Сепсис (заражение крови) является системным воспалительным ответом организма на генерализацию инфекции. Ранее считалось, что сепсис может возникать только при бактериальной инфекции, однако, сейчас доказано, что сепсис может иметь также грибковую и даже вирусную природу.

Не случайно вошедшее в обиход название – заражение крови. Именно в кровь проникают микроорганизмы и их токсины в условиях слабого противодействия (по различным причинам) организма. Причем проникшая инфекция может некоторое время быть неопознанной.

Чтобы понять, что такое сепсис, а также как и почему он развивается, необходимо понять, чем сепсис отличается от синдрома системной воспалительной реакции (SIRS).

Синдром системной воспалительной реакции – это неспецифический воспалительный процесс, проявляющийся как результат действия широкого спектра агрессивных (провоцирующих) факторов.

Для того чтобы заподозрить у пациента синдром системной воспалительной реакции, у него должно быть выявлено минимум два обязательных критерия SIRS, одним из которых должен быть:

• повышение температуры выше 38.5 градусов или снижение ее ниже 36 градусов (кроме стандартного измерения в подмышечной впадине, температура также должна быть измерена ректально и в ротовой полости);
• изменение количества . В анализе крови могут выявлять как лейкоцитоз свыше 12*109/л, так и лейкопению со снижением числа лейкоцитов менее 4*109/л. Показательно также выявление в периферической крови более десяти процентов несегментированных (юных) клеток.

Дополнительными критериями синдрома системной воспалительной реакции являются увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия) и/или частоты дыханий (тахипноэ) более чем в два раза от нормальных возрастных значений для данного пациента.

SIRS может иметь как инфекционный, так и неинфекционный характер. Для развития инфекционного SIRS, в крови больного должны присутствовать жизнеспособные патогенные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности.

Важно. Необходимо понимать, что бактериемия (бактерии или грибки в крови), протекающая без клинической симптоматики тяжелого инфекционного процесса, является частой ситуацией в клинической практике и не является сепсисом.

Развитие сепсиса будет сопровождаться возникновением септицемии (тяжелая генерализованная инфекция). Для септицемии характерно существование первичных септических очагов, из которых инфекция гематогенным или лимфогенным путем распространяется по всему организму. При этом, в самом очаге продолжается постоянное размножение патогенных микроорганизмов.

В этом случае, генерализация инфекции может сопровождаться не только развитием сепсиса, но и метастазированием септических очагов (септикопиемия). То есть, помимо первичного очага инфекции, возникают еще несколько более мелких очагов (например, абсцесс печени при септицемии на фоне гнойного аппендицита), поддерживающих септическое состояние у больного.

Важно! Диагноз сепсис выставляют при наличии у больного септицемии и клиники SIRS.

В более широком смысле, сепсис – это сочетание присутствия в крови и тканях больного патогенных микроорганизмов, а также их токсинов и системной воспалительной реакции организма на деятельность этих микроорганизмов.

Сепсис крови является крайне серьезным диагнозом. При отсутствии экстренной медицинской помощи развивается токсический шок и смерть от полиорганной недостаточности.

Причины сепсиса

Справочно. Причиной сепсиса является попадание в кровь значительного количества патогенных микроорганизмов и их токсинов. По сути, сепсис может вызываться любым классом микроорганизмов.

Этиология сепсиса различается в зависимости от возраста больного, региона его проживания, состояния иммунной системы, а также основного заболевания (первичный очаг), вызвавшего генерализированную инфекцию.

Сепсис новорожденных разделяют на ранний неонатальный (развивается в первые пять дней после родов) и поздний (развивающийся позднее, чем через пять дней). Причинами раннего неонатального сепсиса, как правило, становятся бета-гемолитические стрептококки группы В, эшерихии коли, листерии, гемофильная палочка, а также вирусы герпеса первого типа.

Поздний неонатальный сепсис, чаще всего развивается из-за:

• золотистого или эпидермального стафилококка,
• эшерихий коли,
• клебсиелл,
• псевдомонад,
• энтерококка,
• энтеробактера,
• ацинетобактера,
• серраций,
• анаэробных микроорганизмов,
• грибков рода кандида.

Пупочный сепсис новорожденных обычно вызывается стафилококками, эшерихией и стрептококками.

Младенческий сепсис, обычно связан с гемофильной палочкой, золотистым или эпидермальным стафилококком, пневмококками, менингококками.

У детей старшего возраста, сепсис вызывают:

• пневмококки,
• менингококки,
• энтеробактер,
• гемофильная палочка.

У взрослых наиболее частыми причинами сепсиса являются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка. Сепсис у беременных, в подавляющем числе случаев, связан со стрептококками, эшерихией коли, энтеробактером, стафилококками.

Следует отметить, что в этиологии сепсиса важную роль играет состояние иммунной системы больного. У пациентов с синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД), основные причины сепсиса – это цитомегаловирусная инфекция, пневмоцисты (дрожжеподобные грибы), грибки рода кандида, микобактерии туберкулеза.

Внимание. Грибковый сепсис, чаще всего встречается именно у пациентов с иммунными нарушениями и у младенцев.

Грибковый сепсис, связанный с грибами кандида (candida albicans) или аспергиллами (плесневыми грибами), возникает у больных с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, нейтропенией, удаленной селезенкой, медикаментозными иммуносупрессивными состояниями.

В случае, если природу сепсиса установить не удается, выставляется диагноз криптогенный сепсис (неуточненный).

При каких заболеваниях может возникнуть сепсис

Справочно. При наличии благоприятных факторов (сниженный иммунитет, истощение компенсаторных сил организма, наличие сопутствующих патологий и т.д.) сепсис может развиваться при любом заболевании с тяжелым течением.

Посттравматический сепсис возникает при наличии гнойных ран кожных покровов (в особенности при вовлечении в процесс подкожно-жировой клетчатки), инфицированных ожогов. Также причиной кожного сепсиса могут служить инфицированные пролежни, флегмоны, абсцессы и т.д.

Частой причиной тяжелого сепсиса является гнойное поражение костной ткани и надкостницы (остеомиелит).

Гинекологический сепсис развивается:

• после проведения септических абортов,
• после занесения инфекции в родах,
• при тяжелых аднекситах,
• при сальпингоофоритах,
• при эндометритах,
• при инфицировании клетчатки малого таза.

Причинами абдоминального сепсиса могут служить гнойные поражения печени, острый панкреатит, острый холецистит, пиелонефрит, аппендицит (самая частая причина развития перитонита и сепсиса). У детей грудного возраста возможен сепсис в результате инвагинации кишечника.

Основной причиной сепсиса новорожденных является пупочный или абдоминальный (связанный с некротическим энтероколитом) сепсис. Реже отмечают возникновение кожного, легочного, катетеризационного, урогенного и т.д. сепсиса.

Внимание. Крайне тяжелый перитонит и сепсис развивается у пациентов с кишечной непроходимостью и некрозом участка кишки, в результате сдавливания ее стенки каловым завалом или из-за заворота кишок. В таком случае, содержимое кишки попадает в брюшную полость. Быстрый некроз кишки с развитием сепсиса, развивается и при ущемлении брюшных грыж.

Редкой причиной кишечного сепсиса является псевдомембранозный колит. Данное состояние возникает как тяжелейшее осложнение антибактериальной терапии (как правило, длительной). Его причиной служит угнетение нормальной кишечной микрофлоры и активация токсинообразующих штаммов Clostridium difficile.

Среди заболеваний ЛОР-органов, наиболее часто встречаемыми причинами сепсиса являются осложненные гнойные синуситы, отиты (в особенности, сочетающиеся с мастоидитом).

Тонзиллярный сепсис встречается редко, чаще у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и декомпенсированным течением сахарного диабета. Тонзиллит (ангина) может стать причиной сепсиса в случае, если он осложняется абсцессом миндалины, паратонзиллярным абсцессом, парафарингеальной флегмоной, заглоточным абсцессом и т.д.

Редкой причиной сепсиса являются:

• гнилостно-некротическая флегмона дна ротовой полости (ангина Людвига),
• одонтогенный сепсис (нагноившиеся кисты, остеомиелит нижней челюсти, осложнения после оперативных вмешательств и т.д.)

Также сепсис может возникать у пациентов с медиастенитом (гнойным воспалением средостенной клетчатки), гнойным тиреоидитом, тяжелым туберкулезом, гнойным лимфаденитом, абсцессами и гангреной легких, деструктивными пневмониями, эмпиемой плевры и т.д.

Справочно. Кардиогенный сепсис может возникнуть у пациентов с бактериальным миокардитом или эндокардитом, при наличии нарушений иммунитета или сахарного диабета.

Факторы, способствующие развитию сепсиса

Генерализированная инфекция, сопровождающаяся возникновением сепсиса, чаще встречается у пациентов с:

• нейтропенией;
• первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями;
• тяжелой сердечной недостаточностью;
• декомпенсированным сахарным диабетом;
• истощением, после тяжелого заболевания;
• с истощением, тяжелыми авитаминозами и т.д.

