Повреждения колюще-режущими орудиями. Механизмы возникновения и характерные особенности колото-резаных ран.Возможность идентификации конкретного действующего орудия

Раны. Определение. Классификация ранений. Местные и общие признаки. Характеристика отдельных видов ранений. Принципы лечения свежеинфицированных ран.

Рана (vuenus) - повреждение тканей и органов с нарушением целости кожи или слизистых оболочек, вызванное механическим воздействием.

Классификация. Различают раны огнестрельные и неогнестрельные. Неогнестрельные раны в свою очередь подразделяются на операционные; случайные, наносимые в бытовых и производственных условиях; полученные в бою. Все случайные раны первично микробно загрязнены.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозжженные, огнестрельные. Основной отличительной особенностью не является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения. Резаная рана наносится острым предметом, она с ровными параллельными краями, минимальным объемом разрушенных тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные и сочетанные; асептические и инфицированные; отравленные; комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал не имеет одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях. Сквозное ранение имеет 2 отверстия: входное и выходное, причем последнее имеет большую площадь разрушения тканей.

Ранение считается проникающим , если ранящий предмет попадает (проникает) в какую-либо полость тела человека (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеру глаза, придаточные пазухи носа и др.), при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая пристеночный листок плевры, брюшины и др. Множественное ранение возникает при повреждении 2-х и более органов (областей тела) несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (например, ранение верхней и нижней конечностей 2-я пулями).

При сочетанном ранении повреждаются 2 и более смежные анатомических области или органы, обусловленным одиночным поражающим агентом (например, пулевым ранением желудка и селезенки).

Комбинированные ранения возникают в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия - термическими, радиационными, химическими, бактериологическими.

К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строго соблюдения принципов асептики и антисептики.

Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент ее возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и антисептики (вторичное бактериальное загрязнение). В результате развивается инфекционный процесс в ране, осложняющий течение раневого процесса и ухудшающий общее состояние больного. Рана называется инфицированной.

Общие симптомы: неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или заторможенность) ; повышение температуры; тахикардия, явления интоксикации

Местные признаки: распирающие боли в ране, отек конечности, отечность краев раны, выбухание мышц, при пальпации конечности - крепитация (газ в подкожной клетчатке), из раны - серозно-кровянистое отделяемое с неприятным запахом, мышцы на разрезе не кровоточат, имеют вид вареного мяса.

на рентгенограммах конечности - газ между мышечными волокнами, в подкожной клетчатке

Лечение случайных инфицированных ран начинается со смазывания кожи окружности раны йодной настойкой и наложения асептической повязки, а в дальнейшем - в первичной хирургической обработке раны.Первичная хирургическая обработка раны состоит в иссечении краев, стенок и дна раны на ширину 0,5-2 см. Если возникнет необходимость (при наличии карманов), то рану рассекают. Хирургическая обработка заканчивается наложением на рану первичного шва и асептической повязки. Лучше если эта обработка будет проведена в первые 12 ч после ранения. Не хирургическая обработка ран может и должна быть оказана через 24 и более часов после ранения и носит название она вторичной хирургической обработки раны. Все это приводится на фоне применения антибиотиков.

Раны стопы (пальцев стопы) не зашиваются из-за опасности анаэробной инфекции, столбняка и недостаточного питания тканей. Не рекомендуется зашивать раныв военной обстановке, а также при наличии воспалительных явлений в ране.

Противопоказаниями к первичной хирургической обработке раны являются: общее тяжелое состояние пострадавшего (шок, острая анемия и др.); в этих случаях ее производят после улучшения состояния больного; развитие гнойной инфекции в ране.

8. Предоперационный период. Основные этапы и задачи периода. Особенности подготовки пациентов к плановым и экстренным операциям. Основные и дополнительные методы исследования.

Период между поступлением больного в хирургическое отделение и производством операции называется предоперационным. Длительность его зависит от характера болезни, тяжести операции, ее срочности, от состояния пациента, его физической и нервно-психической подготовленности, от функции важных органов.

От правильности подготовки больного к операции зависит жизнь больного. Обычно в стационаре больной находится не менее 2-3 дней. В это время проводятся необходимые исследования. При подготовке больного к операции обращают внимание на его жалобы. Все внимание медперсонал должен направить на устранение боязни, страха перед операцией, перед наркозом. Накануне операции назначаются бромистые препараты, морфин, веронал и др.

Кроме общей подготовки, анализов мочи, крови, группы крови, свертываемости крови, детально обследуются жизненно важные органы: сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, печень, почки и другие органы. Проводится коррекция выявленных нарушений функций органов и систем организма. Все диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.

К основным клиническим методам относятся: расспрос; осмотр; пальпация; перкуссия; аускультация; измерения.

Эти методы позволяют определить дальнейшую тактику врача, выбрать оптимально необходимые методы дополнительного исследования.

К дополнительным методам относятся: методы лабораторной диагностики; инструментальные методы диагностики; рентгенологические и др. методы.

Частым типом травмирования является рана – это повреждение непосредственно кожи, слизистых с нарушением их анатомической целостности вследствие механического действия.

Ранения имеют разные обстоятельства возникновения: они могут быть нанесены случайно, быть полученными в бою или возникнуть в результате хирургической операции. Итак, рассмотрим подробнее, какие бывают раны и какую первую помощь необходимо оказать.

Классификация ран и их характеристика

Каждая травма отличается своими особенностями, но есть и общие признаки: внутреннее и/или наружное , физическая боль, зияние, то есть расхождение краев раневой поверхности.

В зависимости от того, как возникло ранение, каким предметом оно было нанесено, травма может быть: колотая, резаная, рубленая, рваная. Различают также ушибленные, укушенные, скальпированные или же огнестрельные раны.

Царапина, язва, эрозия, разрывы органов без нарушения целости наружного покрова кожи раной не считаются.

Оказание первой помощи зависит от вида раны. Далее вам будут представлены виды ран и их характеристика, способы их обработки, какую первую помощь необходимо оказать в зависимости от вида повреждения.

– этот вид ранения имеет маленький размер прокола, повреждение кожи незначительное, но травмирующий предмет очень часто задевает внутренние органы, так как глубина ранения чаще всего бывает больше его диаметра.

Отличительные признаки колотых травм:

Ровные края входного прокола;
Незначительное покраснение вокруг;
Кровотечение не сильное;
Когда поражающей предмет остается в ране, ее края повернуты внутрь.

Колотые раны чаще всего наносятся шилом, гвоздем, заточкой, булавкой, шилом . Чем длиннее орудие, тем дальше он проникает непосредственно в ткани, тем больше повышается опасность травмы. Такие виды ранений встречаются в криминальной среде, при домашних конфликтах, а также при неосторожном обращении с острыми объектами на производстве или же в быту.

– этот вид травмы возникает вследствие действия острого плоского предмета. Четкие края можно легко сопоставить, поэтому ранение заживает быстрее.

Тяжесть травмирования будет зависеть от силы удара, от величины поражающего предмета. Клиника бывает различной, если предмет задел сосудисто-нервный пучок, повреждаются крупные сосуды и нервные волокна.

Признаки резаных ран:

Широкий просвет с разной глубиной;
Глубокий дефект мягких тканей;
Обильное кровотечение;
Зияющая поверхность;
Нестерпимая боль.

Пострадавший испытывает одышку, слабость, кружение головы, возможна потеря сознания. При проникновении в рану патологических микроорганизмов возникают симптомы интоксикации: озноб, головная боль, тошнота, повышение температуры.

– бывают нанесены тяжелым предметом с острыми краями: топором, лопатой, саблей, а также деталями станка на производстве. Они встречаются нечасто, однако тяжелая степень поражения нередко приводит к инвалидности больных.

Особенности рубленых ран:

Большая глубина и площадь повреждения;
Массивный предмет вызывает ушиб и размножение прилегающих тканей;
Умеренное зияние раны;
Нередко повреждаются внутренние органы, возможна физиологическая ампутация.

Рубленый вид травмы имеет высокий риск инфицирования и гнойных осложнений . вызывает заметный косметический дефект, нормальные ткани заменяются соединительными.

В конечностях развиваются необратимые контрактуры, при которых в одном или нескольких суставах невозможно согнуть и разогнуть. Нарушается работоспособность внутренних органов.

– появляются вследствие нанесения тупым предметом: камнем, кирпичом, палкой, бутылкой. Ранение чаще неглубокое, но высокая энергия поражения нередко повреждает внутренние органы. Ранения на голове вызывают повреждения головного мозга, травмы груди повреждают легкие, сердце.

Виды ран по наличию и выраженности инфекционного процесса

При любом ранении в пораженную область попадают различные патологические микроорганизмы, считается, что все случайные травмы являются инфицированными.

По степени выраженности инфекции раны бывают:

Другие классификации травм

По числу повреждений раны бывают: одиночные, множественные – ранение наносится одним предметом несколько раз, сочетанные – при одновременном ранении нескольких анатомических областей.

По локализации различаются травмы головы, шеи, туловища и конечностей .

По типу осложнения: осложнённые и неосложненные.

Виды ранений в зависимости от типа заживления:

Заживление с первичным натяжением без воспаления;
Заживление вторичным натяжением с нагноением и грануляцией;
Заживление под струпом.

Классификация ран по характеру повреждения тканей:

С повреждением мягких тканей;
С повреждением нервных волокон;
С повреждением артерии и крупных вен;
С повреждением костных и суставных структур;
С повреждением внутренних органов.

По величине повреждения травмы делятся:

С маленькой зоной повреждения кожи – края малозаметны, зона некроза минимальная. К таким ранениям относятся колотые, резаные, операционные ранения;
С большим очагом повреждения – имеется много нежизнеспособных тканей, обширные кровоизлияния, например, при ушибленных, рваных, огнестрельных повреждениях.

Общая первая помощь при ранах

Оказание первой помощи зависит от вида раны. При любом типе травмы большое значение имеет . В первую очередь необходимо определить его вид. и кровотечение останавливается наложением тугой давящей повязки, – с помощью . Обязательно вызвать скорую помощь.

При обработке раны запрещается производить следующие манипуляции :

Необходимо произвести противошоковые мероприятия: на область ранения положить холод, произвести иммобилизацию, предать потерпевшему удобное положение для транспортировки.

Во время оказания доврачебной помощи нужно постоянно разговаривать с пострадавшим, поддерживать с ним словесный контакт. Когда прибытие медицинского персонала ожидается нескоро, пытаться доставить потерпевшего в лечебное учреждение самостоятельно.

Теперь вы знаете, чтобы правильно и своевременно оказать первую медицинскую помощь, необходимо знать виды ран и их признаки.

РАНЫ, РАНЕНИЯ (син. открытые повреждения ); рана (vulnus ) - повреждение тканей и органов с нарушением целости их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванное механическим воздействием; ранение (vulneratio ) - механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целости с образованием раны. В литературе оба термина используют иногда как синонимы (эквиваленты). Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное (только поверхностных слоев) нарушение кожи или слизистой оболочки, иногда обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Отдельно стоят термические, электрические, радиационные и химические повреждения кожи и слизистых оболочек, которые отличаются от ран по этиологии, патогенезу, клин, течению и лечению (см. Лучевые повреждения , Ожоги , Отморожение , Электротравма). В этих случаях обычно говорят о пораженной поверхности (напр., обожженная поверхность) и лишь после отторжения (иссечения) обуглившихся, коагулированных или некротизированных тканей можно говорить об особом виде раны (напр., ожоговая рана).

Классификация

Рис. 1. Резаная рана передней области запястья. Рис. 2. Рубленая рана передней области предплечья. Рис. 3. Ушибленная рана затылочной области головы. Рис. 4. Кисть после травматической ампутации I и II пальцев. Рис. 5. Множественные ранения лица (а) и спины (б) осколками гранаты.

По условиям возникновения различают следующие виды ран: операционные, наносимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных условиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою. Операционные раны наносятся обычно с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие раны называют асептическими (стерильными). Случайные раны и особенно раны, полученные в бою, возникают от воздействия разнообразных повреждающих факторов и отличаются от операционных ран бактериальным загрязнением.

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными параллельными краями (цветн, табл., рис. 1), минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения слоев поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инф. осложнений в процессе заживления раны.

Рубленая рана (цветн, табл., рис. 2), возникающая от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей в момент нанесения раны и в последующий период может быть несколько большим, чем в резаных ранах.

Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.

Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей (рис. 1) и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.

В отдельную группу выделяют так наз. скальпированные раны (см. Скальпирование), характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами.

Ушибленная рана (цветн, табл., рис. 3), возникающая от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при к-рой наблюдается раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей (рис. 2,3), происходит полное отделение сегмента конечности, так наз. травматический отрыв (цветн, табл., рис. 4), существенной особенностью к-рого является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения глубжележащих тканей.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инф. осложнениями. При укусе животным может произойти заражение вирусом бешенства (см.).

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия огнестрельного снаряда. При этом повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений (см. ниже «Особенности ранений военного времени. Этапное лечение»). Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран, при классификации которых, помимо морфол, признаков, свойственных всем ранам, учитывается и вид ранящего снаряда. Так, различают пулевые, осколочные ранения (цветн, табл., рис. 5, 6) и ранения дробью (рис. 4). Для огнестрельных ранений отдельных анатомических областей и органов тела (напр., груди, живота, таза, суставов и др.) разработаны частные классификации.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные и сочетанные; асептические, гнойные инфицированные; отравленные; комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишен одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях; при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.

Проникающим называется ранение, при к-ром ранящий предмет попадает в какую-либо полость человеческого тела (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.) при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брюшины и др.

Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (напр., ранение верхней и нижней конечностей двумя пулями).

При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное одиночным поражающим агентом (напр., пулевое ранение желудка и селезенки).

