Норма эхокардиографии сердца расшифровка. ЭхоКГ и УЗИ сердца – одно и тоже или разные методы? Кому назначают УЗИ сердца

Если у человека возникают какие-либо проблемы с сердцем, этот орган требует обследования. Ультразвуковая диагностика, или эхография (или эхокардиоскопия), - это информативный способ исследования любого органа, в том числе и сердца. Данная диагностика применяется так же широко, как и ЭКГ, и осуществляется с помощью инновационной медицинской аппаратуры. От специального датчика в глубину исследуемого участка организма посылаются ультразвуковые импульсы, которые отражаются от тканей органов и воспроизводят их изображение на экране аппаратуры. Это и есть ответ на вопрос о том, что такое эхокардиография (далее - эхоКГ), однако следует рассмотреть особенности ультразвуковой диагностики, применимой к сердцу.

Фетальная эхокардиография рекомендуется, если есть определенные риски сердечной недостаточности. К ним относятся более высокий возраст беременной женщины, известные врожденные пороки сердца в семье, гестационный диабет, множественная беременность или беременность, которые произошли через искусственное осеменение.

Экзамен не является обычным осмотром в контексте дородового ухода. Однако, если это указано, страхование здоровья покрывает расходы на эхокардиографию плода. Изучить человека. Одной из наиболее важных диагностических процедур является так называемая эхокардиография. Его также обычно называют ультразвуковой кардиографией или сердечным эхом. В дополнение к электрокардиограмме эта процедура уже стала неотъемлемой частью диагностики. Кроме того, врачи общей практики и терапевты ценят многие возможности этого метода обследования.

В режиме реального времени данное исследование показывает:

Функционирование миокарда.
Состояние камер сердца и клапанов.
Параметры полостей органа и уровень давления в них.
Толщину стенок органа.
Параметры кровотока в сердце.

Эхокардиография сердца позволяет обнаружить тромбы внутри органа, а также его пороки разной степени тяжести. Благодаря исследованию можно обнаружить нарушение сердечного цикла. ЭхоКС также делают, если нужно определить давление в легочной артерии.

Что такое эхокардиография?

Эхокардиография - это неинвазивное ультразвуковое исследование сердца. Это означает, что хирургическое вмешательство не требуется для изучения функционирования и состояния здоровья сердца. Врач проводит только небольшой ультразвуковой зонд на внешней стороне грудной клетки.

Если требуются более точные показания, зонд будет вставлен в кабинет врача. Он использует специальный эндоскоп с устройством, прикрепленным к его наконечнику. В течение короткого времени эта процедура стала одним из самых популярных и эффективных методов исследования.

Как и любое исследование, эхоКГ проводят по показаниям. К ним относят:

Наличие шумов в сердце.
Боль в левой части грудной клетки.
Симптомы сердечной недостаточности: отечность тела и конечностей, слабость, посинение кожи и т. д.
Инфаркт миокарда.
Эндокардит и перикардит.
Опухоли сердца.
Атеросклероз.
Гипертонию.
Перенесенные тяжелые инфекционные заболевания.

Если у человека имеются врожденные и приобретенные пороки сердца, эхоКГ следует выполнять регулярно. То же самое касается и пациентов, перенесших кардиологические операции. Часто эхоКС проводится и детям, которые страдают от повышенной утомляемости, плохо набирают вес, имеют бледность кожных покровов и жалуются на боль в груди. С помощью эхоКГ можно исследовать сердце еще нерожденного ребенка, если возникли какие-либо отклонения от нормы при проведении ультразвукового исследования плода.

Каковы различные процедуры?

На практике было установлено несколько процедур для изучения состояния здоровья сердца. Чаще всего зонд помещается на переднюю стенку грудной клетки снаружи. Этот метод представляет собой трансторакальную эхокардиографию. Этот метод убеждает прежде всего из-за его простоты и низкой стоимости. Лечащий врач уже получает многочисленные данные о состоянии пациента с помощью этого экономически эффективного метода. В частности, он содержит важные данные о клапанах сердца, сердечной мышце и всех полостях.

Что показывает ЭхоКГ: расшифровка результатов

Таким образом, врач может оценить работоспособность и здоровье сердца. Кроме того, трехмерное изображение часто используется с использованием эхокардиографии. Для этой цели врач использует специальный зонд, который собирает достаточно данных для создания пространственного представления органа. Врачи используют эту процедуру особенно остро.