Также системная воспалительная реакция протекает тяжелее у:

• лиц, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотические препараты;
• пациентов, принимающих иммунодепрессанты или цитостатические препараты;
• больных с угнетением костномозгового кроветворения (лейкозы), лучевой болезнью;
• пациентов со злокачественными новообразованиями, а также проходящих или недавно завершивших лучевую или химиотерапию.

Справочно. При наличии хронических очагов инфекции или острой бактериальной инфекции у пациентов с сопутствующими патологиями, сепсис развивается чаще и протекает тяжелее, чем у здоровых людей с нормальным иммунитетом.

Классификация сепсиса

По первичному очагу выделяют развитие:

• раневого сепсиса;
• ожогового;
• легочного;
• кардиогенного;
• ангиогенного;
• одонтогенного;
• тонзилогенного;
• абдоминального (билиарного, панкреатогенного, кишечного, аппендикулярного, урологического, связанного с воспалением абдоминальной клетчатки);
• гинекологического (обусловленного воспалением тазовой клетчатки или органов женской репродуктивной системы);
• послеродового и т.д.

Справочно. Клиническое течение сепсиса может носить молниеносный характер (наиболее неблагоприятное течение, часто заканчивающееся летальным исходом), острый (от пяти до десяти суток), подострый (от двух недель до трех месяцев). В редких случаях, возможен хронический сепсис, а также рецидивирующая форма инфекции.

Хронический сепсис встречается крайне редко и отмечается у больных, у которых излечение первичного очага инфекции не привело к полному исчезновению симптомов сепсиса.

Диагноз хрониосепсиса выставляется пациентам с постоянной субфебрильной лихорадкой, ознобом и симптомами интоксикации, при исключении наличия очагов хронической инфекции и других причин состоянии больного (аутоиммунные патологии, злокачественные новообразования).

В связи с характером генерализации инфекции, выделяют сепсис с септицемией и септикопиемией.

Сепсис, с выявленным первичным инфекционным очагом, называют вторичным, а сепсис без наличия входных ворот инфекции – первичным.

Если признаки сепсиса у пациента возникли раньше, чем через три недели после начала инфекционного процесса, его называют ранним. Если симптомы развились позже трех недель – поздним.

Заражение крови – симптомы

Важно. Обязательными симптомами сепсиса являются критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS).

Остальные признаки сепсиса у взрослых и детей не являются специфическими. В большинстве случаев, клиническая картина генерализации инфекции проявляется постепенно. Выраженность симптомов зависит от заболевания, на фоне которого возник сепсис, возраста больного и состояния его иммунной системы.

Сепсис – симптомы у детей

Начальные признаки сепсиса малыша могут проявляться:

• изменением его поведения, выраженной капризностью или заторможенностью;
• слабым аппетитом, вялым сосанием груди, отказом от еды;
• постоянной рвотой, обильными срыгиваниями;
• хныканьем, плачем, стонами;
• быстрой потерей массы тела;
• неврологическими расстройствами, подергиванием конечностей, тремором подбородка, судорогами, положительной менингеальной симптоматикой;
• диффузным воспалением кожных покровов (эритродермией), желтухой, цианозом, мраморностью кожных покровов, гнойной или петихиальной (геморрагической сыпью);
• кровавой диареей или отсутствием стула, вздутием живота, появлением венозного рисунка на животе;
• увеличением печени и селезенки;
• задержкой мочеиспускания или отсутствием мочи;
• появлением сердечного шума;
• развитием дыхательной недостаточности;
• кровоточивостью, носовыми или кишечными кровотечениями.

Сепсис – симптомы у взрослых

У взрослых сепсис также проявляется развитием системной воспалительной реакции. Возможно появление:

• землистого оттенка лица,
• профузной потливости,
• сухости во рту (сухой, как наждачная бумага язык),
• нарушения сердечного ритма,
• спутанности сознания,
• тревожности,
• бреда,
• галлюцинаций.

Возможно появление признаков острой почечной недостаточности (отсутствие мочи), отсутствие стула, рвота, резкая слабость, боязнь света и громких звуков. У некоторых пациентов отмечается обильная гнойничковая и геморрагическая сыпь.

При сепсисе на фоне септического эндокардита, отмечаются значительные нарушения сердечного ритма, геморрагическая сыпь, кровоизлияния в конъюнктиву, желтовато-коричневый оттенок кожи.

Сепсис на фоне перитонита или пельвиоперитонита, обычно развивается на фоне четой клиники острого живота (лихорадка, рвота, боли в животе).

Справочно. При хроническом сепсисе больных беспокоит постоянная слабость, потливость и лихорадка. Отмечается снижение аппетита, мышечная слабость, тошнота, сонливость или бессонница, психозы, депрессивные расстройства, апатия, повышенная кровоточивость, геморрагическая или гнойничковая сыпь.

Сепсис – симптомы у беременных

У беременных сепсис обычно проявляется клиникой острого живота. Характерны сильные боли, парез кишечника, геморрагическая сыпь, рвота, нарушение сознания. Возможно маточное кровотечение и выкидыш.

Внимание! У беременных женщин важной причиной развития сепсиса является замирание беременности, не сопровождающееся самопроизвольным абортом. В таком случае, мертвый плод, в прямом смысле, начинает отравлять женщину.

Отмечаются:

• высокая некупируемая лихорадка,
• сухость во рту,
• нарушения сердечного ритма,
• землисто-серый мертвенный цвет лица,
• увеличение лимфоузлов,
• рвота,
• парез кишечника,
• острые спастические боли в животе,
• кровотечение из матки,
• возможно появление гнойных выделений из влагалища.

Осложнения сепсиса

Осложнением сепсиса являются септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и синдром мультиорганной дисфункции (полиорганная недостаточность). Осложнением септицемии может стать септикопиемия (метастазирование гнойных очагов).

При септическом шоке развивается резкая артериальная гипотензия (коллапс), сопровождающаяся нарушением кровоснабжением в органах и тканях, а также нарушением работы внутренних органов.

При септическом шоке, инфузионная терапия не компенсирует гипотензию и больному требуется введение вазопрессорных препаратов.

Синдром полиорганной недостаточности (сердечная, почечная, надпочечниковая и т.д.) сопровождается невозможностью внутренних органов к адекватному поддержанию гомеостаза больного без медицинской помощи.

Внимание! Госпитализация пациента при первых симптомах сепсиса является строго обязательной. При отсутствии экстренной медицинской помощи, сепсис заканчивается летальным исходом. Тяжелый сепсис может привести к смерти больного даже при комплексной медикаментозной терапии.

Это недостаточная или извращенная реакция организма в ответ на внедрение различных возбудителей, сопровождающаяся генерализацией инфекции, при этом утрачивается самостоятельная способность организма бороться с ней.

В отличие от других инфекционных заболеваний, сепсис не заразен и не имеет определенного инкубационного периода. Сепсис встречается у 1-2 из 1000 хирургических больных, в отделениях гнойной хирургии значительно чаще - до 20%.

Сепсис в 2 раза чаще встречается у мужчин, причем в возрасте 30-60 лет. У пожилых людей и детей сепсис возникает чаще, а протекает тяжелее.

Летальность при сепсисе достигает 60%, а при септическом шоке - 90%.

Теории сепсиса

1). Бактериологическая теория (Давыдовский, 1928 г.): все изменения в организме являются следствием попадания микроорганизмов в кровь.

2). Токсическая теория (Савельев, 1976 г.): все изменения вызывают экзо- и эндотоксины микроорганизмов.

3). Аллергическая теория (Ройкс, 1983 г.): токсины микроорганизмов вызывают аллергические реакции в организме.

4). Нейротрофическая теория (Павлов и его последователи): основное значение отдается в роли нервной системы в развитии изменений в организме.

5). Цитокиновая теория (Эртел, 1991 г.) наиболее полно отражает современные взгляды: микроорганизмы вызывают усиленное поступление в кровь цитокинов (т.е. веществ, регулирующих специфический и неспецифический иммунитет). Процесс начинается с выработки макрофагами фактора некроза опухоли (TNF), который вызывается секрецию интерлейкинов, что ведет к повреждению и развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Вскоре развивается угнетение иммунной системы и резко уменьшается секреция интерлейкина-2, ответственного за образование Т- и В-лимфоцитов и синтез антител.

Классификация сепсиса

По мнению большинства ярославских ученых, кроме сепсиса, следует выделить гнойно-резорбтивную лихорадку как процесс, предшествующий ему.

Гнойно-резорбтивная лихорадка сохраняется в течение примерно недели после вскрытия гнойного очага и характеризуется волнообразным течением, при отрицательных посевах крови на флору.

Сепсис является гораздо более тяжелой патологией. Сепсис классифицируют по следующим признакам:

1). По возникновению:

• Первичный (криптогенный) - возникает без явного гнойного очага.
• Вторичный - развивается на фоне существования гнойного или воспалительного очага в организме.

2). По локализации первичного гнойного очага:

Хирургический, гинекологический, послеродовый, сепсис новорожденных, урологический (уросепсис), терапевтический, отогенный, однотогенный и т.д.