При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия - термическим, радиационным, химическим, бактериологическим. Учитывая поражение несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменен соответствующим термином - комбинированные поражения (см.).

К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строгого соблюдения принципов асептики и антисептики. Название это условно, т. к. в действительности истинно асептические раны встречаются редко. Однако степень бактериального загрязнения операционных ран, особенно патогенной или условно патогенной микрофлорой, как правило, значительно ниже критической дозы, - того минимального количества, к-рое вызывает инфекционный процесс.

Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент ее возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и антисептики (вторичное бактериальное загрязнение). Понятие «бактериально загрязненная рана» не является синонимом понятия «инфицированная рана», т. к. под влиянием аутоантисептических свойств самих тканей, клеточных элементов крови, тканевых жидкостей и других факторов естественной защиты организма, выработанных в процессе филогенеза (см.), все попавшие в рану бактерии или значительная их часть погибает. В ране остаются лишь бактерии, находящиеся в состоянии симбиоза (см.) с макроорганизмом, которые сохраняют способность к развитию и размножению, но не вызывают общих нарушений в организме и не отягощают течение раневого процесса. Эта микрофлора играет важную роль в заживлении ран вторичным натяжением. Участвуя в разрушении и превращении некротизированных тканей в жидкое состояние (см. Гной), т. е. способствуя нагноению раны, они ускоряют ее очищение и заживление (см. Раневые инфекции). Рана, заживающая вторичным натяжением, при к-ром нагноение является обязательным компонентом раневого процесса, называется гнойной.

Симбиоз бактерий и макроорганизма возможен лишь при определенных условиях, нарушение которых может привести к распространению патогенной микрофлоры в ткани за пределы раны, в лимфатические и кровеносные сосуды. В результате развивается инф. процесс в ране (см. Абсцесс , Флегмона), осложняющий течение раневого процесса и ухудшающий общее состояние больного. Такую рану называют инфицированной .

Отравленная рана - это рана, в к-рую проникли ядовитые хим. вещества. Вещества, обладающие преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.), быстро вызывают некроз тканей. Такие раны обычно осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением. При попадании в рану веществ, обладающих общетоксическим действием, напр. фосфорорганических соединений (см.), возникает общее отравление организма.

Патогенез

Раневой процесс - это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

В неосложненных случаях общие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы (см.), сопровождающееся повышенным выбросом в кровь адреналина (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания крови. Повышается активность и коркового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гормоны (см.), которые оказывают противовоспалительное действие, понижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.

Для второй фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно преобладающее влияние парасимпатического отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормонов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируются процессы заживления раны.

Местные реакции, протекающие в поврежденных тканях (т. е. собственно раневой процесс), изучались Н. И. Пироговым 1861), И. Г. Руфановым (1954), С. С. Гирголавом (1956), И. В. Давыдовским (1958), А. А. Войткевичем (1965), В. И. Стручковым (1975), Хаусом (1929), Мёрлем (1968) и др. Исследователи отмечают, что раневой процесс в своем развитии закономерно проходит несколько последовательно сменяющих друг друга фаз. Предложены различные классификации этих фаз.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в течении раневого процесса фазу воспаления (состоит из двух периодов - периода сосудистых изменений и периода очищения раны от некротических тканей), фазу регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и фазу реорганизации рубца и эпителизации.

При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности которых определяют его динамику. Помимо морфол, изменений, к ним относятся изменения микроциркуляции (см.), действие медиаторов (см.) и других биологически активных веществ, изменения обмена веществ и др.

Изменения микроциркуляции при ранении обусловливаются реактивными явлениями со стороны артериол, капилляров и венул и их повреждением, а также изменениями в лимф., капиллярах. К первым реактивным явлениям относится спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением. В то же время в результате кровотечения (см.) включаются механизмы гемостаза, в которых основную роль играют процессы свертывания крови с образованием кровяного сгустка внутри поврежденного сосуда (см. Тромб). При участии фибринстабилизирующего фактора плазмы крови на поверхности раны выгадают нити фибрина, который обладает механическими, бактериостатическими и сорбционными свойствами, а также играет важную роль в антибактериальной защите тканей и последующих регенеративно-репаративных процессах,- так наз. фибринозный барьер.

Быстро нарастающий травматический отек является, по-видимому, результатом двухфазового процесса.

В первой фазе в основе его развития лежит преимущественно рефлекторный спазм кровеносных сосудов с возникновением гипоксии (см.) и ацидоза (см.) тканей, которые обусловливают повышение проницаемости стенки сосудов и осмолярности тканей (см. Осмотическое давление).

Во второй фазе включаются гуморальные механизмы. По мнению И. В. Давыдовского, развитие травматического отека в этой фазе связано с увеличением проницаемости стенок капилляров, вызванным освобождением и активированием внутриклеточных ферментов в поврежденных тканях. Определенное значение придается дегрануляции тучных клеток и выделению ими на поверхности эндотелия веществ (гистамин, серотонин), повышающих его проницаемость, а также образованию в поврежденных тканях малых пептидов эндогенного происхождения, которые повышают проницаемость сосудистой стенки и вызывают вазодилатацию. Первоначальный спазм сосудов сменяется паретическим расширением их, а ускорение кровотока его замедлением и появлением стаза (см.), что еще более усиливает гипоксию и ацидоз тканей. Существенное значение имеют нарушения местного кровообращения, связанные с изменением реологических свойств крови (повышение вязкости плазмы и гемоконцентрации) и внутрисосудистой агрегацией ее форменных элементов. Нарушения обмена веществ с накапливанием в поврежденных тканях продуктов патол, метаболизма (см. Метаболиты) усугубляют прогрессирование травматического отека. Биол, и клин, значение травматического отека состоит в том, что он способствует спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищению раны путем вытеснения из раневого канала отторгнутых участков тканей, кровяных сгустков и мелких инородных тел, обеспечивая этим так наз. первичное очищение раны. Благодаря травматическому отеку края раны сближаются, что помогает их консолидации. В то же время, вызывая значительное повышение внутритканевого давления, травматический отек усиливает нарушения микроциркуляции и гипоксию тканей, что может способствовать появлению новых очагов некроза.

Хим. медиаторы раневого процесса осуществляют регуляцию регенеративно-репаративных процессов в ране. Все вещества этой группы резко активизируются в поврежденных тканях, они обнаруживают выраженную активность даже в ничтожных концентрациях. Соотношение медиаторов определяет характер течения раневого процесса и скорость заживления раны. М. И. Кузин (1981) и соавт. различают следующие группы медиаторов: вещества, поступающие в рану из плазмы (входящие в калликреин-кининовую систему, систему комплемента, систему свертывания крови и фибринолиза); вещества местного происхождения (биогенные амины, кислые липиды, лейкоцитарные и лизосомальные компоненты, тканевые тромбопластины); другие вещества, которые могут образовываться в очаге поражения и вдали от него (плазмин, биогенные амины).

Калликреин-кининовая система включает калликреины - ферменты, расщепляющие неактивную молекулу кининогена до активного кинина, и кинины (см.) - малые пептиды, вызывающие вазодилатацию, увеличивающие проницаемость сосудов и сокращение гладких мышц (находятся в плазме в виде неактивного кининогена). Основным медиатором этой системы является брадикинин (см. Медиаторы аллергических реакций), К-рый стимулирует сокращение гладко-мышечных клеток, увеличивает проницаемость микрососудов и их расширение.

Система комплемента (см.) - это группа веществ, активируемая рядом соединений, особенно комплексом антиген-антитело (см. Антиген-антитело реакция). Система состоит из И белков или 9 групп, называемых комплементными компонентами. Функционально эта система связана с кининовой системой и системой свертывания крови и фибринолиза. Большинство компонентов комплемента - ферменты, циркулирующие в крови в нормальных условиях в виде неактивных форм. При ранении каждый компонент активируется предшественником и активирует следующий компонент. При этом высвобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышение проницаемости сосудистой стенки, хемотаксиса лейкоцитов, фагоцитоза и иммунных реакций.

К медиаторам из группы кислых липидов (см.) относятся некоторые жирные кислоты (см.), напр, арахидоновая, линолевая и др. и их производные - простагландины (см.), участвующие в регуляции обмена циклических нуклеотидов в клетках (см. Нуклеиновые кислоты). Медиаторы этой группы оказывают влияние на воспалительную реакцию в поврежденных тканях, агрегацию тромбоцитов и вызывают общее повышение температуры тела (лихорадку). Под воздействием простагландинов повышается чувствительность болевых рецепторов к механическим и химическим раздражениям. Взаимодействуя с брадикинином, кислые липиды способствуют развитию отека, а накапливаясь в ране, оказывают выраженное влияние на микроциркуляцию, жизнедеятельность лейкоцитов и других клеток.

Свертывающая система крови (см.) и фибринолиз (см.), обеспечивая гемостаз, включаются в раневой процесс на самом раннем его этапе и не теряют значения вплоть до полной эпителизации раны. Многие факторы свертывающей системы (фибриноген, тканевой тромбопластин, фактор Хагемана, фибринстабилизирующий фактор, антиплаз-мины, гепарин) являются хим. медиаторами раневого процесса, участвующими в его регуляции. При повреждении сосудов происходит активация фактора Хагемана, который взаимодействует с медиаторами, вызывающими повышение проницаемости сосудов. Фактор Хагемана осуществляет запуск деятельности системы свертывания крови, способствует активации фибринолитической системы и через активацию прекалликреина вызывает образование активных кининов, т. е. выполняет триггерную функцию (см. Триггерные механизмы) в начальных фазах раневого процесса и воспаления. Активация плазминогена вызывает расплавление фибрина и тем самым способствует очищению раны. Кроме того, некоторые другие протеазы (см. Пептид-гидр о лазы), напр, содержащиеся в нейтрофильных лейкоцитах, также могут подобно активизированному плазмогену (плазмину) принимать участие в расщеплении сгустков фибрина.

Группа лейкоцитарных и лизосомальных ферментов - протеазы, фосфатазы (см.), катепсины (см.) и др. участвуют во внутриклеточном расщеплении микроструктур, фагоцитированных лейкоцитами и макрофагами. Попадая при распаде лейкоцитов во внеклеточную среду, они активируют и катализируют гидролиз биополимеров, обеспечивая расплавление частиц погибших клеток и бактерий, находящихся в ране, и способствуют ее очищению. Помимо этого, лизосомальные гидролитические ферменты и вещества, содержащиеся в гранулах нейтрофильных лейкоцитов, катализируют переход неактивных форм других ферментов (плазминоген, фактор Хагемана, калликреиноген) в активные и обусловливают образование продуктов, стимулирующих репарацию.

Выделяющиеся при повреждении тканей адреналин и норадреналин (см.) вызывают спазм мелких сосудов, уменьшение проницаемости их стенки и способствуют усиленному образованию (под действием протеолитических ферментов) гистамина, пептидов и поверхностно-активных веществ. Противоположное действие на ткани оказывает гистамин (см.), который вызывает гиперемию, экссудацию, выпадение фибрина и миграцию лейкоцитов. Действие гистамина непродолжительно, он всего лишь играет роль пускового медиатора воспаления, т. к. быстро разрушается гистаминазой и блокируется гепарином.

Близким к гистамину действием обладает серотонин (см.).

К другим хим. медиаторам раневого процесса, еще мало изученным, относятся продукты распада тканей.

Медиаторные системы функционируют в тесном взаимодействии, ведущее значение какой-либо из них пока не определено. Схематически действие медиаторных систем может быть представлено таким образом. В результате повреждения тканей высвобождаются биогенные амины, тканевой тромбопластин, активируется фактор Хагемана, а затем калликреиноген, плазменный предшественник тромбопластина и лизосомальные компоненты. Затем включается плазмин, простагландины и система комплемента. Тканевой тромбопластин запускает систему гемостаза. В результате активации калликреиногена образуются активные калликреины, катализирующие образование кининов, вызывающих стойкое и длительное повышение проницаемости сосудов и влияющих на другие факторы начальной стадии раневого процесса. В дальнейшем, вследствие нарушения микроциркуляции и развития гипоксии, накапливаются простагландины, активируется система комплемента, появляются лизосомальные ферменты, способствующие очищению раны и ее заживлению.

Изменения обмена веществ (см. Обмен веществ и энергии) в ране затрагивают все виды обмена; особенно наглядно они проявляются в развитии местного ацидоза, а также в накапливании в тканях продуктов нарушенного метаболизма.

Ацидоз в ране протекает в две фазы. Первая фаза (снижение pH до 6,0) развивается в течение нескольких секунд после травмы в результате местного кислотообразования - первичный ацидоз. Вторая фаза (снижение pH до 5,0 и ниже) является результатом метаболических сдвигов, гл. обр. активации анаэробного гликолиза,- вторичный ацидоз.

Первоначально ацидоз носит компенсированный характер и проявляется лишь уменьшением уровня стандартного бикарбоната и увеличением избытка оснований. При гнойно-демаркационном воспалении, особенно недостаточном оттоке раневого отделяемого, буферные системы истощаются, и развивается некомпенсированный (истинный) ацидоз, при к-ром концентрация ионов водорода в тканях может повышаться в 50 и более раз. Умеренно выраженный местный ацидоз является вторичным патогенетическим фактором раневого процесса, т. к. способствует развитию инфильтративно-экссу дативных явлений в ране, повышает проницаемость капилляров, усиливает миграцию лейкоцитов и стимулирует деятельность фибробластов. При значительной выраженности ацидоз обусловливает гибель тканевых структур и оказывает инактивирующее влияние на хим. медиаторы раневого процесса.

