабостью, удушьем, судорогами и симптомами болевого шока имеют место

при разрыве аорты или крупного магистрального сосуда.

раздражении или сдавлении аневризмой аорты n.vagus и n.reccurens. Дис-

фагия сопровождает сдавление верхней полой вены.

Кровавая рвота (haematemesis) и дегтеобразный стул (melaena,

melas - чёрный) характерны для вовлечения в процесс желудочных и бры-

жеечных артерий. Боли в животе после обильной еды, запоры, метеоризм

типичны для атеросклероза мезентериальных артерий. Приступы болей сжи-

мающего или распирающего характера в брюшной полости с иррадиацией в

разных направлениях характерны для angina abdominalis.

Устанавливают зависимость жалоб от положения тела больного, вре-

мени года, выясняют их связь с общими заболеваниями, травмой, беремен-

ностью, операциями. Определяют последовательность и время появления

каждой жалобы.

2При сборе анамнеза 0 обращают особое внимание на профессиональные и

бытовые вредности: обморожение, частые охлаждения конечностей, куре-

2Осмотр и пальпация 0 сосудов позволяют в норме обнаружить пульс на

всех крупных артериях (артериальный пульс), а в отдельных случаях ви-

зуально выявить и пульсацию яремных вен, то-есть венный пульс. В ред-

ких случаях определяется артериолярный пульс.

Исследование артерий начинают с 2 осмотра 0 области шеи. В норме ви-

димая пульсация сонных артерий может отсутствовать или быть умеренной

у худощавых лиц. Пульсация сонных артерий становится видимой при физи-

ческой нагрузке, а также при заболеваниях, сопровождающихся увеличени-

ем ударного обёма крови: при тиреотоксикозе, анемиях, лихорадочных

состояниях. Выраженная пульсация сонных артерий называется "пляска

каротид", что является патогномоничным признаком недостаточности аор-

тального клапана, при котором отмечается резкое колебание артериально-

го давления с связи с наличием регургитации крови в диастолу. Симптом

был описан Траубе (L.Traube, немецкий врач). Пульсация может отмечать-

ся также на подключичных, плечевых, иногда лучевых, подколенных арте-

риях. Может быть заметна пульсация на мягком нёбе, язычке, пульсатор-

ное сужение и расширение зрачков. Иногда одновременно с пульсацией ар-

терий наблюдается ритмичное покачивание головы - симптом Мюссе (Mus-

set - французский поэт, имеющий порок сердца - недостаточность аор-

тального клапана) или свободной ноги, если положить ногу на ногу

("пульсирующий человек"). Количество сокращений сердца иногда можно

У лиц астенического телосложения иногда видна пульсация в яремной

ямке (ретростернальная пульсация), вызванная прохождением пульсовой

волны по дуге аорты. В патологии видимая на глаз ретростернальная

пульсация или наличие эластической пульсирующей при пальпации опухоли

во 2-3 межреберье справа наблюдается при выраженном удлиннении или

расширении аорты, особенно при аневризме восходящей аорты. При сифили-

тической аневризме аорты могут истончаться ткани передней грудной

стенки, тогда пульсация определяется на значительной площади, прилежа-

щей к рукоятке грудины. При аневризме дистальной части дуги аорты или

проксимальной части нисходящей аорты отмечается симптом Оливера - Кар-

дарелли (W.S.Oliver, английский врач; A.Cardarelli, итальянский врач)-

смещение гортани вниз при каждой систоле сердца, видимое при запроки-

дывании головы больного и отведении щитовидного хряща вверх и влево. В

этих случаях может наблюдаться усиленная пульсация подключичной арте-

рии - симптом Трунечека (K.Trunecek - чешский врач), которая вследс-

твие снижения эластичности стенки аорты принимает более сильный, чем в

норме удар волны крови.

Видимая пульсация передней стенки живота, особенно в надчревной

области, так называемая эпигастральная пульсация, встречается при

аневризме аорты - симптом Корригена (D.J.Corrigan, ирландский врач).

Её следует отличать от сердечного толчка и истинной пульсации печени.

Если попросить больного вдохнуть и задержать дыхание, то аортальная

пульсация исчезает. Наличие пульсирующей опухоли в брюшной полости,

располагающейся несколько левее средней линии живота, на уровне пупка

или несколько ниже характерно для аневризмы брюшной аорты.

При аневризме аорты встречается анизокория и западение глазного

яблока вследствие сдавления симпатического ствола.

Расширенные, извитые и пульсирующие артерии грудной стенки харак-

терны для коарктации аорты. Видимая на глаз пульсация под кожей арте-

рии в виде зигзагообразных движений на ограниченном участке называется

" симптом червячка ", который имеет место при уплотнении стенки сосу-

На шее можно отметить пульсацию яремных вен - венный пульс (pul-

sus venosus physiologicus), который характеризуется колебанием объёма

вен (набухание и спадение их) за время одного сердечного цикла, обус-

ловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы

систолы и диастолы. В норме во время систолы желудочков происходит

расширение артерий и спадение яремных вен, что расценивается как отри-

цательный венный пульс. В обычных условиях он мало заметен на глаз и

становится более отчётливым при набухании вен вследствие застоя в них

Если набухание яремных вен происходит одновременно с систолой же-

лудочков и появлением артериальной пульсовой волны, то диагностируют

патологический положительный венный пульс, типичный для недостаточнос-

ти трёхстворчатого клапана (pulsus venosus pathologicus). При данном

пороке обратная волна крови, поступающая во время систолы из правого

желудочка в правое предсердие, задерживает отток крови из вен, и вены

набухают одновременно с систолой желудочков. Данный феномен может наб-

людаться и при мерцательной аритмии с явлениями недостаточности крово-

обращения, когда систола предсердий практически отсутствует. При при-

жатии вены пальцем её пульсация ниже пальца продолжается, а выше паль-

ца вена не пульсирует. При вертикальном положении больного можно отме-

тить ритмичное отклонение головы назад, синхронное с видимой пульсаци-

ей набухших яремных вен - симптом Н.А.Виноградова. При этом пороке

отмечается пульсация печени. Выбрасывание во время систолы большого

количества крови из правого предсердия обуславливает систолическое

втяжение грудной клетки и рёбер за счёт быстрого падения внутригрудно-

го давления и одновременно систолическое набухание печени. Если поло-

жить одну руку над областью сердца, а другую - над печенью, то отмеча-

ется опускание одной руки и поднятие другой ("качательный феномен" или

" феномен качелей ").

