Бессонница: виды и лечение. Психофизиологическая инсомния

Диагностика

• Основные положения
  • Диагностика инсомнии основывается в первую очередь на тщательной оценке жалоб, истории и клинической картины заболевания, особенно если учитывать, что инструментальные методы диагностики обычно доступны только в специализированных сомнологических центрах, и не могут использоваться рутинно.
  • Как правило, собственно диагностика бессонницы на основании субъективных (жалобы пациента) и данных анамнеза не представляет существенной сложности. Согласно современной классификации, различают 11 типов инсомнии (адаптационная инсомния, психофизиологическая инсомния, парадоксальная инсомния, идиопатическая инсомния, инсомния, обусловленная психическим расстройством, неадекватная гигиена сна, поведенческая инсомния детского возраста, инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической), инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ, неклассифицированная инсомния неорганического характера, неклассифицированная инсомния органического характера). Их дифференциальная диагностика с опорой на клиническую картину и критерии диагноза и будет основой диагноза.
  • В случае подозрения на наличие у пациента недиагностированного психиатрического или соматического расстройства целесообразна консультация и обследование у специалиста соответствующего профиля. В значительном числе случаев не удается выявить причину инсомнии, или же таковых причин может быть несколько.
  • Существенным подспорьем в диагностике бессонницы может служить полисомнографическре исследование. Тем не менее, в большинстве случаев нет нужды в инструментальном подтверждении диагноза – для диагностики бывает достаточно жалоб и анамнеза. Полисомнография обычно проводится после того, как возникают сложности в диагностике и лечении бессонницы, и больной направляется к врачу сомнологу.
  • Дополнительно к клинической картине важно выявить факторы, вызывающие инсомнию, особенно её курабельные причины, поскольку их устранение или коррекция может существенно облегчить или нормализовать бессонницу.
  • Важен тщательно собранный анамнез, при сборе которого необходимо обратить внимание на следующие факторы:
    • Временные и качественные характеристики сна, как то выявление любых трудностей с засыпанием, частоты просыпаний по время сна и раннее просыпание (может указывать на депрессию), проблемы засыпания, чувствует ли пациент желание заснуть, когда ложится в кровать, сколько времени уходит на засыпание и как скоро пациент встает после утреннего пробуждения, являются ли выявленные привычки длительно устойчивыми, или возникли недавно.
    • Необходимо уточнить привычные условия засыпания, такие как освещенность, уровень шума, температура воздуха, комфортность пребывания в кровати. Где засыпать лучше – в своей комнате либо в ином месте (в гостинице, у друзей).
    • Уточнить факторы гигиены сна – активность перед сном (расслабление либо работа), читает ли пациент или смотрит телевизор в кровати, и нет ли необходимости сохранять телевизор или свет включенным во время сна. Что пациент делает, если не может заснуть, и засыпает ли он после пробуждения посреди ночи. Необходимо узнать, не спит ли пациент днем, нет ли дневной сонливости, выполняет ли он физические упражнения и в какое время.
    • Необходимо выяснить, нет ли симптомов иных нарушений сна, таких как апноэ во сне (храп, кратковременные апноэ во время сна, затрудненное дыхание, короткая толстая шея, избыточный вес, увеличенные миндалины), или синдром беспокойных ног (ощущения усталости, тяжести, стягивания, покалывания, давления, распирания, ползания мурашек «в глубине мышц, в костях», в области голеней («в глубине голеней»), реже бедер и стоп).
    • Влияние бессонницы на дневное бодрствование. Фактически, если у пациента отсутствуют проблемы бодрствования, значит у него адекватный сон и ощущение бессонницы является субъективным. Характерными дневными проблемами являются усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация, нарушение настроения, уменьшение жизненной активности, появление ошибок в работе или при вождении автомобиля, внутреннее напряжение, неимперативная сонливость. Императивная дневная сонливость является не характерной для инсомнии, и ее наличие, как правило, свидетельствует о наличии у пациента иного нарушения сна, в частности апноэ во сне.
    • Выявление связи между кратковременной бессонницей с неблагоприятными внешними условиями или острым ситуативным стрессом скорее свидетельствует об адаптационной бессоннице.
    • Выявление у пациента страха перед бессонницей, перед самой необходимостью сна, сомнений в возможности заснуть может навести на мысль о психофизиологической инсомнии.
    • Неправдоподобная продолжительность периода отсутствия сна, большая длительность засыпания (более 3 часов) и при этом отсутствие или минимальная выраженность нарушений дневной активности, особенно при наличии истерических особенностей личности, могут свидетельствовать о парадоксальной инсомнии.
  • Необходимо помнить о значимости факторов депрессии и тревоги у большинства больных инсомнией, и пытаться выявить характерные для депрессии и тревоги нарушения.Характерные признаки депрессивного эпизода:
    • Типичные симптомы:
      • Сниженное настроение.
      • Утрата способности радоваться и интересоваться чем-либо.
      • Снижение энергичности, повышенная утомляемость.
    • Другие обычные симптомы:
      • Снижение внимание и способности концентрироваться.
      • Сниженные самооценка и степень уважения к себе.
      • Идеи вины и малой ценности.
      • Ажитация или заторможенность.
      • Аутоагрессивные идеи или действия или суицид.
      • Расстройства сна.
      • Снижение аппетита.
  • При рассмотрении факторов инсомнии необходимо провести оценку индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко или долго спящий), а также учет профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты) и культуральных особенностей сна у разных народов.
  • При диагностике бессонницы у пожилых пациентов необходимо учитывать, что сон у пожилых имеет ряд особенностей:
    • Пожилые люди проводят больше времени в постели, но спят меньше, их сон фрагментирован. В возрасте 60 – 80 лет людям бывает достаточно спать 6 – 6,5 часов. В этом возрасте люди чаще просыпаются, им труднее заснуть вновь. Время бодрствования в течение ночь у 65-летних составляет более часа.
    • Пожилые люди раньше ложатся в постель и дольше засыпают. Нередко им необходимо более 30 мин, чтобы уснуть.
    • Многие пожилые люди просыпаются рано: 50% 70-летних просыпаются раньше 7 часов, а 25% раньше 5 часов.
    • 60% мужчин и 40% женщих старше 65 лет регулярно храпят, следствием чего может наблюдаться утомляемость, ощущение недостаточности сна, частые засыпания днем, злоупотребление снотворными препаратами.