В гнойных ранах концентрация водородных ионов колеблется в широких пределах. По данным М. И. Кузина и соавт. (1981), у 30% обследованных раненых реакция раневой среды была нейтральной или щелочной. В цитограммах раневого отделяемого при кислой среде преобладали полибласты, макрофаги и обнаруживались молодые фибробласты, т. е. имелись отчетливые признаки репарации, в то время как при щелочной реакции в большом количестве обнаруживались нейтрофильные лейкоциты в стадии распада. Из этих данных следует, что в раневом процессе участвуют как кислые, так и щелочные гидролазы и что, изменяя кислотность раневой среды, можно регулировать их активность, способствуя заживлению раны.

Одновременно с изменением кислотно-щелочного состояния тканей изменяется концентрация и количественные соотношения в них электролитов (напр., увеличивается количество ионов калия по сравнению с количеством ионов кальция), накапливаются продукты неполного окисления (молочная и масляная к-ты и др.), изменяется состав клеточных коллоидов и др., что приводит к повышению осмотического давления, отеку и набуханию тканей, а в тяжелых случаях - к их вторичному некрозу.

При возникновении гнойно-демаркационного воспаления в ране появляется большое количество ферментов как эндогенного происхождения (из распадающихся лейкоцитов, лимфоцитов и других клеток), так и экзогенных. Среди экзогенных особое значение имеют ферменты бактериального происхождения - гиалуронидаза (см.), стрептокиназа, бактериальная дезоксирибонуклеаза (см.), коллагеназа (см.) и др., обусловливающие протеолиз мертвых тканей и способствующие биол, очистке раны. По данным М. Ф. Камаева, В. И. Стручков а и др., активность ферментативных систем достигает максимума на высоте развития воспалительного процесса и снижается по мере созревания грануляционной ткани.

По данным В В. Виноградова (1936), Б. С. Касавиной и соавт. (1959), с момента возникновения фибробластической пролиферации в ране усиливается синтез и накопление сульфатсодержащих кислых мукополисахаридов (см.), а также гиалуроновых кислот (см.), концентрация которых снижается по мере созревания коллагеновых волокон. Основную роль в образовании коллагена, столь необходимого для заживления раны, играет биосинтез коллагенового белка, который осуществляется в фибробластах. Окончательное формирование коллагеновых волокон завершается образованием комплексов коллагена с мукополисахаридами, гиалуроновой кислотой, хондроитинсульфатом (см. Xондроитинсерные кислоты) и другими компонентами межклеточного вещества.

Существенное влияние на течение раневого процесса оказывает уровень белкового и витаминного обеспечения организма, поскольку белки и витамины, помимо общего действия, способствуют повышению функциональной активности клеток, обеспечивающих очищение раны, развитие грануляций и коллагеногенез.

При изучении полученных препаратов сначала оценивают фагоцитарную способность нейтрофилов (микрофагов) и макрофагов и характер фагоцитоза. При нормальной иммунол. резистентности организма фагоцитоз завершается лизисом возбудителей в цитоплазме фагоцитов, и в отпечатках содержатся фагоциты на разных стадиях фагоцитоза. При недостаточной сопротивляемости организма в отпечатках появляются нейтрофилы с незавершенным фагоцитозом, при к-ром разрушается цитоплазма фагоцита с выходом в окружающую среду содержавшихся в ней, но не подвергшихся лизису возбудителей. При полном отсутствии фагоцитарной реакции (напр., при сепсисе) нейтрофилы оказываются окруженными со всех сторон микроорганизмами без признаков их фагоцитоза.

Далее оценивают характер находящихся в отпечатках клеток ретикулоэндотелиальной системы (см.). Полибласты и макрофаги появляются в раневом экссудате несколько позднее, чем нейтрофилы, и число их нарастает по мере развития реактивных процессов. Появление дегенеративных изменений в цитоплазме полибластов или нарушение их созревания (преобладание молодых форм в течение длительного времени) является признаком пониженной сопротивляемости организма или высокой вирулентности патогенной микрофлоры раны. Интенсивное вызревание полибластов в макрофаги Мечникова, отличающиеся от полибластов наличием пищеварительных вакуолей и высокой фагоцитарной активностью, является показателем хорошей защитной реакции организма и свидетельствует о начале биол, очистки раны; их исчезновение в отпечатках в стадии дегидратации связано с формированием здоровой грануляционной ткани. В фазе заживления раны полибласты вызревают в профибробласты, а затем в фибробласты, которые, размножаясь, постепенно вытесняют микрофаги.

Имеет значение появление в отпечатках плазматических клеток Унны, отличающихся характерным пятнистым ядром и более темным цветом цитоплазмы. Эти клетки не трансформируются в какие-либо другие элементы; они погибают в процессе заживления раны, и массовое появление их в отпечатке свидетельствует о неблагоприятных изменениях в регенеративно-репаративных процессах и безуспешности проводимого лечения.

Другие клетки, которые могут быть обнаружены в отпечатках, напр, эозинофилы и так наз. гигантские клетки инородных тел, не имеют существенного значения для оценки течения раневого процесса.

Одновременно целесообразно учитывать число микроорганизмов, обнаруживаемых в раневых отпечатках, и динамику микробной обсемененности. И. И. Колкер и соавт. (1976) считают, что такой контроль необходимо дополнять подсчетом количества микробов в 1 г ткани, составляющей раневую поверхность.

М. Ф. Камаев (1970) рекомендует брать для цитол. исследования соскоб поверхностного слоя раны, который переносят на предметное стекло в виде тонкого равномерного слоя, фиксируют и окрашивают. В этом материале содержатся не только клетки раневого отделяемого, но и новообразованные клетки поверхностного слоя раны, состав и характер которых служат дополнительным материалом для оценки состояния регенеративно-репаративных процессов в ране.

Клиническая картина

Для свежей случайной раны характерна боль (см.), интенсивность и характер к-рой зависят от локализации и вида раны, а также от состояния раненого (в состоянии аффекта или глубокого алкогольного опьянения болевые ощущения выражены слабее или отсутствуют). Возникают также нарушения или ограничения функции поврежденной части тела, незначительные при поверхностных ранах и ссадинах и резко выраженные при повреждениях нервных стволов, сухожилий, кровеносных сосудов, мышц, костей, суставов. Характерной особенностью раны является ее зияние, т. е. расхождение краев, связанное с эластическими свойствами тканей, более выраженное в ране, расположенной перпендикулярно ходу гребешков кожи, мышечных и фасциальных волокон. Наблюдается кровотечение (см.) из поврежденных сосудов стенки раны, обычно смешанное, капиллярного типа, к-рое останавливается самостоятельно или после наложения повязки. При повреждении крупных кровеносных сосудов оно может быть опасным для жизни. Кровь может пропитывать ткани (см. Кровоизлияние) или скапливаться в межфасциальных пространствах, подкожной, забрюшинной, околопочечной клетчатке (см. Гематома). В некоторых случаях гематома, сообщаясь с просветом поврежденной артерии, образует так наз. пульсирующую гематому. При проникающих ранениях кровь может затекать в соответствующую полость и скапливаться там (см. Гемартроз , Гемоперитонеум , Гемоторакс). Из проникающей раны в зависимости от ее локализации может выделяться кишечное содержимое, желчь, панкреатический сок, а также цереброспинальная жидкость, моча и др.

При ранении в различной степени нарушается общее состояние организма. При поверхностных ранах без существенного кровотечения эти нарушения незначительны. При обширных рвано-размозженных и огнестрельных ранах, осложненных значительной кровопотерей (см.), возникают нарушения гемодинамики, проявляющиеся снижением АД, общей слабостью, головокружением, тошнотой, бледностью кожи и слизистых оболочек, тахикардией. В тяжелых случаях развивается клин, картина травматического шока (см.).

Клин, течение раневого процесса зависит от характера, локализации и размеров раны, степени микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения, а также иммунологических особенностей организма.

При заживлении раны первичным натяжением боль в ране к концу вторых суток уменьшается или исчезает, болезненность при пальпации или движении сохраняется дольше. Клин, признаки реактивного воспаления (гиперемия, отечность краев раны, местное повышение температуры) выражены слабо и к концу первой недели исчезают. К этому времени завершается эпителизации и образуется нежный кожный рубец (см.). В глубоких слоях раны образование рубца происходит медленнее, что необходимо учитывать при определении режима труда и двигательной активности больного. Общие явления также мало выражены: субфебрильная температура, незначительный лейкоцитоз, ускорение РОЭ отмечаются лишь в первые 3-4 дня, а затем исчезают без специального лечения. Возникновение этих изменений связывают с резорбцией из раны продуктов распада поврежденных тканей, гиподинамией и нарушением легочной вентиляции у ослабленных больных.

Заживление раны под струпом протекает более продолжительно, но общие явления выражены так же незначительно, как и при заживлении первичным натяжением.

Клин, течение ран, заживающих вторичным натяжением , в значительной степени определяется развитием инф. осложнений, выраженностью гнойно-демаркационного воспаления и, следовательно, во многом зависит от складывающихся взаимоотношений между макроорганизмом и микроорганизмами, находящимися в ране. В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса, многие исследователи выделяют в клин, течении раневого процесса периоды инкубации, распространения и локализации микробов.

Период инкубации, обычно совпадающий с первым периодом первой фазы раневого процесса, в течение к-рого формируется микрофлора раны, может продолжаться от нескольких часов до 2-3 сут. В этом периоде состояние раны определяется характером повреждения тканей, а общие реакции организма - тяжестью ранения и кровопотерей.

Период распространения микрофлоры клинически проявляется развитием гнойно-демаркационного воспаления (второго периода первой фазы раневого процесса), при к-ром микробы проникают в глубжележащие (особенно поврежденные) ткани и размножаются в них. Появляются местные симптомы воспаления и признаки изменения общего состояния организма (ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, появление лейкоцитоза и др.), обусловленные гл. обр. резорбцией продуктов жизнедеятельности микробов и продуктов распада мертвых тканей в ране. Изменяется внешний вид раны: края ее отечны, покрыты фибринозно-некротическим налетом, раневое отделяемое приобретает вид серозно-гнойного экссудата. При благоприятном течении этот период продолжается в среднем ок. 2 нед.

Затем наступает период локализации микрофлоры, в течение к-рого она подавляется, и развиваются процессы заживления раны (вторая и третья фазы раневого процесса). Рана постепенно очищается от некротизированных тканей и выполняется сочными ярко-красного цвета грануляциями. Клин, признаки воспаления уменьшаются, а затем полностью исчезают, раневое отделяемое становится более густым и утрачивает гнойный характер. Нормализуется температура тела, улучшаются аппетит и самочувствие раненого.

Несмотря на то, что в этот период из глубины раны могут отходить мелкие костные секвестры (см. Секвестр, секвестрация), инородные тела (лигатуры, металлические осколки, кусочки одежды и др.), процесс отграничения мертвых тканей и их элиминации можно считать в основном законченным. Период локализации инфекции может продолжаться длительное время, пока не произойдет восстановление поврежденных покровов - кожи или слизистых оболочек; до этого момента рана или часть ее остается выполненной грануляционной тканью.

Осложнения

В периоде инкубации инфекции наблюдаются осложнения, связанные гл. обр. с характером и локализацией раны. Наиболее опасны из них шок и острая кровопотеря. Кровотечение в замкнутые пространства (полость черепа, плевры и перикарда, позвоночного канала и др.) может вызвать сдавление жизненно важных органов. Проникающие ранения черепа часто сопровождаются ликвореей (см.), груди - гемопневмотораксом (см. Гемоторакс); живота - развитием перитонита (см.).

В периоде распространения инфекции наблюдаются инф. осложнения раневого процесса. В инфицированной ране, в отличие от гнойной раны, нагноение является осложнением, а не закономерным компонентом раневого процесса. Возникновению инф. осложнений способствуют массивное обсеменение раны патогенной микрофлорой, скопление раневого отделяемого вследствие недостаточного ее дренирования, наличие инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в поврежденной области (сегменте), снижение и извращение общей реактивности организма (алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, воздействие ионизирующего излучения и др.). В зависимости от вида возбудителей раневой процесс может осложняться гнойной, анаэробной и гнилостной инфекцией (см. Анаэробная инфекция , Гнилостная инфекция , Гнойная инфекция). При гнойной инфекции в зоне раны может развиться гнойное воспаление в виде абсцесса (см.), флегмоны (см.), гнойных затеков (см.), рожистого воспаления (см. Рожа), лимфангиита (см.), лимфаденита (см.), тромбофлебита (см.) и др. В результате гнойных процессов возможны аррозивные кровотечения. Поступление в организм продуктов распада тканей, токсических веществ микробного происхождения вызывает лихорадочное состояние, к-рое И. В. Давыдовский определил как гнойно-резорбтивную лихорадку (см.). Длительно текущее нагноение и задержка заживления раны, нарушения местных и общих иммунных процессов могут привести к травматическому истощению (см.) организма или генерализации инфекции - сепсису (см.).

В периоде заживления возможно вторичное инфицирование, что обычно провоцируется травмой или суперинфекцией. Осложнения в этом периоде связаны гл. обр. с нарушением регенеративно-репаративных процессов в ране. К таким осложнениям относятся расхождение краев раны после снятия швов при отсутствии явлений нагноения, длительное незаживление раны, образование язв (см. Язва), свищей (см.), келоидных рубцов (см. Келоид), различных деформаций. Общие осложнения этого периода часто обусловлены длительной интоксикацией, иммунологическими и метаболическими нарушениями (белковое истощение, амилоидоз). В длительно незаживающих ранах (язвах), гнойных свищах, массивных изъязвляющихся рубцах может развиться злокачественная опухоль (см. Опухоли).