За венный пульс могут быть ошибочно приняты передаточные колеба-

ния яремных вен, производимые пульсацией сонных артерий. В таких слу-

ном пульсе пульсация периферического отрезка вены (выше места прижа-

тия) прекращается, а в случае передаточной пульсации отчётливо видны

колебания набухающего периферического отрезка вены.

Двустороннее расширение вен шеи, рук и верхней части грудной

клетки отмечается при сдавлении верхней полой вены опухолями, располо-

женными в средостении, загрудинным зобом, лимфоузлами, аневризмой, а

также при перикардитах. Наблюдаемый в этих случаях отёк шеи, нередко

головы, верхних конечностей и области лопаток даёт картину так называ-

емого "воротника Стокса" (W.Stokes, ирландский врач). Одностороннее

расширение вен и отёк на стороне поражения отмечается при сдавлении

плечеголовных вен.

Расширение вен на передней поверхности грудной клетки наблюдается

при констриктивных перикардитах. Расширенные и извилистые вены на пе-

редней поверхности живота вокруг пупка характеризуют синдром внутрипе-

чёночной портальной гипертензии при циррозе печени, что получило наз-

вание головы Медузы - caput Medusae (у мифического существа Медузы

Горгоны на голове вместо волос росли змеи). При надпечёночной пор-

тальной гипертензии расширенные вены локализуются чаще по боковым

стенкам живота, на спине и нижних конечностях.

Осмотр конечностей проводится спереди и сзади, в положении боль-

ного стоя и лёжа. Проводится сравнение симметричных участков, отмеча-

ется их конфигурация, цвет кожных покровов, наличие пигментации и ги-

перемии, характер рисунка подкожных вен, расширение поверхностных вен,

их локализация и распространённость, а также наличие пульсирующих об-

разований по ходу сосудистых пучков. Сосудистая патология сопровожда-

ется нарушением 2трофики кожи 0 в виде её истончения, сухости, шелушения,

наличия трещин, фликтен (пузырьки на коже), изъязвлений, трофических

язв и регионарной пигментации (гемосидероз, пигментные пятна).

Изменяется и состояние 2дериватов кожи 0, при этом отмечается нару-

шение роста волос - гипотрихоз (2hypotrichosis 0) и ногтей - онихорексис

(2onychorrhexis 0) - аномальная хрупкость ногтей и онихогрифоз (2onychog 0-

2ryphosis 0) - ногти в форме когтей хищной птицы - грифа. Следует обра-

щать внимание на разницу в окружности и объёме отдельных сегментов ко-

нечностей, на состояние венозной сети, наличие варикозно расширенных

2Окраска кожных покровов 0 даёт представление о состоянии кровообра-

щения. Цветовые оттенки кожи зависят от кровонаполнения её сосудов,

степени насыщения крови кислородом, от количества пигмента, состояния

венозного оттока и лимфообращения.У здорового человека кожа имеет

светло-розовый цвет. В положении стоя и лёжа цвет конечностей у здоро-

вого человека практически не меняется. Появление локализованной стой-

кой бледности кожи свидетельствует о выраженной регионарной недоста-

точности периферического артериального кровообращения. Данный феномен

чаще встречается в области тыла стопы при переходе больного из верти-

кального в горизонтальное положение. Резкое побледнение дистальных от-

делов конечности наблюдается при тромбозе или эмболии магистральной

артерии, причём эти изменения, как правило, располагаются на 15-20 см

ниже уровня артериальной окклюзии.

Нарушения периферического кровообращения могут сопровождаться и

другими изменениями окраски кожи в виде синюшности, мраморности, пок-

раснения,а также в виде их сочетаний. Багрово-синюшная окраска кожи в

положении стоя характеризует недостаточность венозного кровообращения.

Синюшный оттенок кожи при длительном пребывании в вертикальном положе-

нии наблюдается и у здоровых людей пожилого возраста. Цианоз и увели-

чение в объёме конечности типично для острого венозного тромбоза, при-

чём указанные изменения определяются начиная от уровня локализации

тромба в вене.

Изменения кожи позволяют судить о состоянии эффекторного звена

кровотока, что характеризуется наличием ливедо, телеангиоэктазий, со-

судистых звёздочек, петехиальной сыпи, акроцианоза.

На коже может отмечаться 2ливедо 0 (livedo - кожа мраморная). Мра-

морная окраска кожи характеризуется чередованием участков побледнения

и синюшности в виде пятен или в виде сетки (сетчатое ливедо - livedo

reticularis) или наподобие ветвей дерева (древовидное ливедо - live-

do racemosa). При эритроцианозе мраморность кожи усиливается от холо-

да, а также при длительном стоянии и уменьшается или исчезает в тепле

и в горизонтальном положении.

2Телеангиоэктазии 0 (teleangiectasia от греч. telos- конец, angeion

Сосуд и ectasis - расширение) - стойкие локальные расширения мелких

сосудов, главным образом капилляров. Имеют вид тёмно-красных или пур-

пурно-фиолетовых пятен различной величины, с неровной, реже гладкой

поверхностью. Пятна имеют неправильные очертания, слегка возвышаются

над уровнем кожи или слизистой оболочки, бледнеют при надавливании.

