Гипоксическое поражение цнс синдром. Исходы заболевания ппцнс

Перинатальное поражение ЦНС - патология, включающая в себя группу различных состояний, которые под воздействием негативных факторов пагубно влияют на спинной или головной мозг новорожденного.

На сегодняшний день нет четкой терминологии, описывающей ППЦНС у новорожденных. Вплоть до 1990-х годов пользовались классификацией, предложенной Якуниным Ю. Я., где употреблялись термины, не совсем уместные с точки зрения современной медицины.

Так, термин (дословно означает «мозговую слабость») указывал на стойкие практически необратимые изменения нервной системы. Но многие перинатальные нарушения обратимы. На начальном периоде жизни мозг имеет колоссальные компенсаторные возможности и способен полностью восстановиться даже при патологии средней степени тяжести.

А термин «нарушение мозгового кровообращения» ассоциировался у неврологов с инсультами и не имел четких признаков. Со временем его стали называть ». Отдельный разговор о гипертензионно-гидроцефальном синдроме. Внутричерепную гипертензию диагностируют сплошь и рядом, тогда как измерить давление ликвора довольно непросто, а диагноз зачастую ставится на основании симптомов, вполне обычных для младенцев первых недель жизни: дрожание подбородка, повышенная возбудимость, вздрагивания, поверхностный сон, беспокойство и крик. В итоге дети необоснованно принимают с раннего возраста серьезные препараты.

Тем не менее, перинатальные поражения существуют и их нельзя оставлять без внимания. Патология в тяжелой форме реально опасна для жизни малыша. По некоторым оценкам, диагноз ППЦНС ставят от 5 до 55% новорожденным. Такая разница объясняется включением сюда и легких форм нарушений в этом периоде. В основном это проблема недоношенных деток, так как масса тела при рождении напрямую влияет на формирование и работу нервной системы.

Диагноз актуален только для малышей первого года жизни (он потому и называется «перинатальный»; слово указывает на время, близкое к рождению). К достижению малышом 12-ти месяцев ставится другой диагноз, исходя из совокупности имеющихся симптомов.

Как развивается болезнь

Отмечают три фазы (периода) перинатального поражения:

острый - с рождения или еще с внутриутробного периода до 1-го месяца жизни;
восстановительный; его делят на ранний (2-3-й месяц) и поздний (4-12 мес., у недоношенных до 24 мес.);
исход болезни.

Каждый промежуток имеет свою клиническую картину и проявляется в виде определенных синдромов. От того, насколько они выражены, судят о степени тяжести заболевания. Рассмотрим их особенности.

Острый период

Гипертензионно-гидроцефальный синдром . Спинномозговая жидкость скапливается в желудочках мозга вследствие нарушения ее оттока - таким образом повышается внутричерепное давление. Родители или врачи могут заметить стремительный рост окружности головы, а также выпячивание родничка. Косвенно на развитие гидроцефалии указывают частые срыгивания, похожие больше на рвоту, нистагм глаз, плохой поверхностный сон.
Судорожный синдром . Редко возникает в виде подергивания рук, ног и головы, эпизодического вздрагивания.
Вегетативно-висцеральный синдром . Проявляется мраморным оттенком кожи (так как тонус периферических сосудов нарушен), проблемами со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
Синдром апатии . Жизненно важные рефлексы сосания и глотания ослабляются, снижена и двигательная активность наряду с пониженным тонусом мышц.
Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость . Характеризуется мышечной дистонией: тонус может быть как повышенным, так и пониженным; рефлексы угасают дольше обычного, у детей дрожит подбородок, особенно при плаче, который то и дело возникает без видимой причины.Спит младенец поверхностно. Синдром сопровождает легкую степень тяжести заболевания.
Коматозный синдром . Возникает в результате сильного угнетения ЦНС и свидетельствует о тяжелейшем положении новорожденного. Впавшего в кому младенеца помещают в реанимацию в бессознательном состоянии, поскольку отсутствуют признаки координирующей деятельности мозга.

Мышечная слабость - тревожный признак

Восстановительный период

Ранний восстановительный период обманчив, поскольку кажется, что неврологические расстройства становятся не такими выраженными, мышечный тонус приходит в норму, восстанавливаются рефлексы. Но через время клиническая картина вновь обостряется. Следует отметить, что подобная ситуация возникает лишь тогда, когда было диагностировано поражение ЦНС у новорожденных средней и тяжелой формы.

Вполне логично, что ребенок, перенесший данную патологию, будет развиваться с опозданием. Он позже своих сверстников станет удерживать голову, сидеть и ходить. Позже появится и первая улыбка, интерес к окружающему миру. Все задержки моторного и психического развития должны побудить родителей лишний раз показать грудничка неврологу, хотя с таким диагнозом дети итак стоят у него на учете.

Также, если во время острого периода используется интенсивная медикаментозная терапия, то в восстановительной фазе упор делают на физиопроцедуры, курсы массажа, психокоррекцию.

Исход болезни

Итоги проведенной терапии подводят ближе к годовалому возрасту. При благоприятном прогнозе могут сохраниться такие последствия:

задержка развития речевых навыков, моторного и психического состояния;
гиперактивность и дефицит внимания - ребенок не может долго сосредоточиться на изучаемом предмете, с трудом запоминает новое, склонен проявлять агрессию и импульсивность;
цереброастенический синдром (выражен в чувстве тревоги, поверхностном сне, проявлении истерии, метеозависимости).

Тяжелое течение заболевания приводит к развитию:

эпилепсии;
детскому церебральному параличу;
гидроцефалии.

ДЦП - следствие тяжелого поражения ЦНС

В цифрах варианты развития исхода болезни можно выразить таким образом: 30% – полное выздоровление, 40% – функциональные нарушения, около 30% приходится на расстройства органические, в редких случаях наступает смерть.

Причины возникновения

Говоря о причинах возникновения угнетения нервной системы, можно выделить 4 основные фактора, способствующих развитию заболевания:

Наши привычки влияют на будущее наших детей

Острая гипоксия . Кислородное голодание может начаться еще во время внутриутробного развития из-за хронических болезней матери (сахарный диабет, нефропатия), фетоплацентарной недостаточности или инфекции. Развитие гипоксии вполне возможно и во время родов, если они стремительные или затяжные, положение плода не головное, произошла отслойка плаценты и т. д.
Травматизация . Происходит во время родоразрешения из-за непрофессиональных действий персонала или вследствие других обстоятельств (узкий таз, большие размеры головы, обвитие пуповиной, тазовое предлежание).
Токсико-метаболическое поражение . Развивается, если в организме младенца нарушен обмен веществ или мать во время вынашивания плода употребляла токсические продукты (наркотики, никотин, некоторые лекарства, алкоголь).
Вирусное или бактериальное инфицирование .

Степени тяжести

Легкая. Мышечный тонус умеренно повышен или снижен. Косоглазие, симптом Грефе, небольшая рефлекторная возбудимость. Подбородок дрожит. Признаки угнетения могут чередоваться с возбуждением.
Средняя. Угнетение рефлексов, редкие судорожные припадки, беспокойное поведение, расстройства со стороны сердечной системы, желудочно-кишечного тракта и работы почек. Сипмтомы угнетения преобладают над симптомами возбуждения.
Тяжелая. Нарушения дыхательной и сердечной деятельности, низкая оценка по шкале Апгар, состояние требует реанимационных мер.

Диагностика

Врач невролог может отправить ребенка на консультацию к офтальмологу и на дополнительные обследования. В чем их преимущества и недостатки?

Нейросонография

Доступный, безопасный и широко практикующийся метод исследования структур черепномозговой коробки с помощью ультразвука. Процедура выполняется специальным аппаратом через открытый родничок. Исследование возможно сделать глубоко недоношенным детям, находящимся в отделении реанимации, даже если они подключены к искусственной вентиляции легких.

Нейросонография позволяет увидеть степень наполнения желудочков мозга и предположить, по каким причинам страдает мозговая деятельность. Минус исследования - любая зона с измененной эхогенностью может быть принята за патологию. Также на точность исследования влияет состояние грудничка (он спокоен или плачет) и даже то, как прикреплены датчики.

Компьютерная томография и МРТ

Бывает так, что нейросонография не выявила тяжелых патологий, а симптомы угнетения ЦНС налицо. Тогда назначается проведение исследования с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Данный метод более информативен, он позволяет «заглянуть» в самые удаленные уголки мозга, оценить его мельчайшие структуры.

МРТ - современный метод диагностики

Важное правило: во время исследования ребенок не должен двигаться. Поэтому перед процедурой ему могут ввести специальные лекарственные препараты.

ЭЭГ и доплерография

Электроэнцефалография помогает увидеть биоэлектрическую мозговую активность, оценить пульсацию сосудов. Вот только мозг в перинатальный период незрелый, и исследование нужно проводить не один раз, сравнивая показатели. С помощью доплерографии оценивается кровоток в сосудах.

