Остеобластокластома (osteoblastoclastoma) - опухоль, происходящая из кост­ной ткани. Ее также называют гигантомой, бурой, или гигантоклеточной опу­холью. Название опухоли обусловлено составом ее клеток: гигантские много­ядерные клетки, принимающие участие в рассасывании кости (остеокласты), и одноядерные, восстанавливающие последнюю, - остеобласты. Морфологически между периферической и центральной формами остеобластокластомы разницы нет. Если гигантоклеточная опухоль локализуется на деснах, то это периферичес­кая форма. Опухоль центральной формы развивается в кости и отличается от пе­риферической наличием многих геморрагических очагов, поэтому ее называют еще бурой опухолью. Поскольку в полости кровь циркулирует медленно, начина­ется оседание эритроцитов, распадающихся с образованием гемосидерина, кото­рый и определяет бурый цвет опухоли. Если кисты соединены в одну кистозную полость, чаще всего они прорастают фиброзной тканью.

Остеобластокластома центральной формы развивается как солитарное обра­зование, то есть представлена одним конгломератом. В этиологии значительную роль играет травма кости или инфекция.

Жалобы. В начале развития опухоли жалоб немного, она растет медленно, не вызывая никаких ощущений. Иногда может рано появиться боль в зубах, распо­ложенных в зоне поражения, или возникнуть нарушение прорезывания постоян­ных зубов. С ростом опухоли появляется боль при жевании.

К врачу дети или их родители обращаются при появлении деформации челюс­ти или опухоль находят случайно, когда проводят рентгенологическое исследова­ние с другой целью (травма челюсти, заболевание зубов или височно-нижнече-люстного сустава). При небольших размерах опухоли асимметрия лица не опре­деляется. Опухоль больших размеров вызывает деформацию челюсти, чаще вере­тенообразную, а как следствие, - асимметрию.

Клиника. Открывание рта свободное, но может ограничиваться с ростом опу­холи, если она локализуется в участке ветви нижней челюсти. Слизистая оболоч­ка над опухолью долго не изменяет цвет.

Остеобластокластома чаще распространяется на внешнюю поверхность ниж­ней челюсти, а со временем может захватывать все тело ее. При достижении боль­ших размеров остеобластокластомы и истончении нижнего края челюсти возни­кает угроза перелома последней. В опухоли периодически развивается воспали-

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

тельный процесс, который может заканчиваться образованием свищей на слизис­той оболочке.

По данным рентгенографического и морфологического исследований цент­ральную форму остеобластокластомы подразделяют на кистозную, ячеистую и литическую.

Кистозная форма наблюдается у детей приблизительно в 60 % случаев остеобластокластомы. Опухоль растет медленно. Рентгенологически определяет­ся очаг разрежения кости с зоной склероза вокруг, четко отделяющей опухоль от здоровой ткани. Обычно имеется горизонтальная резорбция корней зубов в зоне опухоли, что является патогномоничным признаком кистозной формы (рис. 211). Следует отличать горизонтальную резорбцию корней зубов при остеоблас-токластоме от несформированных верхушек зубов и физиологической резорбции временных зубов.

Ячеистая форма опухоли у детей встречается очень редко. Клинически она напоминает кистозную форму, но поверхность челюсти чаще бугристая. Рентге­нологически ячеистая форма характеризуется маленькими полостями, разделен­ными между собой перегородками (рисунок "мыльных пузырей") и четко отгра­ниченными от здоровой ткани.

Литическая форма - наиболее агрессивная, встречается в 10-15 % случаев остеобластокластомы у детей раннего возраста и подростков. Для нее характерен быстрый экспансивный рост. При локализации на верхней челюсти может про­растать в верхнечелюстную пазуху и носовую полость, а в некоторых случаях - выйти за пределы кортикального слоя пораженной кости. Опухоль часто приво­дит к выраженной асимметрии лица. Наблюдаются боль в челюсти, смещение и подвижность зубов. Рентгенологически определяются нечеткие контуры костной ткани (в отличие от кистозной и ячеистой форм).

Для постановки окончательного диагноза необходимо применить дополни­тельные методы - пункцию и гистологическое исследование опухоли. Пункцию опухоли следует проводить под местным обезболиванием толстой иглой в участ­ке наибольшего ее выпячивания в нижнем полюсе. При остеобластокластоме по­лучают пунктат буро-вишневого цвета, содержащий гемосидерин, без кристаллов холестерина, или можно получить кровь (особенности кровообращения, о кото­рых уже упоминалось).

При периферической форме остеобластокластомы (гигантоклеточный эпу-лид) жалобы ребенка будут на безболезненное новообразование, которое распо­лагается на альвеолярном гребне и мешает при еде. При травмировании (приеме пищи, чистке зубов) новообразование кровоточит.

Клиника. При осмотре выявляется ярко-красная опухоль, которая размеще­на с обеих сторон альвеолярного гребня, будто всадник на коне. Новообразование имеет широкое основание, плотноэластическую консистенцию, покрыто слизис­той оболочкой с участками изъязвлений, образующихся от частого травмирова­ния его. Гигантоклеточный эпулид охватывает несколько зубов (рис. 212-214). Последние могут приобретать подвижность, степень которой зависит от разме­ров опухоли и произошедших изменений в кости.

Рис. 211. Рентгенограмма правой полови- Рис. 212. Гигантоклеточный эпулид левой

ны нижней челюсти ребенка с остеоблас- верхней челюсти в области премоляров

токластомой (кистозная форма)

Рис. 213. Гигантоклеточный эпулид верх- Рис.214. Гигантоклеточный эпулид правой

ней челюсти в области 25, 26 зубов половины нижней челюсти в области моля-

Центральную остеобластокластому следует дифференцировать с солидной или кистозной амелобластомой, хрони­ческим деструктивно-продуктивным остеомиелитом, фиброзной дисплазиеи, внутрикостной гемангиомой, саркомой.

Периферическую форму остеобластокластомы без труда отличают от баналь­ного эпулида и локальной формы фиброматоза.

Лечение остеобластокластомы хирургическое. Экскохлеацию небольших опухолей кистозной формы дополняют кюретажем подлежащей кости. При ли­тическои форме применяют метод резекции участка челюсти в пределах здоро­вых тканей. При больших размерах остеобластокластомы, особенно литическои, проводят поднадкостничную резекцию нижней челюсти вместе с опухолью, сох­раняя нижнечелюстной край.

Наиболее вероятными последствиями при адекватном лечении могут быть разные виды деформаций челюстей, зубов, прикуса, а при неадекватном - реци­див опухоли, воспаление, перелом челюстей.

доорокачественные новоооразовешпи шч">

ОСТЕОМА

Остеома - редко встречающаяся доброкачественная опухоль костной ткани, в основном у детей среднего школьного возраста.

Диагноз этой опухоли ставят, основываясь на следующих признаках: клини­чески - безболезненная, медленно увеличивающаяся деформация челюсти; рентгенологически: определяется новообразование, отграниченное кортикаль­ной пластинкой, по структуре несколько плотнее нормальной костной ткани. Для гистологического строения остеомы характерным является нарушение архитек­тоники компактной кости, сужение сосудистых каналов, почти полное отсут­ствие каналов остеонов.

Дифференциальная диагностика. Особые трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике остеом с остеодисплазиями. Нередко диаг­ноз можно установить лишь на основании данных патогистологического иссле­дования.

