Черепно-мозговая травма у детей. Внутричерепные кровоизлияния

Внутричерепная гематома, по сути, является скоплением крови, сформированным в результате кровоизлияния в черепную полость. При этом образовавшееся тело гематомы снижает объем пространства этой полости и подвергает головной мозг сдавливанию.

Причины внутричерепной гематомы различны. Она может возникнуть вследствие травмы сосудов, разрыва аневризмы, опухолевых процессов, а также при .

Клиническая картина внутричерепной гематомы длительное время может не проявляться, и пациент может не подозревать о наличии у него серьезной проблемы.

При увеличении давления гематомой на структуру мозга последствия могут быть весьма печальными. В результате этого процесса у пациента может развиться отек головного мозга и разрушение мозговой ткани.

Различные виды внутричерепных гематом

По характеру течения подразделяют острые, подострые и хронические гематомы.

К острым видам гематом относят образования, проявляющие клиническую картину в первые 3 дня от начала процесса.

Подострые гематомы дают выраженную картину лишь в течение 21 дня после образования сгустков.

Появление клинических симптомов после этого периода относят к хроническим гематомам.

Гематомы имеют классификацию и по размерам. К малым относят образования до 50 мл. Соответственно средние выше 50 до 100 мл, и большими считаются гематомы размером более 100 мл.

Место локализации сгустков также делит гематомы на различные виды:

Если гематома располагается над твердой оболочкой мозга, то ее называют эпидуральной.
Локализация сгустков между твердой оболочкой и мозговым веществом относится к субдуральной гематоме.
Расположение образований на мозговом веществе относят к внутрижелудочковым и внутримозговым гематомам.
Кроме того существуют гематомы, располагающиеся в стволе головного мозга и диапедезные гематомы, сохраняющие целостность сосудов и возникающие от геморрагического пропитывания.

Причины возникновения и появление признаков

Субдуральные гематомы чаще всего возникают по причине разрыва вен входящих в головной мозг из венозной системы и синусов твердой оболочки мозга. Сдавливание мозга в результате такого кровоизлияния проходит довольно длительно, т.к. венозная кровь скапливается продолжительное время. Поэтому симптоматика может появиться на несколько недель, позднее самого процесса.

Так как артериальное давление значительно выше венозного, и кровь из артерий течет быстрее, эпидуральная гематома, образующаяся от разрыва артерий между твердой оболочкой и черепом, дает о себе знать гораздо раньше. Ее симптомы могут проявить себя уже в течение ближайших 10 часов.

Тяжелая форма внутримозговой гематомы, возникающей обычно вследствие травм, поражает в мозге белое вещество и результатом ее является прекращение подачи необходимых импульсов различным частям тела.

Кроме того внутримозговая гематома часто развивается как последствие геморрагического инсульта. При этом кровь сквозь разрывы истонченных стенок артерий под сильным давлением заполняет пространство мозга. Она может локализоваться в любой области мозга. Стенки артерии могут истончаться и рваться в результате опухолевых заболеваний, атеросклерозов, ангионевротических изменений и инфекций.

Диапедезные кровоизлияния, вызывают внутричерепную гематому в виде скопления кровяных сгустков вокруг сосудов, обладающих повышенной проницаемостью. Такие гематомы возникают при тканевой гипоксии или в результате нарушений в процессе свертывания крови.

Симптомы внутричерепной гематомы

Как уже отмечалось ранее, гематомы начинают проявлять себя в разные промежутки времени.

Проявления внутричерепной гематомы зависят от ее размера и вида.

В медицинской практике отмечается наибольший риск возникновения внутричерепных гематом при травмирующем факторе. Поэтому и симптомы ее имеют в основном те же особенности, что и при всех повреждениях мозга.

Возраст пациентов существенно влияет на выраженность симптомов.

Быстро развивающаяся эпидуральная гематома проявляет себя головными болями, спутанностью сознания, сонливостью. Для этого виды гематомы часто присущи коматозные состояния.

На стороне локализации гематомы у пациентов отмечается быстрое увеличение зрачка, возможны припадки эпилепсии и параличи, возникают развивающиеся парезы.

Внутричерепная гематома, достигающая объема 150 мл, представляет для человека смертельную опасность, чаще всего при такой гематоме наступает смерть.

Для детей при эпидуральной гематоме характерно отсутствие первичной потери сознания, при этом отек мозга прогрессирует быстро и необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Симптомы субдуральной гематомы в первое время не ярко выражены и не вызывают беспокойств у пациентов. В последующем у людей старшего возраста проявления этого вида гематомы носят подострый характер. У детей она может выражаться увеличением черепной коробки.

Молодые люди при субдуральной гематоме испытывают головные боли, наблюдается тошнота, рвота, судороги и припадки эпилепсии. Как уже отмечалось ранее, на стороне локализации увеличивается зрачок. Но все эти симптомы могут быть и не четко выражены, а некоторые отсутствовать.

Небольшого размеры гематомы чаще всего рассасываются сами, а при значительных размерах необходимо их опорожнение.

Симптомы внутримозговой гематомы, образовавшейся после геморрагического инсульта, имеют зависимость от ее локализации.

В таких случаях у больных отмечаются односторонние (в основном) головные боли, потеря сознания, хрипы при дыхании, рвота, судороги и паралич.

Наиболее тяжелое поражение мозга происходит при внутричерепной гематоме ствола мозга. Поражение не лечится и пациент гибнет.

При гематомах, образовавшихся в результате травмы головы симптомы общие для всех видов и определить их локализацию можно обычно только в ходе операции.

Острые боли в голове, на подобии удара кинжала, является признаком гематомы, образовавшейся в результате разрыва аневризмы.

При внутричерепной гематоме у некоторых пациентов наблюдаются явления частичной или полной амнезии, длительные головные боли и снижение внимания.

Лечение внутричерепной гематомы

Основным методом лечения внутричерепной гематомы является хирургическое вмешательство. Характер операции зависит от вида гематомы. В послеоперационный период пациенту назначаются противосудорожные средства, обеспечивающие предотвращение судорог.