• Критерии диагноза
  • Критерии диагноза инсомния (ICSD–2, 2005)
    • Жалобы на нарушенное засыпание, поддержание сна, раннее пробуждение или на сон, не приносящий должного восстановления и освежения и приводящий к снижению качества бодрствования.
    • Появление проблем сна отмечается в обстановке или окружении, адекватных для сна.
    • Необходимо наличие хотя бы одной из проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном:
      • Усталость.
      • Снижение внимания или памяти.
      • Социальная дезадаптация.
      • Нарушение настроения.
      • Уменьшение жизненной активности.
      • Появление ошибок в работе или при вождении автомобиля.
      • Внутреннее напряжение.
      • Сонливость.
      • Желудочно-кишечные расстройства.
      • Беспокойство по поводу плохого сна.
  • Психофизиологическая инсомния (ICSD-R, 2001)
    • Наличие сочетания жалоб на бессонницу и проблемы (проблем) в период бодрствования.
    • Наличие психологических ассоциаций, нарушающих сон, которые вызывают безрезультатные попытки заснуть или увеличивают время засыпания, что обусловлено сомнениями и тревогой относительно возможности заснуть.
    • Наличие данных за телесное, мышечное напряжение и невозможность расслабиться в постели в сочетании с возбужденным состоянием пациента, т.е. соматизацию возбуждения.
    • Полисомнографическое исследование может выявить увеличение латентности сна, снижение его эффективности и увеличение числа или длительности периодов пробуждения во время сна.
    • Отсутствуют иные медицинские причины для развития бессонницы.
    • Диагноз психофизиологической инсомнии требует, чтобы были удовлетворены как минимум первый и второй критерии.
  • Критерии диагноза первичной инсомнии (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV))
    • Жалобы на плохое засыпание, плохое качество сна, недостаточность восстановительной функции сна.
    • Бессонница обусловлена клинически значимым дистрессом или проблемами в социальной, профессиональной или иной важной сфере деятельности.
    • Отсутствует этиологический фактор, такой как иное нарушения сна.
    • Отсутствует этиологический фактор, такой как психическое или соматическое расстройство.
    • Инсомния не связана с непосредственным действием каких либо веществ или воздействиями медицинского характера.
  • Парадоксальная инсомния (искаженное восприятие сна, агнозия сна)
    • Имеется один или более из следующих критериев:
      • Пациент жалуется на хроническое выраженное уменьшение продолжительности или отсутствие сна, при этом редко могут быть ночи с относительно нормальной продолжительностью сна.
      • Если пациент ведет журнал наблюдения за сном в течении нескольких недель, то в целом выявляется средняя длительность сна, причем наблюдаются несколько ночей в неделю, в которые сон отсутствует. Как правило такого рода бессонные ночи не вызывают нарушений дневной активности.
      • Характерно несоответствие между данными полисомнографии и субъективными оценками качества и продолжительности сна.
    • Наблюдается как минимум один из следующих признаков:
      • Пациент демонстрирует осведомленность относительно окружающих раздражителей на протяжении большинства ночей.
      • У пациента присутствуют осознанные мысли или размышления на протяжении большинства ночей, провидимых в лежачем положении.
    • Нарушения дневной активности согласуются с нарушениями, наблюдаемыми при других видах инсомнии, но они на много менее выражены, чем можно было бы ожидать, учитывая жалобы на значительное отсутствие сна.
  • Неадекватная гигиена сна
    • Для неадекватной гигиены сна характерны хотя бы один из перечисленных признаков:
      • Неправильный график сна, характеризующийся частыми эпизодами дневной дремоты или короткого сна, крайне неустойчивым временем засыпания и утреннего подъема или проведением избыточного времени в кровати.