Паукообразные, иногда пульсирующие телеангиоэктазии называют "сосудис-

тыми звёздочками" или "сосудистыми паучками".

2Петехии 0 (petechia - пятно, сыпь) - точечные кровоизлияния, разно-

видность геморрагических пятен, возникающих на коже и слизистых

оболочках вследствие мельчайших капиллярных кровоизлияний. Петехии

имеют округлую форму, диаметром от 1 до 5 мм, при надавливании или

растягивании кожи не исчезают, образуются вследствие структурных изме-

нений сосудистой стенки, вплоть до развития тромбоза капилляров, а

также в результате её функциональных нарушений. Описан "симптом жгу-

та" или симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде (М.П.Кончаловский; Th.Rum-

pel, немецкий врач; C.Leede, немецкий врач) - появление петехий на

коже плеча и предплечья после непродолжительного сдавления плеча жгу-

том или резиновой манжеткой сфигмоманометра (при сохранении пульса на

лучевой артерии); наблюдается при повышенной проницаемости и ломкости

капилляров и прекапилляров.

2Акроцианоз 0 идиопатический или эссенциальный- синюшная окраска

дистальных частей тела, обусловленная расстройством тонуса перифери-

ческих венул при акротрофоневрозах. Термин ввёл Крог (A.Krogh, датский

физиолог). Состояние эффекторного звена кровотока характеризует и ар-

териолярный пульс, о чём будет сказано ниже.

2Пальпация кровеносных сосудов 0. Пальпаторный метод исследования

позволяет оценить изменения температуры отдельных участков тела и про-

вести сравнение по симметричным сегментам, обнаружить патогномоничный

симптом некоторых сосудистых поражений (систоло-диастолическое дрожа-

ние при артериовенозном свище, наличие флебитов, пульсация межрёберных

артерий при коарктации аорты), определить и сравнить пульсацию артерий

на симметричных участках конечностей, оценить остояние стенки сосуда

(эластичность, резистентность, уплотнения). Определяют тургор тканей,

наличие уплотнений и узелков по ходу сосудов, болезненные точки, лока-

лизацию и величину дефектов в апоневрозе, сравнивают температуру кожи

различных отделов одной и той же конечности и на симметричных участках

обеих конечностей.

Периодические колебания объёма сосудов, связанные с динамикой их

кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла, а

также пальпаторное ощущение колебания стенки артерии, называется пуль-

сом (2 pulsus 0 - удар, толчок).

Учение о пульсе пришло к нам из глубокой древности, начиная с

трудов Гиппократа, затем Галена и позднее Парацельса. По пульсу пыта-

лись ставить диагноз, оценивать прогноз болезни и даже определять

судьбу человека.

Ощупывание пульса в каждом отдельном случае должно проводиться на

всех доступных для пальпации артериях, одновременно на обеих нижних и

обеих верхних конечностях. Следует отметить, что при отёчности тканей

или значительно выраженной подкожной жировой клетчатке определение

пульса затруднительно.

Происхождение артериального пульса связано с циклической деятель-

ностью сердца. В систолу в аорту выбрасывается определённый объём кро-

ви, что вызывает растяжение её начальной части и повышение в ней дав-

ления, которое во время диастолы снижается. Колебания давления обус-

лавливают возникновение в стенках артерий пульсовых волн, растягиваю-

щих и удлиняюших артериальные стенки. Таким образом, кардиальные фак-

торы, определяющие свойства пульса, следующие: величина ударного выб-

роса, наличие дефектов аортального клапана, уровень систолического и

диастолического артериального давления и состояние стенок аорты. Дан-

ные факторы обуславливают изменения свойств пульса во всех зонах арте-

риальной системы, доступных пальпации. Сосудистые факторы в виде суже-

ния сосуда, окклюзии, аневризмы, наличия коллатералей определяют изме-

нения пульса в отдельных регионах.

Цель исследования пульса состоит в оценке состояния центрального

аппарата гемодинамики и сердечно-сосудистой системы в целом, а также в

оценке состояния отдельных артериальных регионов.

Для пальпации доступен целый ряд артерий. Исследуют пульсацию 2 ви-

2сочной артерии 0, которая проецируется от виска к надбровной дуге.

В яремной ямке определяется пульсация 2дуги аорты 0, при этом можно

попросить больного немного наклонить голову вперёд и приподнять плечи

кверху и кпереди.

Ощупывание сонной артерии производят в 3 местах. Сразу над ключи-

цей, кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется 2 общая

2сонная артерия 0, на уровне верхнего края гортани - 2бифуркация общей

2сонной артерии 0, за углом верхней челюсти пальпируется 2внутренняя сон-

2ная артерия 0. Пальпацию следует проводить осторожно с учётом каротидно-

го рефлекса.

2Подключичная артерия 0 определяется между ключицей и первым ребром

в надключичной ямке.

На верхней конечности доступны пальпации следующие магистральные

артерии. Исследование 2подкрыльцовой 0артерии проводится на дне подмы-

шечной впадины на головке плечевой кости после поднятия выпрямленной

руки в горизонтальное положение, по переднему краю роста волос или по

линии, разделяющей переднюю и среднюю треть ширины подмышечной ямки.

2Плечевая артерия 0 определяется во внутреннем жолобке плеча (sulcus

bicipitalis medialis) по медиальному краю двуглавой мышцы и непосредс-

твенно в локтевой ямке - у внутреннего края сухожилия Пирогова.

2Лучевая артерия 0 пальпируется в нижней трети ладонной поверхности

предплечья в середине лучевой борозды, между шиловидным отростком лу-

чевой кости и внутренним краем сухожилия плече - лучевой мышцы.

ти предплечья на 2-3 см выше линии лучезапястного сустава.

При вялом брюшном прессе и тонкой брюшной стенке возможно прощу-

пать биение 2брюшной аорты 0 по срединной линии живота.