Остеому также дифференцируют с экзостозами, возникающими в результате травматического раздражения или хронического воспаления периоста, о чем можно узнать от ребенка или его родителей при сборе анамнеза.

Лечение. Оперативное вмешательство показано тогда, когда опухоль вызы­вает неприятные ощущения, функциональные или эстетические нарушения, и заключается в нивелировке (то есть придании кости правильной формы) пора­женного участка челюсти.

СТЕ0ИД-0СТЕ0МА

Остеоид-остеома - доброкачественная опухоль кортикального слоя кости, состоящая из остеоидных структур, соединительной ткани и новообразованной кости. У детей наблюдается очень редко, преимущественно у мальчиков 5-15 лет. Располагается чаще на нижней челюсти (в ее боковых отделах). Может локали­зоваться в кортикальном, губчатом слое или субпериостально.

Жалобы. Характерной жалобой ребенка является наличие боли, имеющей локальный постоянный или приступообразный характер, наиболее интенсивной ночью, нередко напоминающей невралгию тройничного нерва. Если опухоль ло­кализуется в альвеолярном отростке нижней челюсти, боль может усиливаться во время еды.

Клиника. В большинстве случаев остеоид-остеома ничем себя не проявляет, особенно на ранних стадиях развития. Могут быть отек окружающих тканей, по­вышение местной температуры, боль при пальпации участка поражения, а при локализации опухоли поднадкостнично - явления периостита.

Клинические признаки не позволяют сразу поставить диагноз, поэтому необ­ходимо проводить дополнительные методы исследования. Наиболее информа­тивными из них являются рентгенологический и патогистологический. Послед­ний становится решающим.

В начале заболевания опухоль выявляется в виде округлого очага деструкции кости с нечеткими границами, окруженного склерозированной костью (рис. 215). Ширина зоны склероза зависит от длительности заболевания. На поздних стадиях очаг деструкции выполняется новообразованной костной тканью и на рентгеног-

рамме выглядит более затемненным. При кортикальной локализации остео-ид-остеомы на рентгенограмме опреде­ляется толстая зона склероза (периос-тальные разрастания). Рентгенологичес­кая картина опухоли отвечает хроничес­кому воспалительному процессу кости.

Дифференциальную диагностику проводят с остеосаркомой, остеомой, продуктивной формой хронического остеомиелита, фиброзной дисплазией.

Лечение остеоид-остеомы заклю­чается в частичной резекции челюсти в пределах здоровых тканей с сохранени­ем нижнего ее края. Опухоль рецидиви­рует очень редко. Последствиями забо­левания могут быть деформации че­люстей, зубов и прикуса.

Проявляются неожиданно для больного.

Причинами могут быть ушибы или переломы, но в большинстве случаев специалисты не могут назвать точных предпосылок, которые могли бы повлечь представленные неприятности.

В зависимости от вещества, спровоцировавшего возникновение нароста, различают доброкачественные и злокачественные опухоли костей.

По тому же принципу производится лечение: некоторые новообразования не затрагиваются в течение всей жизни, если не приносят вреда организму человека, в то время как другие подлежат немедленному удалению.

Гигантоклеточная опухоль кости практически сразу же после выявления удаляется хирургическим методом. В некоторых случаях новообразование подвергается удалению вместе с конечностью.

Понятие и статистика

Гигантоклеточная опухоль кости (имеет официальное название – остеобластокластома) – доброкачественная опухоль кости, состоящая из скопления пластов мононуклеарных клеток овоидной формы и остеокластоподобных гигантских многоядерных клеток.

Представленное заболевание составляет примерно 20% всех случаев образования .

Гигантоклеточную опухоль кости стали изучать подробнее в 19 веке, хотя известно о ней было еще в древние времена. До недавнего времени это новообразование считалось болезнью молодых людей, в большинстве случаев мальчиков.

Но недавние статистические данные показали, что наросты возникает у людей от 15 до 30 лет.

Причины проявления образования

На сегодняшний день точные причины проявления новообразования не установлены. Некоторые предполагаемые факторы до сих пор подвергаются спорам между учеными.

Специалисты же сошлись на мнении, что на образование гигантоклеточной опухоли могут повлиять следующие факторы:

• воспалительные процессы костей и надкостницы;
• и ушибы, которые были получены неоднократно в одном месте;
• травмы также могут «перевести» существующую доброкачественную опухоль в статус злокачественной;
• на «переход» иногда влияет наступившая беременность у женщины.

Конечно же, при диагностировании опухоли кости причины такого недуга отходят на второй план. Но людям, попадающим в группу риска согласно приведенному списку, следует быть аккуратными и внимательными.

Симптоматика опухоли

К симптомам описываемого новообразования относят:

• боль в пораженной области, проявляющейся посредством движения или при пальпации;
• над пораженной областью наблюдается кожный сосудистый рисунок;
• в процессе увеличения больной замечает деформацию пораженной области, которая при пальпации доставляет мучительные страдания;
• отмечается нарушение функции близлежащего к пораженной области сустава или же всей конечности;
• пальпация новообразования вызывает не только боль, но и характерный хруст.

К врачам следует обращаться при первых же проявлениях перечисленной симптоматики.

Диагностический подход

На фото остеобластокластома челюсти

Диагностика остеобластокластомы начинается с общего осмотра специалистом.

Точное диагностирование новообразования происходит посредством следующих исследований:

1. Рентгенологическое исследование – позволяет быстро определить характер изменений костных поверхностей, а иногда и определить структуру новообразования.
2. МРТ и КТ – предназначено для исследования глубины поражения и ее состава.
3. Биопсия опухоли – применяется для выявления состава опухоли, если у специалистов возникли какие-либо вопросы. Также часто осуществляется перед операционным вмешательством. Представляет собой забор части опухоли для лабораторного исследования ее состава и структуры.

На основании диагностики специалисты определяют методику и схему лечения (если возможно).

Как удаляют опухолевые образования?

Как правило, гигантоклеточная опухоль сама собой не устранится. Поэтому здесь используют только несколько способов для удаления пораженной области:

1. Хирургическое вмешательство – краевая резекция пораженной области. Требует проведение восстановления удаленной части, поскольку в некоторых случаях гигантоклеточная опухоль кости удаляется вместе с целой костью (иногда с суставом). Подобное решение хирурги и онкологи принимают, чтобы предотвратить рецидив представленного заболевания. Восстановление полученного дефекта осуществляется с помощью специального имплантата. Если нарост удаляется у ребенка, имплантат имеет технические возможности увеличения, в результате чего прооперированный ребенок подвергается оперативному вмешательству каждые 2-3 года.
2. Ампутация конечности – проводится крайне редко. Причиной подобного удаления служит нагноение пораженной области или мягких тканей вследствие проникновения инфекции в организм. Иногда ампутацию конечности проводят при наличии опухоли огромных размеров.
3. Лучевая терапия – метод применяется довольно редко и только в случае наличия опухоли малых размеров, то есть на начальном этапе прогрессирования заболевания. Под воздействием лучей опухоль уменьшается в размерах.
4. Радиационное облучение – используется крайне редко и только в случаях «труднодоступности» пораженной области. Влечет множество неприятных последствий в виде заболеваний внутренних органов. Проводится курсом и не всегда способствует полному устранению опухоли.

Осторожно, фото 18+! Кликните, чтобы открыть

Метод лечения напрямую зависит от течения заболевания и прочих факторов, которые были выявлены на этапе диагностики.