3). По виду возбудителя:

Стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный, смешанный. Выделяют также Грам-положительный и Грам-отрицательный сепсис.

4). По источнику:

Раневой, послеоперационный, воспалительный (после абсцессов, флегмон).

5). По времени развития:

• Ранний - возникает в срок до 2 недель с момента возникновения гнойного очага. Протекает по типу бурной аллергической реакции в сенсибилизированном организме.
• Поздний - возникает через 2 недели и более после возникновения первичного гнойного очага. Причиной его является возникновение сенсибилизации организма при длительно текущем местном гнойном процессе.

6). По клиническому течению:

• Молниеносный - длится 1-2 дня и обычно заканчивается смертью больного. Чаще эта форма сепсиса возникает при фурункулах и карбункулах лица. Клинически трудно отличить молниеносный сепсис от септического шока. Для последнего более характерны грубые нарушения гемодинамики.
• Острый (самая частая форма: 70-80% больных) - длится до 1-2 недель и имеет более благоприятный прогноз. Однако летальность довольно высокая.
• Подострый - длится 1-2 месяца, обычно заканчивается выздоровлением или переходит в хронический.
• Рецидивирующий - длится до 6 месяцев и характеризуется сменой периодов обострений и ремиссий. Посевы крови на флору при обострении обычно положительные.
• Хронический (хрониосепсис) - течет месяцами, иногда - годами, постепенно вызывая дегенерацию внутренних органов. Однако некоторые авторы считают, что хронического сепсиса не бывает.

7). По характеру реакций организма:

• Гиперэргический тип - в организме преобладают деструктивно-дегенерационные изменения.
• Нормэргический тип - преобладают воспалительные явления.
• Гипэргический (анэргический) тип (встречается чаще других) - вялая реакция, наблюдающаяся у ослабленных больных.

Нормэргический тип реакции чаще встречается при септикопиемии, а гипер- и гипэргический типы - при септицемии.

8). По наличию гнойных отсевов выделяют 2 формы (встречаются с примерно одинаковой частотой):

• Септицемия - протекает без гнойных отсевов. Это более тяжелая форма, характеризующаяся прогрессирующим течением.
• Септикопиемия - протекает с вторичными гнойными метастазами, что выражается периодическими обострениями, что сменяется стиханием симптоматики при вскрытии вторичных очагов.

9). По фазам развития (Ю.Н.Белокуров с соавт., 1977):

• Фаза напряжения - резкая мобилизация защитных сил организма в результате стимуляции гипофизарно-надпочечниковой системы.
• Катаболическая фаза - проявляется катаболизмом белков, жиров и углеводов; а также нарушениями водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.
• Анаболическая фаза - проявляется переходом метаболизма на анаболический путь. В первую очередь восстанавливаются структурные протеины.
• Реабилитационная фаза - происходит полное восстановление всех обменных процессов.

Этиология

Сепсис могут вызвать практически все известные микроорганизмы - как патогенные, так и условно-патогенные. Чаще это стафилококк (50%), стрептококк, пневмококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, анаэробы (клостридиальные и неклостридиальные), грибы (кандиды). В последние годы увеличилась частота смешанного сепсиса (до 10%).

Сепсис может возникнуть :

1). При обширных ранах и открытых переломах, особенно у ослабленных и обескровленных больных. Микроорганизмы беспрепятственно попадают в кровь, т.к. не успевает развиться тканевая реакция (защитный грануляционный вал).

2). При местной гнойной инфекции, когда очаг вовремя не был вскрыт и дренирован.

3). После медицинских манипуляций - катетеризации сосудов, протезирования и др. В этом случае возбудителем часто является Грам-отрицательная внутрибольничная (назокомиальная) микрофлора.

Развитие той или иной формы сепсиса часто зависит от вида возбудителя :

• Стафилококковый сепсис обычно протекает по типу септикопиемии (90-95%) и осложняется септической пневмонией.
• Стрептококковый сепсис чаще протекает по типу септицемии (без гнойных метастазов). Метастазы возникают всего в 35% случаев.
• Синегнойный сепсис протекает по типу молниеносного с частым развитием шока.
• Анаэробный сепсис редко сопровождается гнойными метастазами, но характеризуется тяжелейшей интоксикацией и высокой летальностью.

Если первичная микрофлора, вызвавшая сепсис, может быть различной, то начиная со 2-3 недели обычно происходит смена микрофлоры на эндогенную, которая обладает большей тропностью к тканям организма и поэтому вытесняет экзогенную флору в конкурентной борьбе. В эндогенной флоре преобладают неклостридиальные анаэробы.

Патогенез

Предрасполагающими факторами являются:

• Повышенная вирулентность микроорганизма, устойчивость их к антибиотикам. Особенно опасны в этом плане госпитальные штаммы микроорганизмов. Бесконтрольное неправильное применение антибиотиков и иммунодепрессантов.
• Ослабленный организм человека (истощение, гиповитаминоз, сопутствующие заболевания), неспособный ограничить распространение инфекции. Сюда же относятся люди с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, а также с гормональными заболеваниями (диабет, недостаточность надпочечников).
• Длительно существующий в организме гнойный очаг, особенно в случаях, когда он не подвергается оперативному лечению (длительное скопление гноя). Распространение инфекции их первичного гнойного очага может происходить как гематогенно, так и лимфогенно.

Развитие той или иной формы или типа клинического течения сепсиса зависит от степени взаимодействия этих 3 факторов.

Бактерии или их эндотоксины активируют систему комплемента, систему свертывания; а также нейтрофилы, моноциты, макрофаги и клетки эндотелия. Эти клетки активируют медиаторы воспаления: цитокины, фактор свертываемости Хагемана, кинины, лейкотриены, простагландины, протеолитические ферменты и свободные радикалы. В результате развивается системная воспалительная реакция, ведущая к повреждению клеток, нарушению микроциркуляции и развитию полиорганной недостаточности.

Клиника

Патогномоничных симптомов сепсиса нет. Сепсис имеет множество форм и клинических проявлений, которые трудно систематизировать.

Наиболее часто источником сепсиса (т.е. первичным очагом ) являются тяжелые травмы, карбункулы (особенно на лице), флегмоны, абсцессы, перитонит и др. При септикопиемии вторичные гнойные очаги (обычно это абсцессы) чаще возникают в легких, почках, костном мозге (при стафилококковом сепсисе), в суставах (при стрептококковом сепсисе), в мозговых оболочках (при пневмококковом сепсисе) и т.д.

Наиболее типичной является картина острого сепсиса:

1). Общие симптомы:

• Повышение температуры до 40 о С и более, сопровождающееся ознобом - 2-7 раз в сутки. При сепсисе наблюдается 2 основных типа лихорадки: ремиттирующая (при септицемии) - размах температурной кривой обычно не более 2 о С; волнообразная (при септикопиемии) - повышение температуры после образования вторичных метастазов сменяется ее падением после их вскрытия и дренирования. При хроническом сепсисе лихорадка становится нерегулярной, а при истощении больного - температура снижается.
• Холодный обильный липкий пот.
• Недомогание, слабость.
• Потеря аппетита, иногда - профузный понос.
• Иногда, в тяжелых случаях, наблюдаются психические нарушения: от полной апатии до психозов, галлюцинаций и беспричинной эйфории.

2). Внешний вид :

• Лицо вначале гиперемировано, но по мере прогрессирования сепсиса становится осунувшимся, землистого цвета, иногда наблюдается иктеричность склер и кожи (у 25% больных).
• Кожа может приобрести мраморный оттенок - из-за нарушения микроциркуляции.
• Язык сухой, потрескавшийся, обложен налетом.
• На теле часто выявляются петехии на коже и слизистой полости рта, на губах может наблюдаться герпес.
• При септикопиемии под кожей могут появляться мелкие абсцессы (вторичные гнойные метастазы).
• Часто развиваются пролежни.

3). Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы :

• Тахикардия.
• Артериальное давление нормальное или слегка снижено. При септическом шоке АД может упасть до критического - в этом случае прекратится фильтрация мочи.
• При аускультации сердца может выслушиваться диастолический шум над аортой.
• Септикопиемия может осложниться эндокардитом и эмболиями большого круга кровообращения.

4). Симптомы поражения ЖКТ:

• Паралитическая кишечная непроходимость.
• Увеличение размеров печени и селезенки. Симптомы печеночно-почечной недостаточности обычно обнаруживают лабораторными методами (см. ниже).

5). Симптомы дыхательной недостаточности:

• Обтурационная ДН проявляется тахипноэ, цианозом, тахикардией, повышением АД.
• При септическом шоке ДН протекает по типу респираторного дистресс-синдрома с последующим развитием отека легких.
• В легких часто обнаруживаются вторичные гнойные отсевы.

6). Состояние первичного гнойного очага при сепсисе имеет некоторые особенности. Гнойный очаг при сепсисе реагирует первым, еще до развития тяжелого общего состояния:

• Грануляции - вялые, бледные, при дотрагивании - легко кровоточат.
• Быстрое прогрессирование некротических изменений.
• Некротизированные ткани отторгаются крайне медленно.
• Раневое отделяемое скудное, приобретает геморрагический или гнилостный характер.
• Ткани вокруг очага отечны, имеют бледно-синюшный оттенок.