На животе можно пальпировать 2наружную подвздошную артерию 0 - выше

паховой складки по направлению к пупку.

На нижней конечности определяются пальпаторно следующие сосуды.

2Бедренная артерия 0- ниже паховой складки на 2 см кнутри от её се-

редины при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи.

2Подколенная артерия 0 пальпируется в глубине подколенной ямки при

согнутой в коленном суставе конечности.

2Передняя большеберцовая 0 - спереди над голеностопным суставом на

середине расстояния между лодыжками.

2Задняя большеберцовая 0 - в межмыщелковом жолобке между задне-ниж-

ним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием.

2Тыльная артерия стопы 0 пальпируется на середине линии, соединяющей

середину расстояния между медиальной и латеральной лодыжками и 1-ый

межпальцевой промежуток.

Оценка состояния центрального аппарата гемодинамики включает оп-

ределение пульсации магистральных артериальных стволов, которая харак-

теризуется как хорошая, ослабленная, перемежающаяся и отсутствие пуль-

На практике под названием "пульс" обычно понимают колебания стен-

ки лучевой артерии, которая наиболее доступна для ощупывания, ибо рас-

положена поверхностно, покрыта только поверхностной фасцией и кожей.

Следует положить большой палец на заднюю поверхность предплечья в этой

области и 3 пальца на место проекции артерии спереди. Нащупав артерию,

прижимают её к кости. Пальпируют одновременно пульс на правой и левой

руке. При этом пальцами ощущают пульсовую волну как толчок, движение

или увеличение объёма артерии.

При неотложных состояниях проводится пальпация сонных артерий.

Характеристика артериального пульса основывается на определении

наличия или отсутствия пульса, его симметричности на парных артериях,

ритмичности, частоты, наполнения, напряжения, величины, формы, высоты,

скорости, альтернации и его связи с фазами дыхания.

Прежде всего определяют одинаковость пульса с обеих сторон. Пульс

может быть симметричным и разным (2 pulsus differens 0). Неодинаковость

пульса связана с аномалиями развития и направления артерий, со сдавле-

нием артерий с одной стороны опухолью, лимфоузлами, аневризмой, врож-

дёным или приобретённым (атеросклероз, неспецифический аортоартериит)

сужением крупного сосуда с одной стороны. Так, при стенозе левого ат -

рио-вентрикулярного отверстия пульс ослаблен на левой лучевой артерии

из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсер-

дием (симптом Л.В.Попова). Разница пульса на обеих лучевых артериях

иногда наблюдается при незаращении артериального протока и при коарк-

тации аорты. Кроме того при коарктации аорты пульс на брюшной аорте и

артериях нижних конечностях бывает явно ослаблен или совсем не прощу-

пывается, в то время как на шее и верхних конечностях отмечается нор-

мальный или даже повышенного наполнения пульс. Полное исчезновение

пульса на артериях называют акротизмом (2 acrotismus 0) или асфигмией.

Ритмичность (регулярность) пульса. В норме пульсовые волны сле-

дуют через равные промежутки времени - пульс ритмичный или регулярный

(2 pulsus regularis 0). Если пульсовые волны следуют через разные интер-

валы, то пульс называется нерегулярным (2 pulsus irregularis 0) или

аритмичным (2pulsus arhythmicus 0). Данный феномен наблюдается при раз-

личных видах аритмий, и прежде всего при экстрасистолии. Экстрасистолы

могут быть редкими, частыми, групповыми. Если экстрасистолы идут в

правильном ритме, то речь идёт об аллоритмии. Когда каждая вторая

пульсовая волна является экстрасистолической, то говорят 2 0о 2 0 бигеминии

(2pulsus bigeminus 0, bigemini - близнецы, двойня), при этом после силь-

ной волны следует слабая волна и компенсаторная пауза. От бигеминичес-

кого пульса следует отличать дикротию пульса (2 pulsus dicroticus 0),

которая характеризуется наличием двух пульсовых волн при каждом сер-

дечном сокращении и наблюдается при изменении сосудистого тонуса, что

хорошо видно на сфигмограмме. Если экстрасистолической является каждая

третья волна, то данное явление характеризуется как тригеминия (2pul-

2sus trigeminus 0) и соответственно - каждая четвёртая волна в виде экс-

трасистолы типична для квадригеминии (2pulsus quadrigeminus 0).

При синоаурикулярной блокаде, неполной атриовентрикулярной блока-

де, ранних экстрасистолах наблюдается выпадение отдельных пульсовых

волн, когда продолжительность некоторых интервалов между колебаниями

увеличивается вдвое - 2pulsus intermittens.

2Частота 0пульса, как правило, соответствует частоте сердечных сок-

ращений. Если пульс ритмичный, то можно считать число пульсовых волн

за 30 секунд, затем умножить на 2. Если пульс нерегулярный, то подсчёт

проводят за 1 минуту. У новорожденных частота пульса соответствует

120-150 в минуту, у детей - 90-100 в минуту, у взрослых мужчин - 60-80

в минуту, у женщин - 60-90 в минуту. Частота пульса в вертикальном по-

ложении в среднем на 10 ударов больше, чем в положении лёжа. Во сне

пульс замедляется.

Если число сердечных сокращений в единицу времени превышает число

пульсовых ударов, говорят о дефиците пульса (2 pulsus deficiens 0), то

есть разнице между числом сердечных 2 0 сокращений в минуту и частотой

пульса,что имеет место при мерцательной аритмии и экстрасистолии, ког-

да уменьшается ударный выброс во время некоторых систол левого желу-

дочка. Данный феномен патогномоничен для слабости сократительного мио-

карда любого генеза.

Учащение числа сердечных сокращений называется тахикардией, а

пульса - тахисфигмией, при этом пульс определяется как частый (2 pul-

2sus frequens 0). Так, повышение температуры на 1 градус, даёт учащение

пульсовых волн на 6-8 в минуту у взрослых и на 15-20 - у детей. В тех

случаях, когда частота пульса не соответствует температуре, говорят о

диссоциации пульса и температуры, что характерно для брюшного тифа.