Следует отметить, что гигантоклеточная опухоль имеет особенность быстрого роста, поэтому к диагностированию и лечению необходимо прибегать незамедлительно.

Осторожно, видео 18+! Кликните, чтобы открыть

Осложнения и прогноз

К осложнениям заболевания может привести несвоевременное лечение или инфицирование.

Также на осложнения уже существующего новообразования влияют все перечисленные выше причины проявления представленного заболевания.

В виде осложнений выделяют ее переход из доброкачественной опухоли в злокачественную, а также образование метастаз во внутренних органах человека. Более уязвимы в этом плане легкие и прочие органы дыхания.

Поэтому зачастую операцию по удалению опухоли могут отложить в связи с минимальной вероятностью на благоприятный исход.

Что же касается прогнозов, то доброкачественная гигантоклеточная опухоль кости несмотря на свои размеры удаляется любым приведенным методом лечения.

Рецидивы случаются довольно редко. Их провоцируют те же причины проявления, что и повлекли образование первого новообразования.

Если человек вовремя обратиться к врачу, а именно еще на этапе проявления болевых ощущений при движении или пальпации, благоприятный исход событий имеет практически 100%-ю вероятность.

Следите внимательно за своим состоянием и при первых же проявлениях обращайтесь к врачу за проведением диагностики.

Доброкачественные опухоли из собственно костной ткани

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, остеокластома, гигантома).

Термин «остеобластокластома» получил широкое распространение в Советском Союзе за последние 15 лет. Первое подробное описание этой опухоли принадлежит Nelaton (1860). На протяжении многих лет учение о ней претерпело значительные изменения. Во второй половине XIX века остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) была включена в группу фиброзных остеодистрофий. В работах С. А. Рейнберга (1964), И. А. Лагуновой (1962), С. А. Покровского (1954) гигантоклеточная опухоль рассматривается как местная фиброзная остеодистрофия. В. Р. Брайцов (1959) высказал взгляд на «гиганто-клеточную опухоль» костей, как на процесс эмбрионального нарушения развития кости, что не нашло, однако, дальнейшего подтверждения. В настоящее время большинство исследователей не сомневаются в опухолевом характере этого процесса (А. В. Русаков, 1959; А. М. Вахуркина, 1962; Т. П. Виноградова, Bloodgood).

Остеобластокластома является одной из наиболее частых опухолей костей. Заметных половых различий в заболеваемости остеобластокластомой не наблюдается. Описаны случаи семейного и наследственного заболевания.

Диапазон возрастов больных остеобластокластомами колеблется от 1 года и до 70 лет. По нашим данным, 58% случаев остеобластокластом приходится на второе и третье десятилетия жизни.

Остеобластокластома, как правило, солитарная опухоль. Редко отмечается двойная ее локализация и преимущественно в соседних костях. Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости (74,2%), реже - плоские и мелкие кости.

В длинных трубчатых костях опухоль локализуется в эпиметафизарном отделе (у детей - в метафизе). Она не прорастает суставной хрящ и эпифизарный хрящ. В редких случаях наблюдается диафизарная локализация остеобластокластомы (по нашим данным, в 0,2% случаев).

Клинические проявления остеобластокластомы во многом зависят от локализации опухоли. Первым признаком бывают боли в области поражения, развивается деформация кости, возможны патологические переломы.

Рентгенологическая картина остеобластокластом длинных трубчатых костей.

Пораженный отрезок кости представляется асимметрично вздутым. Кортикальный слой неравномерно истончен, часто бывает волнистым, может разрушаться на большом протяжении. В месте перерыва кортикальный слой бывает разволокненным или заострен в виде «отточенного карандаша», что имитирует в ряде случаев «периостальный козырек» при остеогенной саркоме. Опухоль, разрушая кортикальный слой, может выходить за пределы кости в виде мягкотканной тени.

Различают ячеисто-трабекулярную и литическую фазы остеобластокластомы. В первом случае определяются очаги деструкции костной ткани, как бы разделенные перегородками. Литическая фаза характеризуется наличием очага сплошной деструкции. Очаг деструкции располагается асимметрично по отношению к центральной оси кости, но увеличиваясь может занимать весь поперечник кости. Характерно четкое ограничение очага деструкции от неповрежденной кости. Костно-мозговой канал отделен от опухоли замыкательной пластинкой.

Диагноз остеобластокластомы длинных трубчатых костей представляется подчас сложным. Наибольшие затруднения бывают в рентгенологической дифференциальной диагностике остеобластокластом с остеогенной саркомой, костной кистой и аиевризматической кистой.

Важное значение в дифференциальной диагностике приобретают такие клинико-рентгенологические показатели, как возраст больного, анамнез заболевания, локализация очага поражения.

Таблица 2

	Остеобластокластома (литическая фаза)	Остеогенная остеокластическая саркома	Костная киста
Возраст	20-30 лет	До 20-26 лет	2 г. -14 лет
Локализация	Эпиметафиз	Эпиметафиз	Метадиафиз
Форма кости	Выраженное асимметричное вздутие	Незначительное расширение в поперечнике	Веретенообразное вздутие
Контуры очага деструкции	Четкие	Нечеткие, размытые	Четкие
Состояние костно-мозгового канала	Закрыт замыкательной пластинкой	На границе с опухолью открыт
Кортикальный слой	Истончен, волнистый, прерывается	Истончен, разрушен	Истончен, ровный
Склероз	Не типичен	Имеет место	Не типичен
Периостальная реакция	Нет	Выражена, преимущественно по типу „периостального козырька"	Нет
Состояние эпифиза	Эпифизарная пластинка истончена, волниста	В начальных стадиях участок эпифиза остается интактным	Не изменен
Соседний диафизарный отдел кости	Не изменен	Остеопоротичен	Не изменен

В таблице 2 представлены основные клинико-рентгенологические симптомы, характерные для» остеобластокластомы, остеогенной остеокластической саркомы и костной кисты.

Аневризматическая киста в длинных трубчатых костях, в отличие от остеобластокластомы, локализуется в диафизе или метафизе. При эксцентричном расположении аневризматической костной кисты определяется локальное вздутие кости, истончение кортикального слоя, иногда расположение костных перекладин перпендикулярно к длиннику кисты. Аневризматическая костная киста в отличие от остеобластокластомы, в этих случаях преимущественно вытянута по длиннику кости и может иметь известковые включения (А. Е. Рубашева, 1961). При центральной аневризматической кисте отмечается симметричное вздутие метафиза или диафиза, что не типично для остеобластокластомы.

За остеобластокластому может быть ошибочно принята монооссальная форма фиброзной остеодисплазии длинной трубчатой кости. Однако фиброзная остеодисплазия проявляется, как правило, в первом или начале второго десятилетия жизни ребенка (М. В. Волков, Л. И. Самойлова, 1966; Furst, Schapiro, 1964). Деформация кости проявляется в виде искривления ее, укорочения, реже удлинения, но не выраженного вздутия, имеющего место при остеобластокластоме. При фиброзной остеодисплазии патологический процесс, как правило, локализуется в метафизах и диафизах трубчатых костей. Возможно утолщение кортикального слоя (компенсаторное), наличие зон склероза вокруг очагов деструкции, что не характерно для остеобластокластомы. Кроме того, при фиброзной остеодисплазии не наблюдается присущего для остеобластокластомы выраженного болевого симптома, быстрого прогрессировать процесса с наклонностью роста в сторону сустава, прорыва кортикального слоя с выходом опухоли в мягкие ткани. Основные клинико-рентгенологические симптомы, характерные для остеобластокластом и фиброзной дисплазии представлены в таблице 3.