Если при аэробном сепсисе границы гнойного очага хорошо определяются на глаз, то при анаэробном внешне очаг может выглядеть неплохо, но на самом деле инфекция уже распространилась далеко по жировой клетчатке и межфасциальным промежуткам.

Дополнительные методы исследования при сепсисе:

1). Общий анализ крови :

• Лейкоцитоз (до 15-20 х 10 9 /л) со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), относительная лимфопения.
• Резкое ускорение СОЭ - до 60-80 мм/ч (что не соответствует лейкоцитозу).
• Прогрессирующая анемия (снижение гемоглобина до 70-80 г/л).
• Прогрессирующая тромбоцитопения.

2). Биохимический анализ крови

Выявляет признаки печеночно-почечной недостаточности:

• Уменьшение уровня неорганического фосфата.
• Увеличение уровня и активности протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина).
• Увеличение уровня лактата (особенно при анаэробном сепсисе).
• Увеличение уровня “средних молекул” (пептидов с массой 300-500 Дальтон).
• Увеличение уровня креатинина.
• Увеличение уровня билирубина, АСТ и АЛТ.
• Дефицит белка (т.к. потери белка при сепсисе могут достигать 0,5 г в сутки).
• Измерение уровня цитокинов позволяет оценить тяжесть процесса и его стадию.

3). Общий анализ мочи : у 20% больных развивается почечная недостаточность: определяется олигоурия, протеинурия; а также эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

4). Посев крови на наличие микроорганизмов (= посев на флору, посев на стерильность) - берут 3 дня подряд (на высоте озноба или сразу после него). Результат посева становится известен только примерно через неделю. Отрицательный результат не противоречит диагнозу сепсиса (т.к. это часто наблюдается на фоне антибактериальной терапии). В то же время наличие микроорганизмов в крови не говорит о сепсисе, для постановки такого диагноза необходима соответствующая клиника. А бактериемия может встречаться и без сепсиса (например, при брюшном тифе, роже, остром остеомиелите).

Бактериологическому исследованию подвергаются также моча, мокрота и раневое отделяемое из гнойного очага.

5). Коагулограмма : увеличение времени свертываемости крови.

6). Иммунограмма : снижение количества Т-лимфоцитов - особенно характерно для анаэробного сепсиса. Снижается продукция антител (особенно классов M и G).

7). Специальными методами можно выявить повышение в крови концентрации:

• Иммунных комплексов.
• Продуктов свободнорадикального окисления (масляный альдегид, изовалериановый альдегид и др.).

Осложнения сепсиса

1). Септический (инфекционно-токсический) шок.

2). Септические кровотечения - развиваются в результате:

• Гнойного расплавления сосуда в гнойном очаге (аррозивные кровотечения).
• Нарушения проницаемости стенки сосудов (диапедезные кровотечения).
• Пролежня стенки сосуда дренажем.

Способствует кровотечению и нарушения в системе гемостаза при сепсисе.

3). Септический эндокардит (чаще поражается митральный клапан). Часто возникают септические тромбы на клапанах, которые могут вызвать тромбоэмболию артерий конечностей или внутренних органов и привести к гангрене конечностей или инфаркту внутренних органов.

4). Септические пневмонии, часто - абсцедирующие.

5). Пролежни.

Септический шок

Это реакция организма на массивный прорыв в кровь микроорганизмов или их токсинов, что проявляется острой сосудистой недостаточностью:

• Резкое падение артериального давления до критического.
• Частый слабый аритмичный пульс.
• Кожные покровы бледные.
• Выраженый акроцианоз, одышка (до 40 в минуту).
• Из-за падения давления прогрессирует олигурия вплоть до анурии.

В течении септического шока выделяют фазы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Грам-отрицательный сепсис осложняется сеп-тическим шоком в 20-25%, граммположительный - толь-ко в 5% случаев.

Возникновение шока при сепсисе значительно утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз заболевания - летальность до 90%.

Наиболее частые причины смерти при сепсисе:

1). Септическая пневмония.

2). Прогрессирующая интоксикация.

3). Прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность.

4). Развитие гнойных метастазов в жизненно-важных органах (сердце, легких, печени, почках).

5). Острая сердечная недостаточность (как результат поражения клапанов сердца).

Критерии диагностики сепсиса

Критерии диагностики сепсиса были разработаны в 1991 г. на “конференции согласия” с участием ведущих ученых-септологов мира.

1). Симптомы системной воспалительной реакции (ССВР):

• Температура выше 38 о С или ниже 36 о С.
• Тахикардия больше 90 в минуту.
• Частота дыхания чаще 20 в минуту (или снижение парциального давления углекислого гага в крови меньше 32 мм рт.ст.).
• В анализе крови - лейкоцитоз более 12 х 10 9 /л или менее 4 х 10 9 /л (или число незрелых форм превышает 10%).

2). Симптомы органной недостаточности:

• Легкие : необходимость ИВЛ или оксигенотерапии для поддержания парциального давления кислорода выше 60 мм рт.ст.
• Печень : уровень билирубина выше 34 мкмоль/л; или уровень АСТ и АЛТ в 2 раза превышает норму.
• Почки : повышение креатинина более 0,18 ммоль/л (или олигоурия менее 30 мл/час).
• Сердечно-сосудистая система : падение АД ниже 90 мм рт.ст., требующее медикаментозной терапии.
• Система гемостаза : снижение уровня тромбоцитов менее 100 х 10 9 /л.
• Желудочно-кишечный тракт : паралитическая кишечная непроходимость, не поддающаяся медикаментозной терапии более 8 часов.
• ЦНС : заторможенность или сопор (при отсутствии ЧМТ или нарушений мозгового кровообращения).

Диагноз сепсиса ставится на основании :

1). Наличия первичного гнойного очага.

2). Наличия не менее 3 признаков ССВР.

3). Наличие хотя бы одного признака органной недостаточности.

Развернутый диагноз сепсиса должен включать в себя:

• Первичный источник сепсиса (гнойный очаг).
• Течение сепсиса (молниеносное, острое и т.д.), его форма (септицемия и т.д.), фаза (напряжения и т.д.).
• Осложнения.

Дифференциальный диагноз

следует проводить с брюшным и сыпным тифом, милиарным туберкулезом, бруцеллезом, малярией, а также с гнойно-резорбтивной лихорадкой.

Гнойно-резорбтивная лихорадка - это синдром, вызванный всасыванием в кровь продуктов гнойного распада тканей и бактериальных токсинов из очага острой гнойной инфекции, и проявляющийся длительной температурной реакцией. Основными отличиями гнойно-резорбтивной лихорадки от сепсиса являются следующие признаки:

• Степень тяжести гнойно-резорбтивной лихорадки соответствует местным изменениям в гнойном очаге, в то время как при сепсисе может наблюдаться тяжелейшее общее состояние при невыраженных местных изменениях.
• После вскрытия и ликвидации гнойного очага явления гнойно-резорбтивной лихорадки исчезают (не более чем через неделю), чего не наблюдается при сепсисе, при котором происходит лишь некоторое улучшение состояния.
• Посевы крови стерильны, а при сепсисе часто наблюдается бактериемия.

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса должно быть как общим, так и местным (ликвидация гнойного очага). Обязательно восполняют возросшие энергозатраты организма путем полноценным питанием - как энтеральным, так и парентеральным (4000-5000 ккал/сут).

1). Антибиотикотерапия при сепсисе имеет свои особенности:

• Сначала назначаются бактерицидные антибиотики широкого спектра действия (ампиокс, гентамицин, линкомицин, цефалоспорины). Лучше использовать комбинацию из 2-3 антибиотиков с разным механизмом и спектром действия, причем 1 из них обязательно нужно вводить внутривенно. При неэффективности (т.е. при отсутствии улучшения в течение 3-5 дней) применяют антибиотики резерва (ципробай, тиенам). После определения возбудителя антибиотик назначаю согласно его чувствительности.
• Антибиотики при сепсисе вводят только парентерально (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически) и местно.
• Антибиотики вводят в максимальных дозировках.
• Антибиотики лучше комбинировать с сульфаниламидами, нитрофуранами, диоксидином и метрогилом.
• Отменяют антибиотики не менее чем через 2 недели после клинического выздоровления и 2-3 подряд отрицательных посевов крови на стерильность.

2). Детоксикационная терапия:

• Обильное питье и инфузионная терапия - физраствор, 5% глюкоза с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), гемодез (не более 400 мл/сут), реополиглюкин. Суточный объем вводимой жидкости может достигать 3-6 литров. Часто применяется метод форсированного диуреза (введение инфузионных растворов сочетают с мочегонными препаратами). При септическом шоке применяют правило 3 катетеров (в подключичную вену для инфузий, в мочевой пузырь для контроля за диурезом, в нос для оксигенотерапии).
  Обязателен контроль диуреза: количество вводимой жидкости не должно превышать количество мочи более чем на 1 л, т.к. это опасно развитием отека легких и синдрома шокового легкого. Для профилактики этих осложнений применяют инфузию растворов альбумина.
• При сепсисе широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, УФО крови, внутрисосудистая лазерная кавитация крови (ВЛОК), электрохимическое окисление крови (введение гипохлорита натрия внутривенно), гемоспленоперфузия (перфузия крови через ксеноселезенку).
• ГБО-терапия - повышает интенсивность обезвреживания токсических веществ.