Особую группу осложнений составляют терапевтические заболевания , нередко возникающие или переходящие в активную фазу в связи с ранением: пневмонит (см.), пневмония (см.), гастрит (см.), обострение язвенной болезни (см.), гепатит (см.). По данным Н. С. Молчанова, Е. В. Гембицкого и др., течение этих заболеваний имеет особенности, связанные с локализацией раны и фазой раневого процесса.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в раннем периоде после ранения носят преимущественно функциональный характер и выражаются в учащении пульса и дыхания, снижении АД, бледности или цианозе слизистых оболочек и кожи, болях в области сердца, общей слабости. Они обычно легко поддаются лечению. Однако при ранениях, напр, головного и спинного мозга, грудной клетки, сопровождающихся трудно устранимой гипоксией, такие нарушения оказываются стойкими и требуют длительного лечения.

При массивных повреждениях мягких тканей часто развивается острая почечная недостаточность (см. Травматический токсикоз), при ранениях крупных трубчатых костей - почечнокаменная болезнь, при острой кровопотере - гипохромная железодефицитная анемия (см.), при инфицированных ранах - инфекционно-токсический нефроз (см. Нефротический синдром), очаговый и диффузный гломерулонефрит (см.), раневые психозы и др.

Раневые психозы

Раневые психозы являются разновидностью симптоматических психозов (см.). Наиболее часто они развиваются при ранениях нижних и верхних конечностей, грудной клетки и челюстно-лицевой области, осложненных острой или хрон, раневой инфекцией, особенно остеомиелитом. Так же как и другие симптоматические психозы, они могут быть острыми и протрагированными (затяжными).

Острые раневые психозы развиваются в первые 2-3 нед. после ранения при наличии остро протекающей раневой инфекции с нагноительным процессом в мягких тканях и костях. В этиологии и патогенезе таких острых психозов важная роль принадлежит инфекционно-токсическому фактору. При нагноении мягких тканей клин, картина исчерпывается преимущественно реакциями экзогенного типа (см. Вонгеффера экзогенные типы реакций). Психозу предшествует астения (см. Астенический синдром), особенностью к-рой являются выраженные нарушения сна и иногда гипнагогические галлюцинации (см.). Из синдромов помраченного сознания чаще всего встречается делирий (см. Делириозный синдром). Характерным содержанием бреда у раненых в боевой обстановке является военная тематика. В более тяжелых случаях развивается аменция (см. Аментивный синдром), чаще с двигательным возбуждением, реже со ступором. Аментивный синдром нередко начинается с бреда обыденного содержания, отражающего реальную обстановку. Возможно также развитие сумеречного помрачения сознания в виде эпилептиформного возбуждения. Острые раневые психозы длятся несколько дней и заканчиваются обычно неглубокой астенией. Более сложную клин, картину психоз приобретает при осложнении раневого процесса остеомиелитом.

В этом случае вслед за аменцией могут развиваться переходные синдромы Вика (см. Симптоматические психозы) в виде галлюцинаторнопараноидного и депрессивно-параноидного симптомокомплексов, и психоз заканчивается астенией более сложного характера с ипохондрическими и истерическими расстройствами. Такой вариант раневых психозов занимает промежуточное положение между острыми и протрагированными психозами.

Протрагированные раневые психозы развиваются при хронически протекающей раневой инфекции через 2-4 мес. после ранения. В их этиологии и патогенезе существенное место занимают явления гипоксии, длительной интоксикации, анемии, выраженный электролитный дисбаланс, в тяжелых случаях - дистрофические изменения, ареактивность организма. В формировании затяжных раневых психозов принимает участие и психогенный фактор. Развитию раневых психозов способствуют повторные травмы. интоксикации, инфекции. Клин, картина протрагированных раневых психозов характеризуется переходными синдромами Вика чаще в форме депрессии, депрессивнопараноидного и галлюцинаторнопараноидного синдромов с бредом самообвинения, ипохондрическими высказываниями. Возможен также апатический ступор и парализоподобное состояние с эйфорией и дурашливостью. Состояния помраченного сознания возникают значительно реже. При раневом истощении развиваются прогностически неблагоприятный апатический ступор, парализоподобное и тревожно-тоскливое состояние с безотчетной тревогой, тоской, страхом, явлениями ажитации и суицидальными попытками, а также состояния обнубиляции сознания (см. Оглушение) с расстройствами схемы тела. Протрагированные раневые психозы заканчиваются глубокой астенией; возможно развитие психоорганического синдрома (см.).

Лечение острых раневых психозов возможно в условиях хирургического стационара, т. к. предусматривает прежде всего лечение основного заболевания. Для купирования возбуждения применяют нейролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол, трифтазин). Протрагированные раневые психозы требуют лечения в условиях психиатрического стационара. Наряду с общеукрепляющей, дезинтоксикационной и противоинфекционной терапией осторожно, с учетом особенностей соматического состояния применяют психофармакол. средства - нейролептики (см. Нейролептические средства) и транквилизаторы (см.).

Лечение

Лечение ран представляет собой систему мероприятий, включающую первую медпомощь, хирургическую обработку раны, комплекс мер, направленных на повышение иммунных сил организма, на предупреждение инфекций и борьбу о ней и другими осложнениями, применение методов физиотерапии, леч. физкультуры и др. Степень использования этих мероприятий. их последовательность, время выполнения определяются характером и локализацией раны и состоянием раненого, а в военное время - боевой и медицинской обстановкой на этапах мед. эвакуации.

При оказании первой медпомощи, к-рая обычно осуществляется на месте ранения, в первую очередь останавливают наружное кровотечение (см.) путем пальцевого прижатия кровеносного сосуда вне раны, придания возвышенного положения или форсированного сгибания конечности, наложения давящей повязки, жгута (см. Жгут кровоостанавливающий) или закрутки из подручного материала. Окружность раны освобождают от одежды (обуви) и, если позволяют условия, кожу вокруг раны обрабатывают 5% спиртовым р-ром йода, после чего на рану накладывают асептическую повязку.

При небольших поверхностных кожных ранах (ссадинах и царапинах) роль первичной повязки может выполнять защитная пленка из наносимых на рану пленкообразующих препаратов (см.) типа пластубола и др., обладающих антисептическими свойствами.

При переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширном повреждении мягких тканей производят транспортную иммобилизацию (см.) с помощью шин (см. Шины, шинирование) или подручного материала, после чего пострадавшего следует срочно доставить в леч. учреждение.

В больничных условиях раненого выводят из состояния шока, вводят ему противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин (см. Столбняк) и проводят мероприятия по подготовке к операции (см. Предоперационный период). В особо тяжелых случаях показано применение гипербарической оксигенации (см.), к-рая способствует нормализации показателей гемодинамики и положительно влияет на состояние раны.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую обработку - первичную и вторичную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта - наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические операции (см. Первичный шов , Вторичный шов , Пластические операции , Хирургическая обработка ран).

Первичная хирургическая обработка ран производится до появления клин, признаков раневой инфекции. Ее цель - профилактика раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществляется дренирование раны. Стенками раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани. Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час. после ранения), называется ранней. Современные средства противобактериальной терапии позволяют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости отсрочить хирургическую обработку до 48 час. (отсроченная первичная хирургическая обработка ран). Первичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час., называется поздней. В практике современной хирургии наметилась тенденция проводить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, широко применяя первичную и раннюю отсроченную кожную пластику (см.), металлический остеосинтез (см.), восстановительные операции на сухожилиях, периферических нервах (см. Нервный шов) и кровеносных сосудах.

Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран производится при наличии клин, проявлений раневой инфекции с целью ее ликвидации. Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), при невозможности к-рого ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны). Вторичная хирургическая обработка ран при наличии показаний может производиться в любой фазе раневого процесса; особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей и перевод процесса в фазу регенерации.

В практике оперативного лечения ран вторичная хирургическая обработка может быть для раненого как первой операцией, если по каким-либо причинам первичная хирургическая обработка не производилась, так и второй, если цель произведенной первичной обработки - профилактика раневой инфекции - не достигнута.

Первичный хирургический шов применяют как заключительный этап первичной хирургической обработки с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления ее первичным натяжением. Рана может быть зашита наглухо только в том случае, если удается выполнить радикально первичную хирургическую обработку. Наложение первичных швов допустимо лишь при соблюдении таких условий, как отсутствие обильного загрязнения раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, сохранность кровоснабжения области раны, возможность сближения краев раны без грубого натяжения и, если состояние раненого не отягощено кровопотерей, голоданием, инф. заболеванием. Раненый должен находиться после первичной обработки под наблюдением хирурга до снятия швов. Несоблюдение любого из этих требований приводит к тяжелым осложнениям. Поэтому первичные швы чаще всего накладывают на неглубокие кожно-мышечные раны. К ним, в частности, относятся резаные, рубленые, пиленые, некоторые пулевые раны и др. Глубокие слепые раны, особенно сопровождающиеся переломом кости, после хирургической обработки временно оставляют открытыми и тампонируют. При оперативном лечении обширных размозженных, ушибленных, особенно огнестрельных ран гарантировать соблюдение указанных выше условий (прежде всего радикальность выполнения хирургической обработки) практически невозможно. В связи с этим часто используют так наз. отсроченный первичный шов, который накладывают через 5-7 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Он может быть применен в виде провизорных швов, которые накладывают во время операции, но затягивают спустя несколько дней, убедившись, что отсутствует опасность нагноения раны.

В практике хирургии мирного времени изучается возможность наложения первичного шва при оперативном лечении абсцессов, флегмон, после вторичной хирургической обработки нагноившихся ран. Успех таких операций достигается лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, адекватного дренирования раны с последующим длительным промыванием ее р-рами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антимикробной терапии.

Ранние вторичные швы накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя и некротических тканей рану (2-я неделя после хирургической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, препятствующие сближению краев раны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3-4-я недели после хирургической обработки).

Обязательным условием успешности операции является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различных методов дренирования (см.). Наиболее эффективны методы активной аспирации раневого отделяемого с помощью различных вакуумных систем (см. Аспирационное дренирование).

Для профилактики раневой инфекции первичную хирургическую обработку раны сочетают с использованием антибиотиков (см.), которые вводят в виде р-ров непосредственно в рану или окружающие ткани путем внутримышечных инъекций; наиболее эффективно комбинированное введение антибиотиков пролонгированного действия. Применяют также сульфаниламиды и другие противобактериальные средства.

Если после первичной хирургической обработки, завершенной первичным швом, заживление протекает первичным натяжением, на 2-3-й день меняют повязку и больше рану не перевязывают до снятия швов (обычно на 7-10-й день). При нагноении раны швы снимают частично или полностью и применяют необходимые леч. мероприятия; при наличии сер омы ее вскрывают и удаляют нагноившиеся лигатуры. Такие раны заживают вторичным натяжением.

Лечение ран, заживающих вторичным натяжением, значительно сложнее. В фазе гидратации и биол, очистки такой раны леч. мероприятия должны способствовать быстрейшему отторжению нежизнеспособных тканей и подавлению патогенной микрофлоры. Для улучшения отторжения некротических тканей, уменьшения резорбции токсических компонентов раневого экссудата в этой фазе широко применяют отсасывающие повязки (см.) с гипертоническим р-ром хлорида натрия и нек-рыми антисептиками, а также порошкообразные вещества (напр., присыпку Житнюка) и сорбенты (напр., активированный уголь). Эффективны для целей биол, очистки раны протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы) панкреатические, напр, химотрипсин (см.), и бактериального происхождения, которые наряду с некролитическим действием обладают противовоспалительными и противоотечными свойствами, значительно сокращают продолжительность периода гидратации раны. Энзимные препараты в ряде случаев усиливают действие антибиотиков, обусловливая целесообразность комбинированного их применения.

Антибактериальная терапия ран проводится с учетом иммунол. состояния организма, характера микрофлоры раны, индивидуализации химиотерапевтических средств. При наличии в ране стафилококков, обычно резистентных к наиболее широко применяемым антибиотикам (пенициллину, стрептомицину, тетрациклину и др.), используют антибиотики, обладающие более высокой антистафилококковой активностью (эритромицин, новобиоцин, ристомицин, олеандомицин, полимиксин и др.), а также препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолин, фуразолидон, солафур). Для повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения лекарственной устойчивости микрофлоры В. И. Стручков и соавт. (1975) рекомендуют комбинированное использование антибактериальных препаратов, обладающих различным механизмом и спектром действия. Антибактериальные препараты применяют местно в виде р-ров и мазей, а также внутримышечно и внутривенно.

Для активации неспецифических факторов иммунол. резистентности организма (опсонинов, фагоцитоза, бактерицидной активности лейкоцитов и сыворотки) наибольшее значение имеет нормализация и стимуляция белкового обмена (высококалорийное питание, внутривенное вливание плазмы, белковых гид-ролизатов, протеина, альбумина и др.), насыщение организма всеми витаминами (см.), назначение пиримидиновых и пуриновых производных (см. Пиримидиновые основания, Пуриновые основания) и др. Для стимуляции анаболических процессов назначают анаболические гормоны - ретаболил, неробол (см. Анаболические стероиды). С целью дезинтоксикации и борьбы с анемией показано переливание свежецитратной крови (по 250-500 мл с интервалом в 1-2 дня). Продигиозан (см.) и другие полисахариды бактериального происхождения повышают бактерицидные свойства крови, активируют систему комплемента и усиливают действие антибиотиков. При низких значениях хемотаксиса и комплемента, снижении фагоцитарно-бактерицидной активности лейкоцитов и бактерицидности сыворотки переливают свежую плазму. Низкое содержание в крови Т- и В-лимфоцитов восполняют переливанием свежей лейкоцитарной взвеси.

Для стимуляции процессов регенерации и заживления раны используют минералокортикоидные гормоны (см.), тироксин (см.), соматотропный гормон (см.), половые гормоны (см.) и др.