К сожалению, судороги могут возникнуть даже через год после травм головного мозга.

Период ремиссии при внутричерепной гематоме довольно долгий и порою может длиться больше года. Для детей этот показатель значительно ниже, они легче переносят процесс восстановления.

Ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами.

Частота ЧМТ у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах.

Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.

Типичные клинические проявления черепно-мозговой травмы.

Для ЧМТ характерно трехфазное изменение сознания: первичная кратковременная утрата его в момент травмы, последующее восстановление (светлый промежуток ) и, спустя тот или иной срок, повторная утрата сознания . Однако такое классическое развитие изменений состояиня сознания наблюдается далеко не всегда. Часто встречаются случаи, протекающие без светлого промежутка, или же он является стертым. Порой может отсутствовать первичная утрата сознания. Продолжительность светлого промежутка (как при полном, так и при частичном восстановлении сознания) у большинства больных с острыми ЭДГ измеряется несколькими часами или даже минутами.

Больные после перенесенной травмы, доступные контакту, как правило, жалуются на головную боль с нарастающей интенсивностью. Во многих случаях головная боль имеет яркий оболочечный оттенок, иррадиирует в глазные яблоки, в челюсти, сопровождается светобоязнью, гиперестезией с характерными мимическими реакциями. Головная боль обычно постоянная с периодическими кризоподобными обострениями, нередко сопровождается многократной рвотой . Пострадавшие при сильной боли стонут, требуют помощи, хватаются руками за голову, мечутся в постели, лишаются сна.

После черепно-мозговой травмы у пациентов часто встречается брадикардия (почти у 1/2 больных частота пульса не превышает 60 ударов в минуту), примерно в 1/4 наблюдений отмечается повышение максимального артериального давления выше 150 мм рт. ст.

У пострадавших с травматическими гематомами гематомами почти всегда удается выявить ту или инуюочаговую симптоматику . Среди признаков поражения полушарий мозга первое место принадлежит двигательным растройствам (слабость в руке и ноге, чаще противоположных стороне гематомы). Выраженность этих растройств бывает различной - от анизорефлексии до гемиплегии (паралича).

Изредка в клиничской картине внутричерепных гематом встречаются симптомы раздражения коры мозга в виде общих или фокальных эпилептических припадков .

Среди краниобазальных симптомов наиболее важная роль в клинике ЧМТ придается расширению одного зрачка со снижением или утратой реакции его на свет .

Клиническая классификация ЧМТ.

По клинической картине черепно-мозговая травма делится:

1. Очаговая
ушибы мозга (легкой, средней, тяжелой степени),
внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые),
субдуральные гигромы,
вдавленные переломы,
сдавление головы;

2. Диффузная
сотрясение мозга,
диффузное аксональное повреждение,
субарахноидальное кровоизлияние.

Диагностика.

В настоящее время золотым стандартом, при обследовании больных с черепно-мозговой травмой, является следующий комплекс обследований:
1. Клинический осмотр нейрохирурга.
2. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях.
3. Эхоэнцефалография.
4. КТ (компьютерная томография) головного мозга.
Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально.

Очень часто эпидуральные гематомы сопровождаются переломом костей черепа.

Виды внутричерепных гематом.

К ушибам головного мозга относят возникшиеочаговые макроструктурные повреждения его вещества в результате травмы.
По принятой в России единой клинической классификации черепно-мозговой травмы очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

Эпидуральные гематомы представляют обусловленное травмой скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.

Частота эпидуральных гематом среди наблюдений первично госпитализированных пострадавших с ЧМТ колеблется в широких пределах от 0,54% до 9%.

Причины возникновения эпидуральных гематом . Возникающая во время травмы временная локальная деформация черепа, часто со вдавленным переломом костей черепа и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки приводит к п оступлению из поврежденного сосуда крови, которая отслаивая ТМО, распространяется в пределах черепных швов, где оболочка плотно сращена с внутренней костной пластинкой. По этой причине эпидуральные гематомы имеют меньшую площадь распространения и большую толщину, чем субдуральные.

Субдуральные гематомы представляют собой обусловленное травмой объемное скопление крови, располагающееся между твердой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающие местную и общую компрессию головного мозга.

Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные. На изолированные СДГ приходится примерно 2/5 общего количества случаев компримирующих мозг внутричерепных кровоизлияний; они занимают первое место в кругу различных видов гематом.

Посттравматические хронические субдуральные гематомы - инкапсулированное объемное кровоизлияние, располагающееся под твердой мозговой оболочкой и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Частота этих гематом колеблется от 2 до 13 случаев на 100 000 населения в год, существенно повышаясь у лиц пожилого и старческого возраста.

Хронические субдуральные гематомы отличаются от острых и подострых травматических гематом отграничительной капсулой, возникающей, обычно, через 2 недели после травмы, которая определяющей все особенности их патогенеза, клинического течения и тактики лечения. Объем ХСГ колеблется от 50 мл до 250 мл и чаще составляет 100-150 мл.

Если раньше хронические субдуральные гематомы выявлялись исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, то в настоящее время они значительно “помолодели”, встречаясь достаточно часто у лиц молодого и среднего возраста, а также у детей.

Этличительный клинический признак этих гематом в том, что светлый промежуток может длиться неделями, месяцами и даже годами. Клиническая манифестация исключительно полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного сидрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы спонтанно или под влиянием разных дополнительных факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, простудные заболевания и др.).

Клиническая картина при этом может напоминать различные заболевания центральной нервной системы: доброкачественные и злокачественные Опухоль головного мозга , и др.
В период развернутой клинической картины хронической субдуральной гематомы часты изменения сознания в виде оглушения или аментивной спутанности с нарушением памяти, ориентировки.

Повреждения структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются одним из тяжелых видов черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%.