Таблица З

	Остобластокластома	Фиброзная дисплазия
Возраст	Преимущественно 20- 30 лет	Детский и юношеский
Локализация	Эпиметафиз	Метадиафиз, любая
Распространенность процесса	Солитарное поражение	Солитарное и полиоссальное
Деформация	Булавовидное вздутие	Искривление, укорочение, незначительное расширение
Характер деструкции	Однородная, с костными перемычками	Симптом „матового стекла"
Кортикальный слой	Бугристый, волнистый, может прерываться	Наружный контур ровный; внутренний - волнистый, не прерывается
Склероз	Не характерен	Участки склероза в зоне костномозгового канала, в кортикальном слое

Рентгенологическая картина остеобластокластом плоских костей.

Из плоских костей чаще всего наблюдаются изменения тазовых костей и лопатки. Нижняя челюсть поражается, примерно в 10% случаев. Характерны также солитарность и изолированность поражения. Определяется вздутие кости, истончение, волнистость или разрушение кортикального слоя и четкое ограничение патологически измененного участка кости. При литической фазе превалирует разрушение кортикального слоя, при ячеисто-трабекулярной фазе- истончение и волнистость последнего.

(Наибольшие дифференциальные трудности возникают при локализации остеобластокластомы в нижней челюсти. В этих случаях остеобластокластома имеет большое сходство с адамантиномой, одонтомой, фибромой кости и истинной фолликулярной кистой.

Доброкачественная остеобластокластома может озлокачествляться. Причины озлокачествления доброкачественной опухоли точно не выяснены, но есть основания полагать, что этому способствуют травма и беременность. Мы наблюдали случаи озлокачествления остеобластокластом длинных трубчатых костей после многократных серий дистанционной лучевой терапии.

Признаки озлокачествления остеобластокластомы: бурный рост опухоли, нарастание болей, увеличение диаметра очага деструкции или переход ячеисто-трабекулярной фазы в литическую, разрушение кортикального слоя на большом протяжении, нечеткость контуров очага деструкции, разрушение замыкательной пластинки, ранее ограничивающей вход в костномозговой канал, периостальная реакция.

Заключение об озлокачествлении остеобластокластомы на основании клинико-рентгенологических данных должно быть подтверждено морфологическим исследованием опухоли.

Помимо озлокачествления доброкачественной формы остеобластокластомы могут быть и первично озлокачествленные остеобластокластомы, которые, по существу (Т. П. Виноградова) являются разновидностью сарком остеогенного происхождения. Локализация злокачественных остеобластокластом такая же, как и доброкачественных опухолей. При рентгенологическом исследовании определяется очаг деструкции костной ткани без четких контуров. Кортикальный слой разрушен на большом протяжении, опухоль нередко прорастает в мягкие ткани. Имеется ряд особенностей, отличающих злокачественную остеобластокластому от остеогенной остеокластической саркомы: более старший возраст больных, менее выраженная клиническая картина и более благоприятные отдаленные исходы.

Лечение доброкачественных остеобластокластом осуществляется двумя методами - хирургическим и лучевым. Большое значение в оценке проводимого лечения принадлежат рентгенологическому исследованию, позволяющему установить анатомические и морфологические изменения в пораженном отделе скелета в процессе терапии и на отдаленных сроках после нее. В этих случаях, помимо многоосевой рентгенографии, может быть рекомендована рентгенография с прямым увеличением изображения и томография. Известны определенные структурные особенности остеобластокластомы в различные сроки после проведенной дистанционной лучевой терапии. В среднем через 3-4 месяца при благоприятном течении процесса на месте ранее

бесструктурных участков опухоли появляются трабекулярные тени; постепенно трабекулы становятся более плотными. Очаг поражения приобретает мелкоячеистую или крупноячеистую структуру. Восстанавливается истонченный или разрушенный кортикальный слой; могут уменьшаться размеры опухоли. Отмечается образование склеротического вала между опухолью и неизмененным отделом кости. Сроки репаративного костеобразования варьируют от 2-3 месяцев до 7-8 и более месяцев. В случаях развития феномена «парадоксальной реакции», описанного впервые Herendeen (1924), через 2-8 недель после лучевой терапии усиливается боль в области поражения, увеличиваются очаги деструкции, рассасываются трабекулы, истончается кортикальный слой. Парадоксальная реакция стихает, примерно, через 3 месяца. Однако парадоксальная реакция в процессе лучевой терапии остеобластокластом может и не наблюдаться.

Важным критерием эффективности терапии остеобластокластом является выраженность реминерализации бывшего очага поражения. Относительная концентрация минеральных веществ в различные сроки после лучевого и хирургического методов лечения остеобластом определяется методом относительной симметричной фотометрии рентгенограмм. Проведенная нами относительная симметричная фотометрия рентгенограмм позволила установить, что в группе больных остеобластокластомой, обследованных на различных сроках после проведенной лучевой терапии, реминерализация очагов поражения составила в среднем 66,5+4,8% по сравнению с контрольным участком скелета Остеоидная остеома. Детальное изучение этой опухоли клиницистами и рентгенологами было начато в 1935 году после того, как Jaffe выделил ее под названием «остеоидная остеома». Пятью годами раньше Bergstrand представил описание этого патологического процесса «остеобластическая болезнь» как порока эмбрионального развития.

В настоящее время существуют два мнения относительно природы остеоидной остеомы. Одни авторы (С. А. Рейнберг, И. Г. Лагунова) считают остеоидную остеому воспалительным процессом. С. А. Рейнберг рассматривал остеоидную остеому как хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит, при котором удается бактериологически выделить обычного гнойного возбудителя.

Другие авторы (Jaffe, Lichtenstein, Т. П. Виноградова) относят остеоидную остеому к опухолям. Одним из противоречий в положении С. А. Рейнберга Т. П. Виноградова считает несоответствие между нахождением в очаге гноеродных микробов и квалификацией этого очага как негнойного остеомиелита. По данным Т. П. Виноградовой, бактериологическое и бактериоскопическое исследования ткани из очага поражения отрицательны.

Нам представляется наиболее приемлемым взгляд на остеоидную остеому как на опухоль.

Остеоидная остеома преимущественно наблюдается у лиц молодого возраста (11-20 лет). Лица мужского пола в два раза заболевают чаще, чем лица женского пола. Остеоидная остеома, как правило, солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета. Наиболее часто опухоль наблюдается в длинных трубчатых костях. На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости.

Клиническая картина остеоидной остеомы весьма характерна. Больных беспокоят боли, особенно сильные по ночам. Боли локализованные, усиливающиеся иногда при надавливании на очаг. Характерно болеутоляющее действие аспирина. Кожные покровы без изменений. При кортикальной локализации процесса может определяться при пальпации утолщение кости. В отдельных случаях при лабораторном исследовании у больных наблюдается умеренный лейкоцитоз и ускорение СОЭ (Ponselti, Bartha). В наших наблюдениях лабораторные показатели у больных остеоидной остеомой были без отклонений от нормы.