К преимуществам эхоКС относят:

безопасность;
доступность;
простоту в выполнении и расшифровке.

Проведение процедуры

Эхо сердца не требует от пациента специальной подготовки, однако выполнять процедуру рекомендуется в состоянии покоя. Обследуемый человек раздевается до пояса и укладывается на левый бок на кушетку. На обследуемый участок груди наносится гель, после чего крепятся датчики, через которые к исследуемому участку сердца поступают ультразвуковые колебания. В тканях сердца эти колебания преобразуются в электросигналы, которые и обрабатываются аппаратурой. Благодаря этому можно получить изображение структур сердца.

Сердечный эхо и иллюстрация презентации. Существует также так называемая цветовая доплеровская и допплеровская эхокардиография. Оба метода используются для визуализации кровотока. Доплеровская эхокардиография впечатляюще иллюстрирует всю систему кровообращения в организме. В цветной допплеровской эхокардиографии врачи также определяют направление кровотока. Это иллюстрируется разными цветами. Использование звуковых волн определенной частоты также позволяет делать выводы о скорости течения крови. Таким образом, специалисты осознают как отказ клапана, так и отверстие в перегородке сердца на ранней стадии.

Однако существуют случаи, когда стандартная эхоКГ не может получить полный объем информации о работе сердца, поэтому применяются другие ее виды. К примеру, если у человека имеется ожирение, то существенная жировая прослойка на грудной клетке может помешать прохождению ультразвуковых волн. В таком случае пациенту показана чреспищеводная эхограмма. Датчик ультразвуковой аппаратуры вводится в пищевод человека, причем как можно ближе к левому предсердию. Чреспищеводная эхоКС показывает мелкие структуры сердца. Данное исследование противопоказано при заболеваниях пищевода.

Наконец, эхокардиография также выполняется во многих случаях. Это сердечное эхо, которое производится во время стрессового состояния. Это создает так называемое стрессовое эхо. Он описывает сердечный выброс при высоком физическом напряжении и, таким образом, позволяет делать выводы о нарушенном кровообращении. Часто состояние стресса вызвано либо физическими упражнениями на стационарном велосипеде, либо применением специальных препаратов. В некоторых случаях врач также вводит контрастный агент в руку в вену, чтобы лучше визуализировать перфузию в полученных изображениях.

Чтобы исследовать функционирование органа в состоянии физической нагрузки, пациенту назначается стресс-ЭКГ. Интенсивность нагрузки зависит от показателей здоровья человека и возраста. Если больной не может выдержать нагрузку, перед исследованием показан прием препаратов, провоцирующих усиленное функционирование сердца. Процедура занимает около 45 минут.

Как идет расследование?

Пациентам не нужно уделять внимание классическому исследованию. Должны ли они не потреблять твердую или жидкую пищу не менее чем за четыре часа до процедуры. Во время эхокардиографии верхняя часть пациента разделяется. Большая часть верхней части тела слегка приподнята и расположена в боковом положении. Это приводит к особенно высоким изображениям.

Впоследствии лечащий врач применяет контактный гель к верхней части тела. Затем зонд осторожно и осторожно по всей грудной клетке. Между тем устройство посылает ультразвуковые волны в тело и принимает их для создания визуального изображения из собранных данных. Изображения отображают его непосредственно на мониторе, чтобы их можно было оценить напрямую.

Следует также рассмотреть типы ЭКГ:

Одномерная (М-режим): датчик ультразвукового аппарата подает волну вдоль одной выбранной оси, после чего на экране показывается изображение органа. Чтобы проверить желудочки, аорту и предсердие, стоит изменить параметры ультразвуковой волны.
Двухмерная эхоКС позволяет получить изображение сердца в 2 плоскостях. Благодаря этому типу исследования можно наблюдать за сокращением структур сердца.
Эхокардиография с доплеровским анализом: ее делают, если нужно оценить параметры кровотока - скорость движения крови и турбулентность.