Для клинической картины повреждений структур ЗЧЯ характерно тяжелое состояние, возникающее сразу после травмы,: угнетение сознания, сочетание общемозговой, менингеальной, мозжечковой, стволовой симптоматики вследствие быстрой компрессии ствола мозга и нарушений ликвороциркуляции. При наличии значительных повреждений вещества большого мозга присоединяются полушарные симптомы.

Близость расположения повреждений структур ЗЧЯ к ликворопроводящим путям обуславливает их компрессию и нарушение ликвороциркуляции гематомой малого объема. Острая окклюзионная гидроцефалия - одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений структур ЗЧЯ - выявляется у 40%.

Всем больным с клиническими признаками сдавления головного мозга, а так же при выявлении этого сдавления на КТ или МРТ у тяжелых больных показана срочная операция - удаление гематомы.

При появлении внутричерепных гематом происходит разрыв кровеносного сосуда, и излившаяся кровь скапливается на ограниченном участке между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, сдавливая те или иные участки мозга. Такое состояние может нести угрозу жизни больного и практически во всех случаях требует начала безотлагательного лечения, которое может проводиться консервативным или хирургическим путем.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, разновидностями, симптомами, методами диагностики и лечения внутричерепных гематом. Эта информация поможет вам не пропустить тревожные симптомы и вовремя обратиться к специалисту для лечения этого жизнеугрожающего состояния.

Причины

Травма головы может привести к нарушению целостности мозговых сосудов.

Любое кровоизлияние является следствием травмы или разрыва кровеносного сосуда. Причиной нарушения его целостности и образования внутричерепной гематомы могут становиться:

травмы костей черепа, сопровождающиеся нарушением целостности кровеносных сосудов (травмы при ДТП, удары по голове, огнестрельные или неогнестрельные ранения, родовые травмы, падения с высоты);
, сопровождающиеся длительной артериальной гипертензией;
аномалии в строении кровеносных сосудов (артериовенозные мальформации, артериальные аневризмы);
сосудистая патология аутоиммунного, инфекционно-аллергического или аллергического генеза ( , узелковый периартериит);
нарушения свертываемости крови ( , вирусная геморрагическая лихорадка, серповидно-клеточная и другие виды анемий);
тяжелые неврологические патологии (церебральная амилоидная ангиопатия);
прием (противосвертывающих) препаратов.

Наиболее часто причинами образования внутричерепных гематом становятся травмы головы и черепа, длительная артериальная гипертензия и аномалии в строении мозговых сосудов.

Классификация внутричерепных гематом

Выраженность симптоматики при внутричерепных кровоизлияниях зависит от их места локализации.

Выделяют такие разновидности внутричерепных гематом:

внутримозговая – находится в толще тканей головного мозга;
субдуральная – находится между паутинной и твердой (наружной) оболочкой мозга;
эпидуральная – находится между твердой оболочкой и костями черепа.

Внутричерепные кровоизлияния могут быть единичными или множественными, одно- или двухсторонними. В некоторых случаях при ударе по голове кровоизлияние формируется не только в области травмы, но и с противоположной стороны. При множественных гематомах варианты внутричерепных кровоизлияний могут быть самыми различными. Например, у больного в результате травмы могут наблюдаться правосторонняя субдуральная малая гематома и левосторонняя средняя эпидуральная гематома.

По течению внутричерепные гематомы могут быть:

острыми – симптомы появляются в течение 3 суток;
подострыми – симптомы появляются в течение 3-21 суток;
хроническими – симптомы появляются более чем через 21 день.

В зависимости от размера внутричерепные гематомы разделяют на:

малого объема – до 50 мл;
среднего объема – от 51 до 100 мл;
большого объема – более 100 мл.

Симптомы

Субдуральные и эпидуральные внутричерепные гематомы всегда вызывают сдавливание головного мозга, и именно этот факт определяет возникающую симптоматику. При внутримозговых гематомах происходит пропитывание тканей мозга кровью, и пораженные участки утрачивают свои функции, что и вызывает появление характерных симптомов.

Внутримозговые гематомы

Обычно внутримозговые гематомы имеют форму шара и на 2/3 части состоят из свернувшейся крови (сгустков), а на 1/3 – из жидкой крови. Чаще они локализуются в лобных или височных долях, и чуть реже в теменной. Внутримозговые гематомы, вызванные травмами, расположены ближе к коре больших полушарий мозга, а гематомы, спровоцированные разрывом сосудов при атеросклерозе или артериальной гипертензии, – в глубоких слоях мозга.

Как правило, симптомы при внутримозговых гематомах начинают проявляться практически сразу после их образования, и наиболее тяжелым периодом для больного становятся первые 2-3 недели после кровоизлияния. Тяжесть его состояния обусловлена не только симптомами самой гематомы, но и нарастающим в первые дни отеком мозга, который вызывает прогрессирование очаговых и дислокационных симптомов. В этом периоде у больного может наблюдаться или декомпенсация имевшихся ранее сопутствующих заболеваний, или развитие новых (нарушений функций почек или печени, сахарного диабета, пневмонии и др.).

Излившаяся кровь пропитывает мозговые ткани, и даже при небольших объемах кровоизлияния происходит сдавление тканей мозга. Именно поэтому для их классификации применяется следующая шкала по размерам:

малого объема – до 20 мл;
среднего объема – от 20 до 50 мл;
большого объема – более 50 мл.

Симптомы определяются местом локализации, объемом гематомы и темпом развития дислокационно-гипертензивного синдрома и разделяются на:

Очаговые симптомы . Их характер определяется зоной поражения тканей мозга. Симптомы могут выражаться в нарушении или утрате способности понимать и воспроизводить речь, парезе мимических мышц лица, выпадении полей зрения, резком нарушении координации движений, утрате критичности к своему состоянию, нарушениях памяти, параличе или парезе конечностей (чаще рук), утрате чувствительности определенного участка тела, развитии психического расстройства.
Признаки дислокации мозга . При смещении мозга вниз происходит вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, и такое смещение мозговых структур вызывает сдавление продолговатого мозга. У больного развивается нистагм, диплопия, косоглазие и появляется плавающее движение глазных яблок, нарушения глотания, дыхательной и сердечной деятельности. При попадании крови в желудочковую систему мозга состояние больного резко ухудшается: у него поднимается температура до 38-40 °С, появляется периодическое судорожное сокращение мышц, сознание угнетается до коматозного состояния. Во многих случаях кровоизлияние в желудочки мозга приводит к смерти больного.
Признаки повышения внутричерепного давления . У больного появляется резкая , выраженная слабость, тошнота и рвота, отечность лица, синяки под глазами, отек глазного нерва, боли при поворотах головы, ухудшения периферического зрения, шум в ушах, гипотония и признаки обморочного состояния.