Специфическая иммунопрофилактика направляется на создание пассивного (с помощью гипериммунных сыворотки и плазмы, гамма-глобулина) или активного (с помощью вакцин) иммунитета против определенного возбудителя раневой инфекции. С целью активной иммунизации наиболее широко применяется стафилококковый анатоксин (см. Анатоксины). При развившейся инфекции раны проводят иммунотерапию (см.).

В связи с широким и часто неправильным применением антибиотиков изменилась экология возбудителей раневой инфекции и реактивность к ней организма человека - образовались антибиотикоустойчивые и антибиотикозависимые штаммы микробов, не чувствительные к существующим противобактериальным средствам. В связи с этим изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде, для чего используют общие палаты-изоляторы с ламинарным потоком стерильного воздуха (см. Палата стерильная) и местные изоляторы для создания абактериальных условий вокруг поврежденных участков тела, преимущественно на конечностях (см. Управляемая абактериальная среда). В общих палатах-изоляторах создается оптимальный микроклимат, больной изолируется от окружающей среды, общение с к-рой осуществляется через специ альные шлюзы. Обслуживающий персонал работает в стерильном белье и обуви.

Местные изоляторы представляют собой пластиковые мешки, которые приклеивают к области раны. Различают три варианта лечения с помощью местных изоляторов: в контролируемой среде, в условиях местной гнотобиологической изоляции (биолиз) и в управляемой абактериальной среде.

Метод лечения в контролируемой среде предложен для лечения зашитых ран после ампутации конечностей. Культя без повязки помещается на 10-15 дней в пластиковую камеру-изолятор, в к-рую подается стерильный воздух; температуру и давление воздуха регулируют. Проведение леч. манипуляций в камере не предусмотрено. По данным создателей метода, применение его позволяет предотвратить внутригоспитальное инфицирование, способствует уменьшению отека и улучшению циркуляции крови и лимфы в области раны.

Метод местной гнотобиологической изоляции предложен Ю. Ф. Исаковым с соавт. (1976). Сущность его состоит в том, что раненая конечность без предварительной хирургической обработки и без повязки помещается на все время лечения (10-20 дней) в специальную камеру с абактериальной воздушной средой. Камера имеет специальные рукава с перчатками и шлюз для подачи инструментов и материала, что позволяет осуществлять манипуляции и оперативные вмешательства. В течение всего периода лечения через изолятор продувается стерильный воздух; устройств, регулирующих микроклимат, камера не имеет. Главная цель лечения - подавление микрофлоры в ране и подготовка ее к пластическому закрытию. По данным С. С. Белокрысенко и соавт. (1978), резкое или полное исчезновение патогенных микробов в ране при этом лечении происходит в основном за счет подсушивающего действия продуваемого воздуха.

Метод лечения в управляемой абактериальной среде, разработанный в Ин-те хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР (1976), позволяет сочетать оперативное пособие с местной гнотобиологической изоляцией раны. В камеру подается стерильный воздух, имеется возможность регулировать многие параметры среды (температуру, влажность) и создавать оптимальные условия для заживления раны. Конечность без повязки помещают в стерильный изолятор из пластика сразу после хирургической обработки на все время лечения. У луч-шение общего состояния раненых и состояния самой раны наступает уже в первые 2-3 дня после начала лечения.

В фазе дегидратации раны, характеризующейся постепенным уменьшением воспалительной реакции и развитием регенеративно-репаративных процессов, целью лечения является сохранение грануляционной ткани и устранение препятствий к эпителизации раны . Это достигается надлежащим уходом за раной и окружающей кожей, щадящим характером перевязок и других манипуляций. Вместо повязок с антисептическими веществами и гипертоническими р-рами, которые повреждают грануляционную ткань, применяют повязки с мазями и эмульсиями, обладающими антибактериальными свойствами и положительно влияющими на трофику тканей (напр., солкосерил, облепиховое масло, бальзам Шостаковского, коланхоэ и др.). В этой фазе нередко проводят операции, позволяющие резко сократить срок заживления раны (отсроченная кожная пластика, вторичные швы и др.).

Физиотерапия применяется при лечении ран во всех фазах раневого процесса с целью борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также для улучшения местного кровообращения и стимуляции регенеративно-репаративных процессов.

Во время хирургической обработки обширных и сложных по конфигурации ран используют обработку раны пульсирующей струей р-ра антисептика или стерильного изотонического р-ра хлорида натрия, которые подаются давлением кислорода. Применяют также вакуумную обработку ран в условиях постоянного орошения антисептическим р-ром. Оба метода способствуют удалению из раны микрофлоры, сгустков крови, раневого детрита и обеспечивают возможность более глубокого проникновения лекарственных средств в очаг поражения. Изучается эффективность применения ультразвука (цветн, табл., рис. 9), который способствует подавлению раневой микрофлоры (за счет повышения чувствительности ее к антибиотикам) и ускорению репаративных процессов в тканях (см. Ультразвук , Ультразвуковая терапия).

Санации раны способствует облучение ее короткими УФ-лучами (2-3 биодозы). В первые дни после хирургической обработки раневую поверхность и окружающую кожу облучают УФ-лучами (1 - 2 биодозы); при наличии воспаления в окружности раны и повреждения глубокорасположенных тканей используют электрическое поле УВЧ (по 10-15 мин. до 10-12 процедур). При появлении некротизированных тканей или вялых грануляций УФ-облучение доводят до 6-8 биодоз и добавляют электрофорез йода, дарсонвализацию или аэроионизацию (в течение 10-20 мин.) области раны во время смены повязки. Для подавления микрофлоры раны используют электрофорез антибактериальных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, производных нитрофурана и др.)* В период биологической очистки раны может применяться электрофорез протеолитических ферментов (трипсин).

При замедленном заживлении раны назначают электрофорез йод-цинка и пелоидина (см.) по 20-30 мин. ежедневно в течение 10-12 дней, ультразвук в импульсном режиме, микроволновую терапию. В более поздние сроки замедленного заживления раны при наличии дистрофических изменений в грануляциях или признаков формирования язвы могут быть применены грязевые и парафиновые аппликации на раневую поверхность, искровая дарсонвализация по окружности раны, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, общее УФ-облучение, местное воздействие инфракрасным излучением. Для стимуляции репаративно-регенеративных процессов используют также переменное магнитное поле низкой частоты и лазерное излучение (см. Лазер).

Лечебная физкультура при ранениях способствует мобилизации жизненных сил организма и созданию оптимальных условий для кровообращения и репаративных процессов в тканях поврежденной зоны.

Показания к занятиям ЛФК при ранениях весьма широки. Умеренно выраженное нагноение и субфебрильная температура тела при хорошем оттоке гноя и отсутствии распространения инфекции на вены, сухожильные влагалища и суставы не являются противопоказаниями к назначению ЛФК. Особенно важны занятия ЛФК при вяло заживающих ранах. Противопоказаниями к таким занятиям являются общее тяжелое состояние раненых, высокая температура тела, сильные боли в ране и опасность кровотечения.

В фазе гидратации раны занятия ЛФК ограничиваются в основном дыхательными упражнениями, изменением положения тела в кровати, движениями неповрежденных конечностей и др.

Целенаправленные упражнения начинаются с начала регенерации раны (I период ЛФК). В этом периоде применяют общетонизирующие упражнения. Стимуляции заживления раны способствуют упражнения для дистальных сегментов поврежденной конечности и упражнения для симметрично расположенных мышц.

При начинающемся формировании рубцовой ткани (II период ЛФК) для воздействия на местно протекающие процессы используют активные сокращения мышц в зоне повреждения. Улучшая кровоснабжение и стимулируя заживление, они замедляют развитие и уменьшают степень выраженности контрактур (см.), способствуют сохранению взаимосмещаемости кожи, мышц и сухожилий. Разнообразные движения должны многократно повторяться в течение дня. Во избежание травмирования грануляций при выполнении упражнений повязки ослабляют или снимают. После сшивания поврежденного сухожилия активные движения начинают с 3-4-го дня с целью вызывания небольших смещений сухожилия по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильному влагалищу. После наложения отсроченных или вторичных швов движения в поврежденном сегменте возобновляют через 3-4 дня, однако амплитуду их ограничивают, учитывая опасность расхождения швов.

После заживления раны, но при наличии остаточных явлений - рубцов, контрактур, мышечной слабости (III период ЛФК) леч. гимнастика должна способствовать восстановлению функции поврежденного органа. В этом периоде активные движения выполняются по всем осям суставов с постепенно увеличивающейся амплитудой. По мере созревания рубца включают упражнения на легкое растягивание его; небольшие боли при движениях не являются противопоказанием. Можно использовать булавы, гимнастические палки, набивные мячи и т. п. Необходимо уделять большое внимание восстановлению силы и выносливости мышц поврежденного сегмента (см. также Гимнастика , Лечебная физкультура).

Особенности лечения ран у детей

Лечение ран у детей проводят в основном по общеустановленным правилам хирургии.

При первичной хирургической обработке раны иссечение тканей производят более экономно, чем у взрослых; предпочтение отдают полному иссечению краев раны с последующим глухим швом. Загрязненные раны предварительно промывают струей антисептического р-ра или перекисью водорода. Незагрязненные раны мягких тканей лица и головы зашивают редкими швами без иссечения краев после обработки кожи спиртом и 3% спиртовым р-ром йода; небольшие раны стягивают липким пластырем. При обширных скальпированных и лоскутных ранах с отслойкой кожи и подкожной клетчатки производят хирургическую обработку по методу Красовитова (см. Кожная пластика). Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, т. к. из-за большой подвижности детей она может сползти и возникнет опасность инфицирования раны. При расположении раны в области сустава накладывают фиксирующую гипсовую лонгету. По показаниям проводят антибактериальную терапию. При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7-й день, а в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, иммобилизация и швы сохраняются еще в течение 3-4 дней.

При любых ранениях невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым - противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.

Для лечения обширных инфицированных, длительно незаживающих ран и открытых переломов в детской практике находит применение метод местной гнотобиологической изоляции, а также обработка ран ультразвуком и гелий-неоновым лазером, при сочетанном применении которых ускоряется регенерация кожи и ликвидация краевого лизиса в пересаженных кожных аутотрансплантатах и сокращаются сроки лечения длительно не заживающих ран.

Гипербарическая оксигенация у детей особенно эффективна в первые часы и дни после ранения. В результате ее применения рана заживает в 1,5-2 раза быстрее, чем в обычных условиях.

Особенности ранений военного времени. Этапное лечение

Характер и тяжесть ранений зависят от применяемого оружия. В войнах 19 - начала 20 в. преобладали пулевые ранения, относительно много ранений было от холодного оружия, удельный вес наиболее тяжелых - осколочных - ранений был невелик. С совершенствованием военной техники и оружия увеличивался удельный вес огнестрельных (особенно осколочных) ранений и уменьшилось количество ранений холодным оружием. В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. 99,98% всех ранений были вызваны пулями или осколками мин, авиационных бомб, артиллерийских снарядов и т. п.; ранения холодным оружием составили в среднем 0,02%. В связи с этим тяжесть ранений по сравнению с предыдущими войнами повысилась.

В локальных войнах последних лет наблюдается дальнейшее возрастание тяжести огнестрельных ранений. На вооружении иностранных армий появились боеприпасы, специально предназначенные для уничтожения живой силы - шариковые авиабомбы, артиллерийские снаряды, начиненные стреловидными и шариковыми элементами, и другие. При взрыве этих боеприпасов большое количество поражающих элементов разлетается с высокой начальной скоростью полета, вызывая множественные тяжелые ранения.

По данным раневой баллистики (учение о движении ранящего снаряда в органах и тканях и процессах передачи его энергии тканям), огнестрельная рана образуется в результате воздействия на ткани самого ранящего снаряда, головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа.

Разрушающая сила ранящего снаряда зависит от его массы, формы, размеров и скорости движения в момент соприкосновения с тканями. Так, осколки, имеющие неправильную форму и большую площадь соприкосновения с тканями, быстро передают им свою кинетическую энергию и вызывают обширные разрушения. То же наблюдается при ранении рикошетировавшими, деформировавшимися или изменяющими устойчивость в полете (кувыркающимися) пулями.

Характер разрушения зависит также от анатомо-физиологических особенностей тканей и их физических свойств (эластичность, плотность, упругость и др.), определяющих эффект торможения ранящего снаряда, т. е. скорость передачи им кинетической энергии. Напр., при соприкосновении ранящего снаряда с костью эффект торможения, а следовательно, скорость отдачи энергии и степень разрушения тканей значительно выше, чем при соприкосновении с мышечно-эластическими структурами.

Ввиду особенностей ранящего снаряда и различия физических свойств поражаемых тканей раневой канал может иметь на отдельных участках различные форму, размеры и направление. Нередко наблюдается искривление раневого канала (девиация), к-рое обусловлено изменением направления движения ранящего снаряда (первичная девиация) или последующим смещением, взаимным перемещением поврежденных тканей (вторичная девиация).

Рис. 6, в. Схема распределения зон механического напряжения, возникающего в костной ткани бедра при разрушающем воздействии пули в зависимости от скорости ее полета: а - при скорости полета пули 871,5 м/сек повреждается большая часть диафиза кости; б - при скорости полета пули 367 м/сек повреждается только центральная часть диафиза (стрелками обозначены места удара пули); в - условные цветовые обозначения указывают размеры зон механического напряжения в кг/см 2 . Вертикальная шкала приведена для определения размеров зон механического воздействия в см.

Изучение действия головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа стало возможным при использовании импульсной скоростной рентгенофотосъемки, позволяющей регистрировать движение снаряда в пределах одной миллионной доли секунды. Впервые в нашей стране этот метод был применен С. С. Гирголавом (1954). Выяснилось, что при высоких скоростях полета снаряда (близких к 1000 м/сек) основная роль в формировании структуры огнестрельной раны, в т. ч. в костной ткани, принадлежит скорости, а не массе снаряда (цветн, табл., рис. 6 в). Это положение является определяющим в совершенствовании стрелкового оружия, оно привело к созданию боевых малокалиберных систем (калибр 5,6 мм и менее), обеспечивающих высокую начальную скорость полета пули и зависящее от этого увеличение размеров разрушающего воздействия.