Расшифровка

Расшифровка данных УЗИ осуществляется с помощью аппарата ультразвуковой диагностики, поэтому можно получить общее представление о некоторых отклонениях от нормы в работе сердца. Каждый человек, который проходит УЗИ, как и , после получения выписки с результатами обследования должен посетить кардиолога. Только специалист сможет правильно расшифровать полученные данные и определиться с тактикой лечения пациента.
При проглатывании в рот пациента вводится длинная трубка. Он проходит по пищеводу, пока не достигнет высоты сердца. Чтобы избежать травм, пациенты должны проглотить несколько раз во время обследования. Поскольку часто бывает сильное заглатывание, седативные средства часто даются после нескольких попыток. В этом случае, однако, пациенту не разрешается водить автомобиль, мотоцикл или велосипед весь день.

Какие болезни можно диагностировать с помощью эхокардиографии?
Ультразвуковое исследование сердца дает много информации, чтобы помочь диагностировать многие заболевания. К ним относятся изменения сердечных клапанов и нарушений кровообращения и перекачивания. Кроме того, сердечная дисфункция и повреждение сердечной мышцы могут быть обнаружены на ранней стадии. Кроме того, врачи используют эхокардиографию для диагностики врожденных пороков сердца и любых других изменений в сердце. К ним относятся, кроме отверстия в перегородке сердца, повреждение аорты и признаки аорты.

Обычно в заключении подаются такие показатели строения и функционирования органа:

Масса миокарда левого желудочка: нормальный показатель для мужчин колеблется от 135 до 182 г, для женщин - от 95 до 141 г.
Индекс массы миокарда левого желудочка: нормальный показатель для мужчин - 71–94 г/м², для женщин - 71–80 г/м².
Объем левого желудочка в состоянии покоя: норма у мужчин - 66–193 мл, у женщин - 59–136 мл.
Размер левого желудочка при сокращении: 3,1–4,3 см (нормальный показатель для обоих полов).
Размер левого желудочка в состоянии покоя: 4,6–5,7 см.
Толщина стенки левого желудочка во время диастолы: до 1,1 см (норма для взрослых). Если значение увеличено, это свидетельствует о гипертрофии.
левым желудочком: нормальный показатель - от 55 %. Сниженный показатель может рассматриваться как признак застоя крови, вызванного сердечной недостаточностью.
Ударный объем: 60–100 мл.
Толщина стенки правого желудочка: не более 5 мм.
Индекс размера: 0,75–1,25 см/м².
Толщина стенки правого желудочка во время диастолы: до 1,1 см.
Толщина межжелудочковой перегородки в состоянии покоя: до 1,1 см.
Экскурсия межжелудочковой перегородки при систоле: до 0,95 см.
Объем правого предсердия в состоянии покоя: от 20 до 100 мл.
Размер левого предсердия: нормальный показатель - 1,85–3,3 см.
Индекс размера левого предсердия: 1,45–2,9 см/м².

При проведении эхо сердца оценка состояния клапанного аппарата представляет собой более простую задачу. Стеноз клапана означает сужение его отверстия, из-за чего существует препятствие нормальному перекачиванию крови. Недостаточность клапана означает состояние, при котором клапаны не могут препятствовать обратному току крови, из-за чего часть объема ее при переходе из одной камеры в другую возвращается обратно.

Он показывает все поврежденные области сердца. По этой причине эта процедура также выполняется по умолчанию после тяжелой. В некоторых случаях врачи также проводят эхокардиографию после подозрительной электрокардиограммы. Тем не менее этот метод имеет четкие пределы. Например, он не может быть использован для исследования коронарных артерий. Это всегда требует обследования на сердечный катетер.

Каковы риски эхокардиографии?

Изображения, созданные героем, дают только начальные указания на дефектный кровоток коронарных артерий. В следующем видео вы увидите избиение сердца героев. Классическая эхокардиография снаружи грудной клетки не несет никаких рисков. Вопреки распространенному мнению, ультразвук не включает облучение. Кроме того, обследование обычно безболезненно. Только хрупкие и пожилые люди замечают возникающую одышку в боковом положении. По этой причине некоторые врачи проводят обследование в положении лежа на спине.

При выполнении УЗИ можно обнаружить изменения перикарда: спайки и накопленную жидкость между сердцем и околосердечной сумкой. Подобные отклонения характерны для перикардита.

При необходимости пациента направляют на дополнительные кардиологические исследования, к примеру, на магнитно-резонансную томографию сердца, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, коронарографию и другие. Только после расшифровки всех полученных данных и постановки диагноза можно определить тактику лечения заболевания сердца.

