Большинство хирургических операций производится общими хирургами или специалистами, подготовленными в различных узких областях - нейрохирургами, гинекологами, урологами и др.

Анестезиологическая сестра принимает участие в проведении наркоза, следит во время операции за дыханием, пульсом, артериальным давлением и помогает в послеоперационном уходе за больным. В отсутствие врача некоторые несложные (малые) операции могут производить фельдшер (катетеризация, венепункции, разрезы, наложение швов) и акушерка - внутреннее обследование, ручное отделение , наложение щипцов и т. д. (см. Акушерка, Фельдшер).

Хирургическая операция связана с опасностью для больного, возникающей в связи с возможностью кровопотери (см.), развития шока (см.), инфицирования раны, повреждения нервов и внутренних органов. Опасность может возникнуть в связи с примененным обезболиванием (см. Анестезия, Наркоз). Современные виды наркоза позволяют проводить хирургическое вмешательство без торопливости, с тщательным и осторожным разделением тканей с учетом анатомического их строения и предупреждением повреждения важных анатомических образований (нервы, сосуды).

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью (профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.). коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400 мл).

Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.

Витамины парентерально.

Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

Анализ крови и анализ мочи.

ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения

Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.

Обезболивание: анальгин, димедрол.

ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.

Антибиотики

витамины

сокращающие средства

очистительные клизмы

На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

Повреждение мочевого пузыря - является наиболее серьезным осложнением, которое может произойти при вскрытии брюшной полости разрезом по Пфанненштилю.

ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

2. Барьерные методы (презервативы, шеечные колпачки, влагалищная диафрагма).

3. Прерванный половой акт.

4. Химические(спермициды).

5. Ритмические (календарный, температурный).

От 1 до 2% женщин во время беременности потребуются операции по различным показаниям. Такие операции ассоциируются с повышением смертности плода или преждевременных родов, хотя это, скорее, отражает тяжесть ситуации, потребовавшей операции, чем собственно анестезия или операция. Риск тератогенеза крайне мал.

Общие положения

• По возможности операцию откладывают на период после родов или, как вариант, до второго триметра, когда тератогенный риск для плода снижается. Наибольший риск тератогенеза плода продолжается до 12-й нед. беременности - период органогенеза.

• Акушеры должны быть извещены о предстоящей операции.
• Не забыть о профилактике ДВС. У беременных свертываемость повышена.

• Подумать о региональной анестезии. Сочетание самостоятельного поддержания матерью ее дыхательных путей с минимальным воздействием на плод медикаментов желательно, однако нет данных, доказывающих, что региональная анестезия безопаснее общей.
• Ведение дыхательных путей в первом и начале второго триместров противоречиво.

• У бессимптомных женщин, не имеющих других показаний к интубации, можно обойтись без быстрой последовательной индукции до 18-й нед. беременности. Однако необходимо помнить, что тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается уже в первые несколько недель беременности, а внутрибрюшное давление возрастает во втором триместре. Если у пациентки есть дополнительные факторы риска по регургитации, быструю последовательную индукцию следует применить.

• Необходимо предпринять все возможные меры для поддержания физиологических параметров матери, нормальных для гестационного возраста плода на протяжении всего периоперационного периода.

• Агрессивная коррекция кровопотери. Избегать гиповолемии и анемии, так как оба этих фактора ухудшают оксигенацию плода.

• С 20-й нед. беременности необходимо применять положение с наклоном на левый бок для уменьшения аортокавальной компрессии. Следует помнить, что при нормальном АД на верхних конечностях, маточный кровоток в положении женщины на спине, тем не менее, может быть ухудшен.

• При общей анестезии дозы ингаляционных анестетиков должны обеспечивать достаточную ее глубину. Поверхностная анестезия ассоциируется с повышенным выбросом катехоламинов, которые снижают плацентарный кровоток. Токолитический эффект ингаляционных анестетиков относится к их преимуществам.

• Мониторинг плода может быть полезен, хотя ценность его остается недоказанной. Если выявлен дистресс плода, физиологией матери следует управлять с целью оптимизации маточного кровотока.

• Основная опасность для плода - преждевременные роды в послеоперационном периоде. Чрезвычайно важно выявить и подавить преждевременную родовую активность. Женщину следует просить немедленно сообщать об ощущениях сокращений матки с тем, чтобы соответствующая токолитическая терапия могла быть начата своевременно (100 мг индометацина орально или ректально обеспечат эффективный кратковременный токолиз, дающий достаточно времени акушеру для дальнейших необходимых действий).

• Эффективная послеоперационная анальгезия необходима для снижения материнской секреции катехоламинов. Хотя применение опиоидов возможно, оно может привести к гиперкарбии матери. Региональная анестезия с использованием местных анестетиков может быть предпочтительнее. Если это затруднит ощущение беременной сокращений матки, можно подумать о наружном трансдуцере давления матки («токодинамометрия»). Для малых операций можно использовать местную анестезию и простые анальгетики, такие как парацетамол или кодеин. Хронического применения НПВС следует избегать в первом триместре в связи с повышением риска невынашивания, а в третьем - в связи с возможностью преждевременного закрытия артериального протока.