Лечение

Задача медперсонала - как можно скорее установить факт нарушений деятельности ЦНС и начать лечение еще в роддоме. Напомним, что первый месяц жизни самый определяющий, когда возможно дозревание нервных клеток и полноценная замена погибших после кислородного голодания.

ППЦНС в остром периоде лечится в палате интенсивной терапии. Младенца помещают в специальный кювез и направляют все усилия на поддержание сердца, почек и легких, устранение судорог, мозгового отека. В данный период показано лечение медикаментами, улучшающими мозговое кровообращение, нормализующими отток ликвора. В то же время врачи ответственно подходят к выбору дозировки лекарственных препаратов, особенно если речь идет о недоношенных детках с маленькой массой. Ведется круглосуточное наблюдение врачами неонатологами. На консультацию могут пригласить невролога прямо в отделение реанимации.

Когда состояние нормализуется, младенца переводят в отделение патологии новорожденных или в неврологическое отделение для дальнейшего лечения. Рефлексы постепенно приходят в норму, стабилизируется работа сердечной мышцы, органов ЖКТ, улучшается вентиляция легких. Выбор терапевтических препаратов направлен на устранение имеющихся синдромов.

Восстановительный период

Реабилитационные мероприятия в период восстановления включают в себя проведение курса массажа, электрофореза, лечебной гимнастики. Очень полезно плаванье. Оно, с одной стороны, расслабляет мышечный тонус, с другой, укрепляет мышечный корсет. Массажные элементы будут отличаться в зависимости от типа двигательных нарушений. При гипертонусе показан расслабляющий массаж. А при мышечной гипотонии массирования призваны расслабить конечности и активизировать работу мышц спины, живота, рук и ног.

Теплые ванны благотворно воздействуют на нервную систему. А если в воду добавить отвар пустырника или хвои, получится бальнеопроцедура с седативным эффектом. Целебное действие тепла используют в лечении парафином и озокеритом, накладывая аппликации на пораженные участки.

Врачи настоятельно рекомендуют попытаться сохранить лактацию в это непростое время. Почему? Да потому что молоко содержит все необходимое для защиты малыша от инфекций и позволяет ему быстрее укрепить иммунитет. Молоко и материнская ласка способствуют уменьшению стресса и улучшению эмоционального состояния. Когда новорожденного помещают в реанимационное отделение, его кормят из бутылочки или через зонд. Чтобы сберечь молоко, регулярно сцеживайтесь. Приложите малютку к груди, как только представится такая возможность.

Ребенка, перенесшего перинатальное поражение ЦНС, нужно оберегать от громких звуков, перегрева или чрезмерного охлаждения, источников инфекции (впускайте в дом только здоровых родственников и друзей). В общем, ему должно быть максимально комфортно приспосабливаться к окружающей среде. Для психокоррекции используют музыкотерапию, тактильную стимуляцию, родителей учат взаимодействовать с малышом, оценивать его реакции. Все действия направлены на максимальное улучшение качества жизни ребенка и его социальную адаптацию.

Центральная нервная система отвечает за функционирование всех органов. Нарушение работы мозга приводит к необратимым последствиям, в результате чего теряется контроль над организмом. Органическое поражение ЦНС в легкой степени может встречаться у каждого, но только серьезные стадии требуют надлежащего лечения.

Органическое поражение ЦНС у взрослых

Постановка такого диагноза указывает на неполноценность работы мозга. Его повреждение становится следствием длительного приема медикаментов, злоупотребления алкоголем и приемом наркотиков. Кроме того причиной заболевания являются:

полученные травмы;
наличие раковой опухоли;
инфекция;
чрезмерные физические нагрузки;
подверженность стрессам.

Симптомы органического поражения ЦНС

При развитии патологических процессов наблюдаются апатия, уменьшение активности, потеря интереса к жизни. Вместе с этим возникает равнодушие к своему внешнему виду и неряшливость. Однако порой больной, наоборот, становится слишком возбудимым, а его эмоции – неуместными.

Также выделяют следующие признаки:

забывчивость, сложность в запоминании имен и дат;
ухудшение интеллектуальных способностей (нарушение письма и счета);
утрата прежних функций речи, проявляющаяся в неспособности связывания слов в предложения;
возможны галлюцинации и бред;
в дневное время;
снижение остроты зрения и слуха.

При развитии заболевания наблюдается значительное ухудшение защитных свойств организма, потому могут возникать такие последствия органического поражения ЦНС, как:

менингит;
нейросифилис;
и другие серьезные инфекции.

Как правило, недуг прогрессирует и становится в дальнейшем причиной социальной дезаптации и деменции.

Диагноз органическое поражение ЦНС

Своевременное выявление недуга позволяет начать лечение и остановить дальнейшее его развитие. Больному проводят томографию мозга. При обнаружении повреждений сосудов и одновременном проявлении нарушения когнитивных функций делают вывод о постановке диагноза.

Лечение органического поражения ЦНС

Специфического лечения болезни не разработано. В основном ведется борьба с симптомами, в ходе которой пациенту назначают препараты для нормализации кровотока в мозге и устранения депрессии. Умственная работа восстанавливается при изменении образа жизни, рациона питания, что особенно необходимо при некоторых заболеваниях печени, атеросклерозе и алкоголизме.

Данный диагноз является в настоящее время одним из самых распространенных. Органическое поражение ЦНС (центральной нервной системы) в своем классическом содержании является неврологическим диагнозом, т.е. находится в компетенции невропатолога. А вот сопутствующие данному диагнозу симптомы и синдромы могут относиться к любой другой медицинской специальности.

Означает данный диагноз то, что головной мозг человека в определенной степени является неполноценным. Но, если легкая степень (5-20 %) "органики" (органического поражения ЦНС) присуща практически всем людям (98-99 %) и не требует каких-либо особенных медицинских вмешательств, то уже средняя степень (20-50 %) органики является не просто количественно иным состоянием, а качественно иным (принципиально более тяжелым) видом нарушения деятельности нервной системы.

Причины возникновения органических поражений делятся на врожденные и приобретенные. К врожденным относятся случаи, когда во время беременности мать будущего ребенка перенесла какую-либо инфекцию (ОРЗ, грипп, ангина и т.д.), принимала некоторые лекарства, алкоголь, курила. Единая система кровоснабжения принесет в организм зародыша гормоны стресса в периоды психологического напряжения матери. Кроме этого, влияют и резкие перепады температуры и давления, воздействие радиоактивных веществ и рентгеновского излучения, токсических веществ, растворенных в воде, содержащихся в воздухе, в пище и т.д.

Существует несколько особенно критических периодов, когда даже незначительное внешнее воздействие на организм матери может привести к гибели плода или вызвать столь существенные изменения в строении организма (и, в том числе, головного мозга) будущего человека, что, во-первых, никакими вмешательствами медиков не исправить, а во-вторых, эти изменения могут привести к ранней гибели ребенка до 5 - 15-летнего возраста (и обычно об этом матери сообщают) либо вызывают инвалидизацию с самого раннего возраста. И в самом лучшем случае приводят к возникновению выраженной неполноценности головного мозга, когда даже при максимальном напряжении мозг способен работать лишь на 20-40 процентов от своей потенциальной мощности. Практически всегда этим нарушениям сопутствуют разной степени выраженности дисгармонии психической деятельности, когда при сниженном умственном потенциале заостряются далеко не всегда положительные качества характера.

Способствовать этому может и прием некоторых лекарств, физические и эмоциональные перегрузки, асфиксия в родах (кислородное голодание плода), затяжные роды, ранняя отслойка плаценты, атония матки и др. После родов тяжелые инфекции (с выраженными явлениями интоксикации, высокой температурой и т.д.) до 3 лет способны породить приобретенные органические изменения головного мозга. Травмы головного мозга с потерей сознания или без него, длительные общие наркозы или короткие, прием наркотиков, злоупотребление алкоголем, длительный (несколько месяцев) самостоятельный (без назначения и постоянного контроля опытного психиатра или психотерапевта) прием некоторых психотропных препаратов могут привести к некоторым обратимым или необратимым изменениям работы головного мозга.

Диагностика органики достаточно простая. Профессионал-психиатр уже по лицу ребенка может определить наличие или отсутствие органики. И, в некоторых случаях, даже степень ее выраженности. Другой вопрос, что видов нарушений в работе головного мозга сотни, причем они находятся в каждом конкретном случае в совершенно особом сочетании и связи между собой.

Лабораторная диагностика основана на проведении серии достаточно безобидных для организма и информативных для врача процедур: ЭЭГ – электроэнцефалограммы, РЭГ – реоэнцефалограммы (исследование сосудов мозга), УЗДГ (М-эхоЭГ) – ультразвуковая диагностика головного мозга. Данные три обследования подобны по форме проведения электрокардиограмме, только снимаются с головы человека. Компьютерная томография при своем очень впечатляющем и выразительном названии на самом деле способная выявить очень небольшое количество видов патологии головного мозга – это опухоль, объемный процесс, аневризма (патологическое расширение сосуда мозга), расширение основных цистерн мозга (при повышенном внутричерепном давлении). Самое информативное исследование – это ЭЭГ.