Головная ударная волна представляет собой слой сжатого воздуха. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе проникновения в них ранящего снаряда, к-рое носит характер внутритканевого взрыва; она участвует также в формировании эффекта выброса раневого детрита через входное и выходное отверстия раны.

Интегрированное действие ударной волны, энергии бокового удара и вихревых движений обусловливает образование по ходу раневого канала временной пульсирующей полости (так наз. эффект кавитации), давление в к-рой может достигать 100 атм и более. По данным Л. Н. Александрова, Е. А. Дыскина и др., диаметр этой полости может превышать диаметр ранящего снаряда в 10-25 и более раз, а продолжительность пульсации может превышать время прохождения снаряда через ткани в 2000 раз и более. В результате пульсирующего характера кавитации возникают обширные и тяжелые повреждения тканей на значительном удалении от раневого канала (ушибы, разрывы мышц, фасций, полых органов, сосудов, нервных стволов и др.) и создаются условия для проникновения в раневой канал микрофлоры уже в момент формирования раны, одинаково интенсивного как со стороны входного, так и выходного отверстий.

Протяженность зоны морфол, изменений за пределами раневого канала может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз. По мере удаления от раневого канала эти изменения все в большей степени определяются нарушениями кровообращения (кровоизлияния, тромбозы, нарушения микроциркуляции), которые являются основной причиной последующего очагового некроза. Физические явления, возникающие за пределами раневого канала, обусловливаются гл. обр. гидродинамическим эффектом, выраженность к-рого во многом зависит от содержания воды в тканях и массы органа.

Рис. 6. Многоосколочные ранения: правой стопы с размозжением тканей (а) и подошв обеих стоп (б). Рис. 7. Вид входного отверстия (а) на коже голени при ранении пулей малого калибра с высокой скоростью полета, которое сопровождается обширным разрушением тканей в области пулевого канала; на рентгенограмме (б) того же ранения видны многооскольчатые переломы костей. Рис. 8. Множественные раны на коже бедра при ранении стреловидными элементами. Рис. 9. Обработка краев раны ультразвуком с помощью аппарата УЗУМ-1.

Ранения, наносимые современными видами стрелкового оружия, отличаются от ранений, наблюдавшихся в прежних войнах, обширностью и глубиной поражения тканей и органов, наличием множественных и сочетанных ран, массовостью поражения личного состава. Особую настороженность должны вызывать ранения стреловидными элементами и малокалиберными пулями, при которых входное отверстие может быть едва заметным (цветн, табл., рис. 7, 8), а повреждения глубжележащих тканей обширными и тяжелыми. В условиях современной войны может применяться ядерное и химическое оружие, что обусловит возникновение комбинированных поражений (ранение и ожог, ранение и поражение проникающей радиацией, ранение и поражение ОВ и т. п.), течение и исходы которых определяются силой воздействия каждого поражающего фактора и феноменом взаимного их отягощения (см. Комбинированные поражения). Значительно отягощают течение раневого процесса такие неизбежные во время войны факторы, как переутомление, переохлаждение или перегревание, голодание, гиповитаминозы, нарушения водно-электролитного баланса и др. Раны военного времени сопровождаются более тяжелой общей реакцией организма (чаще возникают и тяжелее протекают шок, коллапс и др.), чаще осложняются инфекцией, имеют более длительные сроки заживления и чаще заканчиваются летально.

Массовый характер боевых ранений требует четкой и хорошо согласованной системы оказания медицинской помощи и лечения раненых.

Основной задачей первой медпомощи (см. Первая помощь), представляющей собой комплекс простейших мероприятий с использованием индивидуальных табельных и подручных средств, является спасение жизни раненого (напр., при кровотечении из раны, открытом пневмотораксе, асфиксии и др.) и предупреждение опасных для жизни осложнений. Первая медпомощь оказывается на поле боя в порядке самопомощи и взаимопомощи (см.), а также санитарным инструктором (см.) и санитаром (см.). Прежде всего осуществляют временную остановку наружного кровотечения. Для наложения первичной повязки используют индивидуальный перевязочный пакет (см. Пакет перевязочный индивидуальный). Иммобилизацию при переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширных ранах мягких тканей производят с помощью косынки, подручных материалов или табель-пых средств (шин). С целью профилактики раневой инфекции пострадавшим дают таблетированные антибиотики. При ранениях, сопровождающихся шоком, подкожно вводят анальгетики (см. Аналгезирующие средства).

После оказания первой медпомощи раненых эвакуируют в батальонный медицинский пункт (см.) или укрупненные гнезда раненых, где фельдшер оказывает им доврачебную медпомощь (см. Доврачебная помощь). Основными задачами доврачебной медпомощи являются борьба с асфиксией (см.), введение дыхательных и сердечно-сосудистых аналептиков, контроль и исправление первичных повязок, кровоостанавливающих жгутов, иммобилизация транспортными шинами, введение анальгетиков при тяжелых ранениях.

Для оказания первой врачебной помощи (см.) раненых направляют на полковой медицинский пункт (см.), причем в первую очередь эвакуации подлежат раненые с наложенными кровоостанавливающими жгутами, в состоянии шока, резкого обескровливания, с нарушениями дыхания, а также с проникающими ранениями, закрытыми повреждениями живота и ранами, зараженными ОВ или РВ. Здесь на раненых заполняется первичная медицинская карточка (см.). Всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ME) и отдельным шприцем столбнячный анатоксин (0,5-1 мл). В первую очередь на этап оказания квалифицированной медпомощи эвакуируют раненых с подозрением на внутреннее кровотечение, с проникающими ранениями живота, черепа, груди и с наложенными кровоостанавливающими жгутами.

Квалифицированная медицинская помощь (см.) раненым в военное время оказывается в МБ, ОМО и в военных полевых хирургических госпиталях. В этих учреждениях после медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская) производятся хирургическая обработка ран, окончательная остановка кровотечения, лечение шока, операции по поводу проникающих ранений живота, открытого пневмоторакса, декомпрессивные трепанации черепа при синдроме сдавления головного мозга, наложение надлобкового свища при ранениях спинного мозга и уретры, а также операции по поводу анаэробной инфекции ран. Оперированных направляют в госпитальное отделение, где продолжается их лечение до восстановления транспортабельности, после чего их эвакуируют в специализированные или общехирургические госпитали госпитальной базы фронта.

В специализированных (см. Специализированная медицинская помощь ) и общехирургических госпиталях проводится лечение до заживления раны и определения исхода ранения. Раненых, нуждающихся в длительном (до нескольких месяцев) лечении, а также не имеющих перспективы возвратиться после лечения в строй, эвакуируют в леч. учреждения тыла страны.

Определение степени утраты раненым боеспособности (трудоспособности) или изменения категории годности к военной службе проводится по окончании лечения на основании действующего законодательства.

В системе ГО первая медпомощь раненым оказывается личным составом сандружин (см. Дружина санитарная) и в порядке самопомощи и взаимопомощи, первая врачебная помощь - в отряде первой медицинской помощи (см.), специализированная медпомощь - в леч. учреждениях больничной базы (см.).

Раны и ранения в судебно-медицинском отношении

При суд.-мед. экспертизе ран тщательно изучают и описывают их локализацию, форму, размеры, особенности краев и концов, посторонние наложения и внедрения, состояние окружающих тканей и другие особенности, отражающие ту или иную специфику данного повреждения. Это часто позволяет определить вид орудия, к-рым нанесена рана, механизм ее образования, давность возникновения, степень тяжести телесных повреждений и др.

Раны, причиненные тупым предметом, возникают как от непосредственных ударов твердыми предметами различной конфигурации, так и при ударе о них и встречаются при бытовых травмах, падении с высоты, при транспортных травмах и др. Как правило, кровотечение из этих ран бывает незначительным. Ушибленные раны имеют осадненные, часто неровные края с кровоподтеками; при раздвигании краев раны в углах и на дне наблюдаются соединительнотканные перемычки, в стенках ее можно видеть вывороченные волосяные луковицы. Внешний вид раны зависит от формы и площади поражающей поверхности орудия, напр, при ударе цилиндрическим предметом (металлический прут) чаще образуются линейные раны, предметом с плоской поверхностью (доска) - звездчатые раны. При ударе тупым твердым предметом, нанесенном с большой силой (напр., при транспортной травме), раны часто сочетаются с повреждением внутренних органов. При рваных и близких к ним укушенных ранах отмечается обширное повреждение мягких тканей; края раны неровные лоскутные.

Раны, причиненные острым орудием, часто характеризуются обильным кровотечением, относительно небольшим повреждением краев, зиянием. У резаных ран, как правило, острые концы и ровные края. Длина раны всегда превалирует над шириной, в конце раны иногда наблюдаются поверхностные дополнительные надрезы-насечки, возникающие при движении извлекаемого лезвия. Колотые раны имеют небольшую величину, более или менее глубокий раневой канал. Края раны чаще ровные, гладкие, вокруг них обычно образуется поясок осаднения. Форма раны зависит от конфигурации поперечного сечения оружия и определяется количеством на нем граней. В большинстве случаев рана щелевидной или овальной формы. Проникающие колотые раны нередко сопровождаются повреждением внутренних органов и костей, на которых может отображаться форма поперечного сечения оружия. Уколото-резаных ран ровные, гладкие края. При воздействии обоюдоострым оружием (кинжал) рана по форме приближается к овалу с заостренными концами. При воздействии оружием с односторонней заточкой лезвия (финский нож) один конец раны острый, другой (со стороны обушка) острый или закругленный (при толщине обушка менее 1 мм), прямоугольной формы или с дополнительными надрывами по углам (при толщине обушка более 1 мм). Рубленые раны причиняются тяжелыми рубящими орудиями (топор, мотыга, сабля и др.). Они имеют прямолинейную или веретенообразную форму, ровные и гладкие края, часто острые концы; у краев ран нередко можно видеть признаки осаднения. В отличие от резаных рубленые раны, как правило, сопровождаются повреждением костей.

На плоскостях костных разрубов почти всегда можно обнаружить индивидуальные признаки лезвия рубящего орудия - следы от неровностей, зазубрин, что используется при криминалистической идентификации орудия. Пиленые раны характеризуются неровными, зубчатыми, мелко лоскутными краями. При них часто наблюдаются повреждения костей, поверхность распила которых обычно относительно ровная, с дугообразными следами от действия зубьев пилы.

Резаные, колотые, колото-резаные раны бывают чаще бытовыми, рубленые и пилящие встречаются как в быту, так и при несчастных случаях на производстве.

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия пули (боевое и спортивное оружие), дроби (охотничьи ружья) и осколков гранат, бомб, снарядов и др. Изредка встречаются бытовые раны, нанесенные дефектным (обрезы) и самодельным (самопалы) оружием.

К задачам экспертизы огнестрельных повреждений относится установление входных и выходных отверстий ран, направления раневых каналов, расстояния, с к-рого произведен выстрел, вида и типа оружия, с помощью к-рого произведено ранение, а также разрешение других вопросов, связанных с особенностями конкретного случая.

Входное отверстие огнестрельной раны в зависимости от вида оружия, ранящего снаряда и расстояния, с к-рого произведен выстрел, может быть крестообразной, звездообразной, округлой или овальной формы. Общими признаками входного отверстия раны является наличие дефекта ткани в месте внедрения пули, пояска осаднения на коже (шириной 1-2 мм) вследствие сдирания эпидермиса боковыми поверхностями снаряда, пояска обтирания (шириной до 2-2,5 мм), являющегося следствием обтирания пули о края раны, следов компонентов, сопутствующих выстрелу (газов, копоти, несгоревших порошинок, ожога пламенем), обнаруживаемых при ранении с близкой дистанции. Входное пулевое отверстие четко определяется при повреждении плоских костей: оно имеет вид конуса, обращенного основанием в сторону полета пули. Диаметр входного отверстия, как правило, почти соответствует диаметру пули, что позволяет сделать вывод о калибре использованного оружия.

Выходное отверстие огнестрельной раны имеет щелевидную или неправильную форму, края ее часто вывернуты наружу, дефект ткани и следы компонентов, сопутствующих выстрелу, отсутствуют. При повреждении костей, особенно трубчатых, их осколки могут причинять дополнительные повреждения в области выходного отверстия раны, к-рая приобретает вид рваной.

Направление раневого канала определяется по расположению входного и выходного отверстия раны или входного отверстия раны и места обнаружения пули при слепом ранении.

Существенное значение имеет вопрос о дистанции, с к-рой произведен выстрел. Различают три основные дистанции выстрела: в упор, с близкого расстояния (в пределах обнаружения компонентов, сопутствующих выстрелу) и с неблизкого расстояния (вне пределов обнаружения этих компонентов). Для выстрела в упор характерны крестообразная форма входного отверстия раны, наличие в ее области отпечатка дульного среза, дефекта ткани и следов компонентов, сопутствующих выстрелу, по ходу раневого канала. При выстреле в упор под углом на коже со стороны открытого угла видны отложения копоти и порошинок в виде овала. При выстреле с близкого расстояния опаление пушковых волос и осаднение эпидермиса (пергаментация) наблюдаются при дистанции выстрела 1-3 см, отложение копоти - до 35-40 см, зерен несгоревших порошинок - до 1 м и больше. Частицы копоти оседают также на наружной поверхности одежды и занимают значительную площадь. При выстреле из охотничьего ружья компоненты, сопровождающие выстрел, распространяются на более дальнее расстояние. При выстреле с неблизкого расстояния входное отверстие раны имеет округлую или щелевидную форму; следы компонентов выстрела отсутствуют. Поскольку пуля на излете теряет свою кинетическую энергию, она приобретает контузионное действие и оставляет на коже кровоподтек и осаднения. Иногда при выстреле с неблизкого расстояния, когда скорость полета пули превышает 500 м/сек, частицы копоти переносятся на значительные расстояния и оседают вокруг пулевого отверстия на втором и последующих слоях одежды (чаще при условиях, когда влажные слои одежды неплотно прилегают друг к другу), а также на коже в виде лучистого венчика шириной до 11/2 см, иногда с образованием отстоящего от него на 1-11/2 см периферического кольца (феномен Виноградова). Это обстоятельство следует учитывать при дифференцировании выстрела в упор или с близкого расстояния от выстрела с неблизкого расстояния, что представляет собой крайне сложную экспертную задачу.