Рентгенологическая картина остеоидной остеомы. Преимущественно в диафизе или метадиафизе длинной трубчатой кости определяется овальной формы с четкими контурами очаг деструкции костной ткани, не превышающий 2 см в диаметре. Вокруг очага деструкции определяется зона остеосклероза, особенно выраженная в случаях интракортикального расположения очага деструкции. Зона склероза за счет периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений вызывает одностороннюю деформацию длинной трубчатой кости. Массивные костные разрастания мешают выявлению очага деструкции на рентгенограммах. Поэтому для уточнения характера поражения и более четкого выявления очага («гнезда опухоли») показана томография.

При локализации очага деструкции в губчатом веществе отмечается узкий ободок склероза. Внутри очага деструкции могут быть видны костные включения, которые Walker (1952) называет «крошечными круглыми секвестрами» и считает их типичными для остеоидной остеомы.

Описаны редкие случаи «гигантской остеоидной остеомы», достигающей в диаметре 5-6 см (Dahlin). M. В. Волков в своей монографии приводит наблюдение над ребенком 12 лет с гигантской формой остеоидной остеомы остистого отростка III шейного позвонка.

Дифференциальная диагностика остеоидной остеомы проводится в первую очередь с костным абсцессом Броди. Изолированный абсцесс кости протекает с менее интенсивными

болями. На рентгенограмме определяется очаг деструкции удлиненной формы, окруженный менее выраженной зоной склероза, иногда с периостальной реакцией в отличие от гиперостоза при остеоидной остеомы. Характерно проникновение очага через эпифизарный хрящ из метафиза в эпифиз.

Следует отметить, что остеоидная остеома не озлокачествляется и после радикального оперативного лечения, как правило, не рецидивирует.

Остеома. Сравнительно редкая, преимущественно солитарная, экзофитно растущая опухоль, состоящая из костной ткани различной степени зрелости от тонковолокнистой до пластинчатой. Выявляется чаще в детском возрасте, иногда бывает случайной рентгенологической находкой. Различают два вида остеом: компактную и губчатую. На рентгенограммах - это всегда «плюс тень», дополнительное образование, связанное с костью широким основанием или ножкой. Компактная остеома локализуется в костях свода черепа, в придаточных пазухах, главным образом в лобных, реже - в гайморовых и пазухах решетчатой кости. В этих случаях они бывают множественными, могут отшнуровываться и лежать в полостях пазух в виде свободных тел костной плотности, округлой формы (ринолиты).

Губчатая остеома наиболее часто локализуется в коротких и длинных трубчатых костях и челюстных костях.

Клиническое течение остеом благоприятное, рост опухоли происходит медленно. Клинические проявления во многом зависят от локализации остеом.

Компактные остеомы черепа, растущие внутрь, могут вызывать серьезные осложнения.

Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома имеет форму шара или полушара и дает однородную, бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста отодвигается в сторону от сустава, контуры ее четкие, на всем протяжении прослеживается корковый слой, он истончается, но не прерывается. Костная структура опухоли несколько отличается от структуры основной кости беспорядочным расположением костных балок.

Дифференциальная рентгенодиагностика остеом конечностей должна проводиться главным образом с оссифицирующим миозитом, поднадкостничной гематомой, остеохондромой, костно-хрящевыми экзостозами. При оссифицирующем миозите отмечается болезненность, отсутствие связи образования с собственно костью, неправильная пятнистая, волокнистая структура оссифицированной мышцы. Поднадкостничная гематома представляет тень веретенообразной формы, длинник которой сливается с длинной осью кости. Кроме того, она отличается от остеомы отсутствием структурного рисунка кости.

У детей за остеому ошибочно принимают поднадкостничный венозный синус черепа - sinus pericranium, что является вариантом развития.

Прогноз при остеоме благоприятный. Остеома не озлокачествляется, но требует радикального оперативного лечения во избежание возможных рецидивов опухоли.

Остеобластокластома

Остеобластокластома (греческий osteon кость + blastos росток + klastos разбитый + -oma; синонимы: гигантоклеточная опухоль кости, гигантома, остеокластома) - солитарная остеогенная опухоль, характеризующаяся наличием гигантских многоядерных клеток типа остеокластов. Чаще Остеобластокластома носит доброкачественный характер, но существует и злокачественный её вариант. Термин предложен А. В. Русаковым и принят в СССР, хотя в других странах большее распространение получил термин «гигантоклеточная опухоль». Термины «миелогенная гигантоклеточная опухоль», «опухоль из миелоплаксов», «бурая опухоль» устарели и не применяются. В классификации опухолей костей ВОЗ остеобластокластома обозначена под названием «гигантоклеточная опухоль» и отнесена к новообразованиям неясного гистогенеза.

Остеобластокластома составляет около 4% всех опухолей костей, сравнительно редко встречается в возрасте до 20 и свыше 55 лет, примерно 75% Остеобластокластома наблюдается в возрасте 30-40 лет, несколько чаще у женщин. По мнению большинства исследователей Остеобластокластома не встречается в возрасте до 15 лет. Излюбленная локализация - эпиметафизы длинных трубчатых костей. Ряд учёных считает, что Остеобластокластома возникает в эпифизе и затем распространяется на прилежащий метафиз, другие придерживаются мнения о первичном поражении метафиза. Остеобластокластома может локализоваться в различных отделах скелета, но редко поражает позвоночник, кости черепа, а также мелкие кости кистей и стоп. В редких случаях Остеобластокластома имеет внекостную локализацию. По мнению многих исследователей, в этиологии Остеобластокластома важную роль играет травма - у многих больных с Остеобластокластома в анамнезе часто имеются указания на однократную или повторную травму области опухолевого поражения.

Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль имеет пёстрый вид - на разрезе красно-серые участки чередуются с бурыми очагами гемосидероза, желтоватыми участками некроза, белесоватыми зонами фиброза и кистозными полостями, содержащими серозную или кровянистую жидкость. Наряду с преобладающими мягкими массами встречаются более плотные участки фиброза и оссификации. Костные перегородки в толще опухоли не обнаруживаются, однако преимущественно в периферических отделах могут наблюдаться явления костеобразования в виде остеоидных или обызвествленных костных пластинок. Опухоль деформирует кость в области эпиметафиза за счёт распространения под корковое вещество, причём оно в этих участках резорбируется, а со стороны надкостницы образуется новая костная «скорлупа». Иногда истончённое корковое вещество повреждается и опухоль распространяется на прилежащие к поражённой кости мягкие ткани. В редких случаях опухоль распространяется в близлежащие сустав или кость. В области Остеобластокластома может наступить патологический перелом кости, в результате которого макроскопическая картина становится ещё более пёстрой за счёт кровоизлияний, некроза, репаративных процессов и другие

Микроскопически Остеобластокластома построена из клеточных элементов двух типов: преобладают слегка вытянутые мелкие клетки с округлым или овальным ядром, среди которых более или менее равномерно распределены многоядерные гигантские клетки, содержащие иногда до 50-100 ядер (рисунок 1), практически не отличающихся от ядер мелких клеток. В одноядерных клетках встречаются митозы, в многоядерных - фигуры деления отсутствуют. Наряду с этими двумя видами клеток в Остеобластокластома встречаются фибробласты, поля ксантомных клеток, участки кровоизлияний с макрофагальной реакцией. В центральных отделах Остеобластокластома отмечается своеобразный бессосудистый тканевой кровоток - кровь циркулирует непосредственно между клетками, образуя местами небольшие скопления, как бы «заболачивая», по выражению А. В. Русакова, ткань опухоли и приводя к образованию кист. Это даёт основание некоторым исследователям говорить о возможности исхода Остеобластокластома в костную кисту (смотри полный свод знаний). Значительное число кровеносных сосудов выявляется преимущественно по периферии новообразования. При интенсивном росте опухоли многоядерные гигантские клетки утрачивают чёткость контуров, число ядер в них увеличивается. При медленном росте многоядерные гигантские клетки уменьшены в размерах, округлой формы с чёткими контурами, содержат небольшое количество ядер. В ряде случаев на первый план выступают явления фиброза. При этом многоядерные клетки ещё больше уменьшаются в размерах, имеют неровные зазубренные очертания, содержат значительно меньше ядер, цитоплазма их становится плотной, базофильной. При исходе Остеобластокластома в кисту опухолевая ткань иногда почти полностью редуцируется.