Отметим, что практически никакие нарушения ЦНС сами по себе не исчезают, а с возрастом не только не уменьшаются, а усиливаются и количественно и качественно. Умственное развитие ребенка напрямую зависит от состояния головного мозга. Если мозг имеет хотя бы некоторую ущербность, то это обязательно уменьшит интенсивность умственного развития ребенка в дальнейшем (затруднение процессов мышления, запоминания и вспоминания, обеднение воображения и фантазии). Кроме того, характер человека формируется искаженным, с той или иной степенью выраженности определенного вида психопатизации. Наличие даже небольших, но многочисленных изменений психологии и психики ребенка приводит к существенному снижению организованности его внешних и внутренних явлений и действий. Происходит обеднение эмоций и их некоторое уплощение, что прямо и косвенно отражается на мимике и жестикуляции ребенка.

Центральная нервная система регулирует работу всех внутренних органов. И если она работает неполноценно, то и остальные органы, при самой тщательной заботе о каждом из них по отдельности, не будут способны в принципе нормально работать, если их плохо регулирует мозг. Одна из самых распространенных болезней современности – вегето-сосудистая дистония на фоне органики приобретает более тяжелое, своеобразное и атипичное течение. И тем самым, она не только причиняет больше неприятностей, но и сами эти "неприятности" имеют более злокачественный характер. Физическое развитие организма идет с любыми нарушениями – может быть нарушение фигуры, снижение тонуса мышц, уменьшение их устойчивости к физическим нагрузкам даже умеренной величины. Вероятность появления повышенного внутричерепного давления увеличивается в 2-6 раз. Это может привести к частым головным болям и различного рода неприятным ощущениям в области головы, снижающим производительность умственного и физического труда в 2-4 раза. Также повышается вероятность возникновения эндокринных нарушений повышается в 3-4 раза, что приводит при незначительных дополнительных стрессовых факторах к сахарному диабету, бронхиальной астме, диспропорции половых гормонов с последующим нарушением полового развития организма в целом (увеличение количества мужских половых гормонов у девочек и женских гормонов - у мальчиков), увеличивается риск возникновения опухоли головного мозга, судорожного синдрома (локальные или общие судороги с потерей сознания), эпилепсии (инвалидность 2 группы), нарушения мозгового кровообращения в зрелом возрасте при наличии гипертонической болезни даже средней степени тяжести (инсульт), диэнцефального синдрома (приступы беспричинного страха, различных выраженных неприятных ощущений в любой части тела, длящихся от нескольких минут до нескольких часов). Может со временем снижаться слух и зрение, нарушаться координация движений спортивного, бытового, эстетического и технического характера, затрудняющая социальную и профессиональную адаптацию.

Лечение органики – это длительный процесс. Необходимо принимать два раза в год 1-2 месяца сосудистые препараты. Сопутствующие нервно-психические нарушения также требуют своей отдельной и особой коррекции, которую должен провести врач психиатр. Для контроля за степенью эффективности лечения органики и характером и величиной возникающих изменений в состоянии головного мозга применяется контроль самого врача на приеме и ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ.

Записаться на прием

Лекция XIV.

Резидуально-органические поражения ЦНС

Последствия раннего резидуально-органического поражения ЦНС с церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным синдромами. Органический психический инфантилизм. Психоорганический синдром. Синдром детской гиперактивности с дефицитом внимания. Механизмы социальной и школьной дизадаптации, профилактика и коррекция при остаточных явлениях резидуально-органической церебральной недостаточности и при синдроме детской гиперактивности.

Клинические иллюстрации.

^ РАННЯЯ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ у детей - состояние, обусловленное стойкими последствиями поражения головного мозга (ранними внутриутробными поражениями головного мозга, родовой травмой, черепно-мозговыми травмами в раннем детском возрасте, инфекционными заболеваниями). Есть серьезные основания считать, что в последние годы число детей с последствиями раннего резидуально-органического поражения ЦНС становится все больше, хотя истинная распространенность этих состояний не известна.

Причины нарастания остаточных явлений резидуально-органического поражения ЦНС в последние годы многообразны. К ним относятся экологическое неблагополучие, в том числе химическое и радиационное заражение многих городов и районов России, неполноценное питание, неоправданное злоупотребление лекарственными препаратами, непроверенными и зачастую вредными биодобавками и т. д. Во многом изменились и принципы физического воспитания девочек - будущих матерей, развитие которых нередко нарушается из-за частых соматических заболеваний, сидячего образа жизни, ограничениях в движении, свежем воздухе, посильной домашней работе или, напротив, чрезмерных занятий профессиональным спортом, а также раннего начала курения, употребления спиртных напитков, токсических веществ и наркотиков. Неправильное питание и тяжелый физический труд женщины во время беременности, душевные переживания, связанные с неблагоприятной семейной ситуацией или нежелательной беременностью, не говоря уж об употребление алкоголя и наркотиков во время беременности, нарушают правильное ее течение и отрицательно сказываются на внутриутробном развитии ребенка. Результатом несовершенного медицинского обслуживания, прежде всего отсутствия каких-либо представлений медицинского контингента женских консультаций о психотерапевтическом подходе к беременной женщине, полноценного патронажа во время беременности, неформальной практики подготовки беременных к родам и не всегда квалифицированного родовспоможения, являются родовые травмы, нарушающие нормальное развитие ребенка и сказывающиеся впоследствии на всей его жизни. Введенная практика “планирования родов” нередко доводится до абсурда, оказываясь полезной не роженице и новорожденному, а персоналу родильного дома, получившему узаконенное право планировать свой отдых. Достаточно сказать, что в последние годы дети рождаются не ночью или под утро, когда им положено рождаться по биологическим закономерностям, а в первой половине дня, когда уставший персонал сменяет новая смена. Неоправданным представляется и чрезмерное увлечение кесаревым сечением, при котором не только мать, но и младенец достаточно длительное время получает наркоз, совершенно для него небезразличный. Перечисленное составляет только часть причин увеличения ранних резидуально-органических поражений центральной нервной системы.

В первые же месяцы жизни ребенка органическое поражение ЦНС проявляется в виде неврологических знаков, которые обнаруживаются детским невропатологом, и всем знакомых внешних признаков: дрожания ручек, подбородка, гипертонуса мышц, раннего держания головки, откидывания ее назад (когда ребенок как бы разглядывает что-то за своей спиной), беспокойства, плаксивости, неоправданного крика, прерывистого ночного сна, задержки становления моторных функций и речи. На первом году жизни все эти признаки позволяют невропатологу поставить ребенка на учет по поводу последствий родовой травмы и назначить лечение (церебролизин, циннаризин, кавинтон, витамины, массаж, гимнастика). Интенсивное и правильно организованное лечение в нетяжелых случаях, как правило, оказывает положительное действие, и уже к году ребенка снимают с неврологического учета, и в течение нескольких лет воспитывающийся дома ребенок не вызывает особых опасений родителей, за исключением, возможно, некоторого запаздывания речевого развития. Между тем уже после помещения в детский сад начинают обращать на себя внимание особенности ребенка, являющиеся проявлениями церебрастении, неврозоподобных расстройств, гиперактивности и психического инфантилизма.

Наиболее распространенным последствием резидуально-органической церебральной недостаточности является церебрастенический синдром . Церебрастенический синдром характеризуется истощаемостью (неспособностью к длительной концентрации внимания), утомляемостью, неустойчивостью настроения, связанной с незначительными внешними обстоятельствами или усталостью, непереносимостью громких звуков, яркого света и в большинстве случаев сопровождается заметным и длительным снижением работоспособности, особенно при значительной интеллектуальной нагрузке. У школьников отмечается снижение запоминания и удержания в памяти учебного материала. Наряду с этим наблюдается раздражительность, приобретающая форму взрывчатости, плаксивости, капризности. Церебрастенические состояния, обусловленные ранними повреждениями головного мозга, становятся источником затруднений при выработке школьных навыков (письма, чтения, счета). Возможен зеркальный характер письма и чтения. Особенно часты речевые нарушения (задержка развития речи, артикуляционные недостатки, замедленность или, наоборот, чрезмерная быстрота речи).

Частыми проявлениями церебрастении могут быть головные боли, возникающие при пробуждении или при утомлении в конце уроков, сопровождающиеся головокружением, тошнотой и рвотой. Нередко у таких детей отмечается непереносимость транспорта с головокружением, тошнотой, рвотой, чувством дурноты. Они также плохо переносят жару, духоту, повышенную влажность, реагируя на них учащенным пульсом, повышением или понижением артериального давления, обморочными состояниями. Многин из детей с церебрастеническими расстройствами не переносят катание на каруселях и другие вращательные движения, которые также приводят к головокружению, ощущению дурноты и рвоте.