3). Иммунокорригирующая терапия:

• В катаболическую фазу показана пассивная иммунизация: переливание крови, лейкомассы, плазмы (в том числе и гипериммунной), гамма-глобулин, бактерифаги, производные интерлейкина-2 (ронколейкин).
• В анаболическую фазу производят стимуляцию иммунитета: стафилококковый анатоксин, пентоксил, левамизол, продигиозан, спленин, препараты вилочковой железы (тималин, Т-активин).

4). Противовоспалительная и обезболивающая терапия :

Для обезболивания применяют анальгин, при неэффективности - наркотические анальгетики (промедол, омнопон). Из противовоспалительных средств чаще используют сильные НПВС (вольтарен, ибупрофен).

При септическом шоке НПВС обычно неэффективны. В этом случае применяют глюкокортикоиды (коротким курсом - 2-3- дня), которые обладают также и противоаллергическим действием и повышают артериальное давление. Дозировка: в первые сутки - 500-800 мг; во 2-3-е сутки - по 100-150. Однако гормоны можно применять только под контролем гормонального фона.

5). Симптоматическая терапия :

• При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин), кокарбоксилаза, витамин С.
• При нарушениях периферического кровообращения - но-шпа, реополиглюкин, никотиновая кислота, трентал, компламин.
• При дыхательной недостаточности - оксигенотерапия, при неэфективности - в сочетании с ИВЛ. Применяются средства, разжижающие мокроту (трипсин, ацетилцистеин) и снимающие бронхоспазм (эуфиллин).
• При гипокалиемии - вводят растворы с ионами калия внутривенно.
• При метаболическом ацидозе - бикарбонат натрия внутривенно; при алкалозе - хлорид калия, витамин С, диамокс.
• При парезе ЖКТ - одновременно со стимуляцией кишечника проводят парентеральное питание (концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии, белковые гидролизаты и смеси аминокислот, витамины).
• При печеночно-почечной недостаточности - гепатопротекторы (карсил, легалон), альбумин, витамины группы В и С в больших дозах.
• При нарушениях свертываемости крови - контрикал, препараты кальция, тиосульфат натрия, гепарин.
• При истощении - в анаболическую фазу применяют анаболические гормоны (ретаболил) и увеличивают количество белков в пище.

Особенности местного лечения (вскрытия гнойного очага) при сепсисе:

1). Необходимо широкое вскрытие очага.

2). Удаление всех некротизированных тканей, вплоть до ампутации конечности или удаления целого органа. При анаэробном сепсисе рекомендуется как можно более широкое вскрытие очага и иссечение всех некротизированных тканей, при аэробном сепсисе - менее широкое (чтоб избежать раневого истощения).

3). После операции обязательна иммобилизация.

4). В послеоперационном периоде применяют ультразвуковую кавитацию, лазерное облучение раны, обработку раны пульсирующей струей антисептика.

5). Широкое адекватное дренирование.

В настоящее время существуют 2 тактики лечения послеоперационных ран при сепсисе:

• Открытый метод (наиболее распространенный) - рану дренируют, но не зашивают. В дальнейшем она заживает вторичным натяжением под повязками. Преимуществом этого способа является возможность дальнейшего динамического наблюдения за состоянием раны, недостатком - травматичность перевязок и возможность реинфицирования раны или распространения инфекции по стационару. Местное лечение производится соответственно принципам терапии гнойных ран. Лучше лечение ран открытым способом проводить в палатах с управляемой абактериальной средой (гнотобиологическая защита).
• Закрытый метод - применяют глухое зашивание раны с оставления трубчатых дренажей для проточно-промывного и вакуумного дренирования. преимуществами метода является профилактика раневого истощения и уменьшение соприкосновения раны с внешней средой. Однако наблюдать за такой раной невозможно.

Профилактика сепсиса

заключается в ранней полноценной первичной хирургической обработке ран с последующим местным и общим лечением, а также своевременное оперативное лечение местное гнойной инфекции.

Заражение крови (сепсис) – это острое или хроническое заболевание, которое возникает вследствие проникновения в организм бактериальной, вирусной или грибковой флоры. Многие люди считают, что сепсис крови развивается после нагноения тяжелых ран, однако, в реальности существует множество других «ворот», через которые инфекция может проникнуть в кровеносную систему, причем очень часто получается, что истинные причины болезни выяснить так и не удается.

Главная опасность сепсиса заключается в том, что оно может протекать очень быстро, иногда молниеносно. На практике, сепсис, лечение которого было начато слишком поздно, нередко приводит к смерти человека уже через несколько часов после появления первых симптомов. Разумеется, подобные последствия вызывают огромное беспокойство в научной среде, и именно поэтому сотни исследователей из разных стран мира работают над поиском новых методов, которые бы позволили вовремя выявить сепсис у детей и взрослых, и свели бы к минимуму развитие серьезных осложнений.

Этиология заболевания

В качестве возбудителей сепсиса выступают самые разные микроорганизмы: стафилококки, менингококки, пневмококки, кишечная палочка, микобактерия туберкулеза, клебсиелла, грибы типа Candida, вирусы герпетиморфной группы. Стоит отметить, что развитие сепсиса связано не столько с свойствами самих возбудителей, сколько с состоянием организма человека и его иммунитета. Снижение эффективности защитных барьеров приводит к тому, что наши охранные системы уже не могут вовремя локализовать вредных возбудителей и тем более предотвратить их проникновение внутрь различных органов.

Если же говорить о наиболее распространенных способах заражения сепсисом, то стоит отметить, что они зависят от типа конкретного возбудителя. Для каждого из них характерны свои особенности и эпидемиологические предпосылки. Особняком стоят лишь случаи, когда у больных развивается внутрибольничный сепсис, симптомы которого иногда дают о себе знать даже после вдыхания плохо очищенного воздуха в палатах (в 60% проб выявляются потенциально опасные микроорганизмы). Также можно выделить и другие пути инфицирования, определяющие основные симптомы сепсиса:

• черезкожный сепсис;
• оральный;
• акушерско-гинекологический;
• отогенный;
• криптогенный;
• заражение крови, происходящее вследствие хирургических и диагностических манипуляций.

Выявление «ворот», через которые проник сепсис, имеет огромное значение для успешного лечения пациентов. Ранняя диагностика сепсиса позволяет вовремя выявить инфекцию, отделить ее от случаев кратковременного нахождения микробов в крови и активизировать защитные системы организма.

Как мы уже сказали выше, для развития сепсиса необходимо соблюдение некоторых условий, в частности:

• наличие первичного очага (он должен быть связан с кровеносной системой или лимфатическими сосудами);
• многократное проникновение возбудителей в кровь;
• формирование вторичных очагов, которые в дальнейшем также поставляют возбудителей;
• неспособность организма организовать необходимую иммунную защиту и спровоцировать реакции против вредных микробов.

Только если все эти условия соблюдены и у больного имеются соответствующие клинические признаки инфекции, врачи диагностируют сепсис крови. Развитие сепсиса провоцируется тяжелыми заболеваниями (диабет, раковые опухоли, рахит, ВИЧ, врожденные дефекты иммунной системы), терапевтическими мероприятиями, травмами, длительным приемом иммунодепрессивных препаратов, рентгенотерапией и некоторыми другими факторами.

Симптомы сепсиса

Жалобы больных весьма разнообразны, но основное внимание следует уделить следующим симптомам сепсиса:

• сильный озноб;
• повышение температуры тела;
• изменение психического состояния пациента (эйфория или, наоборот, апатия);
• усталый, безучастный взгляд;
• бледность кожных покровов;
• впалость щек;
• гиперемированость лица;
• обильное потоотделение;
• петехиальные кровоизлияния в виде полос и пятен на поверхности предплечий и голеней.

Кроме того, сепсис может проявляться герпесом на губах, кровоточивостью слизистых оболочек полости рта, затрудненным дыханием, появлением уплотнений и гнойничков на коже. Несмотря на обилие симптомов сепсиса, температура, озноб и потливость остаются главными признаками, по которым можно выявить сепсис крови. Приступы озноба соответствуют массивному выходу токсинов из очагов воспаления в кровь, после чего у больных всегда повышается температура и появляется обильный пот. Нередко люди вынуждены по нескольку раз в день менять нижнее белье, которое буквально пропитывается потом. Заметим, что при любых подозрениях на сепсис, лечение необходимо начинать как можно быстрее, поскольку инфекция крайне опасна и может привести к летальному исходу.