Однако качество изображения значительно снижается. Напротив, глотающее эхо часто связано с кляпными рефлексами и приводит к массивному слюноотделению. Рана пищевода происходит только изредка. Однако после инъекции контрастного агента обычно. Головная боль тошнота чувство тревоги. . В некоторых случаях также возникают проблемы со слухом и наблюдением. Кроме того, возникают некоторые аллергические реакции и другие побочные эффекты.

Ему нужна специальная подготовка к расследованию

Эхокардиография относится к ультразвуковым исследованиям сердца. Эхокардиография и глотание эхо - это экзамены из кардиологии, отделения внутренней медицины.

Что будет проверено перед экзаменом

В случае сип-эха зонд с ультразвуковой головкой вставляется в пищевод через рот, как в гастроскопии. Экзамен позволяет более точно представлять сердце, особенно клапаны сердца, поскольку в этом методе преобразователь ближе к сердцу, чем ультразвуковое исследование сердца снаружи.

Эхокардиография сердца - это один из современных методов диагностики, позволяющий точно определить состояние сердца и оценить его сократительную активность.

Это ультразвуковое исследование, которое назначается для точной оценки состояния пациента и выявления возможных пороков или нарушений функционирования. Пациентам более знаком другой метод - электрокардиограмма. Получив направление на подобную процедуру, они всегда задаются множеством вопросов: как проводится эхокардиограмма, что это такое, как правильно подготовиться к процедуре, какова ее расшифровка.

Когда используется эхокардиография?

Основными причинами эхокардиографии являются.

Быстро дает четкое изображение - эхо вашего сердца

В дополнение к электрокардиограмме, эхокардиография является одним из важнейших технических неинвазивных методов исследования сердца и стала неотъемлемой частью кардиологической диагностики. Как неинвазивная, удобная для пациента процедура, она позволяет глубоко изучить сердце в течение очень короткого времени.

При трансторакальной эхокардиографии сердце исследуется снаружи, то есть «через сундук» с ультразвуковыми волнами. Пациент находится на полпути. Врач получает информацию о функции сердечных клапанов, о силе сердца и размере сердечных полостей. Основная артерия также оценивается в почти сердечной секции, и ее патологическое расширение может быть определено. В двумерном и трехмерном изображении функция сердечных полостей может быть оценена и количественно определена в реальном времени с размером, определением ударной силы.

Описание и особенности эхокардиограммы

Его можно применять не только для взрослых, но и для совсем маленьких детей: если он назначен врачом, можно смело соглашаться и не опасаться никаких негативных последствий.

В основе данного метода лежит сканирование грудной клетки пациента в области сердца с помощью ультразвукового аппарата.

Также можно определить «жесткость» сердца с помощью тканевого допплера, что важно для исследования сердечной недостаточности. Трансэзофагеальная эхокардиография - это ультразвуковое сканирование сердца из пищевода. Подобно гастроскопии, гибкая пластиковая трубка продвигается через пищевод в желудок. Для этой цели горло пациента локально обезболивается спреем, и оно может - при необходимости - также давать седативную инъекцию. Это исследование может предоставить важную дополнительную информацию о регионах сердца, которые недостаточно или недостаточно хорошо оценены путем трансторакальной эхокардиографии.

Такое исследование позволяет выявить даже незначительные отклонения от нормы в работе самого важного органа для человека - его сердца, определить его характеристики:

размеры самого сердца;
величину предсердий и желудочков;
толщину предсердий, перегородок и миокарда желудочков.

Кроме того, на УЗИ сердца можно установить его массу, объем сердечного выброса, частоту сердечных сокращений и другие параметры, необходимые для постановки точного диагноза.

Стресс-эхокардиография - стресс-эхокардиография

В частности, исследование служит для обнаружения или исключения сгустков в области левого предсердия или для лучшей оценки некоторых дефектов клапана. Кроме того, основная артерия здесь лучше видна, чем при трансторакальной эхокардиографии. Здесь сердце рассматривается в «стрессовых условиях». Это означает, что сердце должно биться быстрее и сильнее во время обследования, чем в покое.