В моторной сфере церебрастения проявляется двумя одинаково распространенными вариантами: вялостью и инертностью или, напротив, двигательной расторможенностью. В первом случае дети выглядят вялыми, они недостаточно активны, медлительны, долго включаются в работу, им необходимо значительно больше времени, чем обычным детям, для осмысления материала, решения задач, выполнения упражнений, обдумывания ответов; фон настроения при этом чаще всего снижен. Такие дети особенно непродуктивными в деятельности становятся после 3-4 уроков и в конце каждого урока, при утомлении сонливы или плаксивы. Они вынуждены лежать или даже спать после возвращения из школы, вечерами вялы, пассивны; с трудом, нехотя, очень долго готовят домашние задания; трудности сосредоточения и головные боли усиливаются при утомлении. Во втором случае отмечаются суетливость, чрезмерная двигательная активность, неусидчивость, мешающая ребенку не только заниматься целенаправленной учебной деятельностью, но даже требующей внимания игрой. При этом двигательная гиперактивность ребенка нарастает при утомлении, становится все более беспорядочной, хаотичной. Такого ребенка вечерами невозможно привлечь к последовательной игре, а в школьные годы - к приготовлению домашних заданий, повторению пройденного, чтению книг; почти не удается вовремя уложить спать, так что изо дня в день он спит значительно меньше, чем ему положено по возрасту.

У многих детей с последствиями ранней резидуально-органической церебральной недостаточности наблюдаются черты дисплазии (деформация черепа, лицевого скелета, ушных раковин, гипертелоризм – широко расставленные глаза, высокое небо, неправильный рост зубов, прогнатизм – выдающаяся вперед верхняя челюсть и др.).

В связи с описанными выше расстройствами школьники начиная с первых классов при отсутствии индивидуального подхода в обучении и режиме испытывают большие трудности адаптации в школе. Они больше, чем их здоровые сверстники, просиживают за уроками и еще больше декомпенсируются в связи с тем, что нуждаются в более длительном и полноценном отдыхе, чем обычные дети. Несмотря на все старания, они, как правило, не получают поощрений, а, напротив, подвергаются наказаниям, непрерывным замечаниям и даже насмешкам. Через более или менее длительное время они перестают обращать внимание на свои неуспехи, интерес к учебе резко падает и появляется стремление к легкому времяпрепровождению: просмотру всех без исключения телевизионных программ, подвижным играм на улице и, наконец, тяга к компании себе подобных. При этом уже происходит прямое манкирование школьными занятиями: прогулы, отказ от посещения уроков, побеги, бродяжничество, раннее употребление спиртных напитков, что нередко обусловливает домашние кражи. Следует заметить, что резидуально-органическая церебральная недостаточность в значительной степени способствует быстрому возникновению зависимости от алкоголя, наркотиков и психоактивных веществ.

^ Неврозоподобный синдром у ребенка с резидуально-органическим поражением ЦНС отличается устойчивостью, монотонностью, стабильностью симптоматики, ее малой зависимостью от внешних обстоятельств. К неврозоподобным расстройствам относятся в данном случае тики, энурез, энкопрез, заикание, мутизм, навязчивые симптомы - страхи, сомнения, опасения, движения.

Приведенное наблюдение иллюстрирует церебрастенический и неврозоподобный синдромы у ребенка с ранним резидуально-органическим поражением ЦНС.

Костя, 11 лет.

Второй ребенок в семье. Родился от беременности, протекавшей с токсикозом первой половины (тошнота, рвота), угрозой выкидыша, отеками и повышением артериального давления во второй половине. Роды на 2 недели раньше срока, родился с двойным обвитием пуповиной, в синей асфиксии, закричал после реанимационных мероприятий. Вес при рождении 2700. К груди приложен на третьи сутки. Сосал вяло. Раннее развитие с задержкой: ходить начал в 1 год 3 мес., отдельные слова произносит с 1 года 10 мес., фразовая речь - с 3 лет. До 2 лет был очень беспокойным, плаксивым, много болел простудными заболеваниями. До 1 года наблюдался невропатологом по поводу дрожания кистей рук, подбородка, гипертонуса, судорог (2 раза) при высокой температуре на фоне острого респираторного заболевания. Рос тихим, чувствительным, малоподвижным, неловким. Был чрезмерно привязан к матери, не отпускал ее от себя, очень долго привыкал к детскому саду: не ел, не спал, не играл с детьми, почти весь день плакал, отказывался от игрушек. До 7 лет страдал ночным недержанием мочи. Боялся оставаться один дома, засыпал только при свете ночника и в присутствии матери, боялся собак, кошек, рыдал, упирался, когда его вели в поликлинику. При эмоциональном напряжении, простудных заболеваниях, неприятностях в семье у мальчика отмечались моргания и стереотипные движения плечами, которые проходили при назначении небольших доз транквилизаторов или седативных трав. Речь страдала неправильным произношением многих звуков и стала чистой только к 7 годам после логопедических занятий. В школу пошел с 7,5 лет, охотно, быстро познакомился с детьми, но с учительницей почти не разговаривал, в течение 3 мес. на вопросы отвечал очень тихо, держался робко, неуверенно. Уставал к 3 уроку, "лежал" на парте, не мог усваивать учебный материал, переставал понимать объяснения учителя. После школы сам ложился и иногда засыпал. Уроки учил только в присутствии взрослых, часто вечерами жаловался на головную боль, нередко сопровождавшуюся тошнотой. Спал беспокойно. Не переносил езду в автобусе и машине - отмечались тошнота, рвота, бледнел, покрывался испариной. Плохо себя чувствовал в пасмурные дни; в это время почти всегда болела голова, отмечались головокружения, снижение настроения, вялость. Летом, осенью чувствовал себя лучше. Состояние ухудшалось при высоких нагрузках, после заболеваний (ОРЗ, ангинах, детских инфекциях). Учился на “4” и “3”, хотя, по мнению окружающих, отличался высоким интеллектом и хорошей памятью. Имел друзей, гулял самостоятельно во дворе, но предпочитал тихие игры дома. Начал учиться в музыкальной школе, но посещал ее неохотно, плакал, жаловался на усталость, боялся, что не успеет сделать уроки, стал раздражительным, беспокойным.

Начиная с 8-летнего возраста по назначению психиатра дважды в год - в ноябре и марте - получал курс мочегонных препаратов, ноотропил (или церебролизин в инъекциях), кавинтон, микстуру с цитралью, седативную микстуру. При необходимости назначался дополнительный выходной день. В процессе лечения состояние мальчика значительно улучшилось: стали редкими головные боли, исчезли тики, стал более самостоятельным и менее боязливым, улучшилась успеваемость.

В данном случае речь идет о выраженных признаках церебрастенического синдрома, выступающего в сочетании с неврозоподобной симтоматикой (тиками, энурезом, элементарными страхами). Между тем при адекватном врачебном контроле, правильной тактике лечения и щадящем режиме ребенок вполне адаптировался к условиям школы.

Органическое поражение ЦНС может выражаться также в психоорганическом синдроме (энцефалопатии), характеризующемся большей тяжестью расстройств исодержащем наряду со всеми вышеописанными признаками церебрастении снижение памяти, ослабление продуктивности интеллектуальной деятельности, изменение аффективности (недержание аффекта). Эти признаки называются триадой Вальтера-Бюэля. Недержание аффекта может проявляться не только в чрезмерной аффективной возбудимости, неадекватно бурном и взрывчатом проявлении эмоций, но и аффективной слабости, к которой относится выраженная степень эмоциональной лабильности, эмоциональная гиперестезия с чрезмерной чувствительностью ко всем внешним раздражителям: мельчайшие изменения ситуации, нечаянное слово вызывают у больного непреодолимые и некорригируемые бурные эмоциональные состояния: плач, рыдания, гнев и т. д. Нарушения памяти при психоорганическом синдроме варьируют от легкого ее ослабления до выраженных мнестических расстройств (например, трудностей запоминания сиюминутных событий и текущего материала).

При психоорганическом синдроме недостаточными оказываются прежде всего предпосылки интеллекта: снижение памяти, внимания и восприятия. Ограничивается объем внимания, падает способность к концентрации, нарастают рассеянность, истощаемость и пресыщаемость интеллектуальной деятельностью. Нарушения внимания ведут к нарушению восприятия окружающего, в результате чего больной не способен охватывать ситуацию в целом, улавливая лишь фрагменты, отдельные стороны событий. Нарушения памяти, внимания и восприятия способствуют слабости суждений и умозаключений, из-за чего больные производят впечатление беспомощных и бестолковых. Отмечается также замедление темпа психической деятельности, инертность и ригидность психических процессов; это проявляется в медлительности, застревании на определенных представлениях, в трудности переключения с одного вида деятельности на другой. Характерно отсутствие критики к своим возможностям и поведению с беспечным отношением к своему состоянию, утратой чувства дистанции, фамильярностью и панибратством. Низкая интеллектуальная продуктивность становится явной при дополнительной нагрузке, но в отличие от умственной отсталости способность к абстрагированию сохраняется.