Диагностика сепсиса

При диагностике сепсиса у больных берутся образцы крови из очага воспаления. В дальнейшем из взятых проб пытаются выделить возбудителя, причем для этого требуются многократные посевы и длительная инкубация. На успех данной процедуры оказывают влияние множество факторов. В частности, нередко врачи получают отрицательные результаты по причине проведенной ранее антимикробной терапии или же вследствие медленного роста количества возбудителей. Чтобы избежать неправильных выводов, анализы крови должны подтверждаться бактериологическими исследованиями материалов и тщательным осмотром высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Лечение сепсиса

Эффективное лечение сепсиса является одной из важнейших задач современной медицины. По сути дела, оно ничем не отличается от лечения других инфекционных процессов, но при этом врачи должны обязательно учитывать высокий риск летального исхода и развития серьезных осложнений. Во главу угла ставятся следующие мероприятия:

• борьба с интоксикацией;
• противодействие вредоносной микрофлоре;
• стимуляция иммунобиологических резервов организма;
• коррекция нарушений в работе жизненно важных систем и органов;
• симптоматическое лечение.

Больным сепсисом назначается диета и рекомендуется полный покой. Состояние очага воспаления постоянно контролируется для своевременного предупреждения острых реакций. Пациентам назначаются большие дозы антибиотиков, в тяжелых случаях – кортикостероиды. Также больным сепсисом делают переливание плазмы крови, вводят гамма-глобулин и глюкозу. При развитии дисбактериоза и других нежелательных эффектов принимают симптоматические средства. Если улучшения состояния не наблюдается, врачи рассматривают вопрос о хирургическом лечении. В ряде случае оно действительно необходимо, ведь, если специалисты колеблются слишком долго, сепсис у детей и взрослых может привести к летальному исходу. Оперативное вмешательство включает в себя: вскрытие абсцессов, перевязку вен при тромбофлебите, ампутацию конечностей и другие подобные мероприятия.

Сепсис новорожденных

Частота заболеваемости сепсисом новорожденных составляет 1-8 случаев на 1000. Смертность довольно высока (13-50%), поэтому при любых подозрениях на сепсис, лечение и диагностика должны проводиться как можно быстрее. В группу особого риска попадают недоношенные дети, поскольку в их случае заболевание может развиваться молниеносно из-за ослабленного иммунитета.

Сепсис попадает в организм ребенка разными путями. Ранние формы сепсиса обычно объясняются трансплацентраным проникновением и инфицированием гематогенным путем или же контактом с зараженной влагалищной флорой во время родов. Поздний сепсис новорожденных также связан с инфицированием влагалищной микрофлорой, но по ряду неясных причин он проявляется значительно позднее (на 2-3 неделе жизни). Возможна активизация внутрибольничной формы заболевания, когда возбудители проникают в кровь в результате несоблюдения санитарно-гигиенических правил или сопутствующего развития тяжелых болезней.

Лечение сепсиса новорожденных учитывает возраст пациентов и проводится только под контролем опытных специалистов, которые определяют набор препаратов и процедур, необходимых для сохранения жизни ребенка.

Видео с YouTube по теме статьи:

(от греч. sepsis – гниение) называют общую неспецифическую инфекционную болезнь нециклического типа, обусловленную ответной реакцией организма на фоне его сниженной резистентности на периодическое или постоянное попадание патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из инфекционного очага в кровяное русло.

Несмотря на изобретение новых антибиотиков последнего поколения с расширенным спектром действия сепсис остается тяжелым трудно излечиваемым заболеванием с прогрессирующим течением и высокими показателями смертности.

Классификация

Сепсис делят на первичный и вторичный.

Криптогенный (первичный) – процесс без видимого очага инфекции, то есть, при котором не были обнаружены входные ворота для патогенной флоры.

Вторичный – обнаружение гнойного очага и наличие в нем возбудителя.

Относительно характера входных ворот микрофлоры заболевание делится на ожоговый, раневой и начинающийся на фоне гнойно-воспалительных заболеваний каких-либо органов.

В зависимости от местонахождения первичного инфекционного очага различают следующие виды болезни:

Ротовой (стоматогенный) . Входными воротами является ротовая полость.
Одонтогенный. Очаг инфекции располагается непосредственно в твердых тканях зубов или зубодесневом прикреплении.
Отогенный . Начинается после отита острого или хронического течения.
Риногенный. Воротами патогенной флоры служат придаточные пазухи и сама полость носа.
Тонзилогенный . С очагом в миндалинах.
Пупочный . Характерен для деток в первые 12 месяцев жизни. Очаг – область отделения культи от пуповины.
Уросепсис . Источник гноеродной флоры – почки и другие органы мочевыводящей системы.
Ангиогенный . Возникает после многократных внутривенных инъекций либо внутрисосудистых инструментальных манипуляций.
Акушерско-гинекологический . Придатки или матка являются источником инфекции.
Эндокардиальный . Возбудители попадают в кровь из очага, расположенного в эндокарде, преимущественно на сердечных клапанах.
Кишечный . Первичный очаг – все язвенные процессы кишечника, в том числе язвенно-некротический энтероколит или колит.
Кожный . Входные ворота инфекции находятся в коже. Бактерии проникают в кровь из пустул с гнойным содержимым или из фурункулов.
Абдоминальный . Имеет три формы: перитонеальную, панкреатогенную и кишечную. Является частым осложнением вторичного перитонита.

Помимо вышеперечисленных локализаций очаг инфекции может располагаться и в других органах при их гнойно-деструктивных поражениях, например, в легких, плевре, желчных ходах и так далее.

Особо выделяют хирургический сепсис , который объединяет все варианты вторичного процесса с наличием первичного либо метастатического очага, доступного для хирургического удаления. В эту группу входят:

Раневой сепсис. Проникновение гноеродных возбудителей происходит через открытую рану.
Послеоперационный сепсис. Инфекция попадает в процессе операции или через загноившиеся швы в послеоперационном периоде.
Послеродовый сепсис. Микробы попадают из разрывов родовых путей, слизистой матки. В акушерстве на такой вид заболевания приходится более 65% случаев материнской смертности.

Существует несколько клинико-анатомических форм болезни:

Септемия – течение процесса без гнойных метастазов.
Пиемия – процесс с метастазами.
Септикопиемия – смешанная форма сепсиса.

По течению процесса и клинической картине различают:

Молниеносный сепсис, развивающийся в течение 1–3 суток.
Острый – от 4 до 60 дней с момента формирования инфекционного очага.
Подострый сепсис с нарастанием симптомов на протяжении 2–6 месяцев.
Хронический – течение до полугода и больше.
Рецидивирующий – периодическое возникающие обострения процесса.

Относительно вида возбудителя сепсис бывает:

стафилококковый,
стрептококковый,
менингококковый,
грибковый,
гнилостный,
синегнойный,
псевдомонозный,
колибациллярный и так далее.

Отдельного внимания заслуживает неонотальный сепсис – генерализованный инфекционный процесс, развивающийся при проникновении гноеродной или другой патогенной флоры из первоначального локального очага в кровь новорожденного. Характеризуется выраженными симптомами инфекционной интоксикации и метастазированием гнойных очагов в различные органы. Ранний вариант диагностируется у детей в первые три дня жизни, поздний – в течение первых трех месяцев.

Бывает внутриутробный сепсис, выявляемый у младенца сразу после рождения. Одни из симптомов – желтуха и геморрагический диатез.

Этиология сепсиса

Это заболевание полиэтиологично: возбудителями могут выступать самые разнообразные условно-патогенные бактерии – стрептококки, стафилококки, синегнойная или брюшнотифозная палочка, менингококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза, сальмонелла и другие.

Эндогенная этиология подразумевает попадание инфекционного агента из окружающей среды, аутоинфекция – источником попадания микробов в кровь служить гнойный очаг, находящийся в каком-либо органе. Тяжелый процесс может быть спровоцирован ассоциацией различных возбудителей.

Септическое состояние обусловлено не столько влиянием микроорганизмов, сколько снижением иммунитета, сенсибилизацией к антигенам и неспособностью из-за этого к локализации возбудителей в первичном очаге воспаления.

Причины, предрасполагающие к возникновению сепсиса:

Неизлечимые болезни: сахарный диабет, онкология;
врожденные или приобретенные иммунодефициты;
обширные ожоги;
множественные травмы;
вынужденное снижение иммунитета за счет длительного приема иммуносупрессоров.

Патогенез сепсиса

В развитии заболевания играет роль бактериемия, при которой в циркулирующую кровь попадают микробы из первичного септического очага. Это является пусковым механизмом, однако одного наличия возбудителей недостаточно. Обнаружение в крови патогенной флоры наблюдается при некоторых болезнях, например, при туберкулезе или брюшном тифе, но сепсис при этом не развивается. Его возникновение сопряжено с изменением реактивности организма и его сенсибилизацией.

Существенно влияет на развитие сепсиса вид микроорганизма и его биологические особенности. Например, при стафилококковом сепсисе наблюдается распространение инфекции с метастазирование очагов в другие органы, в отличие от стрептококкового, при котором вероятность появления метастазов гораздо ниже, но преобладают симптомы интоксикации.