В нашей практике динамическая стресс-эхокардиография выполняется путем загрузки пациента на велосипед. Пациент находится в левом боковом положении на велоэргометре. Пациент ступает на педали против медленно возрастающего сопротивления, пока врач проводит ультразвуковое исследование сердца. На основании исследования можно уточнить подозрение на нарушение кровообращения коронарных артерий, а также уточнить специальные ошибки клапана.

Такое обследование назначается врачом-кардиологом в следующих случаях:

при выявлении шумов в сердце;
если пациент жалуется на нестабильную работу сердца, внезапные перебои или, наоборот, учащенное сердцебиение;
когда на рентгенограмме было обнаружено аномальное увеличение сердца, изменение его формы или локализации аорты и артерии;
при артериальной гипертензии, одышке и отеках;
если у пациента в роду были случаи пороков сердца;
стенокардия, инфаркт, жалобы на острые боли в области сердца.

Эхокардиограмма может назначаться также беременным женщинам, если они жалуются на плохое самочувствие, обмороки, головокружения, есть подозрения на развивающиеся сердечные патологии. Сахарный диабет, краснуха во время беременности, прием антибиотиков, другие серьезные инфекции, перенесенные беременной, тоже являются основанием для проведения этого исследования. Расшифровка покажет, действительно ли есть угроза для матери и ребенка, нужно ли принимать меры.

Дуплексная сонография каротидного ультразвука сонной артерии. Проницаемость и скорость потока сонной артерии и позвоночной артерии, которая распространяется на мозг в области шейного отдела позвоночника, можно оценить с помощью ультразвукового исследования, так называемой сонографической сонной артерии. Особенно на ветках отдельных судов вы часто найдете кальцификацию. Они могут сузить текущий путь. Такие сосудистые изменения могут быть обнаружены на ранней стадии с помощью ультразвука.

Когда нужна дуплексная сонография сонных артерий?

Ультразвуковое исследование сонной артерии должно выполняться в следующих случаях.

Как работает сонография сонной артерии

Во время осмотра сонной артерии вы лежите на спине. Голова слегка наклоняется назад. Гель наносится на кожу шеи или на ультразвуковую головку. С ультразвуковой головкой область внешней шейки с обеих сторон ключицы на нижней челюсти медленно замедляется. Экзамен длится от 5 до 15 минут.

Не представляет никакой угрозы такая процедура и для младенцев. Обычно благодаря современной диагностической аппаратуре можно еще в утробе матери определить отклонения от нормы у плода. После родов для подтверждения диагноза назначается эхо.

Как проводится эхокардиограмма

Эта процедура имеет принципиальные отличия от электрокардиограммы. Для ее проведения используется специальный прибор - преобразователь. Врач прикладывает его к обнаженной груди пациента, прибор улавливает ультразвуковые колебания, проходящие через сердце, и передает их на компьютер, затем выполняется расшифровка.

В отличие от традиционной электрокардиограммы с помощью ЭхоКГ врач может определить:

нет ли нарушений нормы в работе сердца;
насколько хорошо и как много оно перекачивает кровь.

Расшифровка покажет, не развивается ли сердечная недостаточность у пациента, и если так, то какой она формы и степени.

Результат будет выведен сначала на монитор компьютера, а затем на фотографии, что, конечно же, намного точнее и удобнее, чем графики электрокардиограммы.

Если у пациента случился приступ стенокардии, гипертонический криз или инфаркт миокарда, то с помощью этой методики можно определить:

есть ли сгустки крови в сосудах;
насколько пострадали клапаны;
началось ли воспаление окружающих сердце тканей;
увеличена ли сердечная мышца.

Способы проведения УЗИ сердца

Эхокардиография может проводиться двумя способами:

трансторакальным;
чреспищеводным.

Чаще всего используется трансторакальная техника. Этот метод практикуется еще с 80 годов прошлого века, потому для многих специалистов он является более предпочтительным. Особенности проведения этой процедуры были описаны выше. Пациент укладывается в горизонтальное положение на кушетку, после чего к его груди прикладывается датчик.

Чреспищеводная методика сложнее, но дает более точные результаты, так датчик помещается не на поверхность грудной клетки, а в пищевод.

Таким способом можно получить ту информацию, которая при первом недоступна.

Но и стоит в этом случае процедура на порядок дороже, проводят ее под анестезией.