Психоорганический синдром может иметь временный, преходящий характер (например, после черепно-мозговой травмы, в том числе родовой травмы, нейроинфекции) или быть постоянным, хроническим свойством личности в отдаленном периоде органического поражения ЦНС.

Нередко при резидуально-органической церебральной недостаточности проявляются признаки психопатоподобного синдрома, который особенно явным становится в препубератном и пубертатном возрасте.Для детей и подростков с психоорганическим синдромом характерны наиболее серьезные формы нарушения поведения, обусловленные выраженным изменением аффективности. Патологические черты характера в данном случае в основном проявляются аффективной возбудимостью, склонностью к агрессии, конфликтностью, расторможением влечений, пресыщаемостью, сенсорной жаждой (стремлением к получению новых впечатлений, удовольствий). Аффективная возбудимость выражается в склонности к чрезмерно легкому возникновению бурных аффективных вспышек, неадекватных вызвавшей их причине, в приступах гнева, ярости, запальчивости, сопровождающихся двигательным возбуждением, необдуманными, порой опасными для самого ребенка или окружающих действиями и, нередко, суженным сознанием. Дети и подростки с аффективной возбудимостью капризны, обидчивы, чрезмерно подвижны, склонны к необузданным шалостям. Они много кричат, легко озлобляются; всякие ограничения, запреты, замечания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией.

В совокупности с признаками органического психического инфантилизма (эмоционально-волевой незрелостью, некритичностью, нецеленаправленностью деятельности, внушаемостью, зависимостью от окружающих) психопатоподобные расстройства у подростка с резидуально-органическим поражением ЦНС создают предпосылки для социальной дизадаптации с криминальными тенденциями. Правонарушения нередко совершаются ими в состоянии алкогольного опьянения или под действиям наркотиков; причем, для полной утраты критики или даже амнезии (отсутствия воспоминания) самого криминального акта подростку с резидуально-органическим поражением ЦНС достаточно относительно небольшой дозы алкоголя и наркотиков. Необходимо еще раз заметить, что у детей и подростков с резидуально-органической церебральной недостаточностью быстрее, чем у здоровых, возникает зависимость от алкоголя и наркотиков, ведущая к тяжелым формам алкоголизма и наркомании.

Важнейшим средством профилактики школьной дизадаптации при резидуально-органической церебральной недостаточности является предупреждение интеллектуальных и физических перегрузок посредством нормализации режима дня, правильного чередования интеллектуальной работы и отдыха, исключения одновременных занятий в общеобразовательной и специальных школах (музыкальной, художественной и т. п.). Остаточные явления резидуально-органического поражения ЦНС в тяжелых случаях являются противопоказанием для поступления в школу специализированного типа (с углубленным изучением иностранного языка, физико-математическую, гимназию или колледж с ускоренной и расширенной программой обучения).

При этом виде психической патологии для профилактики учебной декомпенсации необходимо своевременное введение адекватной медикаментозной курсовой терапии (ноотропы, дегидратация, витамины, легкие седативные средства и т. д.) при постоянном наблюдении психоневролога и динамическом электроэнцефалографическом, краниографическом, патопсихологическом контроле; раннее начало педагогической коррекции с учетом индивидуальных особенностей ребенка; занятия с дефектологом по индивидуальной схеме; социально-психологическая и психотерапевтическая работа с семьей ребенка для выработки правильных установок на возможности ребенка и его будущее.

^ ГИПЕРАКТИВНОСТЬ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. Определенную связь с резидуально-орагнической церебральной недостаточностью в детском возрасте имеет и гиперактивность, которая занимает особое место, прежде всего, в связи с обусловленной ею выраженной школьной дизадаптацией - учебной несостоятельностью и (или) поведенческими расстройствами. Двигательная гиперактивность описывается в детской психиатрии под разными названиями: минимальная мозговая дисфункция (ММД), синдром двигательной расторможенности, гипердинамический синдром, гиперкинетический синдром, синдром детской гиперактивности с дефицитом внимания, синдром нарушения активного внимания, синдром дефицита внимания (последнее название соответствует современной классификации).

Стандартом для оценки поведения как "гиперкинетического" служит комплекс следующих признаков:

1) двигательная активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития;

2) имеет раннее начало (до 6 лет);

3) большую длительность (или постоянство во времени);

4) обнаруживается более чем в одной ситуации (не только в школе, но и дома, на улице, в больнице и т. д.).

Данные о распространенности гиперкинетических расстройств варьируют в широких пределах - от 2 до 23 % детской популяции. Гиперкинетические расстройства, возникающие в детском возрасте, при отсутствии профилактических мер нередко приводят не только к школьной дизадаптации - неуспеваемости, второгодничеству, нарушениям поведения, но и к тяжелым формам социальной дизадаптации, далеко выходящим за пределы детского и даже пубертатного возраста.

Гиперкинетическое расстройство, как правило, проявляется уже в раннем детском возрасте. На первом году жизни ребенок обнаруживает признаки двигательного возбуждения, постоянно вертится, совершает массу лишних движений, из-за которых его оказывается трудно уложить спать, накормить. Формирование двигательных функций происходит у гиперактивного ребенка быстрее, чем у его сверстников, в то время как становление речи не отличается от обычных сроков или даже отстает от них. Когда гиперактивный ребенок начинает ходить, он отличается быстротой и чрезмерным количеством движений, безудержностью, не может усидеть на месте, всюду лезет, пытается достать разные предметы, не реагирует на запреты, не чувствует опасности, края. Такой ребенок очень рано (с 1,5-2 лет) прекращает спать днем, а вечером его трудно уложить в постель из-за нарастающего во второй половине дня хаотического возбуждения, когда он совсем не может играть в свои игрушки, заниматься одним делом, капризничает, балуется, бегает. Засыпание нарушено: даже удерживаемый физически, ребенок непрерывно двигается, пытается выскользнуть из-под рук матери, вскочить, открыть глазки. Пpи выpаженном дневном возбуждении может иметь место глубокий ночной сон с длительно непрекращающимся энуpезом.

Впрочем, гиперкинетические расстройства в младенческом и раннем дошкольном возрасте часто расцениваются как обычная живость в рамках нормальной детской психодинамики. Тем временем постепенно нарастают и начинают обращать на себя внимание неусидчивость, отвлекаемость, пресыщаемость с потребностью в частой смене впечатлений, невозможность без настойчивой организации взрослых играть самостоятельно или с детьми. Эти особенности становятся уже очевидными в старшем дошкольном возрасте, когда ребенка начинают готовить к школе, - дома, в подготовительной группе детского сада, в подготовительных группах общеобразовательной школы.

Начиная с 1 класса гипердинамические расстройства у ребенка выражаются в двигательной расторможенности, суетливости, невнимательности и отсутствии упорства при выполнении задач. При этом нередко наблюдается повышенный фон настроения с переоценкой собственных возможностей, озорством и бесстрашием, недостаточная настойчивость в деятельности, особенно требующей активного внимания, тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, плохо организованная и слаборегулируемая активность. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получать дисциплинарные взыскания из-за нарушений правил поведения. У них обычно нарушены взаимоотношения со взрослыми в связи с отсутствием осторожности и сдержанности, занижено чувство собственного достоинства. Гиперактивные дети нетерпеливы, не умеют ждать, не могут усидеть во время урока, находятся в постоянном нецеленаправленном движении, вскакивают, бегают, прыгают, при необходимости сидеть на месте постоянно двигают ногами и руками. Они, как правило, болтливы, шумливы, часто благодушны, постоянно улыбаются, смеются. Таким детям необходима постоянная смена деятельности, новые впечатления. Последовательно и целенаправленно заниматься одним делом гиперактивный ребенок может только после значительной физической нагрузки; при этом такие дети сами говорят, что им "необходимо разрядиться", "сбросить энергию".