От свойств бактерий зависит появление и тяжесть осложнений: при грамположительной флоре такое осложнение, как септический шок бывает только в 5% случаев, а при грамотрицательной – у 20–25% пациентов.

Путь диссеминации бактерий из первичного очага влияет на бурность симптоматики. Как правило, бактериемия менее выражена при лимфогенной диссеминации, так как токсины и сами микробы поступают в кровь не все, какая-то их часть задерживается в лимфоузлах. Гематогенной диссеминации характерна высокая температура с ознобами.

Проявления сепсиса

Клиника сепсиса полиморфна. Она зависит от формы, степени болезни, наличия, размера и количества метастатических очагов, стадии декомпенсации органов и систем.

Молниеносная форма развивается бурно и стремительно. Болезнь быстро прогрессирует, характеризуясь картиной инфекционно-токсического шока. Смерть часто наступает на 1–3 сутки с начала появления первых признаков.

При острой форме сепсиса симптомы нарастают в течение месяца или двух. Выражены симптомы интоксикации:

Высокая температура (до 39 – 400С) не спадает при процессе без метастазов, а при их наличии отмечаются значительные колебания температуры (больше одного градуса) утром и вечером;
ознобы с проливным потом;
тахикардия, с превышением ЧСС относительно температуры тела;
артериальная гипертензия;
анемия;
высыпания на коже;
раздражительность;
головные боли;
бессонница;
аритмии сердца;
отеки на фоне олигурии;
диспепсические нарушения: поносы, тошнота, рвота;
землистость кожных покровов;
кахексия.

При обследовании часто обнаруживается увеличение селезенки (спленомегалия), печени (гепатомегалия). При метастатических абсцессах в легких начинается пневмония, в головном мозге – менингит. Бактериальный сепсис поражает сердце, печень, другие органы, нарушая их функции и приводя к декомпенсации. Развивается дыхательная, сердечная, почечная недостаточность. Гипоксия и интоксикация мозга приводит к развитию различных расстройств психики.

После этого периода клинические проявления стихают, но нередко течение становится волнообразным и сепсис переходит в подострую форму.

Хрониосепсис характеризуется длительным вялым течением со смазанной малозаметной симптоматикой. Рецидивирующий процесс отличает смена периодов обострений с ремиссиями.

Диагностика сепсиса

Сепсис подозревается при наличии двух или более критериев, характеризующих ССВО (синдром системного воспалительного ответа):

Гипертермия > 380C или гипотермия 20 в минуту;
тахикардия с числом сердечных сокращений у взрослых > 90 ударов в минуту;
лейкоцитопения 12,0*10 9/л или незрелые формы лейкоцитов до 10%.

Диагноз выставляется при обнаруженном и доказанном очаге +2 или более признаках ССВО + обнаружения хотя бы одной органной недостаточности.

Статистика
По данным статистики ВОЗ в мире каждую минуту от сепсиса умирают до 14 больных. Неутешительные показатели свидетельствуют от ежегодном диагностировании заболевания более чем у 18 миллионов человек, проживающих в разных станах.

Для обнаружения общего воспаления в крови и выявления возбудителя требуется ряд лабораторных исследований:

Анализы крови (биохимические и клинические);
анализ мочи (общий);
коагулограмма;
бактериологический посев материала (мочи, мокроты, крови, гноя из серозных полостей и ран) для выявления возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам;
кровь на стерильность (при разных видах сепсиса забор производится как венозной, так и артериальной крови);
коагулологические тесты для выявления ДВС-синдрома (нарушения диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Для поиска гнойного очага назначают рентген органов грудной клетки, УЗИ и другие исследования.

Лечение сепсиса

Комплексное лечение состоит из консервативного и оперативного. Последнее заключается в радикальной ликвидации очага (некрэктомии).

Интенсивная терапия включает:

Антибиотикотерапию;
экстракорпоральную детоксикацию и гемокоррекцию;
инфузионную терапию;
восстановление тканевой и органной перфузии;
иммунокоррекцию;
десенсебилизацию с использованием глюкокортикоидов и ингибиторов свободных радикалов.

Осложнения сепсиса

Главное и самое опасное осложнение – септический шок. Его основные признаки – это быстропрогрессирующая недостаточность кровообращения с нарушением тканевого обмена, гипертермия, олигурия, спутанность сознания, выраженная одышка, аритмичный учащенный пульс, ознобы, критическое падение артериального давления.

Сепсис может иметь и другие последствия в виде различных патологий и заболеваний. Некоторые из них:

эндокардит,
тромбозы,
пневмония,
пиелит,
пролежни,
эмболии,
гепаторенальный синдром,
кровотечения.

Прогноз при сепсисе

Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения, вирулентности микрофлоры и резистентности организма. При относительной благоприятности всех составляющих в большинстве случаев специалисты добиваются излечения. В других случаях (в непрофильных стационарах, при не определенном вовремя диагнозе, при серьезных сопутствующих заболеваниях, преклонном возрасте пациентов) смертность превышает 50%.

Профилактика сепсиса

Рекомендации для предупреждения сепсиса:

Укрепление иммунитета;
минимизация травматизма;
своевременное распознавание и лечение любых очагов инфекции и гнойно-воспалительных заболеваний;
соблюдение всех правил антисептики и асептики при различных инвазивных манипуляциях, оперативных вмешательствах, инфузионной терапии, в/м

Сепсис - общая гнойная инфекция, представляющая собой тяжелое инфекционное заболевание, осложняющее течение местных гнойно-воспалительных процессов.

Сепсис вызывается различными возбудителями и их токсина ми и выражается в своеобразной реакции организма без каких-либо специфических проявлений.

Чаще всего встречается хирургический сепсис, причинами которого являются осложнения различных хирургических гнойных заболеваний или повреждений: раны, ожоги и прочее.

Возбудители сепсиса

Традиционно наиболее частыми возбудителями сепсиса считались грамотрицательные микроорганизмы (E.coli, K.pneumoniae и Enterobacter cloacae, иногда и Neisseria Gonorrhoae и Meningitidis, Lysteria Monocytogenus, Salmonella, Bacillus Anthracis, Francisella Tularensis, Yersinia Enterocolitica). За последние 20 лет превалировать стали грамположительные: коагулазонегативные стафилококки, золотистый стафилококк и Enterococcus faecalis.

Изменение возбудителя сепсиса связано с селекцией резистентных грамположительных возбудителей в результате широкого применения эмпирической антибактериальной терапии, эффективной преимущественно в отношении грамотрицательной флоры, возросшего применения сосудистых катетеров и имплантатов, повышения вирулентности грамположительной флоры. Наиболее тяжелые осложнения - инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность.

Причины сепсиса у новорожденных

Инфицирование происходит в периоды: внутриутробные - через плаценту, во время прохождения по родовым путям, после родов - при наличии респираторных и гнойносептических заболеваний у матери и медперсонала.

Инфекция передается через руки, белье, предметы ухода и проникает в организм ребенка различными путями: через пупочную ранку и пупочные сосуды, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу, уши, глаза. На месте внедрения возбудителей развивается гнойное воспаление.

Предвестниками сепсиса являются задержка нарастания массы тела, кровотечение из пупочной ранки, омфалит. Ранние признаки сепсиса: ухудшение сна, беспокойство или вялость, отсутствие аппетита, неустойчивая температура тела, срыгивание, рвота, жидкий стул, учащение сердцебиения, бледная окраска кожи.

Нарастание количества микроорганизмов в крови характеризуется повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, синюшностью в области носогубного треугольника, учащением сердцебиения, кожа становится дряблой, сознание угнетено.

Cимптомы сепсиса

Различают молниеносный, острый, подострый и хронический сепсис. При молниеносном сепсисе симптомы развиваются бурно в течение 1-3 суток с момента внедрения возбудителя инфекции. Острым считают сепсис продолжительностью не более 1-2 мес.

Если заболевание не разрешается через 2-3 мес., то говорят о подостром сепсисе, если через 5-6 - о хроническом. Молниеносный сепсис наиболее часто стрептококковый и анаэробный. Септический процесс быстро прогрессирует, давая картину инфекционно-токсического шока, который часто заканчивается смертью в первые (1-3) дни заболевания.

Основные симптомы сепсиса - галопирующая сердечная недостаточность на фоне потрясающего озноба и резкие нарушения микроциркуляции. Отмечаются бледность кожи, акроцианоз, выраженное тахипноэ, олигурия, тошнота, рвота, диарея. Гипертермия сменяется снижением температуры тела, обильным потоотделением, выраженной тахикардией, падением давления.

В поздних стадиях возникают нарушения сознания вплоть до комы. Для острого сепсиса без метастазов характерна постоянная лихорадка (39-40С), тогда как значительные суточные колебания температуры свидельствуют о наличии метастазов.

Лихорадка сопровождается ознобом, проливными потами, артериальной гипотензией, аритмией и тахикардией, которая может сохраняться и после нормализации температуры. Объективно: увеличение печени, селезенки, иктеричность слизистых оболочек и кожи, отеки на фоне олигурии.