При внутричерепных гематомах больной часто бывает обездвижен длительное время, и это может приводить к развитию такого тяжелого осложнения как тромбоэмболия легочной артерии.

Прогноз при такой разновидности внутричерепных гематом зависит от многих факторов:

объем и место локализации кровоизлияния;
возраст больного;
выраженность поражения стволовых отделов, отвечающих за дыхание и другие жизненно важные функции;
наличие сопутствующих заболеваний, гематом, участков размозжения головного мозга, вдавленных переломов черепа и др.

Как правило, у выживших больных к концу 2-3 недели происходит регресс общемозговых симптомов, и в основном присутствуют очаговые симптомы, выраженность которых в дальнейшем определяет степень инвалидизации пациента.

Субдуральная гематома

В большинстве случаев субдуральные гематомы являются следствием черепно-мозговых травм и значительно реже появляются из-за сосудистых патологий головного мозга или приема антикоагулянтов. Они наблюдаются в 40% случаев всех внутричерепных гематом, встречаются у больных разных возрастных групп (но чаще после 40 лет) и чаще выявляются у мужчин, чем у женщин (3:1).

Причиной развития острых субдуральных гематом чаще становится тяжелая черепно-мозговая травма, а подострых и хронических – легкая травма. Часто они являются двухсторонними и возникают не только на стороне травмы, но и с противоположной стороны.

Характер и выраженность симптомов при субдуральных внутричерепных гематомах весьма вариабельны, и их проявления зависят от объема и темпа кровоизлияния, места локализации скопления крови, зон ее распространения и других факторов. Такая особенность развития клинической картины при этой разновидности внутричерепных гематом объясняется тем, что причиной появления субдуральных гематом часто становятся тяжелые травмы, сопровождающиеся опасными повреждениями головного мозга.

Клиническая картина при субдуральной внутричерепной гематоме складывается из таких основных симптомов:

общемозговые;
очаговые;
вторичные стволовые.

Появление субдуральных гематом сопровождается наличием «светлого» промежутка: после появления кровоизлияния у больного наблюдается полное отсутствие клинических симптомов. Он может развиваться, в зависимости от тяжести травмы, в разные сроки и иметь разную выраженность.

Острая субдуральная гематома

При острой субдуральной гематоме «светлый» промежуток присутствует редко (длится 10-20 минут или несколько часов, иногда 1-2 суток), и может почти отсутствовать или, в редких случаях, быть почти незаметным, т. к. кровь быстро изливается в пространство между паутинной и твердой (наружной) оболочкой. В начале у больного появляются интенсивные головные боли, тошнота и рвота, то есть общемозговые симптомы. Немного позднее к ним присоединяются признаки сдавления и поражения тканей мозга:

кратковременная утрата сознания;
состояние умеренного оглушения;
нарушения чувствительности;
диффузные нарушения мышечного тонуса;
дезинтеграция сознания: снижение критики к своему состоянию, нелепое поведение, нарушение контроля над тазовыми органами, эйфория;
разные размеры зрачков (в некоторых случаях);
нарушения речи;
пирамидальная недостаточность: нарушение походки, дрожание подбородка, нистагм, парезы и параличи конечностей, судороги.

По мере нарастания сдавливания мозговых тканей состояние больного ухудшается. Вначале повышается артериальное давление и учащается дыхание. Затем показатели артериального давления резко снижаются, пульс становится замедленным, а дыхание прерывистым. У больного могут развиваться эпиприпадки, он может впадать в сопор или, в тяжелых случаях, в кому. При тяжелых повреждениях мозговой ткани субдуральная гематома может приводить к летальному исходу.

Подострая субдуральная гематома

При подострых субдуральных гематомах больной теряет сознание на несколько минут и после его восстановления у него может присутствовать оглушенность или наступать «светлый» промежуток, который может продолжаться до 14 суток. У некоторых больных на протяжении этого времени отсутствуют всяческие признаки поражения мозговой ткани, и они предъявляют жалобы только на снижение толерантности (устойчивости) к физическим и психоэмоциональным нагрузкам, слабость и несильные головные боли. Иногда возможно появление незначительного повышения показателей артериального давления и невыраженной брадикардии.

После завершения «светлого» промежутка наступает психомоторное возбуждение, обморок, появляются судороги и следующие симптомы:

увеличение размеров зрачка и отсутствие его реакции на свет со стороны поражения мозга;
мышечная слабость в руках и ногах (с противоположной стороны от гематомы);
нарушения речи;
брадикардия;
повторяющаяся или неукротимая рвота;
нарушения психики: дезориентация во времени и месте, отсутствие критики к своему состоянию, неадекватность поведения, эйфория.

На фоне таких ухудшений у больного наблюдается помрачение сознания вплоть до оглушения, сопора или комы, а если сдавление мозга достигает ствола, то возникают тяжелые нарушения дыхательной и сердечной деятельности, которые могут приводить к летальному исходу.

Хроническая субдуральная гематома

При хронических субдуральных гематомах продолжительность «светлого» промежутка составляет более 14 суток, и симптомы поражения мозга начинают появляться спустя несколько недель или месяцев после травмы головы. На протяжении этого времени у больного могут возникать периодические головные боли, слабость и снижение толерантности к физическим нагрузкам.

После завершения «светлого» промежутка внезапно появляются очаговые симптомы поражения мозга:

неразборчивость или утрата речи;
нарушения мышечного тонуса и чувствительности в руках или ногах;
приступы судорог.