Тахисфигмия как отражение тахикардии встречается при вегетативной дис-

функции, тиреотоксикозе, ослаблении сердечной деятельности, при крово-

потере. Наибольшая частота пульса отмечается при пароксизмальной тахи-

Специальные:

Ангиография с диоксидом углерода - ДСА с введением пузырьков углекислого газа в качестве контраста;
Ангиография в сочетании с интервенционными процедурами (эмболизация, тромболизис и т.д.)

Ангиографическая картина основных типов патологий

Ангиографическая картина аневризмы:

Аневризма, независимо от ее локализации, представляет собой дефект сосудистой стенки с ее расширением. При исследовании необходимо измерить диаметр измененного сосуда, протяженность и размеры аневризматического расширения. Диаметр аневризмы может быть недооценен при наличии атеросклеротического поражения или внутрисосудистого тромба.
Разрыв аневризмы определяется по вытеканию контрастного вещества

Аневриззма брюшной аорты. ДСА.

Ангиографическая картина расслоения сосуда:

При расслоении сосуда появляется ложное окно, через которое выходит контрастное вещество. При этом может быть виден истинный просвет сосуда и параллельный ему ложный ход («двойной» просвет). Ложный канал может заполняться контрастом антеградно позднее истинного просвета сосуда, ложное окно также может тромбироваться.
Неравномерное сужение истинного просвета (симптом «струны»), вплоть до окклюзии. Псевдоаневризмы - овальные расширения параллельно ходу сосуда, различных размеров.

Ангиографическая картина артериальных стенозов:

Артериальные стенозы обычно обусловлены атеросклеротическим поражением сосуда. Процесс может развиваться в любой артерии, но типично в аорте и ее крупных ветвях - почечных, подключичных артериях, сонных артериях, подвздошных артериях. Артериальные стенозы характерны также для сосудов, питающих сердце (венечных артерий).

Сужение просвета сосуда, часто неравномерное, иногда в нескольких местах. Сужение может быть концентрическим или в виде бляшки, не редко с признаками изъязвления
При значительных степенях стеноза наблюдается постстенотическое расширение

Стеноз внутренней сонной артерии. ДСА.

Ангиографическая картина тромбоза глубоких вен конечностей:

Тромбоз глубоких вен - это наличие сгустка крови в вене верхней или нижней конечности. Клинические проявления - боль и отек - неспецифичны или могут отсутствовать. При отсутствии лечения тромб может отрываться и мигрировать, закупоривая артериальное кровоснабжение легких. Такое состояние называется легочной эмболией и оно потенциально опасно для жизни. С широким внедрением УЗИ диагностическая венография перешла в разряд интервенционных вмешательств, когда одновременно выполняется тромболизис.

Дефект заполнения сегмента вены контрастным веществом при ее окклюзии.
При реканализации дефект может быть неполным, иногда, в виде двойного канала, что создает впечатление «парности» вен.

Компьютерно-томографическая ангиография

Среди всех существующих рентгеновских методов исследования особого успеха достигла рентгеновская компьютерная томография (КТ).

Предпосылкой её появления послужили недостатки обычной рентгенографии, породившие идею получения не одного, а ряда снимков, выполненных под разными ракурсами, и определения по ним путём математической обработки плотностей исследуемого вещества в ряде сечений. Преимуществами КТ по сравнению с традиционной рентгенографией стали:

Отсутствие теневых наложений на изображении;

Более высокая точность измерения геометрических соотношений;

Чувствительность на порядок выше, чем при обычной рентгенографии

Возможность трехмерной (3D) и многоплоскостной реконструкции изображений

В основе компьютерной томографии лежит количественный анализ степени поглощения рентгеновского излучения различными тканями. Рентгеновская трубка вращается в аксиальной плоскости вокруг тела пациента и испускает тонкий пучок излучения, который, проходя через исследуемый слой, ослабляется в разной степени для каждой точки и регистрируется блоком детекторов. Регистрация прошедшего через тело излучения осуществляется при разных положениях системы (трубка — детекторы), что позволяет создать плоское изображение исследуемого среза. Спиральная томография дает возможность непрерывно обследовать все области тела пациента во время постоянного линейного движения стола (спиралевидное движение веерообразного луча через тело пациента) и исследовать одну анатомическую область за один период задержки дыхания с получением тонких соприкасающихся срезов. Мультиспиральная модификация основана на сочетании спиральной томографии и многорядных детекторов, что позволяет в несколько раз увеличить скорость обследования и провести исследование всего тела за одну задержку дыхания.

Длительность томографии при МСКТ составляет меньше секунды, а результатом являются несколько сотен или даже тысяч изображений. Современная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является методикой объемного исследования всего тела человека, т.к. полученные аксиальные томограммы составляют трехмерный массив данных, позволяющий выполнить любые двухмерные и трехмерные реконструкции изображений. Использование методик внутривенного контрастирования при проведении МСКТ позволяет отличить мягкотканные образования от сосудистых структур, оценить характер накопления контрастного препарата в нормальных и измененных тканях.