Вторичные изменения, возникающие в ткани опухоли в результате патологический перелома, значительно усложняют гистологический картину. В прилежащих к Остеобластокластома сосудах, главным образом венозных, могут быть обнаружены комплексы опухолевых клеток даже в тех случаях, когда Остеобластокластома имеет типичное, доброкачественное, строение, что, по мнению часть П. Виноградовой, объясняется проникновением опухолевых элементов в сосудистое русло за счёт тканевого кровотока в опухоли. Описаны случаи метастазирования при типичном (доброкачественном) строении опухоли.

Первично-злокачественная Остеобластокластома, которая отличается выраженным структурным атипизмом, при резкой анаплазии может принять характер фибро-, полиморфно-клеточной или остеогенной саркомы. Остеобластокластома как типичного гистологический строения, так и с признаками малигнизации метастазируют обычно гематогенно, главным образом в лёгкие, но могут быть метастазы и в регионарных лимфатических, узлах.

Рис. 2. Рентгенограммы костей предплечья (а, б)и голени (в) при остеобластокластоме: а - прямая рентгенограмма проксимального отдела предплечья при ячеистом варианте остеобластокластомы; эпиметафиз лучевой кости резко вздут, с истончённым корковым слоем и ячеистой перестройкой губчатого вещества; б - прямая рентгенограмма дистального отдела предплечья при остеолитическом варианте остеобластокластомы; эпиметафиз лучевой кости резко вздут, корковый слой истончён или полностью отсутствует, ячеистая структура костного вещества не определяется; в - прямая рентгенограмма коленного сустава и проксимального отдела костей голени при краевом расположении остеобластокластомы; эксцентрическое вздутие (указано стрелками) эпиметафиза большеберцовой кости, корковый слой истончён, но сохранен на всем протяжении.

Клиническая картина. Основным клинические, симптомом обычно бывают боли в области поражения, нередко иррадиирующие в близлежащий сустав. Позже появляется припухлость за счёт деформации кости. При нарушении целости коркового вещества кости и прорастании Остеобластокластома в мягкие ткани при пальпации может ощущаться пульсация опухоли. При возникновении опухоли в костях нижних конечностей нарушается функция соответствующего сустава и развивается хромота. В ряде случаев даже при обширном поражении Остеобластокластома может протекать бессимптомно. Рост Остеобластокластома резко усиливается у женщин в период беременности и замедляется после её прерывания.

Диагноз. В диагностике Остеобластокластома большое значение придают рентгенологическое исследованию. Рентгенологические картина Остеобластокластома в большинстве случаев типичная. Опухоль одиночная, как правило, вначале отличается эксцентричным расположением. Соответственно особенностям роста и локализации Остеобластокластома структура её на рентгенограмме бывает различной. Различают ячеистый и остеолитический варианты строения.

При ячеистом (трабекулярном) варианте наиболее характерным является признак вздутия эпиметафиза с истончением, но сохранением коркового вещества (рисунок 2, а). Поражённая кость приобретает булавовидную форму. Одновременно в результате остеобластической функции опухоли наблюдается грубоячеистая перестройка губчатого вещества эпиметафиза - появление крупных и немногочисленных перегородок, а также более нежной и густой сетки. В этом случае отличить Остеобластокластома от аневризматической костной кисты иногда удаётся лишь гистологически. В структуре опухоли, как правило, отсутствуют отложения солей кальция, контуры Вздутого участка кости достаточно гладки в отличие от энхондромы, которая нередко характеризуется наличием крапчатых теней обызвествления и волнистостью контура поражённого участка кости. Зона поражения чётко отграничена от соседних неизменённых отделов кости тонкой склеротической каймой, образующей вместе с истончённым корковым веществом капсулу опухоли. При распространении опухоли в сторону диафиза можно наблюдать на границе опухоли и трубчатого отдела кости так называемый телескопический переход: диафиз как бы вставлен в нависающий над ним вздутый эпиметафиз. Нередко здесь же определяются полоски окостеневающей надкостницы. Хрупкость коркового вещества, покрывающего опухоль, в некоторых случаях может обусловить возникновение патологический надломов с репаративным, нередко бахромчатым периостозом.

Остеолитический вариант строения Остеобластокластома наблюдается или первично, с самого начала роста опухоли, или вторично, в результате перехода из ячеистого варианта. Рентгенологические картина при этом несколько напоминает остеолитическую саркому. Однако в отличие от неё наблюдается истончение и вздутие коркового вещества, покрывающего изменённый участок кости (рисунок 2, б). Ячеистость структуры полностью или частично отсутствует. Вздутое и истончённое корковое вещество может подвергнуться почти полному рассасыванию, но в основании опухоли, в месте её перехода в неизменённую кость, обычно видны остатки раздвинутого и истончённого коркового вещества, что при остеолитической саркоме, как правило, отсутствует. Так называемый телескопический переход диафиза в опухоль при этом рентгенологическое варианте наблюдается ещё чаще, чем при ячеистом.

Рентгенологически различают центрально расположенные и краевые Остеобластокластома Краевые опухоли (рисунок 2, в) обычно не захватывают центральных отделов эпиметафиза. Диагностика их затруднена, но вполне возможна на основе учёта рентгенологическое признаков - вздутия, ячеистости, отсутствия периостального козырька и другие

Остеобластокластома коротких и плоских костей может представлять значительные трудности для дифференциальной рентгенологическое диагностики, так как идентичную картину могут давать доброкачественная хондробластома (смотри полный свод знаний), энхондрома (смотри полный свод знаний Хондрома), ретикулосаркома кости в начальных фазах развития (смотри полный свод знаний Ретикулосаркома кости первичная), в крестце - хордома (смотри полный свод знаний) и некоторые метастатические опухоли, в первую очередь метастазы светлоклеточного рака почки и рака щитовидной железы, локальная фиброзная остеодистрофия (смотри полный свод знаний) и дисплазии кости (смотри полный свод знаний). Остеобластокластома в начальных фазах малигнизации рентгенологически невозможно отличить от её остеолитического варианта. На возможность малигнизации Остеобластокластома указывают быстрый рост опухоли и исчезновение ячеистости структуры. На основании полного разрушения капсулы опухоли, граничащей с диафизом, появления типичного периостального козырька и метастазов можно предположить о переходе Остеобластокластома в саркому.