Ухудшение состояния, которое схоже с признаками инсульта, прогрессирует, и у больного появляются признаки нарушения сознания, дыхательной и сердечной деятельности. Многие пациенты даже не связывают появление таких нарушений состояния здоровья с полученной травмой, и для постановки диагноза требуется проведение инструментальных методик обследования (МРТ, КТ).

Эпидуральная гематома

Объем эпидуральной гематомы колеблется от 30 до 250 мл и чаще составляет 80-120 мл, а размер составляет около 7-8 см. Она чаще располагается в височно-лобной, височно-теменной, височной или височно-базальной области и значительно реже в лобной или затылочной. Скопление крови происходит в месте воздействия травмирующего фактора и локализируется в пределах 1-2 долей мозга.

Форма эпидуральной гематомы чаще напоминает двояковыпуклую линзу, и ее центральная часть толще ее периферических отделов на 2-4 см. Причиной их образования становится разрыв артериального сосуда или вен. При повреждении артерий кровь поступает в полость между костями черепа и твердой оболочки мозга быстро и вызывает бурное развитие клинической картины, а при кровоизлияниях из вен гематома образовывается медленно, и симптомы появляются постепенно и не так ярко выражены, как при артериальном кровотечении.

В большинстве случаев эпидуральные кровоизлияния являются острыми, а подострые и хронические наблюдаются значительно реже и преимущественно у пожилых людей. Клиническая картина провоцируется сдавлением прилежащих и смещением близлежащих тканей мозга излившейся кровью.

Варианты течения острых эпидуральных гематом

Выраженность симптомов при острых эпидуальных кровоизлияниях зависит от размера и места локализации гематомы. Переход от момента появления первых признаков эпидуральной гематомы до коматозного состояния с нарушениями жизненно важных функций зависит от зоны расположения скопления крови и от объема излившейся крови. Этот период может составлять от нескольких часов до нескольких дней.

Симптомы при острых эпидуральных гематомах могут развиваться по таким трем вариантам течения:

Классический вариант . Такая клиническая картина острых эпидуральных гематом наблюдается в большинстве случаев и вызывается черепно-мозговыми травмами различной степени тяжести. После непродолжительной утраты сознания у больного происходит стабилизация общего состояния и может оставаться только умеренное оглушение. «Светлый» промежуток является выраженным и может продолжаться от нескольких десятков минут до нескольких часов. В этот период больной может ощущать умеренную головную боль, головокружение и слабость. Иногда отмечается амнезия, нистагм, асимметричность носогубных складок и другие признаки черепно-мозговой травмы. После завершения «светлого» промежутка состояние пациента ухудшается, у него усиливаются головные боли, появляется психомоторное возбуждение, рвота, краснеет лицо, развивается сонливость и повторное выключение сознания, сопровождающееся умеренным и глубоким оглушением, сопором и комой. На фоне таких ухудшений в состоянии у больного повышается артериальное давление, появляется брадикардия и нарастает очаговая симптоматика (мидриаз - стойкое расширение зрачка, анизокория - разный диаметр зрачков, отсутствие реакции зрачка на свет). При выключении сознания до состояния комы нарушение жизненно важных функций может приводить к летальному исходу.
Вариант со стертым «светлым» промежутком . Такая клиническая картина острых эпидуральных гематом наблюдается нередко. Последовательность симптомов клинического варианта развития эпидуральной острой гематомы сохраняется, но выраженность симптомов имеет существенные отличия. Черепно-мозговая травма обычно является тяжелой, и первичная утрата сознания приводит к развитию комы. У больного определяются общемозговые симптомы и различные нарушения жизненно важных функций, вызванные поражением тканей мозга. Через несколько часов кома сменяется глубоким оглушением или сопором и с больным можно установить минимальный словесный контакт. По его состоянию можно выявить наличие головных болей – стоны, обхватывание головы руками, реакция на попытки перкуссии черепа, поиск положения тела, в котором боль менее выражена, психомоторное возбуждение и др. Такой стертый «светлый» промежуток может длиться несколько минут, часов и, иногда, суток. После его завершения состояние больного вновь усугубляется повторным углублением нарушения сознания: оглушение перерастает в сопор, сопор – в кому. Такое ухудшение состояния сопровождается рвотой, нарастающим двигательным возбуждением, углублением нарушений жизненно важных функций, очаговыми и стволовыми симптомами (резкие нарушения дыхательной и сердечной деятельности, одностороннее увеличение размера зрачка и опущение века на стороне поражения мозга, парезы и параличи, на противоположной поражению стороне появляются признаки пирамидной недостаточности).
Вариант без появления «светлого» промежутка . Такая клиническая картина острых эпидуральных гематом наблюдается сравнительно редко. Обычно она наблюдается на фоне тяжелых черепно-мозговых травм с сопутствующими кровоизлиянию множественными переломами черепа и повреждениями мозга. У таких больных «светлый» промежуток отсутствует и на догоспитальном этапе, и в стационаре. Они с момента травмы находятся в состоянии сопора или комы и у них не наблюдаются признаки ремиссии симптомов вплоть до хирургического вмешательства или летального исхода.

Подострые и хронические эпидуральные гематомы

Течение клинической картины при подострых эпидуральных гематомах во многом схоже с классическим вариантом острых эпидуральных гематом. Но при них длительность «светлого» промежутка, наступающего через 10-20 минут после травмы, составляет не несколько часов или дней, а около 10-12 суток.

На протяжении этого времени общее состояние больного остается удовлетворительным, и жизненно важные функции изменены мало. Во время «светлого» промежутка могут наблюдаться такие симптомы:

умеренные головные боли;
сознание остается ясным или наблюдается умеренное оглушение;
есть тенденция к повышению артериального давления и брадикардии.