      • Повседневное употребление продуктов, содержащих алкоголь, никотин, кофеин, особенно перед сном.
      • Занятие деятельностью, стимулирующей психическую или физическую активность либо вызывающую неприятные эмоции перед сном.
      • Частое использование кровати для деятельности не связанной со сном (просмотр телевизора, чтение, обучение, прием еды, размышление, планирование).
      • Неспособность обеспечить комфортные для сна условия.
    • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
  • Инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической)
    • У пациента имеется сопутствующее заболевания, которое может вызывать нарушение сна.
    • Инсомния четко связана с этим заболеванием. Бессонницы началась приблизительно одновременно с этим заболеванием или в связи с его значительным развитием. Выраженность бессонницы нарастает и убывает в зависимости от выраженности сопутствующего заболевания.
    • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, иным соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
  • Инсомния, обусловленная психическим расстройством
    • У пациента имеется диагностированное психическое расстройство.
    • Бессонница по времени ассоциирована с этим психическим расстройством, тем не менее, в некоторых случаях, инсомния может развиваться за несколько дней или недель до обострения основного психического заболевания.
    • Бессонницы значительно более выражена, чем это в типичных случаях наблюдается при данном психическом заболевании, или чем наблюдается в случае выраженного дистресса, или в случае, если бессонница является следствием терапии данного заболевания.
    • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
  • Инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ
    • Наблюдается один из следующих признаков:
      • У пациента на момент развития инсомнии имеется зависимость или злоупотребление лекарствами или иными веществами, которые имеют известные свойства вызывать нарушения сна или во время их применения или передозировки, или на фоне их отмены.
      • Пациент на момент развития инсомнии употребляет медицинские препараты, пищевые или токсические вещества, о которых известно, что они обладают свойствами нарушать сон у восприимчивых личностей.
    • Инсомния по времени ассоциирована с употреблением, злоупотреблением или острой отменой лекарств или других веществ.
    • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
  • Идиопатическая инсомния (ICSD-R, 2001)
    • Жалобы на бессонницу и наличие проблемы (проблем) в период бодрствования.
    • Бессонница имеет хроническое течение и может начаться в раннем детстве.
    • Бессонница выражена по интенсивности и устойчива по проявлениям.
    • При полисомнографическом исследовании выявляется увеличение латентности сна, снижение его эффективности и увеличение числа или длительности периодов пробуждения во время сна.
    • Отсутствуют иные причины, которые могли бы вызвать развитие бессонницы в раннем возрасте.
  • Поведенческая инсомния детского возраста
    • Симптомы бессонницы у ребенка удовлетворяют критериям инсомнии на основе рассказа родителей или лиц, присматривающих за детьми.
    • У ребенка наблюдаются признаки инсомнии, обусловленной ассоциациями или установками, связанными с засыпанием или поддержанием сна, такими как:
      • Засыпание представляет собой длительный процесс, требующий специальных условий.
      • Ассоциации, связанные с засыпанием являются весьма проблемными для выполнения или ребенок ведет себя крайне требовательно.
      • В отсутствие необходимых для засыпания условий начало сна значительно отсрочено или сон нарушен.
      • Пробуждения во сне требуют вмешательства взрослого человека для продолжения сна.
      • Ребенок оттягивает время или отказывается ложиться спать в определенное время или отказывается вернуться ко сну после ночного пробуждения.
  • Неспецифическая инсомния