Лечение оперативное, заключается в резекции поражённого отдела кости с замещением образующегося дефекта эксплантатом; иногда используют методы криохирургии (смотри полный свод знаний). В редких случаях, при инфицировании или массивном кровотечении из опухоли, показана ампутация конечности. Лечение первичнозлокачественных или малигнизированных Остеобластокластома проводят с помощью методов, принятых при лечении других костных сарком (смотри полный свод знаний Кость, патология). В случаях, когда имеются метастазы в легкие, может быть произведена парциальная резекция лёгких с целью удаления метастатических узлов.

Лучевую терапию применяют при трудно доступных для оперативного вмешательства опухолях (позвоночник, кости таза, основание черепа и другие), если оперативное лечение может привести к значительным нарушениям функции, а также в случаях отказа больных от оперативного лечения. Для проведения лучевой терапии используют ортовольтную рентгенотерапию (смотри полный свод знаний), дистанционную гамма-терапию (смотри полный свод знаний), а также тормозное и электронное излучения высоких энергий (смотри полный свод знаний Тормозное излучение, Электронное излучение). Оптимальный диапазон доз при этом находится в пределах 3000-5000 рад (30-50 Гр) за 3-5 недель

Прогноз при доброкачественной форме Остеобластокластома в большинстве случаев благоприятный - после лечения обычно наступает полное выздоровление. Однако учитывая структурные особенности Остеобластокластома, её способность рецидивировать и давать метастазы даже при типичном (доброкачественном) гистологический строении, в каждом конкретном случае при определении прогноза следует соблюдать осторожность.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА (греч. osteon кость + blastos росток + klastos разбитый + -oma; син.: гигантоклеточная опухоль кости, гигантома, остеокластома ) - солитарная остеогенная опухоль, характеризующаяся наличием гигантских многоядерных клеток типа остеокластов. Чаще О. носит доброкачественный характер, но существует и злокачественный ее вариант. Термин предложен А. В. Русаковым и принят в СССР, хотя в других странах большее распространение получил термин «гигантоклеточная опухоль». Термины «миелогенная гигантоклеточная опухоль», «опухоль из миело-плаксов», «бурая опухоль» устарели и не применяются. В классификации опухолей костей ВОЗ остеобластокластома обозначена под названием «гигантоклеточная опухоль» и отнесена к новообразованиям неясного гистогенеза.

О. составляет ок. 4% всех опухолей костей, сравнительно редко встречается в возрасте до 20 и св. 55 лет, примерно 75% О. наблюдается в возрасте 30-40 лет, несколько чаще у женщин. По мнению большинства исследователей О. не встречается в возрасте до 15 лет. Излюбленная локализация - эпиметафи-зы длинных трубчатых костей. Ряд ученых считает, что О. возникает в эпифизе и затем распространяется на прилежащий метафиз, другие придерживаются мнения о первичном поражении метафиза. О. может локализоваться в различных отделах скелета, но редко поражает позвоночник, кости черепа, а также мелкие кости кистей и стоп. В редких случаях О. имеет внекостную локализацию. По мнению многих исследователей, в этиологии О. важную роль играет травма - у многих больных с О. в анамнезе часто имеются указания на однократную или повторную травму области опухолевого поражения.

Патологическая анатомия

Макроскопически опухоль имеет пестрый вид - на разрезе красно-серые участки чередуются с бурыми очагами гемосидероза, желтоватыми участками некроза, белесоватыми зонами фиброза и кистозными полостями, содержащими серозную или кровянистую жидкость. Наряду с преобладающими мягкими массами встречаются более плотные участки фиброза и оссификации. Костные перегородки в толще опухоли не обнаруживаются, однако преимущественно в периферических отделах могут наблюдаться явления костеобразования в виде остеоидных или обызвествленных костных пластинок. Опухоль деформирует кость в области эпиметафиза за счет распространения под корковое вещество, причем оно в этих участках резорбируется, а со стороны надкостницы образуется новая костная «скорлупа». Иногда истонченное корковое вещество повреждается и опухоль распространяется на прилежащие к пораженной кости мягкие ткани. В редких случаях опухоль распространяется в близлежащие сустав или кость. В области О. может наступить патол, перелом кости, в результате к-рого макроскопическая картина становится еще более пестрой за счет кровоизлияний, некроза, репаративных процессов и др.

Микроскопически О. построена из клеточных элементов двух типов: преобладают слегка вытянутые мелкие клетки с округлым или овальным ядром, среди к-рых более или менее равномерно распределены многоядерные гигантские клетки, содержащие иногда до 50-100 ядер (рис. 1), практически не отличающихся от ядер мелких клеток. В одноядерных клетках встречаются митозы, в многоядерных - фигуры деления отсутствуют. Наряду с этими двумя видами клеток в О. встречаются фибробласты, поля ксантомных клеток, участки кровоизлияний с макрофагальной реакцией. В центральных отделах О. отмечается своеобразный бессосудистый тканевой кровоток - кровь циркулирует непосредственно между клетками, образуя местами небольшие скопления, как бы «заболачивая», по выражению А. В. Русакова, ткань опухоли и приводя к образованию кист. Это дает основание нек-рым исследователям говорить о возможности исхода О. в костную кисту (см.). Значительное число кровеносных сосудов выявляется преимущественно по периферии новообразования. При интенсивном росте опухоли многоядерные гигантские клетки утрачивают четкость контуров, число ядер в них увеличивается. При медленном росте многоядерные гигантские клетки уменьшены в размерах, округлой формы с четкими контурами, содержат небольшое количество ядер. В ряде случаев на первый план выступают явления фиброза. При этом многоядерные клетки еще больше уменьшаются в размерах, имеют неровные зазубренные очертания, содержат значительно меньше ядер, цитоплазма их становится плотной, базофильной. При исходе О. в кисту опухолевая ткань иногда почти полностью редуцируется. Вторичные изменения, возникающие в ткани опухоли в результате патол, перелома, значительно усложняют гистол, картину. В прилежащих к О. сосудах, гл. обр. венозных, могут быть обнаружены комплексы опухолевых клеток даже в тех случаях, когда О. имеет типичное, доброкачественное, строение, что, по мнению Т. П. Виноградовой, объясняется проникновением опухолевых элементов в сосудистое русло за счет тканевого кровотока в опухоли. Описаны случаи метастазирования при типичном (доброкачественном) строении опухоли.

Первично-злокачественная О., к-рая отличается выраженным структурным атипизмом, при резкой анаплазии может принять характер фиб-ро-, полиморфно-клеточной или остеогенной саркомы. О. как типичного гистол, строения, так и с признаками малигнизации метастазируют обычно гематогенно, гл. обр. в легкие, но могут быть метастазы и в регионарных лимф, узлах.

Клиническая картина

Основным клин, симптомом обычно бывают боли в области поражения, нередко иррадиирующие в близлежащий сустав. Позже появляется припухлость за счет деформации кости. При нарушении целости коркового вещества кости и прорастании О. в мягкие ткани при пальпации может ощущаться пульсация опухоли. При возникновении опухоли в костях нижних конечностей нарушается функция соответствующего сустава и развивается хромота. В ряде случаев даже при обширном поражении О. может протекать бессимптомно. Рост О. резко усиливается у женщин в период беременности и замедляется после ее прерывания.

Диагноз

В диагностике О. большое значение придают рентгенол. исследованию. Рентгенол, картина О. в большинстве случаев типичная. Опухоль одиночная, как правило, вначале отличается эксцентричным расположением. Соответственно особенностям роста и локализации О. структура ее на рентгенограмме бывает различной. Различают ячеистый и остеолитический варианты строения.