После завершения «светлого» промежутка у больного появляются признаки нарушения сознания. Они могут углубляться волнообразно – признаки его выключения до глубокого оглушения сменяются его быстрым спонтанным восстановлением. Такие моменты сопровождаются усилением головной боли и умеренным психомоторным возбуждением. Также у больного выявляются признаки сдавления мозга в виде застойных явлений на глазном дне.

Хронические эпидуральные гематомы выявляются крайне редко.

Диагностика

Для определения разновидности внутричерепных гематом проводятся такие обследования:

сбор анамнеза о заболевании: время травмы и появления первых симптомов, характер симптомов при «светлом» промежутке и др.;
эхоэнцефалография для определения смещения срединных структур мозга;
КТ и МРТ для определения разновидности гематом.

Лечение

При внутричерепных гематомах тактика лечения определяется совокупностью рентгенологических и клинических данных – причинами поражения мозга и кровоизлияния, характером повреждений мозговых тканей и черепа, объемом кровоизлияния и тяжестью состояния больного. Оно может быть консервативным или хирургическим.

Всем больным с внутричерепными гематомами показана госпитализация и соблюдение строгого постельного режима.

Консервативная терапия

Консервативное лечение внутричерепных гематом назначается в тех случаях, когда размер гематомы небольшой и ее наличие не угрожает здоровью и жизни больного.

Пациенту назначаются лекарственные средства для симптоматической терапии и поддержания и сохранения жизненно важных функций:

обезболивающие препараты для устранения головных болей – Анальгин, Кетанов;
нейролептики и транквилизаторы для устранения психомоторного возбуждения – Диазепам, Феназепам, Реланиум, Седуксен;
для устранения отека мозга – Диакарб, Лазикс, Маннитол;
блокаторы кальциевых каналов для профилактики спазмирования сосудов – кортикостероидные средства, Фенигидин, Виамин Е;
противорвотные средства – Метоклопрамид, Церукал;
антифибринолитические средства для профилактики повторных кровоизлияний – Викасол, Аминокапроновая кислота, Контрикал.

При необходимости проводят профилактику ТЭЛА и артериальной гипертензии.

В восстановительном периоде больному показана лечебная физкультура и прием:

ноотропных препаратов (Аминалон, Пирацетам, Церебролизин);
витаминных препаратов группы В (Неуробекс, Комбилипен, Нейробион, Пентовит) и поливитаминных комплексов (Мультифорт, Мультитабс и др.).

Хирургическое лечение

При появлении признаков усугубления тяжести состояния, выражающихся в повышении внутричерепного давления, ухудшении в состоянии сознания, пациентам с признаками компрессии тканей головного мозга и больным со средними и большими внутричерепными гематомами показано проведение хирургической операции. В большинстве случаев нейрохирургические вмешательства выполняются в ургентном (срочном) порядке.

В зависимости от тяжести симптомов для удаления внутричерепных гематом могут проводиться такие виды операций:

эндоскопическое удаление гематомы – такое малоинвазивное удаление гематомы проводится через небольшое трефинационное отверстие в черепе, выполняющееся при помощи корончатой фрезы диаметром 20, 25 или 30 мм; далее проводится вымывание и одновременная аспирация сгустков, измельчение крупных сгустков крови и, при необходимости, рассечение мембран при хронических гематомах при помощи специального оборудования, после завершения операции устанавливается дренаж;
костно-пластическая трепанация – выполняется путем удаления скопившейся крови при помощи отсоса, специального шпателя, изотонического раствора и ватных тампонов через трепанационное отверстие (костный лоскут не отделяют полностью от черепа), после этого проводится коагуляция кровоточащего сосуда, дренирование, укладывание костного лоскута на место и послойное ушивание всех тканей;
резекционная трепанация – выполняется путем удаления скопившейся крови через отверстие, выполненное с полным и безвозвратным удалением костного лоскута, в дальнейшем больному может понадобиться хирургическая операция по исправлению оставшегося дефекта костной ткани.

Эффективность таких нейрохирургических операций во многом зависит от тяжести клинической картины и своевременности выполненного хирургического вмешательства. В некоторых случаях в пораженных тканях мозга наступают вторичные ишемические нарушения, которые приводят к необратимым последствиям, тяжесть которых зависит от каждого клинического случая. При длительном сдавливании и дислокации мозга прогноз внутричерепных гематом значительно ухудшается, т. к. сдавленные мозговые ткани после удаления гематомы уже не могут расправляться. Именно поэтому своевременное проведение хирургической операции является решающим фактором в дальнейшем восстановлении больного.

После операции больному назначается антибиотикотерапия и курс восстанавливающего медикаментозного лечения, цель которого направлена на улучшение обменных процессов в мозговых тканях и восстановление утраченных функций.

Реабилитация

Реабилитация больного обычно составляет около 3-4 недель, и при правильном и своевременном лечении возможно выздоровление больного без инвалидизации и утраты трудоспособности. Врач может назначить больному прием противосудорожных препаратов для профилактики посттравматических судорожных припадков, которые могут начаться даже через 2 года после получения черепно-мозговой травмы. Также в течение некоторого времени у больного могут присутствовать головные боли, тревожность, нарушения внимания и амнезия.

На протяжении периода реабилитации больному рекомендуется:

Чаще отдыхать в течение дня и хорошо высыпаться.
Избегать ситуаций, которые могут вызывать повторную травму головы. Например, не заниматься контактными и активными видами спорта, не кататься на велосипеде и т. п.
Регулярно посещать врача в указанные им сроки.
К привычной деятельности возвращаться постепенно и прислушиваться к рекомендациям врача о расширении своей активности.
Принимать только назначенные врачом лекарственные препараты.
Записывать ту информацию, которая не поддается запоминанию.
Обращаться за помощью к друзьям или родственникам при принятии важных решений.
Отказаться от алкогольных напитков до полного восстановления.

Прогнозы

В некоторых случаях после операции по удалению внутричерепной гематомы у больного могут развиваться повторные кровоизлияния, которые требуют проведения еще одного нейрохирургического вмешательства.