Гиперкинетические расстройства выступают в сочетании с церебрастеническим синдромом, признаками психического инфантилизма, патологическими личностными особенностями, выраженными на фоне двигательной расторможенности в большей или меньшей степени и еще более осложняющими школьную и социальную адаптации гиперактивного ребенка. Часто гиперкинетические расстройства сопровождаются неврозоподобными симптомами: тиками, энурезом, энкопрезом, заиканием, страхами - длительно сохраняющимися обычными детскими страхами одиночества, темноты, домашних животных, белых халатов, медицинских манипуляций или быстро возникающими навязчивыми страхами, имеющими в основе психотравмирующую ситуацию. Признаки психического инфантилизма при гиперкинетическом синдроме выражаются в свойственных более раннему возрасту игровых интересах, доверчивости, внушаемости, подчиняемости, ласковости, непосредственности, наивности, зависимости от взрослых или более уверенных в себе приятелей. В силу гиперкинетических расстройств и черт психической незрелости ребенок предпочитает только игровую деятельность, но и она не захватывает его длительно: он постоянно меняет свое мнение и направление активности в соответствии с тем, кто возле него находится; он, совершая необдуманный поступок, сразу же в нем раскаивается, уверяет взрослых в том, что "будет хорошо себя вести", но, попадая в сходную ситуацию, вновь и вновь повторяет порой небезобидные шалости, исход которых не умеет предвидеть, просчитать. В то же время из-за ласковости, беззлобности, искренних раскаяний в содеянном такой ребенок бывает чрезвычайно привлекателен и любим взрослыми. Дети же часто отвергают такого ребенка, так как с ним невозможно продуктивно и последовательно играть из-за его суетливости, шумливости, стремления все время менять условия игры или переходить от одного вида игры к другому, из-за его непоследовательности, изменчивости, поверхностности. Гиперактивный ребенок быстро знакомится с детьми и взрослыми, но также быстро "изменяет" дружбе в стремлении к новым знакомым и новым впечатлениям. Психическая незрелость у детей с гиперкинетическими расстройствами определяет относительную легкость возникновения у них различных преходящих или более стойких отклонений, нарушения процесса формирования личности под воздействием неблагоприятных факторов - как микросоциально-психологических, так и биологических. Наиболее часто встречаются у гиперактивных детей патологические черты характера с преобладанием неустойчивости, когда на первый план выступают отсутствие волевых задержек, зависимость поведения от минутных желаний и влечений, повышенная подчиняемость постороннему влиянию, отсутствие умения и нежелание преодолевать малейшие трудности, интереса и навыка к труду. Незрелость эмоционально-волевых свойств личности подростков с неустойчивым вариантом обусловливает их повышенную склонность к имитации форм поведения окружающих, в том числе и отрицательных (уходы из дома, школы, сквернословие, мелкое воровство, употребление алкогольных напитков).

Гиперкинетические расстройства в преобладающем большинстве случаев постепенно редуцируются к середине пубертатного возраста - в 14-15 лет. Ждать спонтанного исчезновения гиперактивности, не принимая мер коррекции и профилактики, нельзя ввиду того, что гиперкинетические расстройства, будучи мягкой, пограничной психической патологией, порождают тяжелые формы школьной и социальной дизадаптации, накладывающие отпечаток на всю дальнейшую жизнь человека.

С первых же дней школьного обучения ребенок оказывается в условиях необходимого выполнения дисциплинарных норм, оценки знаний, проявления собственной инициативы, формирования контакта с коллективом. В связи с чрезмерной двигательной активностью, неусидчивостью, отвлекаемостью, пресыщаемостью гиперактивный ребенок не соответствует требованиям школы и в ближайшие месяцы после начала учебы становится предметом постоянного обсуждения в педагогическом коллективе. Он ежедневно получает замечания, записи в дневнике, его обсуждают на родительских и классных собраниях, его ругают учителя и администрация школы, ему угрожают исключением или переводом на индивидуальное обучение. На все эти акции не могут не реагировать родители, и в семье гиперактивный ребенок становится причиной постоянного разлада, ссор, споров, что порождает систему воспитания в виде постоянных взысканий, запретов и наказаний. Педагоги и родители пытаются сдержать его двигательную активность, что само по себе невозможно из-за физиологических особенностей ребенка. Гиперактивный ребенок мешает всем: учителям, родителям, старшим и младшим братьям и сестрам, детям в классе и во дворе. Его успехи при отсутствии специальных методов коррекции никогда не соответствуют его интеллектуальным природным данным, т.е. он учится значительно хуже своих возможностей. Вместо двигательной разрядки, о которой ребенок сам говорит взрослым, его заставляют многими часами совершенно непродуктивно просиживать за приготовлением уроков. Отторгаемый семьей и школой, непонятый, неуспешный ребенок рано или поздно начинает откровенно манкировать школой. Чаще всего это происходит в 10-12 лет, когда ослабевает родительский контроль и ребенок получает возможность самостоятельно пользоваться транспортом. Улица полна развлечений, соблазнов, новых знакомых; улица многообразна. Именно здесь гиперкинетический ребенок никогда не скучает, улица удовлетворяет присущую ему страсть к непрерывной смене впечатлений. Здесь никто не ругает, не спрашивает об успеваемости; здесь сверстники и дети постарше находятся в таком же положении отторжения и обиды; здесь ежедневно появляются новые знакомые; здесь впервые ребенок пробует первую сигарету, первую рюмку, первый "косячок", а иногда и первый укол наркотика. Из-за внушаемости и подчиняемости, отсутствия сиюминутной критики и возможности прогнозировать ближайшее будущее дети с гиперактивностью часто становятся членами асоциальной компании, совершают криминальные акты или присутствуют при них. При наслоении патологических черт характера социальная дизадаптация становится особенно глубокой (вплоть до учета в детской комнате милиции, судебного следствия, колонии для несовершеннолетних правонарушителей). В препубертатном и пубертатном возрастах, почти никогда не являясь инициаторами преступления, гиперактивные школьники часто пополняют криминогенные ряды.

Таким образом, хотя гиперкинетический синдром, становясь особенно заметным уже в младшем дошкольном возрасте, значительно (или полностью) компенсируется в течение подросткового периода за счет снижения двигательной активности и улучшения внимания, такие подростки, как правило, не достигают уровня адаптации, соответствующего их природным данным, поскольку социально декомпенсируются уже в младшем школьном возрасте и эта декомпенсация может нарастать при отсутствии адекватных коррекционных и лечебных подходов. Между тем, при правильной, терпеливой, постоянной лечебно-профилактической и психолого-педагогической работе с гиперактивным ребенком возможно предотвратить глубокие формы социальной дизадаптации. В зрелом возрасте в большинстве случаев остаются заметными признаки психического инфантилизма, легкие церебрастенические симптомы, патологические черты характера, а также поверхностность, отсутствие целеустремленности, внушаемость.

Миша, 10 лет.

Беременность с легким токсикозом в первой половине; роды в срок, с длительным безводным периодом, со стимуляцией. Родился с весом 3300, закричал после пошлепывания. Раннее развитие двигательных функций с опережением (так, сидеть стал в 5 мес., самостоятельно стоял в 8 мес., ходит самостоятельно с 11 мес.), речи - с некоторым запаздыванием (фразовая речь появилась к 2 годам 9 мес.). Рос очень подвижным, все вокруг хватал, везде лазал, не боясь высоты. До года неоднократно выпадал из кроватки, ушибался, постоянно ходил в синяках и шишках. С трудом засыпал, его надо было укачивать часами, одновременно придерживая, чтобы он не вскочил. С 2 лет перестал спать днем; к вечеру становился все более возбужденным, шумным, непрерывно двигался, даже когда его силой заставляли сидеть. При этом совсем переставал играть в игрушки, не находил себе занятия, "слонялся" без дела, шалил, всем мешал. В детском саду - с 4 лет. Привык сразу, играл только с мальчиками, никого особенно из них не выделяя; воспитатели жаловались на его чрезмерную подвижность, бессмысленное озорство, драчливость. В подготовительной группе обращали на себя внимание неусидчивость, множество лишних движений даже в относительном покое, нежелание заниматься, отсутствие любознательности, отвлекаемость. К родителям был ласков, любил младшую сестру, что не мешало ему ее постоянно задирать, провоцируя скандалы и драки. Раскаивался в своих шалостях, но тут же бездумно мог повторить озорство. Школу начал посещать в 7 лет. На уроках не мог сидеть спокойно, постоянно вертелся, болтал, играл в принесенные из дома игрушки, делал самолетики, шуршал бумажками, не всегда выполняя при этом задания учителя. Отличаясь хорошей памятью, учился слабо - в основном на “3”; с 5 класса успеваемость еще больше ухудшилась, домашние уроки учил далеко не всегда, только при неусыпном контроле родителей и бабушки. За уроками непрерывно отвлекался, ныл, смотрел пустыми глазами, не усваивая материала, задавал посторонние вопросы; оставленный один, тут же находил себе дело - играл с кошкой, делал самолетики, рисовал прямо на тетрадях "страшилок" и т. п. Время предпочитал проводить на улице, приходил домой позже назначенного времени, каждый день обещая "исправиться". Оставался чрезмерно подвижным, не чувствовал опасности. Дважды с диагнозом "сотрясение головного мозга" (в 7 лет получил удар по голове качелями, в 9 лет упал с дерева) и один раз в связи с переломом руки (8 лет) лежал в больнице. Очень быстро знакомился и с детьми, и со взрослыми, но постоянных друзей не было. Не умел долго играть в одну, даже подвижную игру, мешал детям или уходил в поисках других развлечений. С 8 лет пробовал курить. С 5 класса стал пропускать уроки, несколько раз не ночевал дома в течение трех дней; после того, как его нашла милиция, объяснил, что боялся идти домой после получения нескольких двоек, опасаясь наказания. Иногда время проводил в котельной, где познакомился со взрослыми, там и ночевал, когда исчезал из дома. По настоянию родителей несколько раз начинал посещать спортивные секции и кружки в школе, но задерживался там ненадолго - бросал их, не объясняя причины и не ставя в известность близких. После консультации психиатра (в 11 лет) стал получать фенибут и малые дозы неулептила, был определен в школу народных танцев. Через несколько месяцев стал более спокойным, целенаправленным в учебе, вначале под контролем взрослых, а затем самостоятельно, не пропуская, посещал школу танцев, был горд своими успехами, участвовал в конкурсах, выезжал с коллективом на гастроли. Успеваемость и дисциплина в общеобразовательной школе значительно улучшились.