Рис. 2. Рентгенограммы костей предплечья (а, б) и голени (в) при остеобластокластоме: а - прямая рентгенограмма проксимального отдела предплечья при ячеистом варианте остеобластокластомы; эпиметафиз лучевой кости резко вздут, с истонченным корковым слоем и ячеистой перестройкой губчатого вещества; б - прямая рентгенограмма дистального отдела предплечья при остеолитическом варианте остеобластокластомы; эпиметафиз лучевой кости резко вздут, корковый слой истончен или полностью отсутствует, ячеистая структура костного вещества не определяется; в - прямая рентгенограмма коленного сустава и проксимального отдела костей голени при краевом расположении остеобластокластомы; эксцентрическое вздутие (указано стрелками) эпиметафиза большеберцовой кости, корковый слой истончен, но сохранен на всем протяжении.

При ячеистом (трабекулярном) варианте наиболее характерным является признак вздутия эпиметафиза с истончением, но сохранением коркового вещества (рис. 2, а). Пораженная кость приобретает булавовидную форму. Одновременно в результате остеобластической функции опухоли наблюдается грубоячеистая перестройка губчатого вещества эпиметафиза - появление крупных и немногочисленных перегородок, а также более нежной и густой сетки. В этом случае отличить О. от аневризматической костной кисты иногда удается лишь гистологически. В структуре опухоли, как правило, отсутствуют отложения солей кальция, контуры вздутого участка кости достаточно гладки в отличие от энхондромы, к-рая нередко характеризуется наличием крапчатых теней обызвествления и волнистостью контура пораженного участка кости. Зона поражения четко отграничена от соседних неизмененных отделов кости тонкой склеротической каймой, образующей вместе с истонченным корковым веществом капсулу опухоли. При распространении опухоли в сторону диафиза можно наблюдать на границе опухоли и трубчатого отдела кости так наз. телескопический переход: диафиз как бы вставлен в нависающий над ним вздутый эпиметафиз. Нередко здесь же определяются полоски окостеневающей надкостницы. Хрупкость коркового вещества, покрывающего опухоль, в нек-рых случаях может обусловить возникновение патол, надломов с репаративные, нередко бахромчатым периостозом.

Остеолитический вариант строения О. наблюдается или первично, с самого начала роста опухоли, или вторично, в результате перехода из ячеистого варианта. Рентгенол, картина при этом несколько напоминает остеолитическую саркому. Однако в отличие от нее наблюдается истончение и вздутие коркового вещества, покрывающего измененный участок кости (рис. 2, б). Ячеистость структуры полностью или частично отсутствует. Вздутое и истонченное корковое вещество может подвергнуться почти полнохму рассасыванию, но в основании опухоли, в месте ее перехода в неизмененную кость, обычно видны остатки раздвинутого и истонченного коркового вещества, что при остеолитической саркоме, как правило, отсутствует. Так наз. телескопический переход диафиза в опухоль при этом рентгенол, варианте наблюдается еще чаще, чем ири ячеистом.

Рентгенологически различают центрально расположенные и краевые О. Краевые опухоли (рис. 2, в) обычно не захватывают центральных отделов эпиметафиза. Диагностика их затруднена, но вполне возможна на основе учета рентгенол, признаков - вздутия, ячеистости, отсутствия периостального козырька и др.

О. коротких и плоских костей может представлять значительные трудности для дифференциальной рентгенол. диагностики, т. к. идентичную картину могут давать доброкачественная Хондробластома (см.), энхондрома (см. Хондрома), ретикуло-саркома кости в начальных фазах развития (см. Ретикулосаркома кости первичная), в крестце - хордома (см.) и нек-рые метастатические опухоли, в первую очередь метастазы светлоклеточного рака почки и рака щитовидной железы, локальная фиброзная остеодистрофия (см.) и дисплазии кости (см.). О. в начальных фазах малигнизации рентгенологически невозможно отличить от ее остео-литического варианта. На воЗхМож-ность малигнизации О. указывают быстрый рост опухоли и исчезновение ячеистости структуры. На основании полного разрушения капсулы опухоли, граничащей с диафизом, появления типичного периостального козырька и метастазов можно предположить о переходе О. в саркому.

Лечение

Лечение оперативное, заключается в резекции пораженного отдела кости с замещением образующегося дефекта эксплантатом; иногда используют методы криохирургии (см.). В редких случаях, при инфицировании или массивном кровотечении из опухоли, показана ампутация конечности. Лечение первично-злокачественных или малигнизированных О. проводят с помощью методов, принятых при лечении других костных сарком (см. Кость, патология). В случаях, когда имеются метастазы в легкие, может быть произведена парциальная резекция легких с целью удаления метастатических узлов.

Лучевую терапию применяют при трудно доступных для оперативного вмешательства опухолях (позвоночник, кости таза, основание черепа и др.), если оперативное лечение может привести к значительным нарушениям функции, а также в случаях отказа больных от оперативного лечения. Для проведения лучевой терапии используют ортовольтную рентгенотерапию (см.), дистанционную гамма-терапию (см.), а также тормозное и электронное излучения высоких энергий (см. Тормозное излучение , Электронное излучение). Оптимальный диапазон доз при этом находится в пределах 3000-5000 рад (30-50 Гр) за 3-5 нед.

Прогноз

Прогноз при доброкачественной форме О. в большинстве случаев благоприятный - после лечения обычно наступает полное выздоровление. Однако учитывая структурные особенности О., ее способность рецидивировать и давать метастазы даже при типичном (доброкачественном) гистол, строении, в каждом конкретном случае при определении прогноза следует соблюдать осторожность.

Библиография: Баран Л. А. Комплексное лечение злокачественных опухолей костей, Киев, 1971; Виноградова Т. П. Опухоли костей, с. 76, М., 1973; Одесская - M e л ь н и к о в а JI. А. Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома), Вестн, рентгенол, и радиол., Jsfo 3, с. 50, 1957; Переслегин И. А. и Саркисян Ю. X. Клиническая радиология, с. 298, М., 1973; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 322, М., 1964; Руководство по натологоанатоми-ческой диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смоль-янникова, с. 393, М., 1976; Рус а- к о в А. В. Патологическая анатомия костной системы, с. 308 и др., М., 1959; Atlas radiologique des tumours osseuses, t. 1-2, P., 1974-1976; Bone tumors, ed. by D. C. Dahlin, p. 8 a. o., Springfield, 1967; Glanzmann G. u. Horst W. Stellung der Strahlentherapie in der Behandlung von Riesenzelltumoren des Knochens (Osteoklastome), Strahlentherapie, Bd 154, S. 81, 1978; Jacobs P. The diagnosis of osteo-clastoma (giant-cell tumour), Brit. J. Radiol., v. 45, p. 121, 1972; Jaffe H. L. Osteoid-osteoma, A benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atipical bone, Arch. Surg., v. 31, p. 709, 1935; Mclnerney D. P. a. Maddlemiss J. H. Giant-cell tumour of bone, Skelet. Radiol., v. 2, p. 195, 1978; Murray R. O. a. Jacobson H. G. The radiology of skeletal disorders, v. 1, p. 564, Edinburgh, 1977; Schajowicz F. Giant-cell tumors of bone (osteoclastoma), J. Bone Jt Surg., v. 43-A, p. 1, 1961.

Ю. H. Соловьев; Ю. С. Мордынский (рад.), И. Л. Тагер (рент.).