Прогноз после внутричерепных гематом зависит от разновидности кровоизлияния, его локализации, остроты процесса и своевременности оказания квалифицированной помощи. Наиболее неблагоприятны прогнозы при острых субдуральных и эпидуральных гематомах. При небольших кровоизлияниях среднетяжелой и легкой степени прогноз более благоприятен. Полное восстановление взрослых пациентов после лечения внутричерепных гематом может длиться около 6 месяцев (иногда годами). Дети чаще восстанавливаются более быстро и полнее.

К какому врачу обратиться?

При первых признаках черепно-мозговых травм и внутричерепных гематом рекомендуется безотлагательно вызывать скорую помощь или обратиться за помощью к неврологу или нейрохирургу.

Внутричерепная гематома представляет собой скопление крови в полости черепной коробки по причине травм сосудов мозга, кровоизлияний, разрыва аневризмы.

Гематома ведет к уменьшению внутричерепного пространства и сдавлению головного мозга. Особенность внутричерепной гематомы – ее симптомы проявляются только через некоторое время после ее возникновения.

Лечение внутричерепной гематомы зачастую требует оперативного вмешательства.

Причины внутричерепной гематомы

Причиной внутричерепного кровотечения может стать травма головы во время аварии или при любом другом ударе головой. В пожилом возрасте даже легкая травма может приводить к развитию гематомы. При этом совершенно не обязательно, чтобы имели место открытая рана, синяк или любой другой наружный симптом.

Из-за травмы головы может возникать эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематомы.

Эпидуральная гематома развивается в случае разрыва артерии между черепом и внешней жесткой мозговой оболочкой. Такой дефект часто бывает следствием перелома черепа. Проходя между черепом и жесткой мозговой оболочкой, кровь образует массу, сдавливающую ткань головного мозга.

Опасность летального исхода вследствие эпидуральной гематомы очень высока, если лечение не начато вовремя.

Субдуральная гематома возникает при разрыве вен между жесткой мозговой оболочкой и мозгом. Излившаяся кровь, образуя гематому, сдавливает ткань мозга.

Внутримозговая гематома развивается при проникновении в мозг крови. Если причиной кровоизлияния является травма, то чаще всего поражается белое вещество мозга, нейриты разрываются и перестают передавать нервные импульсы к разным частям тела.

Внутричерепная гематома может образоваться в результате геморрагического инсульта, возникающего на фоне повышенного артериального давления из-за неравномерно истонченной стенки артерии. Кровь, двигаясь под большим давлением, раздвигает мозговые ткани и заполняет сформировавшуюся таким образом полость.

Скопление крови в головном мозге также может произойти по причине разрыва аневризмы.

В качестве причин истончения и разрыва сосудов, вызывающих развитие внутричерепной гематомы, могут выступать различные опухоли, инфекции, ангионевротические нарушения, атеросклеротические поражения.

В некоторых случаях при повышении проницаемости сосудов могут развиваться диапедезные кровоизлияния, результатом которых является образование скоплений крови вокруг пораженных сосудов, которые могут сливаться и образовывать внутричерепные гематомы.

Симптомы внутричерепной гематомы

Симптомы сдавления мозга гематомой характеризуются наличием светлого промежутка. Характерные для внутричерепной гематомы признаки проявляются спустя некоторое время.

Клиническая картина внутричерепной гематомы определяется размерами гематомы и ее локализацией.

Поскольку данный вид гематом развивается вследствие травм, то в зависимости от характера черепно-мозговой травмы в клинической картине преобладают симптомы, соответствующие характеру поражения мозга. Симптоматика также определяется и возрастом пациента.

В случае эпидуральной гематомы происходит быстрое нарастание симптомов. Больной чувствует сильную головную боль, сонливость, сознание его может быть спутанным. Пациент может оставаться в сознании, но чаще всего пребывает в коме.

Если объем гематомы более 150 мл, то это ведет к летальному исходу. На стороне поражения наблюдается расширение зрачка в 3-4 раза большее, чем на другой стороне. Далее могут наблюдаться прогрессирующие парезы и параличи или эпилептические припадки.

В детском возрасте при эпидуральной гематоме первичная потеря сознания отсутствует, течение состояния острое (светлый промежуток отсутствует) из-за стремительного реактивного отека мозга, вызывающего вторичную потерю сознания.

В случае субдуральной гематомы начальные повреждения выглядят незначительными. Проявление симптомов происходит на протяжении нескольких недель. У пожилых людей отмечается подострое течение с преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой и светлым промежутком. У маленьких детей возможно увеличение головы. У молодых людей возникает нарастающая головная боль. Далее могут возникать: тошнота, судороги, рвота, эпилептические припадки.

Небольших размеров гематомы могут самостоятельно рассасываться, а большие - требуют опорожнения.

В случае внутримозговой гематомы клиническая картина определяется очагом поражения. Обычно наблюдаются: односторонняя усиливающаяся головная боль, потеря сознания, хриплое дыхание, многократная рвота, паралич, судороги. При поражении ствола мозга смерть пациента неизбежна.

При субарахноидальной гематоме, развившейся при разрыве аневризмы, пациент чувствует удар в голову с последующей сильной головной болью, судорогами, сонливостью, заторможенностью, тошнотой и рвотой.

Лечение внутричерепной гематомы и ее последствия

При наличии больших очагов кровоизлияний лечение внутричерепной гематомы заключается в проведении срочной операции, поскольку внесосудистая кровь вызывает повышение внутричерепного давления и провоцирует сдвиг мозговых структур за пределы их естественных границ.

При небольших размерах гематом пациенты должны придерживаться постельного режима на протяжении нескольких недель до тех пор, пока не рассосется гематома. Лучше, если больной будет находиться под постоянным врачебным контролем.

В случае проведения операции, больному назначаются также противосудорожные препараты для профилактики посттравматических судорог.

Период восстановления после внутричерепной гематомы у взрослых длится около полугода, дети восстанавливаются быстрее.

После этого наступает полное выздоровление либо продолжают проявляться остаточные неврологические симптомы в виде головных болей, головокружения, общей слабости, расстройств памяти.