Методика КТА

КТ-ангиография (КТА) по сути та же МСКТ, но с болюсным введение контрастного вещества. Для проведения КТА контрастирующие препараты вводят специальным инжектором, обеспечивающим благодаря синхронизации с КТ заданную скорость введения и задержку сканирования от начала введения контрастирующего препарата. Количество препарата должно создавать в исследуемых сосудах плотность крови не менее +180 - +200 HU. Протоколы КТА зависят от многих факторов: производителя томографа, типа аппарата (число срезов, коллиматора и др.), исследуемой области, возраста пациента. Ведение контрастного вещества должно быть таким, чтобы томография происходила на пике усиления исследуемого сосуда. В современных инжекторах предусмотрен полуавтоматический подбор задержки путем пробного запуска нескольких болюсов. Стандартная скорость введения 3-5 мл/с. Количество вводимого вещества зависит от исследуемого сосуда, обычно, 100-180 мл, что составляет около 300 мг/мл неионного контрастного вещества. В некоторых случаях, например, легочной эмболии используются сниженные концентрации, чтобы контраст не скрывал сам тромб. Для усиления прохождения контраста через трубку и для удлинения венозной фазы применяют болюс из 50-70 мл физиологического раствора. Аксиальное разрешение составляет около 1 мм, но продольное заметно меньше. Правильный выбор параметров реконструкции (подходящий алгоритм интерполяции, реконструкция 2-3 изображений за оборот трубки и 1/3 коллимации) нивелирует этот недостаток. У рентгенолога есть целый набор инструментов постпроцессорной обработки изображений.

Огромным прорывом в диагностике стало появление КТ-коронарографии. Замедление сердечного ритма бета-блокаторами в сочетании с ЭКГ-синхронизацией при правильном выборе протокола дают точность оценки степени стеноза корональных артерий, сопостовимую с ДСА.

КТА картина основных типов патологий

Сравнение стандартной ДСА и КТА показало, что последняя может заменить ДСА при выявлении стеноза сонных артерий, в выявлении аневризм и расслоения аорты, оценке состояния почечных артерий. КТА стала основной методикой выявления легочной эмболии.

КТА внутренних органов.

Расслоение брюшной аотры. КТА.

Магнитно-резонансная ангиография

МРА сосудов внутренних органов также выполнима. Но КТА существенно ее превосходит по точности. Применима МРА и при исследовании сосудов нижних конечностей, однако, она здесь она уступает ДС.

Расслоение брюшной аорты. МРА.

Расслоение внутренней сонной артерии слева. МРА.

Ультразвуковое исследование сосудов

Ультразвук (УЗ) как и свет или рентгеновское излучение представляет собой волну. Как любая волна она имеет определённую длину и ширину. Скорость УЗ постоянна для каждой среды. Под действием УЗ волны наблюдается колебание частиц среды, через которую он проходит. Чем плотнее среда, тем выше её акустический импеданс, то есть отношение звукового давления к колебательной скорости. Чем больше разница акустических импедансов тканей, тем больше отражается УЗ на границе сред. Именно свойство отражения УЗ используется для диагностики. Коэффициент отражения называется эхогенностью ткани. Кость практически полностью отражает УЗ, что препятствует исследованию тканей, находящихся за ней. Положение границы ткани зависит от направления вхождения УЗ импульса и времени необходимого для его возврата.

Кроме отражения значительная часть энергии УЗ поглощается тканями и рассеивается. Поглощение УЗ увеличивается с его частотой, поэтому УЗ волна постепенно затухает на глубине тканей. С другой стороны, с увеличением частоты возрастает пространственная разрешающая способность. Современные УЗ аппараты представляют собой сложные устройства, позволяющие получать качественное изображение и обрабатывать его. В УЗ аппарате компьютером генерируется электрический сигнал, который посредством датчика преобразуется в УЗ импульс. Датчик не только посылает, но и принимает УЗ сигнал, отражённый тканями. Для предотвращения отражения на границе датчика и тела, возникающего, главным образом, из-за воздушного зазора, используют специальный гель.

Основной методикой УЗ обследования является В-режим - получают полипозиционное изображение срезов органа в серой шкале. Яркость отображения границы ткани зависит от её эхогенности. Последнее время появилась возможность трёхмерной визуализации. Оценивается эхо-структура, эхогенность и целостность анатомических структур. Визуализируют основные артерии, при этом определяют их ход (прямолинейный или извитой), их диаметр и структуру стенок.

Помимо свойства отражения используется допплеровский эффект, то есть сдвиг частоты между принимаемым и передаваемым УЗ импульсами. На доплеровский сдвиг влияют скорость кровотока, излучаемая частота и угол ввода луча. Благодаря доплеровскому эффекту имеется возможность изучать гемодинамику.

Методика допплерографии и дуплексного сканирования сосудов

Допплеровское исследование сосудов осуществляется с помощью специальных датчиков в зависимости от исследуемой области. Так, исследование сосудов головного мозга осуществляется с помощью низкочастотных (2-3 МГц) сфазированных датчиков.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) измеряет скорость кровотока в сосуде, меняющуюся в соответствие с фазами сердечного цикла. Абсолютные скорости артериального кровотока при ТКДГ регистрируются при угле ввода луча 30-60°, но определяются исходя из сдвига частоты от движущихся элементов крови при нулевом угле. Получают скорость в центре сосуда, поэтому значения являются максимальными. Спектр допплеровского сдвига частоты отражается в виде развёртки скорости кровотока (см/с) во времени. Поток крови к датчику демонстрируется выше изолинии, от датчика - ниже изолинии. Чем уже и ярче полоса спектра допплеровского сдвига, тем более однородная характеристика кровотока, то есть скорость кровотока у элементов крови одинаковая. Расширение спектра и изменение его формы отражает качественное изменение гемодинамики.

Качество ТКДГ зависит от правильной настройки аппарата. Наиболее важными из них являются увеличение мощности и цветности до соответствующего уровня. Настройка зоны фокуса в пределах 6- 8 см улучшит пространственное и цветовое разрешение. Поддержание маленькой величины сектора и ширины цветового спектра будет сохранять максимальную частоту кадров. Проверка соответствия цвета мощности радиочастотного луча, чувствительности и постоянства установок также важно для качественных доплеровских изображений. Большой контрольный объём используется для получения хорошего отношения сигнал-шум.