Со стороны легких определяются симптомы, характерные для очаговой пневмонии с множественным абсцедированием. Иногда находят обширные метастатические абсцессы гангренозного характера. Неврологические симптомы при сепсисе проявляются головными болями, бессонницей, помрачением или потерей сознания.

Диагностика сепсиса

Базируется на совокупности клинических, лабораторных, биохимических и бактериологических данных с учетом того, что сепсис есть динамический процесс, часто развивающийся по непрогнозируемому сценарию. Характерно несоответствие изменений в очаге инфекции тяжести общей реакции организма с прогрессирующим ухудшением общего состояния при отсутствии других заболеваний и осложнений.

Лихорадка с ознобами сопровождается лейкоцитозом, резким сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ. Прогрессируют гипохромная анемия, гипоальбуминемия, нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Происходят изменения в агрегатном состоянии крови с гипер-, гипокоагуляцией и фибриногенемией. Постоянно или периодически обнаруживается бактериемия при других признаках генерализации инфекции.

Лечение сепсиса

При лечении сепсиса первостепенными являются поиск и устранение первичных и вторичных очагов инфекции, целенаправленная антибактериальная терапия. Санация первичного септического очага осуществляется путем его широкого вскрытия c тщательной некрэктомией, дополнительной обработкой раны пульсирующей струей антисептиков, ультразвуком в его низкочастотном диапазоне, вакуумом.

Рану следует вести открыто, чтобы при последующих перевязках проводить этапные некрэктомии. Для местного лечения сепсиса широко используют антисептики, поверхностно-активные вещества, антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты.

Лечение сепсиса у новорожденных

Как можно раньше обязательная госпитализация ребенка. Для лечение сепсиса у новорожденных назначают антибиотики в высоких дозах, один из них или оба вводят внутривенно. Наилучший эффект дают ампициллин, оксациллин, ампиокс, метициллип, цефалоснорины (цепорин, цепорекс, кефзол, форту м и др.), гентамицин, ристомицин, карбенициллин. Антибиотики следует менять через 10-12 дней.

В тяжелых случаях, например, при шоке, назначают также кортикостероиды-гидрокортизон; десенсибилизирующие препараты - супрастин, димедрол, пипольфен, кальция глюконат, при симптомах сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), витамины.

Переливают плазму крови, вводят гамма-глобулин, капельно - гемодез, реополиглюкин, глюкозу. При развитии дисбактериоза кишечника (вследствие лечения антибиотиками) и с целью его профилактики назначают лактобактерин, бификол, бифидумбактерин. Лечение продолжают до полного исчезновения всех симптомов заболевания, стойкого нарастания массы тела. В течение 2-3 лет дети, перенесшие сепсис, находятся под диспансерным наблюдением у педиатра.

Вопросы и ответы по теме "Сепсис"

Вопрос: Здравствуйте! Бывает ли наследственный сепсис и передается ли он от беременной мама к ребенку через плаценту?

Ответ: Существует понятия врожденного сепсиса, когда очага у новорожденного нет, а инфекция передается малышу через плаценту от матери.

Вопрос: Может ли после заражение половым путём от партнёрши развиться сепсис? Может ли кандидоз быть осложнением и перейти в сепсис? Заранее спасибо за ответ. С Уважением, Дмитрий.

Ответ: При нормальной иммунной системе, такого осложнения кандидоза возникнуть не может. Сепсис может возникнуть только в том случае, если у мужчины есть сопутствующая патология - синдром приобретенного иммунодефицита. Только в этой ситуации возможно развитие генерализованной грибковой инфекции и сепсиса.

Вопрос: Последний раз у меня был стафилококк в крови в 18 лет. Бывает при стафилококке в крови температура? Как часто надо проверяться на стафилококк в крови?

Ответ: Если речь идет о сепсисе, то диагностика данного состоянии производится посредством посева крови на стерильность.

Вопрос: Здравствуйте. Дочке 1 год и 8 месяцев. 1.05.11 днем поднялась температура 38, нурофеном сбили. К вечеру бегала играла как обычно. Ночью, где-то в 3 часа поднялась опять 39, опять дала нурофен. С утра вызвала скорую. 7:30 приехали температура была 37. Ни кашля, ни насморка, горло не красное. Ни рвоты, ни тошноты, ни поноса - ничего не было. Нам сказали 3.05.11 приедет наш участковый детский врач. К вечеру 2.05 температура поднялась до 39.6, сбила так же нурофеном. С утра 3.05 температура 36. Где в 13:00 приехала участковый врач. У дочи температура 38, началась отдышка и начали синеть конечности и губы. Нас в реанимацию. После реанимации, вечером, 3.05 перевели в детскую больницу. Сделали снимок - пневмонии нет. Невролог поставил повышенную сонливость. Кровь плохая, соэ - 56. Она целыми днями у меня спит. Просыпается на минут 5-10 и опять спит. Кушать начала только вчера. Наш рацион: кефир, банан - маленький кусочек и конфетка. Больше ничего не ест. Каждый день у нас капельница с глюкозой, улучшении нет. А сегодня уже 6.05.11. Офтальмолог сказала: все хорошо, отклонений нет. Ребенок самостоятельно не сидит. Голову не держит. До этого никаких серьезных болезней у нас не было.

Ответ: К огромному сожалению, без личного осмотра и ознакомления с данными обследования ребенка и листом назначений, невозможно поставить точный диагноз и оценить адекватность действий лечащего врача. Возможно, описанные Вами симптомы, являются проявлениями тяжелой бактериальной инфекции в крови - сепсиса (заражение крови), для того, чтобы исключить эту патологию, необходимо сделать посев крови на стерильность.

Вопрос: Добрый день! Летом 2010 года мой папа попал в реанимацию с сепсисом, ему 51 год, был в коме 10 дней, еле откачали, отказали ноги, руки. После комы руки отошли, с ногами всё сложнее получилось,т.к. у него были проблемы с позвоночником в 2001 году. Сейчас он ходит, но очень трудно. Скажите какие последствия после этой болезни могут быть и какие шансы после такой болезни есть на полное выздоравление?

Ответ: Дело в том, что сепсис, чаще всего не является самостоятельным заболеванием - различные гнойно-воспалительные и хронические инфекции могут дать сепсис, как осложнение. Именно последствия данных хронических заболеваний и их степень тяжести определят дальнейший вопрос и возможность реабилитации.

Вопрос: Здравствуйте! я недавно от мамы узнала, что когда я родилась, я заболела сепсисом крови, вроде. Так вот. Я выросла и мне сейчас 22 года. хотим ребенка уже 3 года, но не получается. Возможно ли что моя болезнь детства сейчас дает о себе знать? Спасибо.

Ответ: Без проведения осмотра и обследования трудно определить есть ли нарушение половых желез, либо нарушение гормонального фона, которые препятствуют наступлению беременности. Перед планированием беременности рекомендуется проконсультироваться с врачом гинекологом для проведения личного осмотра и обследования. Нужно будет сделать УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, а также, проверить уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы в крови, а так же сдать кровь на половые инфекции. Только после личного осмотра и ознакомления с результатами пройденного Вами обследования, Ваш лечащий врач сможет дать свои рекомендации по планированию беременности. Подробнее о тех моментах, на которые следует обратить внимание при планировании беременности, как лучше всего подготовить организм к зачатию, какие обследования лучше пройти заранее

Вопрос: 15.11 у меня умер ребенок. Был здоровенький, бодрый, очень хорошо набирал вес, имел отличный аппетит. Все началось с того, что после очередного кормления ребенок вырвало (много) и он стал очень вялым и бледным. Я испугалась и отвезла его в больницу. Педиатр осмотрев, сказала что у него проблемы с сердцем и отправила в реанимацию, где проводились мероприятия с сердцем. Через 2 часа у ребенка остановилось сердце. Вскрытие показало что сердце было полностью здоровое(!), а причина смерти - сепсис. Но, анализ крови был отличный, ни тромбоцитов, ни лейкоцитов, температуры тоже не было! Моча тоже хорошая. Ребенок за пару часов до смерти был бодрым и игрался. Обясните, мне пожалуйста, может ли быть такое быстрое развитие инфекции, без симптомов и с хорошими анализами?

Ответ: Для того, чтобы составить адекватное представление о вызвавшей смерть ребенка патологии и об адекватности предпринятого лечения, необходимо детально ознакомится с историей болезни и результатами патологоанатомического вскрытия. При сепсисе возникает, так называемый, септический шок (характеризуется резким падением артериального давления) - он то и мог вызвать у доктора подозрение на сердечную недостаточность. К сожалению иммунная система младенцев не всегда адекватно реагирует на инфекционные болезни. Это связано с тем, что на данном этапе она только развивается, механизмы иммунного ответа еще не сформированы.

Вопрос: Сепсис передается половым путем? Если от него вылечиваешься, есть шансы заразиться снова?

Ответ: Сепсис не передается половым путем, через слюну и бытовым путем. Вероятность возникновения сепсиса всегда есть, т.к. сепсис это заражение крови, т.е. проникновение инфекции в кровь и распространение ее по всему организму.