    Данный тип инсомнии диагностируется в том случае, если имеющаяся у пациента бессонница не может быть классифицирована как один из известных видов инсомнии, и в тоже время есть подозрение, что ее причиной может служить психическое заболевание, физиологические факторы или иные факторы нарушающие сон. Диагноз неспецифическая инсомния является временным, до выяснения причин заболевания.

В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.

Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.

Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% .

Выделяют следующие виды инсомний.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.

2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.

5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).

9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).

В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения . При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2-3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.

Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:

1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.

2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.

3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают снотворные на постоянной основе . Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.

4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.

5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.

С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет .

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК А), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМК А рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.

По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМК А рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро .

В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.

В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.

Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).

Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.

Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 .

В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.

На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p < 0,05) улучшение как субъективных, так и объективных характеристик сна.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение времени засыпания, количества ночных пробуждений и сновидений, увеличение продолжительности сна, качества утреннего пробуждения и качества сна (табл. 1). Средний балл по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна значительно увеличился.

По данным ночного полисомнографического исследования (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение продолжительности и представленности 4 стадии сна, дельта-сна и уменьшение продолжительности и представленности бодрствования в период сна. Интегративный показатель качества сна — индекс сна также уменьшился (положительный эффект).

74% больных инсомнией отмечали эффективность препарата как «отличную» или «хорошую». При этом побочные эффекты и нежелательные явления на фоне 7-дневного приема Анданте не возникали.

Можно сделать вывод, что препарат Анданте (залеплон) в дозе 10 мг однократно на ночь является эффективным средством для лечения инсомнии, связанной с нарушениями засыпания и может быть рекомендован для назначения широкому кругу пациентов.

Литература

1. Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
2. Регистр лекарственных средств Росии. http://www.rlsnet.ru
3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
4. Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R., Mason W. J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991, Dec; 14 (6): 486-495.
5. Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington D. C.: NIH publication 204, 1968.
6. Sleep; National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults; June 13-15, 2005; 2005. pp. 1049-1057.
7. Swift C. G., Shapiro C. M. ABC of sleep disorders. Sleep and sleep problems in elderly people // BMJ 1993, May 29; 306 (6890): 1468-1471.

М. Г. Полуэктов , кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор

ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Психофизиологическая бессонница, вызванная поведенческими причинами, на втором месте по частоте после инсомнии, возникающей при нарушениях правил гигиены сна. Она близка по механизмам к тревоге, которая мешает уснуть. Этот вариант бессонницы появляется тогда, когда человек настроен отрицательно относительно сна в собственной постели. Некоторые люди не могут заснуть из-за психологической установки, так как фиксируют свое внимание на чем-то определенном, а не потому, что страдают серьезным нервным заболеванием. Ложная фиксация внимания, когда человек слишком углубляется в какие-то мысли, чувства или желания, может привести к нарушению сна.

Нарушая гигиену сна, человек привыкает размышлять и обдумывать тревожащие его проблемы, лежа в постели перед тем, как заснуть. Тревожные мысли будоражат, вызывают беспокойство и сон улетучивается, сменяясь бессонницей. В конце концов усталость от недосыпания накапливается и человек пытается себе внушить, что жить так не годится, и именно сегодня нужно хорошо поспать. Но увы - не тут, то было! Как не напрягаться, а сна уже не будет, слишком вы стараетесь уснуть. В последующие ночи происходит то же самое: чем больше человек старается заснуть, тем вероятнее ожидание неудачи. Теперь уже вид постели и собственной спальни означает, что уснуть будет очень трудно, и бессонная ночь пришла опять. Такие пациенты прекрасно спят вне дома или в соседней комнате квартиры, но не на привычном месте. Это связано с тем, что люди с психофизиологической бессонницей испытывают тревогу по поводу сна: временная бессонница развилась в условный рефлекс: «не могу заснуть, когда ложусь спать в свою постель». В данном случае именно правильная гигиена сна становится главным методом лечения в сочетании с поведенческими приемами терапии бессонницы.

Поведенческая терапия вместе с гигиеной сна полезна при всех типах инсомнии. Приемы релаксации нужно довести до автоматизма, тогда проблем со сном не будет и снотворные не понадобятся потому, что вы будете уметь владеть своим сознанием для пользы здоровья.

Постепенная релаксация помогает при сильном физическом напряжении, когда мышцы уплотнены, и их трудно расслабить. Приемы постепенной релаксации:
1) Нужно в темной спальне лечь на спину в удобной постели, закрыть глаза и вдохнуть и выдохнуть несколько раз подряд.
2) Продолжая глубокое дыхание, нужно напрягать большие пальцы ног с одновременным движением их вниз. Заметьте, как они напряжены. Затем расслабьте.
3) Продолжая напрягать и расслаблять каждую группу мышц снизу вверх (стопы, икры, бедра, живот, плечи, руки, кисти, живот). Запомните, что вы чувствуете, когда они напряжены или расслаблены.
Это упражнение можно репетировать в течение дня и автоматическое выполнение его перед сном сослужит вам хорошую службу.