Цветная ТКДГ известна с 1989 года. Цветной дисплей важен, так как он помогает правильному расположению доплеровского контрольного объёма. Интерпретация ТКДГ исходит из информации, которую несёт спектральная волна. Таким образом, доплеровские сигналы получаются с разных глубин по ходу сосуда. Цветной дисплей помогает оператору, так как доплеровский контрольный объём проходит сквозь внутричерепные сосуды для получения доплеровской спектральной волны. Для каждой глубины важно настроить положение контрольного объёма на цветном дисплее и угол датчика, чтобы оптимизировать доплеровский сигнал.

Общепринятой ориентацией цвета служит красный, указывающий кровоток в направлении датчика, и синий, указывающий направление кровотока от датчика. Сохраняя такую кодировку цвета легко определить направление кровотока в артериях.

Методика ДС состоит из трёх режимов, иногда объединяемых термином «триплексное сканирование»:

В-режим - получают полипозиционное изображение анатомических структур мозга в серой шкале. Оценка их эхоструктуры, эхогенности и целостности собственно мозга не имеет большого значения, так как патологию мозга выявляют томографическими методами. Однако, сонография в В-режиме из разных доступов позволяет точно найти исследуемую артерию и проследить её ход. На отображение кровотока влияет много настроек. Поэтому определение размера сосуда является неточным. Определяют ход (прямолинейный или извитой) артерий, их диаметр и структура стенок.
Цветное допплеровское картирование с импульсной допплерографией - получают спектр кровотока в артериях мозга. ДС позволяет наложить маленькое окно (например, 5- 10 мм) на определённый участок артерии, который легко устанавливается по цветному отображению кровотока. Из спектральной кривой определяют основные допплеровские показатели.
Энергетический допплерный режим (Power Doppler) -изображение сосудов получают на основе отражённого допплеровского сигнала без учёта скорости и направления потока. В цвете кодируется энергия доплеровского сигнала. Этот режим отличается высокой чувствительностью и позволяет визуализировать потоки с низкой скоростью, в частности коллатеральный кровоток. Комбинируя энергетический допплеровский и В-режим, можно определять угол ввода луча.

Применительно к ДС существует методика контрастирования. Она представляет собой введения препарата, состоящего из микропузырьков, покрытых оболочкой. Контрастное усиление не нашло широкого применения, так как метод не дает очевидных преимуществ

Количественные показатели кровотока

Импульсная допплерография даёт абсолютные количественные значения кровотока: среднюю скорость (ССК, V mean или TAV), максимальную систолическую скорость (МСС, V max или PSV), конечную диастолическую скорость (КДС, V endd или EDV). На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитывают относительные показатели - индекс резистивности (RI) , пульсационный индекс (PI) и коэффициент асимметрии между правой и левой стороной.

Пульсацию описывает форма спектральной волны, которая будет нормальной при МСС>КДС, пикообразной при МСС существенно большей КДС и уплощённой при КДС>50% МСС. Пульсационный индекс (PI) был впервые описан Gosling с соавт.(1976). Он был создан ими с целью подсчёта доплеровских волн при исследовании артерий нижних конечностей.

ПИ рассчитывается как

ПИ = (МСС-КДС) / ССК, при этом ССК определяется как максимальная скорость кровотока, усреднённая за время сердечного цикла.

При использовании ПИ учитывается сопротивление возникающее при каждом сердечном цикле. Например, сниженный кровоток дистальнее места обструкции будет иметь низкое значение ПИ (диастолическая скорость больше пиковой систолической на 50-60%). Допплеровский сигнал, полученный проксимальнее участка высокого сопротивления (например, повышенное внутричерепное давление), однако, будет иметь повышенное ПИ (пульсирующая спектральная волна). ПИ в СМА в норме находится в пределах 0,5-0,8.

ИС - ещё один важный расчётный показатель. Он определяется как

ИС= (МСС-КДС)/МСС, где МСС - максимальная систолическая скорость, КДС - конечная диастолическая скорость. Различие в ПИ и ИС только в знаменателе формул, ПИ использует усреднённое значение, в то время как ИС - максимальное.

Вместо ИС и ПИ можно использовать соотношение МСС к КДС.

Каждое учреждение должно решить какие значения скоростей оно будет использовать и применять соответствующие диагностические критерии.

Ультразвуковая картина основных типов сосудистой патологии

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) - неинвазивный ультразвуковой метод измерения скоростей кровотока и его направления в крупных внутричерепных сосудах. С тех пор как в 1982 году Aaslid впервые показал ТКДГ внутричерепных артерий, она стала поистине массовым методом исследования артериального кровотока. Напротив, в области изучения венозного кровотока ТКДГ делает первые шаги. Огромным прогрессом в изучении сосудов явилось дуплексное сканирование, сочетающее возможности ультразвуковой визуализации и допплеровского измерения скоростей кровотока.

ТКДГ зависит от умения и опыта исследователя. Главными преимуществами ТКДГ являются: возможность применения у кровати пациента, повторять по мере необходимости, осуществлять мониторирование. Кроме того, метод дешевле других и рутинно не требует контрастирования. Главными ограничениями ТКДГ являются использование только для крупных сосудов, хотя именно в них и возникают изменения. Данное ограничение относится также к МРА и КТА. Даже ДСА может быть не полностью информативной, если не все сосуды, имеющие отношение к патологическому процессу, целиком визуализируются.

Применяя ТКДГ надо всегда помнить, что значения скоростей кровотока, полученные для конкретной артерии, не абсолютно отражают истинный кровоток. Кровоток зависит от многих факторов. Однако измеряемые при ТКДГ скорости кровотока и расчетные показатели хорошо коррелируют с выраженность патологических процессов в сосудах.

Стеноз внутренней сонной артерии. ДС.

ТКДГ является важным инструментом подтверждения смерти мозга.