Последствия внутричерепной гематомы также могут проявляться амнезией, тревогой, нарушением внимания. Среди прочих осложнений называют посттравматическую эпилепсию, приступы которой могут проявиться сразу после травмы или спустя довольно длительное время. Эпилепсия чаще развивается после травм, которые сопровождались повреждением мозговой ткани. Лечение эпилепсии начинают сразу же после возникновения первого приступа.

К последствиям внутричерепных гематом также относят снижение интеллекта, которое может развиваться довольно быстро или, наоборот, медленно. Обычно наблюдается стабильное снижение интеллекта с дальнейшим усилением расстройств.

Таким образом, внутричерепная гематома – это довольно серьезное нарушение, чаще всего вызываемое черепно-мозговыми травмами и ушибами, которое в некоторых случаях может вести к неизбежной смерти пациента. Небольшие гематомы могут пройти для пациента бесследно и не требуют оперативного вмешательства, для удаления более крупных - требуется операция. К тому же они могут привести к определенным осложнениям – снижению интеллекта, памяти, внимания, посттравматической эпилепсии.

На протяжении уже длительного периода времени специалисты наблюдают за тем, как проявляются различные виды кровоизлияния в черепной полости, чтобы определить, от чего может быть эта патология у несовершеннолетних пациентов.

К списку наиболее распространенных причин относится черепно-мозговая травма. Именно она чаще всего вызывает внутричерепное излияние крови и, как следствие, гематому, у детей. Кроме того, на развитие патологии может оказывать влияние повышенное артериальное давление. Хроническая форма гипертонии влечёт за собой изменение и истончение стенок сосудов головного мозга. При отсутствии адекватного лечения, гипертония входит в список из основных причин, которые могут вызвать излияние крови.

Аналогичным образом, фактором риска является наличие аневризм - выпячивания стенок сосудов головного мозга, склонные к увеличению и, как следствие, ухудшению прочности этих стенок. В сочетании с повышенным артериальным давлением, аневризма вызывает разрыв на уровне сосудов и попадания крови в полость черепа. Другие аномалии сосудов также вызывают патологию. Это может быть врождённая аномалия или приобретенные заболевания. Сюда же можно причислить ангиопатию амилоидного типа и гематологические заболевания, влекущие за собой уменьшение содержания тромбоцитов в крови.

Дополнительно, риск развития патологии увеличивается при наличии болезней печени и новообразований в области головного мозга, в случае, если эти проблемы влекут за собой изменение показателей свёртываемости крови и разрушение стенок сосудов.

Симптомы

По мере того как начинается патология и до момента, когда проявления станут максимально выраженными, можно определить следующие признаки кровоизлияния:

сильную боль в области головы,
приступы судорог,
ощущение слабости в конечности или конечностях,
приступы тошноты и сильные рвотные позывы,
расстройство концентрации внимание,
сильное ощущение слабости и сонливость,
ограничение и резкое ухудшение зрения,
ощущения покалывания и онемения в теле,
расстройства речевой функции или неспособность ребёнка адекватно распознать речь других людей,
сложности с глотательной функцией,
первые признаки в виде неспособности написать или прочитать отдельные слова,
дрожь в руках и трудности в выполнении элементарных действий,
расстройство координации и равновесия,
изменение вкуса,
расстройство или полная потеря сознания.

Диагностика внутричерепного кровоизлияния у ребёнка

Основаниями для подозрения на диагноз излияния крови в полости черепа является наличие таких признаков, как апноэ, судорожные приступы, неврологические проблемы. Для того чтобы подтвердить или опровергнуть факт наличия патологии, врачи выполняют:

компьютерную томографию головы новорождённого,
коагулограмму,
лабораторные анализы чтобы диагностировать эритроциты в ликворе,
ЭЭГ и т. д.

В то время как ультразвуковое обследование сопровождается меньшими рисками, компьютерная томография чётче реагирует на скопления крови в субарахноидальном и субдуральном пространствах. В случаях, когда диагностировать патологию со стопроцентной точностью не удаётся, врачи проводят анализ ликвора на признаки содержания крови.

Дополнительно требуется проведение коагулограммы и ряда лабораторных анализов крови. Последние помогают определить неврологическую дисфункцию типа гипогликемии, расстройств электролиза и т. д. В ряде случаев, когда речь идёт об остром излиянии крови, выполняется ЭЭГ.

Осложнения

Среди рисков, объясняющих, чем опасно внутричерепное кровоизлияние, особенно выделяются коматозное состояние и летальный исход. В ряде случаев, патология приводит к инвалидизации и потере дееспособности ребёнком в будущем.

Лечение

Что можете сделать вы

Родители ребёнка с внутричерепным кровоизлиянием должны помнить, что симптомы патологии могут быть разными, в зависимости от локализации кровотечения и объёма жидкости, а также степени поражения мозговых тканей. Развитие клинической картины может происходить внезапно или постепенно, на протяжении длительного срока времени.

В случае, когда взрослые заметили описанные в соответствующем разделе признаки кровоизлияния, необходимо немедленно обратиться к врачу. Первая помощь оказывается только специалистами, которые знают, что делать в подобных случаях, и как вылечить патологию с минимальными последствиями.

Что делает врач

Лечить внутричерепное кровоизлияние необходимо в стационарных условиях. Задачей врача является стабилизация текущего состояния ребёнка и проведение комплекса процедур в случае пребывания пациента в состоянии комы. Важно своевременно снижать ВИД, корректировать кровоточивость. В особенно тяжёлых случаях применяется метод декомпрессионной трепанации. Дополнительно, реёенку назначается симптоматическое лечение в виде препаратов, снижающих артериальное давление, противосудорожных средств и др.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо не ограничивать активность ребёнка, но следить за тем, чтобы его игры не угрожали травмами черепа и головного мозга. Кроме того, нельзя пренебрегать регулярными обследованиями у педиатра, которые помогут выявить возможные заболевания, провоцирующие внутричерепное кровоизлияние.