Глубокое дыхание и счет воображаемых овец помогают расслабить активное и напряженно работающее сознание.
- Глубоко вдохните и сосчитайте овцу - «раз» - внимание сосредоточено на дыхании.
- На втором глубоком вдохе сосчитайте - «два». Если мысли уходят в сторону от счета овец, начинайте считать сначала. Со временем вы будете засыпать раньше, чем сосчитаете десять штук в «своей отаре».

Два других метода лечения поведенческой бессонницы более специфичны, и их лучше всего применять после консультации с врачом.

Методика контроля раздражителя направлена на разрушение негативной ассоциации, связанной с пребыванием в постели во время бессонных ночных часов. Она состоит из правил:
- Нужно ложиться в кровать только когда человек хочет спать.
- Если в течение 15 минут заснуть не удается, то следует встать. Лечь снова можно только когда появится сонливость. Если вы легли, а сна нет опять, то нужно вновь подняться. Повторите это упражнение столько раз, сколько потребуется, чтобы в итоге заснуть в течение нескольких минут.
- Не смотрите на часы.
- Вставайте утром в одно и то же время и не отсыпайтесь в выходные, чтобы не нарушить свой циркадный ритм.
- Используйте кровать для сна, а не чтения, просмотра телепередач и т. д.
- Никогда не спите днем.

Выполняя эти правила впервые, вы на другой день будете очень сонными, и поэтому лучше начинать программу терапии контроля раздражителя накануне выходного дня. На вторую ночь заснуть будет уже легче. Если не помогли эти упражнения, то нужно их сочетать с предыдущими релаксирующими методами и помнить, что полный курс лечения при правильном выполнении составляет 3-4 недели. Этот срок необходим для того, чтобы полностью разрушить неправильное поведение перед сном, ставшее условным рефлексом, - таковы законы физиологии. Когда нежелательная модель поведения исчезнет, сон полностью восстановится.

Методика ограничения сна основана на исследованиях, которые показали, что длительное пребывание в постели приводит к отрывочному тревожному сну с частыми пробуждениями. С другой стороны, чем меньше времени до отхода ко сну проводится в кровати, тем крепче сон.

Правила ограничения сна:
- до отхода ко сну нужно оставаться в постели только 15 минут и не более. Для этого надо рассчитать время, когда необходимо лечь спать. Если вы считаете, что для полноценного сна вам нужно 7 часов, то в постели можно лежать только 7 часов и 15 минут. Это то, чего вы должны добиться лечением;
- вставать утром надо в одно и то же время. Именно от этого времени, когда вы должны встать на работу и отнимите свои 7 часов и 15 минут. Это и будет то идеальное время, когда именно вам надо лечь спать;
- никогда не спите днем;
- но если вы страдаете бессонницей и спите в течение меньшего количества времени, следовательно, продолжительность сна сокращается, становясь меньше необходимых вам 7 часов. Таким образом, ложась спать в привычное время без учета сокращения сна из-за инсомнии, вы остальное время мучаетесь бессонницей.

Чтобы этого не происходило, учтите реальное время вашего сна без тех часов, когда вы лежите без сна в постели. Вы можете увеличить длительность нахождения в ней, ложась спать на 15 минут раньше, прибавив их к продолжительности своего реального сна. Вставать утром надо в одно и то же время по-прежнему. Прибавляя каждый раз по 15 минут к основному времени настоящего сна, вы будете каждую следующую ночь спать на 15 минут больше. Повторяйте этот метод пробуждения в одни и те же часы в сочетании с рассчитанным временем отхода ко сну до тех пор, пока не добьетесь необходимой продолжительности сна. Эта процедура также дает эффект через 3-4 недели. Как и при терапии контроля раздражителя, днем в первое время наблюдается сонливость, поэтому надо быть осторожным при вождении автомобиля и соблюдать технику безопасности на производстве особенно тщательно.

Существуют и другие не медикаментозные методы лечения психогенной бессонницы, которые проводятся врачами-психотерапевтами по индивидуальному плану. Последнее обстоятельство подтверждает тот факт, что обращение к врачу предпочтительнее, чем попытки самолечения, особенно в том случае, если предложенные выше методы оказались слабыми или очень сложными для вас. Очень полезны отвары лекарственных трав, сонные подушки и водолечение .