Настоящий случай является примером гипердинамического синдрома в детском возрасте, при котором удалось избежать грубой социальной дизадаптации благодаря лечению и правильным действиям родителей.

При определении профилактической тактики по отношению к ребенку с гиперактивностью прежде всего надо подумать об организации жизненного пространства гиперактивного ребенка, которое должно включать все возможности для реализации его повышенной двигательной активности. Утренние часы, предшествующие занятиям в школе или посещению детского сада, у такого ребенка должны быть наполнены повышенной физической нагрузкой - наиболее целесообразны бег на воздухе, достаточно длительная утренняя зарядка, занятия на тренажерах. Как показывает практика, после 1-2 часов спортивных занятий гиперактивные дети спокойнее сидят на уроках, способны к концентрации внимания, лучше усваивают материал. Наиболее адекватна в младшей школе организация для таких детей первых двух уроков физкультуры. К сожалению, по существу, ни в одном школьном учреждении такая практика не находит применения из-за трудностей с расписанием занятий. Понимающие особенности ребенка родители иногда сами организуют физические упражнения, бег на свежем воздухе до начала занятий, что немедленно оказывает положительное действие на успеваемость и дисциплину ребенка. Имея в одной школе десятки детей, страдающих гиперкинетическим расстройством, для предикции школьной и социальной дизадаптации в будущем администрация каждой школы в состоянии обеспечить гиперактивным детям возможность адекватной физической нагрузки во время перемен и после уроков. Для этого в физкультурный зал или другое достаточно просторное помещение (возможно, даже в рекреационные коридоры) целесообразно поставить тренажеры, батуты, шведскую стенку и т. д. и позволить гиперактивным детям под контролем одного дежурного педагога проводить в таком помещении перемены. Наряду с организацией повышенных физических нагрузок во время перемен таким детям рекомендуются также повышенные двигательные нагрузки во время уроков физкультуры в школе. Кроме того, для детей с двигательной расторможенностью для выработки усидчивости полезны и занятия в спортивных секциях, требующие большого физического напряжения и движения и в то же время пластики, внимания, тонких моторных действий; при этом не рекомендуются силовые виды спорта. Чем раньше вводятся занятия спортом, тем выше положительный эффект, сказывающийся прежде всего на успеваемости гиперактивного ребенка. Очень важной при этом является воспитательная роль тренера: если и сам спорт, и личность тренера импонируют ребенку, то во власти тренера постепенно и последовательно требовать от школьника улучшения успеваемости. Врач-психиатр должен объяснить родителям особенности их ребенка, происхождение его чрезмерной двигательной активности, недостаточности внимания, поставить их в известность о возможном социальном прогнозе, убедить в необходимости правильной организации жизненного пространства, а также в отрицательном эффекте насильственного ограничения движений.

Среди немедикаментозных форм профилактики социальной дизадаптации у детей с гиперкинетическими расстройствами возможно также проведение психотерапии. Предпочтительным подходом в данном случае является поведенческая психотерапия. Учитывая широкий спектр семейных проблем, причастных к патопластике расстройств и возникающих в ответ на них, показана семейная психотерапия. После окончания курса целесообразна поддерживающая психотерапия, также включающая ребенка и семью. Наличие медико-психологических служб позволяет включать в систему помощи работу с педагогами и воспитателями, направленную на возможности поддержки ребенка с их стороны. При признаках дизадаптации в детских учреждениях и школе предпочтительным психотерапевтическим подходом является психодинамический. Он позволяет работать с проявлениями индивидуальных реакций на школу и эмоциональных установок. Поведенческая терапия обращается к изменению проблемного поведения самого ребенка. Когнитивная терапия применима у старших школьников и направлена на реорганизацию осмысления школьной ситуации и имеющихся трудностей.

При сочетании гиперкинетических расстройств с церебрастеническими и признаками повышения внутричерепного давления для профилактики учебной декомпенсации необходимы своевременное введение адекватной медикаментозной курсовой терапии (ноотропы, мочегонные средства, витамины, седативные травы и т.д.) при постоянном наблюдении психиатра и невропатолога и динамическом электроэнцефалографическом, краниографическом, патопсихологическом контроле.

ЛИТЕРАТУРА:

1. В.В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. - Москва. ”Медицина”. - 1995.

2. Руководство по психиатрии. Под редакцией А.В. Снежневского. - Москва. - Медгиз. - 1983, Т. 1

3. Г.Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - т. I. - Москва. ”Медгиз”. - 1955.

4. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. - Санкт-Петербург - Москва - Харьков - Минск. - Питер. - 1999.

5. Г.К. Ушаков. Детская психиатрия. - Москва. “Медицина”. - 1973.

ВОПРОСЫ:

1. Какие психопатологические расстройства характерны для раннего резидуально-органического поражения ЦНС?

2. В чем заключается различие между церебрастенией и энцефалопатией?

3. Назовите, пожалуйста, основной принцип коррекции поведения гиперактивного ребенка.

Будущая мама всегда очень переживает за здоровье своего малыша. На форумах в интернете часто обсуждается тема, связанная с нарушениями внутриутробного (перинатального) развития. Большей частью боятся патологий центральной нервной системы. И это вовсе не напрасно, поскольку поражения ЦНС новорождённого могут привести к серьезным и тяжелым осложнениям, даже к инвалидности.

Организм младенца сильно отличается от организма взрослого. Процесс формирования головного мозга не закончен, он еще очень уязвим, дифференциация полушарий продолжается.

В группе риска:

недоношенные или наоборот родившиеся позже срока;
младенцы с экстремально низкой массой (менее 2800 гр);
с патологией строения тела;
когда есть резус-конфликт с мамой.

Поражение центральной нервной системы у новорожденных: основные фактора:

гипоксия или кислородное голодание головного мозга. Не всегда является следствием неудачных родов, иногда патология развивается еще в период вынашивания малыша. Например, инфекционные заболевания, которые перенесла мать во время беременности, курение, труд на вредном производстве, нервные стрессы, ранее сделанные аборты. Последствие этого - нарушение кровообращения женщины, значит, ребенок испытывает дефицит питательных веществ, в том числе кислорода. Развивается гипоксия, от которой страдает ЦНС плода;
родовые травмы. Появление на свет – процесс трудный и проходит он не всегда гладко. Иногда врачам необходимо серьезно вмешиваться, чтобы дать возможность новой жизни появиться. Продолжительная внутриутробная гипоксия, тяжелая асфиксия, акушерские манипуляции, операции примерно в 10% случаев приводят к повреждению тканей и органов младенца во время родов. На фото наглядно видно как в особо тяжелых случаях акушеры буквально вытаскивают ребенка;
дисметаболические нарушения (неправильный обмен веществ). Причины здесь те же, что и при гипоксии: курение, употребление алкоголя, наркотики, болезни будущей матери, прием ею сильнодействующих лекарственных средств;
крайне остро на здоровье новорожденного отражаются инфекционные заболевания, перенесенные беременной женщиной. Прежде всего, герпес и краснуха. А также негативно на внутриутробное развитие влияют вирусные агенты и микроорганизмы;

Периоды течения патологий ЦНС у новорожденных

Острый период

Сразу после появления на свет малыша врачи начинают принимать необходимые меры:

помещают младенца в реабилитацию, где ребенок лежит в кювезе. Медики в полном объеме восстанавливают функции сердца, почек и легких, приводят в норму показатели давления;
убирают судорожные состояния;
снимают отек головного мозга.

Решающими являются первые тридцать дней жизни, когда погибшие клетки могут быть замещены новыми, здоровыми. Чаще всего, симптомы после проведенных манипуляций купируются, и младенец переводится из реанимации. Далее осуществляется медикаментозная антивирусная и противовоспалительная терапия, чтобы устранить причины поражения.

Восстановительный период

Парадоксально, но это время иногда дается родителям тяжелее, чем острая фаза из-за того, что на первом этапе не было ярко выраженных симптомов. Длится период со второго месяца жизни и заканчивается, когда крохе исполняется полгода. В это время отмечают особенности поведения:

ребенок не проявляет эмоцией, нет улыбок, привычного «гуления» или детского лепета;
отсутствует интерес к окружающему миру;
не реагирует на игрушки;
крик тихий.