Повреждения, образовавшиеся при воздействии взорвавшегося снаряда, гранаты и др., характеризуются множественными ранами, нанесенными осколками снаряда и предметов, оказавшихся в зоне взрыва. Раневые каналы таких ран обычно слепые.

При экспертизе ран для установления прижизненности их возникновения проводят гистол, и гистохим. исследования, для изучения особенностей краев и концов раны - стереоскопию, для обнаружения металлических частиц в области раны - исследование цветных отпечатков, рентгенографию и спектрографию; для выявления копоти и порошинок на ворсистых тканях и волосах, залитых кровью, производят фотографирование в инфракрасных лучах (см. Инфракрасное излучение); с помощью УФ-лучей обнаруживают наличие ружейной смазки и др.

При осмотре и госпитализации раненых врач должен тщательно описать раны с указанием их особенностей. Участки тканей, иссеченные при хирургической обработке раны, подлежат фиксации в 10% р-ре формалина и последующей передаче органам расследования для лабораторных исследований.

Библиография

Авцын А. П. Очерки военной патологии, М., 1946; Агеев А. К. Особенности заживления ран при лечении их антибиотиками, Воен.-мед. журн., № 3, с. 47, 1960; А к о н о в В. И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами, М., 1978; Аничков H. H., В о л к о в а К. Г. и Г а р-ш и н В. Г. Морфология заживления ран, М., 1951, библиогр.; Арутюнов Д. Н. О влиянии суммации экзогенных факторов на клинику и структуру психозов при экстрацеребральных ранениях, в кн.: Психопатол. боевой травмы, под ред. Э. М. Залкинда, с. 35, Молотов, 1946; Беркутов А. Н. Особенности современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1,с. 40, 1975; Б е р к у т о в А.Н. и Д ы с к и н Е. А. Современное учение об огнестрельной ране, там же, № 3, с. 11, 1979; В а й л ь С. С. Материалы по патологической анатомии боевой травмы, Киров, 1943; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Военно-полевая хирургия, под ред. К. М. Лисицына, М., 1982; Горовой-Шалтан В. А. О психозах при раневых инфекциях, Невропат, и психиат., т. 14, № 4, с. 11, 1945; Давыдовский И. В. Процесс заживления ран, М.,1950; он же, Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950 - 1954; Дерябин И. И. и Лыткин М. И. Основные принципы лечения современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 3, с. 52, 1979; Дмитриев М. Л., Пугачев А. Г. и Кущ Н. Л. Очерки гнойной хирургии у детей, М., 1973; Загр ядская А. П. Определение орудия травмы при судебно-медицинском исследовании колото-резаного ранения, М., 1968; Загрядская А. П., Эделев Н. С. и Фурман М. В. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами, Горький, 1976; Исаков Ю. Ф. и Д о л е ц-кий С. Я. Детская хирургия, М., 1978; Исаков Ю.Ф. и др. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста, М., 1977; И с а к о в Ю. Ф. и др. Абактериальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине, под ред. В. И. Пашковой и В. В. Томилина, М., 1975; Лыткин М. И. и К о л о м и-е ц В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Лыткин М. И., Д ыскин Е. А. и Перегудов И. Г. О механизме огнестрельных ранений кровеносных сосудов и их лечение на этапах медицинской эвакуации, Воен.-мед. журн., № 12, с. 27, 1975; Малкин П. Ф. Психические заболевания в связи с экстрацеребральными ранениями, Журн. невропат, и психиат., т. 14, № 4, с. 14, 1945; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; Науменко В. Г. и Митяева Н. А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине, М., 1980; Немсадзе В. П. и др. Метод местной гнотобиологической изоляции при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей у детей, Ортоп. и травмат., № 3, с. 9, 1980; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Р а в к и н Г. И. Психические нарушения при раневом сепсисе и травматическом истощении, Невропат, и психиат., т. 13, № 3, с. 30, 1944; Раны и раневая инфекция, под ред. М. И. Кузина и Б. М. Костюченка, М., 1981, библиогр.; Ратнер Я. А. и Мирская М. М. Материалы к терапии экзогенных психозов у раненых, в кн.: Нервные и психич. заболевания в условиях военного времени, под ред. Р. Я. Голант и В. Н. Мясищева, с. 98, Л., 1948; Ремезова A.C. О нервно-психических расстройствах при тяжелых ранениях, протекающих с длительным заживлением ран, в кн.: Сомато-психич. расстройства, под ред. В. А. Гиляровского, с. 33, М., 1946; С л у ч е в-с к и й И. Ф. и Г а й с и н а М. Н. Об интоксикационно-раневом психозе, Невропат. и психиат., т. 13, № 3, с. 36, 1944; Стручков В. И., ГригорянА. В. иГостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975, библиогр.; Судебно-медицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977; Чаплинский В. В. и др. Ультразвуковая обработка гнойных ран, Хирургия, № 6, с. 64, 1976, библиогр.; Чернух А. М. и Кауфман О. Я. Некоторые особенности патогенеза воспаления и заживления ран, Вестн. АМН СССР, № 3, с. 17, 1979, библиогр.; Шеметило И. Г. и Воробьев М. Г. Современные методы электро- и светолечения, Л., 1980; Эйд-л и н Л. М. Огнестрельные повреждения, Ташкент, 1963; Biologic basis of wound healing, ed. by L. Menaker, Hagerstown, 1975; Douglas D.M. Wound healing and management, Edinburgh-L., 1963, bibliogr.; E n g i n A. Hyperactivation of fibroplasia by the transferable sulphur in wound healing, Res. Exp. Med., v. 164, p. 169, 1974; Fundamentals of wound management, ed. by T. K.Hunt a. J. E. Dunphy, N. Y., 1979; Hernandez-Richter H. J. u. Struck H. Die Wundheilung, Stuttgart, 1970, Bibliogr.; Maximow A. A., Bloom W. a. Fawcett D. W. A textbook of histology, Philadelphia a. o., 1968; M e n k i n V. Biochemical mechanisms in inflammation, Springfield, 1956; M б r 1 F. Lehrbuch der Unfallchirurgie, B., 1968; Peacock E. E. a. van Wink1 e W. Wound repair, Philadelphia, 1976; Raekallio J. Enzyme histochemistry of wound healing, Jena, 1970, bibliogr.; Ross R. a. BendittE. P. WTound healing and collagen formation, 1 Note, J. Biophys. biochem. Cytol., v. 11, p. 677, 1961; они же, WTound healing and collagen formation, 5 Note, J. Cell Biol., v. 27, p. 83, 1965.

М. И. Лыткин; В. П. Илларионов (леч. физ.), Ю. Л. Мельников (суд.), В. П. Нем-садзе (дет. хир.), Д. С. Саркисов (пат. ан.), М. А. Цивильно (психиат.), В. А. Романов (цветн, рис. 1-4).

Рана – это нарушение целостности кожи, слизистой оболочки или полости тела. Раны относятся к числу повреждений, наблюдаемых у человека наиболее часто. Они образуют одну пятую всех травм. Характерными признаками каждой раны являются кровотечение, боль, потеря или же повреждение тканей. По объему раны, по ее виду, по состоянию краев и по глубине можно часто определить способ ее возникновения даже без показаний пострадавшего.

Раны делятся на:

поверхностные раны – неглубокие, когда повреждена только одна кожа, глубокие раны – захватывающие подкожные ткани и мышцы.

По способу возникновения различают раны:

Резанные раны – нанесенные острым предметом, чаще всего ножом, бритвой, стеклом и т.д. они характеризуются острыми краями и умеренно или сильно кровоточат.

Рубленные раны – наносятся опускаю-щимся предметом с острыми краями, по своему внешнему виду напоминают резанные раны, но отличаются боль-шей глубиной.

Колотые раны – наносятся ножом, гвоздем, вилами или любым острым предметом, это узкие и глубокие раны.

Ушибленные раны – возникают под действием давления, при ударе тупым предметом, при падении или сдавливании тела, края раны не ровные, кровотечение слабое.

Рваные раны – возникают в результате разрыва кожи при ее натяжении, края таких ран не ровные, кровотечение слабое, отмечается значительная болезненность.

Укушенные раны – по внешнему виду напоминают ушибленные или рваные раны, нередко вместе со слюной бешеных животных в них попадает инфекция.

Огнестрельные раны – обуславливаются пулями и осколками снарядов. Эти раны характеризуются наличием небольшого округлого входного отверстия, место входа пули, и большого выходного отверстия, место выхода пули из тела. Если пуля проникает через тело и имеет два отверстия, то в таком случае говорят о сквозной ране, при застревании пули в теле говорят о слепой ране.

4. Обработка раны .

Поскольку раны являются большей частью повреждения тела, их обработка является основой первой помощи при травмах. Правильная обработка раны препятствует возникновений ее осложнений и в три раза сокращает время заживления раны. Для обработки раны необходима марля, вата, бинт и какое-нибудь дезинфицирующее средство. Само собой разумеется что перевязку раны следует производить по возможности чистыми, вымытыми руками.

Если рана очень сильно кровоточит, то сначала необходимо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны. При отсутствии дезинфецирующего раствора, в рамках оказания первой помощи, рану достаточно с верху просто накрыть чистой марлей, затем наложить слой марли и перевязать всю рану бинтом. Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают.

Рану нельзя ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой. Дезинфецирующий раствор, попадая в рану, вызывает гибель поврежденных клеток, тем самым вызывая значительную боль. Рану нельзя засыпать ни какими порошками, а также нельзя накладывать на нее никакую мазь, точно также запрещается класть непосредственно на рану вату.

Если из раны выступают наружу какие-либо ткани – мозг, кишечник, то их сверху прикрывают чистой марлей или тканью, но ни в коем случае не вдавливают вовнутрь.

При обширных ранах конечностей раненую конечность следует иммоболизовать (зафиксировать неподвижно).

При любой сравнительно глубокой ране необходимо проведение квалифицированной хирургической обработки, в связи с этим оказывающий первую помощь должен обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

5. Оказание помощи

1. Остановить кровотечение

Ранения всегда сопровождаются кровотечением. Потеря около 2 литров крови приводит к гибели пострадавшего.

Время, в течение которого теряется значительное количество крови зависит от размера (диаметра) сосуда, глубины раны и места повреждения (повреждение кожи или внутренних органов). Чем больше размер поврежденного сосуда (глубокая рана, имеется повреждение внутреннего органа – печень, селезенка, почки), тем меньше промежуток времени, при котором теряется значительное количество крови. Различают три вида кровотечения: венозное – поверхностная рана кожи; артериальное – повреждения крупного артериального сосуда, как правило при глубоком ранении, паренхиматозное – при ранении печени, почек, селезенки. Остановить такое кровотечение в домашних условиях практически невозможно. Необходимо срочно обратиться к врачу.

2. Рану промыть дезинфицирующим раствором или водой

Загрязненную рану (землей или любыми другими веществами) необходимо с большой осторожностью очистить при помощи пинцета или просто пальцами. После этого рану надо тщательно промыть перекисью водорода или слаборозовым раствором марганцовки (2-3 крупинки на стакан, желательно кипяченой, воды). Если рана появилась в результате попадания на кожу кислоты, то ее надо промыть содовым раствором (1 столовая ложка питьевой соды на стакан, желательно кипяченой, воды); если рана произошла в результате попадания на кожу щелочи, то ее надо промыть слабым раствором уксуса (1 столовая ложка уксуса на стакан воды).

Можно промывать рану и проточной водопроводной водой, но в таком случае, процедуру необходимо проводить в течение 30 минут, не меньше.

3. Обработать кожу вокруг раны

Кожу вокруг раны на расстоянии 1,5-2 см от ее краев смазывают раствором йода или зеленки (бриллиантовой зелени).

Можно использовать для этой цели насыщенный раствор марганцовки или спиртосодержащую жидкость (водка, одеколон и т.д.). Однако делать это надо очень аккуратно, чтобы спирт не попал в рану. Это совершенно недопустимо!

4. Наложить давяшую повязку

Для остановки кровотечения, уменьшения припухлости (отека) и создания покоя (например, поврежденной конечности) на область раны накладывают давящую повязку (желательно стерильную) из бинта, чистой проглаженной несинтетической материи.

Меры предосторожности

1. Перед обработкой раны надо тщательно вымыть руки с мылом, лучше хозяйственным, и протереть спиртосодержащей жидкостью (водка, одеколон, спирт).

2. При любом ранении необходимо произвести прививку против столбняка (если неизвестно, как давно была сделана последняя). Необходимо помнить, что правильно сделанная прививка (троекратно в течение одного года) создает иммунитет только на 10 лет.

3. Необходимо срочно обратиться к врачу в следующих ситуациях:

1) когда в области раны через несколько часов, дней или недель появились покраснение кожи и припухлость, пузыри, жжение, пульсирующие боли, температура тела повысилась до 37°С и выше;

2) при любом ранении лица или кисти;

3) при ранах размером более 1 см;

1) если в течение одного часа не удается остановить кровотечение из раны;

2) категорически недопустимо обрабатывать рану (за исключением небольшой царапины) раствором йода спиртового, спиртом или спиртосодержащей жидкостью. Обрабатывать рану указанными препаратами не рекомендуется, так как при этом возникает сильная боль и ухудшаются процессы заживления.