ДС сосудов шеи очень популярная методика в неврологии. При ДС хорошо видна извитость, петлеобразование и гипоплазия позвоночных артерий. Атеросклеротические бляшки, локализующиеся, как правило, в области бифуркаций общей сонной артерии и начальной части внутренней сонной артерии могут быть выявлены и охарактеризованы на предмет изъязвления и вероятности отрыва. Степень стеноза при ДС оценивается с достаточной точностью.

Другой наиболее распространенной областью применения ДС служит выявление и оценка атеросклеротического поражения нижних конечностей, что является распространенной патологией в пожилом возрасте. Частота в популяции у лиц старше 50 лет составляет около 1%. Атеросклероз поражает преимущественно бедренную и подколен-ную артерии. Атеросклеротическая окклюзия чаще всего наступает в области гунтерова канала. Просвет артерии может быть сужен ограниченной атероматозной бляшкой, либо полностью закупорен с образова-нием восходящего тромба. Гораздо реже оккклюзия связана с облитерирующим эндартериитом, тромбангиитом (болезнь Бюргера) или неспецифическим аортоартериитом. В процесс чаще вовлечены артерии голени. Облитерирующим эндартериитом болеют почти исключительно молодые мужчины от 20 до 40 лет. Клинические проявления при окклюзии артерий нижних конечностей сводятся к перемежающейся хро-моте разной степени выраженности, парестезиям, судорогам, похолоданию стоп. Клиническое обследование, включающее функциональные тесты, очень важно, так как дает представление о тяжести и компенсации процесса. Дальнейшее лучевое исследование необходимо для уточнения локализации, протяженности и степени окклюзии, а также о развитии коллатералей. ДС является первым инструментальным методом подтверждающим окклюзию и выявляющим ее степень. Удвоение ПСС отражает 50% степень стеноза. При большой степени стеноза ПСС ниже его уровня уменьшается и время достижения ПСС замедляется. При очень больших степенях стеноза, таких как окклюзия, нормальная трехфазная допплеровская кривая меняется на монофазную, а также возрастает диастолическая скорость кровотока. Метод достаточно точен и особенно привлекает своей доступностью. Чувствительность и специфичность ДС в диагностики окклюзии и стеноза свыше 50% составляет 80-90%. Полная окклюзия при ЦДК выявляется с чувствительностью больше 90%. ДС может служить для отбора пациентов для чрезкожной ангиопластики и атерэктомия, контроля за выполнением интервенционной процедуры и последующего мониторирования результатов. Следующим этапом, при необходимости, может быть ангиографическое исследование.

Дуплексное сканирование служит главным методом послеоперационной оценки состояния обходных сосудов. Искусственные обходные сосуды легко визуализируются при УЗ исследовании.

УЗ исследование в серой шкале остается стандартом выявления периферических аневризм. Для аневризм характерен турбулентный поток в режиме ЦДК и короткий двунаправленный систолический сигнал на кривой допплеровского спектра сдвига частот.

Артериовенозные фистулы вызывают зону повышенной скорости кровотока между артерией и соседней веной и, соответственно, снижение индекса сопротивления. Дистальнее артериовенозной фистулы ПСС имеет нормальные или сниженные значения. Может наблюдаться расширение приводящего артериального ствола и диаметра отводящей вены проксимальнее фистулы.
Тромбоз глубокой вены - это наличие в вене коагулировавшегося сгустка крови (тромба). Частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей в популяции составляет примерно 1 случай на 1000 человек. Тромбозы глубоких вен имеют несколько этиологических факторов. Главными из них служат замедление скорости кровотока (венозный стаз), повреждение сосудистой стенки и повышение коагуляционных свойств крови - «триада Вирхова». Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5-10% случаев варикозной болезни по причине венозного застоя, обусловленного экстравазальной компрессией и препятствием оттоку крови. Реже наблюдаются тромбозы воспалительной этиологии, при нарушении системы гемостаза и прямом повреждении вен. Считается, что ряд факторов способствует развитию тромбоза глубоких вен. Благоприятные условия для развития тромбоза создаются при длительной иммобилизации, при курении, применении оральных гормональных контрацептивов. Риск развития тромбоза увеличивается с возрастом. Тромбоз глубоких вен опасен отрывом тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Примерно 90% случаев ТЭЛА обусловлены тромбозом глубоких вен. Хронический процесс приводит к венозной недостаточности. Активация системы гемостаза, которая приводит к развитию тромбоза, сопровождается появлением в кровотоке специфических маркеров. В клинической практике для диагностики тромбоза из всех маркеров активации гемостаза наибольшей степенью точности обладают D-димеры. Нормальные результаты теста на D-димер у лиц со слабовыраженной клинической симптоматикой заболевания являются основанием для исключения диагноза тромбоза вен. Около 40% таких пациентов не нуждаются в дальнейшем дообследовании. Стандартным подходом к обследованию пациентов с очевидным клиническим подозрением на тромбоз глубоких вен является выполнение ультразвукового исследования. Применение нашли и более сложные методы. КТ-венография обладает достаточно высокой точностью, но требует введения йодного контраста и сопровождается высокой лучевой нагрузкой. МР-венография дает много ложно-положительных результатов. Наиболее целесообразно её применение для исследования вен таза, где ультразвуковое исследование неэффективно. Классическая рентгеноконтрастная венография остается последним методом, выполняемым только по особым показаниям. Например, у тучных пациентов или при выраженном отеке ноги, когда ультразвуковое исследование дает неопределенные результаты.

Представленная нами на аппарате 1,5 Тл и на аппарате открытого типа в ЦМРТ, считает наиболее целесообразным скрининговый подход к исследованию сосудов мозга в виде сочетания МРА и Дуплесного сканирования (ТКДГ и ДС сосудов шеи). Такой подход выявляет свыше 90% аневризм и стенозы сонных артерий с точностью свыше 95%. При сомнениях о наличии мелких интракраниальных аневризм при МРТ в СПб мы рекомендуем КТА. Исследование периферических сосудов всегда надо начинать с Дуплексного сканирования.