Заметить подобные проявления в поведении крохи могут только его родители. Они же должны показать ребенка педиатру для постановки диагноза и назначения лечения. Поздний восстановительный период, который продолжается до годовалого возраста, также заслуживает пристального внимания родителей.

В случае, когда острая фаза проходила с яркой симптоматикой, проявления нарушений работы ЦНС ко второму месяцу могут исчезнуть. Это не является признаком окончательного выздоровления, а показывает, что принятые меры дали свои результаты и организм малыша начинается восстанавливаться, поэтому важно не прекращать начатую терапию.

Родители болезных детей должны:

следить за температурой в комнате малыша, чтобы не было переохлаждения или перегрева;
не допускать громких звуков, в том числе от телевизора или радио;
свести визиты друзей и родственников к минимуму, чтобы не заразить малыша какой-либо инфекцией;
по возможности не пренебрегать грудным вскармливанием;
разговаривать с младенцем, играть. Использовать массажные коврики, книги, развивающие комплексы. Но делать все надо в меру, чтобы не перегружать ослабленную нервную систему крохи.

Исход заболевания

Если ребенок появился на свет в современной клинике или родильном доме, то врачи в случае патологий немедленно приступают к его лечению и реабилитации. Когда меры приняты своевременно, то шансы на благоприятный исход повышаются.

К концу первых двенадцати месяцев жизни становится видно, как именно отразился недуг на здоровье ребенка. Важно понимать, что некоторые задержки развития все же будут: малыш позже сверстников начнет сидеть, ходить и говорить. Если стараться не запускать болезнь, то при легкой степени поражения почти всегда удается избежать серьезных осложнений.

Необратимыми становится лишь те процессы, которые перешли в запущенную стадию. Современные лекарства способы полностью или частично при тяжелой степени поражения восстановить работу ЦНС. С помощью препаратов улучшается питание нервных клеток, нормализуется кровообращение, мышечный тонус снижается или повышается.

Реабилитационный период

Здесь медикаментозная терапия уходит на второй план. Применяются способы восстановления:

массаж;
специальная гимнастика;
физиолечение: электрофарез, акупунктура, использование магнитного поля;
теплолечение;
музыкальная терапия;
плаванье, водные упражнения;
с малышом работают педагоги-психологи.

Классификация патологий ЦНС у новорожденных

Гипоксические поражения

Считается, что 10% младенцев в определенной степени страдает от кислородного голодания. Современная медицина не в состоянии повлиять на образование гипоксии и структурных повреждений головного мозга, ведь вернуть к жизни погибшие нервные клетки не под силу никаким препаратам. Лечение сегодня сосредоточено уже на последствиях.

Гипоксия может начаться внутриутробно из-за нарушений кровотока в плаценте и матке, тромбозов, патологий развития ребенка, вредных привычек, от которых мать не смогла отказаться. Во время родов к недостатку кислорода приводят обильные кровотечения, обвитие шеи младенца пуповиной, брадикардия и гипотония, травмы (в частности использование щипцов).

Уже после рождения кислородное голодание провоцируют неправильная работа легких, остановки дыхания, пороки сердца, гипотония, нарушение свертываемости крови.

Гипоксические повреждения бывают:

легкой степени. Специалисты называют ее гипоксически-ишемическим поражением. Длится непродолжительное время. Как правило, на дальнейшей жизни не сказывается, так как головной мозг восстанавливается самостоятельно;
выраженные. В таком случае может начаться асфиксия, когда кислород прекращает поступать, наступает органическое поражение центральной нервной системы у детей, которое оставляет след навсегда вплоть до инвалидности.

Травматические поражения

После выхода околоплодных вод, ребенок испытывает на себе неравномерное давление, из-за чего кровообращение нарушается, и головной мозг травмируется. Факторы, способствующие этому:

большие размеры младенца (макросомия);
тазовое предлежание;
переношенность или недоношенность;
маловодие;
аномалии в развитии;
поворот на ножку, акушерский щипцы и другие приемы, которые применяют медики для успешного родоразрешения.

Приводят к внутричерепной травме, когда происходит кровоизлияние, начинаются судороги, дыхание затрудняется. Известны случаи геморрагического инфаркта и комы. Если задет спинной мозг, то страдает двигательная функция.

Дисметаболические нарушения

Обмен веществ изменяется из-за:

интоксикации (мать принимала наркотики, сильные препараты, курила, употребляла алкоголь);
ядерной желтухи;
переизбытка определенных веществ в крови: кальция, калия, магния или натрия.

В зависимости от причины дисметаболических сдвигов они проявляются: судорогами, гипертонией, тахикардией, гипотонией, угнетенным состоянием, учащенным дыханием, мышечными спазмами, внутричерепной гипертензией, апноэ.

Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях

В списке недугов, которые вызывают осложнения у будущего ребенка, стоят: краснуха, сифилис, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз. После рождения сам малыш может заразиться кандидозом, синегнойной инфекцией, стафилококком, сепсисом, стрептококком. Заболевания вызывают гидроцефалию, повышение внутричерепного давления, менингеальный синдром.

Диагностические мероприятия

Поражение центральной нервной системы у ребенка встречается в 50% случаев, причем большая часть выпадает на преждевременные роды.

Признаки (различаются в зависимости от степени поражения):

излишнее беспокойство, нервная возбудимость;
дрожь в конечностях и подбородка;
вероятны срыгивания;
снижены или наоборот усилены рефлексы. Например, ребенок плохо сосет грудь;
мышечный тонус повыше или понижен, отсутствует двигательная активность;
кожа имеет синий оттенок;
высокое внутричерепное давление;
младенец медленно прибавляет в весе;
учащенный пульс;
брадикардия;
нарушения терморегуляции;
остановка дыхания;
диарея или наоборот запоры;
цианоз.

При органических поражениях ЦНС для спасения новорожденного требуется срочная сердечно-легочная реанимация. Врачи определяют ППЦНС в первые минуты после родов и при проявлении симптомов неонатологи назначают обследования.

УЗИ головного мозга через открытый родничок. По своему характеру процедура проста, ее можно проводить даже, если младенец находится в реанимации и подключен к аппаратам жизнедеятельности. Недостаток данного метода в том, что на результаты сильно влияет состояние ребенка: спит он или бодрствует, плачет или нет. Также здесь легко принять место с иной эхогенностью за начавшуюся патологию.
ЭЭГ – электроэнцефалография. Определяется деятельность и степень активность головного мозга через электрические потенциалы. Чаще всего проводят пока ребенок спит, в таком состоянии метод наиболее информативен, поскольку отсутствует мышечное напряжение.
ЭНМГ – элекронейромоиграфия. С помощью процедуры возможно увидеть нарушения фактически до момента рождения ребенка, когда он еще находится в утробе матери. Оценивается степень двигательной активности, поскольку у здоровых детей и детей с нарушениями развития мышцы работают по-разному.
Видеомониторинг – позволяет в динамике наблюдать за двигательной активностью.
Позитроно-эмиссионная томография – определяет как проходит метаболизм в мозгу, показывает кровоток.
МРТ – отображает любые нарушения в работе центрального органа нервной системы, позволяет установить место отечности и ее признаки. Процедура считается одной из самых информативных.
Доплерография – отображает кровообращение в сосудах головы.
Лабораторные исследования: анализы мочи и крови. Некоторые поражения ЦНС, например, гиперклемия, не дают ярко выраженных симптомов.

Широко известная компьютерная томография для новорожденных применяется редко. В момент рентгенологического исследования малыш должен быть неподвижен, ему приходится вводить наркоз. Поэтому подобный метод применяется после нескольких годиков. На мониторе специалист видит головной мозг пациента, любые нарушения и новообразования.

Последствия поражения ЦНС

Главный вопрос, который мучает родителей после постановки диагноза поражение центральной нервной системы у новорожденных, последствия. Здесь отзывы врачи сходятся во мнении: все зависит от степени отклонений. Ведь организм ребенка может восстанавливаться и приспосабливаться настолько быстро, что уже через год при легкой степени поражения от недуга остаются только воспоминания.

Прогноз невролог делает после первого месяца жизни. Это может быть:

полное выздоровление без осложнений;
небольшое нарушение мозговой функции: гиперактивность (приступы агрессии, трудно сосредоточиться), расстройство внимания, школьная дезадаптация, задержка развития, астения;
невропатические реакции;
ребенок метеозависим, плохо спит, у него часто меняется настроение (проявления церебрастенического синдрома);
синдром вегетативно-висцеральной дисфункции;
наиболее страшные последствия – это эпилепсия, ДЦП и гидроцефалия.

Родители крохи должны четко придерживаться всех предписаний врача невролога, регулярно проводить требующиеся обследования, не пренебрегать никакими лекарственными средствами и методами, чтобы помочь своему малышу выздороветь.