Закрытые раны, признаки.

Раны бывают закрытыми , когда не поврежден кожный покров, и открытыми, когда он поврежден. Оба вида ран могут сопровождаться переломами, и в большинстве случаев существует опасность инфицирования. Открытые раны, в свою очередь, делятся на поверхностные и глубокие.

Закрытые раны обманчивы. Поскольку кожный покров не нарушен, может представиться, будто повреждения несущест-венны. Избегайте недооценки закрытых ран: под ними могут скрываться крайне серьезные внутренние повреждения, послед-ствия которых иногда не проявляются в течение нескольких дней.

Если налицо такие признаки закрытых ран, как опухоли, боль, изменение цвета кожи вследствие кровоизлияния, повышение температуры в определенном месте, поверхностные изменения (например царапины на коже), то как можно скорее приложите к пораненному месту холодный компресс. Идеальный компресс представляет собой мешочек с замороженными овощами, лучше всего горошком, ибо они оттаивают быстрее, чем лед, и хорошо оттягивают жар.

В случае, если имеются поверхностные повреждения кожи, промойте их соленой водой (1 чайная ложка соли на стакан воды) или 3%-ной перекисью водорода. Поищите другие скрытые повреждения. В любом случае обратитесь к врачу за дальнейшими советами.

Сильное кровотечение можно остановить, зажав пораненное место, а при необходимости - наложив жгут. Если под рукой есть аптечка, воспользуйтесь неклейким пластырем; в противном случае возьмите любой чистый впитывающий материал, например полотенце или салфетку. Не удаляйте материю, пропитавшуюся кровью, - это потревожит образовавшуюся болячку, и кровотечение может возобновиться. Не пользуйтесь дезинфицирующими или антисептическими средствами. При необходимости добавьте еще впитывающего материала и, если возможно, поднимите поврежденное место выше сердца, но не поднимайте высоко конечность, если есть вероятность перелома.

Если сильного кровотечения нет, промойте мелкие раны 3%-ной перекисью водорода, раствором соли или, на худой конец, просто чистой водопроводной водой. Пинцетом или чистыми пальцами удалите из раны грязь, мелкие камешки, щепки и другие инородные тела, если таковые имеются. Промойте кожу вокруг раны водой с мылом. Не вытаскивайте из раны большие предметы (например куски дерева или металла), так как за этим может последовать неконтролируемое кровотечение.

Поверхностные ранения могут скрывать под собой глубокие раны, а к любому глубокому повреждению следует отнестись как к опасному для жизни. Глубокие раны возникают от проникающих ножевых и пулевых ранений, а также ранений, полученных при падении на острый предмет. При внутренних повреждениях, полученных в результате наезда автомобиля, при падении с большой высоты и некоторых других травмах явные поверхностные повреждения могут и отсутствовать.

Постарайтесь контролировать кровотечение, обеспечьте доступ воздуха к легким. При необходимости сделайте сердечно-легочную реанимацию. Будьте готовы к шоку. Не бинтуйте колотые раны, за исключением случаев, когда они обильно кровоточат, находятся в грудной клетке или если проникший в тело предмет продолжает находиться в ране. После любого проникающего ранения обязательно обратитесь к врачу.

При пулевых ранениях (как бы случайны они ни были) следует успокоить пострадавшего, при необходимости фиксируя его положение, и затем принять меры против явных повреждений. Даже если повреждение кажется незначительным, оно требует профессионального вмешательства врачей.

Если имеет место рана грудной клетки, покройте ее куском чистой влажной ткани, забинтуйте грудную клетку достаточно туго для того, чтобы зажать рану. Следите за признаками возможного шока. При необходимости сделайте сердечно-легочную реанимацию.

Если рана в животе и при этом обнажились внутренние органы, немедленно промойте их, если это возможно, чистой водой, заверните область живота теплой влажной простыней.

Если поражены мышцы, промойте рану 3%-ной перекисью водорода, держите кошку в тепле, проследите за признаками вероятного шока. Во всех случаях немедленно обратитесь за помощью к врачу. Помните, что открытые раны грудной клетки и брюшной полости нельзя обрабатывать никакими антисептическими и дезинфицирующими средствами.

I. Вопросы для самоподготовки.

1. Переломы, классификация, виды, причины возникновения.

2. Способы наложения повязок.

3. Транспортная иммобилизация.

4.Травмы головы, сотрясение головного мозга, клиника и проявления.

5. Доврачебная помощь при сотрясении головного мозга.

6. Способы наложения шин при переломах

7. Понятие об асептике и антисептике.

8. Антисептические средства, виды и назначение.

I. Проверка знаний: Опрос студентов с дополнениями и уточнениями преподавателя:

1. Рассказать о видах переломов, описать их классификацию, виды и причины возникновения.

2. Способы наложения фиксирующих повязок и шин.

3. Дать понятие о транспортной иммобилизации, какие требования необходимо соблюдать.

4. Травмы головы, сотрясение головного мозга, клинические проявления и признаки.

5.Доврачебная помощь при переломах, сотрясении головного мозга.

6.Способы наложения шин при переломах

7.Понятие об асептике и антисептике.

8.Антисептические средства, виды и назначение.

9. Сердечно-сосудистые заболевания, клиническая картина, характеристика.

10. Первая медицинская помощь при переломах, травматическом шоке и сердечно-сосудистых заболеваниях.

П. Решить тестовые задания:

Первая помощь при ранениях зависит от вида раны и от того, какова степень повреждения. Тот, кто оказывает помощь, обязан действовать четко, без паники, обладая достаточной долей самообладания. Необходимо учитывать, что ваши действия могут вызвать болевой шок у пострадавшего, и он кратковременно лишится сознания. Отвлекаться в этом случае нельзя, доведите начатые мероприятия до конца, и лишь затем приступайте к приведению человека в чувство.

Какие бывают раны: классификация

Первое, что нужно знать, это какие бывают раны по степени тяжести.

Ранения делятся на:

поверхностные - повреждается только кожа или слизистая оболочка;
глубокие - повреждаются кожа, подлежащие под ней мягки ткани вместе с проходящими в них сосудами и нервами, сухожилия и кости;
проникающие - разновидность глубоких ран, при которых повреждаются еще и внутренние органы.

При оказании первой помощи учитывается классификация ран в зависимости от того, каким предметом она нанесена.

Раны бывают:

Колотые - наносятся ножом, шилом, штыком, иглой и т. п. Они очень опасны, поскольку кровотечение при них не всегда бывает наружным, кровь может изливаться и в полости тела, что гораздо тяжелее для организма. Кроме того, длинные острые предметы часто повреждают внутренние органы, что при первом осмотре может остаться незамеченным.

Резаные - наносятся ножом, бритвой, скальпелем, стеклом и т. п. Края у них ровные, что облегчает оказание помощи пострадавшему.

Рубленые - наносятся топором, саблей и другими тяжелыми острыми предметами. Их особенность - частое повреждение костей и связок.

Ушибленные - наносятся тяжелым тупым предметом. Эти раны обычно нагнаиваются, так как в размозженных тканях быстро размножаются микроорганизмы, попавшие в них из внешней среды и с ранящего предмета.

Огнестрельные:

сквозные - пуля проходит навылет, оставляя за собой чистый и ровный раневой канал;
слепые - пуля остается в теле. Если ее быстро не удалить и не предпринять мер по предотвращению размножения микробов, раны нагнаиваются и плохо поддаются лечению;
касательные - пуля наносит только поверхностные повреждения.

Практически любое ранение сопровождается кровотечением, то, насколько оно обильно, зависит от предмета, которым рана была нанесена, ее глубины, характера поврежденного сосуда, уровня артериального давления пострадавшего. Самые кровоточащие - раны резаные и рубленые; при ушибленных ранах кровотечение очень скудное, так как поврежденные сосуды быстро тромбируются. Исключение составляют раны лица и головы - они всегда сопровождаются сильным кровотечением из-за того, что в этих областях проходит огромное количество сосудов разного калибра.

Первая помощь при ранах: обработка и наложение повязок

Принципы оказания первой медицинской помощи при ранах всех типов сходны. Вне зависимости от вида раны первая помощь начинается с остановки кровотечения и последующей обработки места повреждения.

Для остановки кровотечения используют не только медицинский жгут, но и поясной ремень, галстук, косынку, шарф, ленту для бантов, ремешок сумочки, шнур электробритвы. Также можно использовать для этих целей обшлаг верхней одежды, тканевой шов юбки и брюк, свернутый скотч, веревку, провод, проволоку, трос - в общем, все, что найдется под рукой. Можно наложить на кровоточащий участок давящую повязку или прижать сосуд пальцем.

Следующее, не менее важное мероприятие - предотвращение инфицирования раны. Перед наложением повязки необходима обработка раны с целью очищения её от возможного загрязнения. Водой промывать раны категорически запрещено! Вода, конечно, смывает частички земли, соринки, обрывки одежды и пр., но вместе с ней в пораженную область попадают микробы, которые начинают быстро размножаться. Раны промывают раствором перекиси водорода или фурацилина. Оказывая первую помощь, при обработке раны, если в глубине её остались частички грязи, их не удаляют.

Края ран обрабатывают любым антисептиком (настойкой йода, спиртом, если их нет, можно использовать духи, одеколон, крепкие спиртные напитки и пр.), стараясь, чтобы он не попал в саму рану. Это не только больно, но и приносит противоположный желаемому эффект: поврежденные клетки гибнут от воздействия антисептика и создают благоприятную среду для развития бактерий, что ведет к нагноению.

На промытую рану накладывают стерильную повязку. Если стерильный перевязочный материал в данный момент найти невозможно, используют любой материал, помогающий хотя бы закрыть рану и остановить кровотечение: нижнее белье, рубашки, полотенца, простыни, носовые платки, даже гигиенические прокладки и памперсы. В процессе оказания помощи при ранении грудной клетки, брюшной полости и головы очень важно не допустить попадания непосредственно в рану волокнистого материала. Вот почему нежелательно использовать вату. Нельзя присыпать рану порошками (даже антибиотиками) и смазывать мазью.

Ситуация осложняется, когда в рану выпадают внутренние органы, мозговое вещество (при ранениях головы), сухожилия, или видны поврежденные кости. Здесь нужно твердо помнить, что самостоятельно вправлять их в полость раны нельзя, промывать рану также не рекомендуется. Достаточно наложить поверх них стерильную повязку и как можно быстрее доставить пострадавшего в стационар.

Как оказать первую медицинскую помощь при ранениях головы и грудной клетки

Оказывая первую медицинскую помощь при ранениях головы, учитывайте, что такие раны всегда сильно кровоточат. Поэтому пострадавшему нужно как можно быстрее наложить на голову давящую повязку. Она прижимает поврежденные сосуды к костям черепа, что способствует их тромбированию и остановке кровотечения. Когда повреждаются достаточно крупные сосуды лица, кровотечение можно остановить, пережав соответствующую артерию. Во время оказания первой помощи при ранении головы, если кровь истекает из верхней половины лица, можно прижать височную артерию, проходящую спереди от ушной раковины. Если кровь истекает из нижней части лица, нужно прижать нижнечелюстную артерию, расположенную на 2 см выше угла нижней челюсти.

Практически все ранения головы сопровождаются сотрясением головного мозга. Поэтому после наложения повязки к голове пострадавшего прикладывают лед. Больной должен лежать даже во время транспортировки в больницу.

Перед тем как оказать первую помощь при ранении грудной клетки, имейте в виду, что такие раны опасны возможным повреждением жизненно важных органов: сердца, легких, крупных сосудов. Чаще всего страдают легкие. При их ранении внутрь оболочки органа попадает воздух, легкое спадается, перестает выполнять свою функцию, что ведет к шоку и (при обширных повреждениях) к смерти. Единственный способ при этом сохранить жизнь пострадавшему - герметично перевязать рану. Самое удобное - использовать обычный липкий пластырь, накладывая его в несколько слоев, находящих друг на друга (как чешуя). Если пластыря нет, можно сделать перевязку с прорезиненной оберткой индивидуального перевязочного пакета, или с куском клеенки, или целлофановым пакетом. Главное во время оказания первой помощи при ранении грудной клетки, чтобы повязка плотно прилегала к телу, не пропуская внутрь воздух. Больного перевозят в больницу в полусидячем положении.

Первая помощь при проникающем ранении брюшной полости и что запрещается

Ранения брюшной полости практически всегда сопровождаются повреждением пищеварительного тракта с обильным кровотечением. При этом содержимое кишечника (полупереваренная пища, каловые массы) попадают в рану, вызывая ее быстрое нагноение - перитонит. Кроме того, пострадавший испытывает сильнейшую боль, приводящую .

Что категорически запрещается при проникающем ранении брюшной полости, чтобы не навредить пострадавшему? Больному ни в коем случае нельзя давать пить, не говоря уже о пище и лекарствах (их вводят в вену или мышцу) - это убыстряет развитие перитонита и других осложнений. Если в ране не видны внутренние органы, ее не промывают, края обрабатывают антисептиком и накладывают тугую повязку. Если в рану выпадают петли кишечника, печень, желудок, рану не промывают, края ее не обрабатывают, а только накладывают повязку: внутренний орган прикрывают стерильной марлей, сложенной в два слоя, сверху обкладывают несколькими слоями ваты (или толстым мягким полотенцем), затем повязку прибинтовывают или закрепляют простыней.

Оказав первую помощь при ранении брюшной полости, больного срочно доставляют в больницу в лежачем положении с подложенным под спину валиком и согнутыми в коленях ногами.