Порядок проведения чреспищеводной эхокардиографии такой:

Перед процедурой пациенту нельзя есть и пить. Если она назначена на утренние часы, то подготовка начинается уже накануне. Нужно отказаться от употребления кофеиносодержащих напитков и продуктов (шоколад), легкий ужин (йогурт или бульон) допустим. Непосредственно перед обследованием нельзя пить даже воду.
Если больной должен принимать нитроглицеринсодержащие препараты, то за сутки до эхокардиограммы их прием нужно прекратить.
При наличии зубных протезов перед процедурой их нужно вынуть.
Для проведения обследования пациент укладывается на кушетку, после чего ему вводится анестетик. Обычно используется общий наркоз и в очень редких случаях применяется местная анестезия, если к общей есть противопоказания.
Затем гортань и глотка обрабатываются анестетическим средством. Такая мера нужна для защиты слизистой от раздражения.
После этого больной подключается к аппаратуре, позволяющей наблюдать за работой его сердца и легких, и контролировать ход процедуры. При общем наркозе обеспечивается также подача кислорода.
В ротовую полость пациента вставляется загубник, затем он поворачивается на левый бок и в его глотку вводится эндоскоп с датчиком на наконечнике.
Эндоскоп аккуратно продвигается на нужную глубину, после чего врач исследует сердце под разными углами на предмет отклонений от нормы.

Очевидно, что таким способом врач получает максимально полное представление о состоянии и работе сердца пациента. Это оптимальный вариант, если больной страдает ожирением или же у женщины слишком объемный бюст, что может затруднить исследование. Но при этом чреспищеводная эхокардиограмма имеет и свои противопоказания. Это гастрит, язвенная болезнь желудка и любые новообразования.

Как расшифровываются результаты эхокардиограммы

Сама процедура и расшифровка результата проводятся разными врачами: в первом случае работает узист, а во втором - кардиолог.

Когда исследование будет окончено, узист распечатает фотографии и с ними направит пациента к кардиологу - а уже далее будет проведена расшифровка результатов.

Средняя норма по параметрам следующая:

Полость правого желудочка в конце диастолы - 1,7 см, погранично допустимое значение - 2,6 см.
Полость левого желудочка в конце диастолы - 4,7 см, допустимое пограничное движение - 5,7 см.
Устье сердечной аорты в диаметре - 2,7 см, допустимое пограничное значение - 3,7 см.
Полость левого предсердия - 2,9 см, допустимое пограничное движение - 4 см.

Это нормы основных показателей, которые будет определять врач при проведении эхокардиограммы, они приведены для ориентировки пациентов, есть ли у них отклонения. Но настоящая расшифровка проводится только врачом-кардиологом. Только он сможет верно прочесть результаты, разъяснить их и сказать пациенту, насколько серьезно его состояние и нужно ли начинать лечение.

Иногда показатели УЗИ сердца отходят от нормы, но никаких других признаков нарушений сердечной деятельности у обследуемого пациента не выявляется. Это говорит чаще всего о том, что диагностирование проводилось на некачественном или неисправном аппарате. И здесь пора сказать не только о больших преимуществах такого метода диагностирования, как эхокардиограмма, но и о его явных недостатках.

В чем преимущества и недостатки методики

С помощью эхокардиограммы действительно можно выявить почти все сердечные аномалии и обнаружить патологию даже на ее начальной стадии развития. На экран выводится четкое изображение камер и желудочков сердца, врач визуально может наблюдать за состоянием сосудов и сердечными сокращениями. Сегодня это один из самых надежных способов установить, в каком состоянии находится самый важный орган человека.

Но при этом есть у него и свои недостатки:

Если обследование проводится в обычной поликлинике, то чаще всего результаты оказываются недостоверными по причине использования старой, уже пришедшей в износ аппаратуре. Целесообразнее в данном случае идти в частную клинику, но тоже не во всякую, а в ту, где работают хорошие специалисты.
В таких клиниках стоимость эхокардиограммы будет в несколько раз превышать стоимость обычной электрокардиограммы, которую в районной поликлинике могут сделать без проблем бесплатно. И это второй недостаток данной методики, который зачастую играет решающую роль. Позволить себе эхокардиограмму, тем более многократно, если это требуется в ходе лечения, могут далеко не все пациенты.

Зависеть цена обследования будет от таких факторов:

уровень клиники;
квалификация врача;
локализация клиники - в крупных городах цена будет выше.