Тератогенность

Наибольшей опасности тератогенеза плод подвергается в период большого органогенеза. В основном это первые 12 нед. беременности, хотя незначительные отклонения могут возникнуть и позднее. Причины тератогенеза разнообразны и включают инфекции, пирексию, гипоксию и ацидоз, а равно и все лучше понимаемый риск медикаментов и радиации.

Установить связь между препаратом и тератогенностью чаще всего нелегко. Эпидемиологические исследования такого рода должны быть обширными, а эксперименты на животных могут не отражать дозировок и физиологии человека. Хотя ни один из широко используемых анестетиков не имеет доказанной тератогенности, специфические зоны внимания изложены ниже.

Премедикация

• Бензодиазепины. Есть сообщения о случаях, когда усматривалась связь применения бензодиазепинов с формированием незаращения верхней губы, но более поздними исследованиями это подтверждено не было. Связи однократной дозы с тератогенезом не усматривалось никогда. Длительное применение может привести к синдрому отмены у новорожденного после рождения, а применение непосредственно перед родами может вызвать гипотонию и сонливость плода.
• Данных о вредности ранитидина и циметидина нет, но некоторая осторожность разумна при хроническом применении циметидина, так как он обладает андрогенным эффектом у взрослых.

Препараты для индукции

• Тиопентал. Клинический опыт его применения дает основания полагать, что это вполне безопасный препарат, хотя формальных исследований не проводилось.

• Пропофол. В исследованиях на животных тератогенности выявлено не было. Его применение на ранних стадиях беременности человека формально не исследовано. Пропофол безопасен для применения при кесаревом сечении доношенной беременности.

• Этомидат также не показал тератогенности при исследованиях на животных. Он мощно ингибирует синтез кортизола, и после его применения при кесаревом сечении у новорожденных снижена концентрация кортизола.

• Кетамина лучше избегать на ранних стадиях беременности, так как он повышает внутриматочное давление, что может привести к асфиксии плода. Это повышение внутриматочного давления в третьем триместре не очевидно.

Ингаляционные анестетики

• Галотан и изофлюран широко применяются при беременности и представляются безопасными. При высоких концентрациях материнское АД и сердечный выброс падают, что ведет к значительному снижению маточного кровотока. Галогенизированные ингаляционные анестетики вызывают расслабление матки, что хорошо при операциях во время беременности.

• Несмотря на существовавшие ранее опасения, последние эпидемиологические исследования показали, что закись азота безопасна. Тем не менее закись азота достоверно тератогенна у крыс линии Доули, подвергнутых воздействию 50-70% концентрации в течение 24 ч в период пика органогенеза. Если анестезия может быть безопасно выполнена без закиси азота, то будет разумным ее не применять.

• Мышечные релаксанты. Поскольку эти препараты не липофильны, лишь небольшое их количество проникает через плаценту и, таким образом, воздействие на плод ограничено. Применение этих препаратов безопасно.

• Ингибиторы антихолинэстеразы: эти препараты высокоионизированы и, таким образом, как и мышечные релаксанты, через плаценту проникают мало и их применение безопасно. Хроническое применение пиридостигмина при лечении миастении может стать причиной преждевременных родов.

Анальгетики

• Опиоиды легко проникают через плаценту, но короткое воздействие безопасно. Длительное применение может вызвать симптомы отмены у новорожденного. Исследования на животных показали, что тератогенное влияние на плод возможно в результате длительной гиперкапнии или нарушений питания, развившихся в качестве побочных эффектов применения опиоидов.

• Хроническое воздействие НПВС на ранних стадиях беременности может ассоциироваться с повышением риска невынашивания, а в третьем триместре может стать причиной преждевременного закрытия артериального протока и стойкой легочной гипертензии у новорожденного. Вред однократной дозы маловероятен. Эти препараты применяют также для подавления родовой активности, в частности во втором триместре.

• Бупивакаин и лидокаин безопасны. При использовании незадолго перед родами бупивакаин не оказывает сколько-нибудь значительного нейроповеденческого влияния на новорожденного, в то время как лидокаин может оказывать умеренное влияние такого рода. Кокаиновая наркомания во время беременности повышает риск невынашивания и может увеличить частоту отклонений развития мочеполовых путей.

Шеечный циркляж (шов Широдкара)

Процедура – Хирургическое лечение несостоятельности шейки матки

Время – 20 мин

Положение – Литотомическое

Несостоятельность шейки может быть следствием врожденных аномалий, рубцов или гормонального дисбаланса. Результатом может быть преждевременное раскрытие шейки матки с последующим абортом, обычно во втором триместре.

Шеечный циркляж выполняется для предупреждения этого преждевременного раскрытия и является наиболее часто выполняемой во время беременности операцией. Обычно выполняется между 14-й и 26-й нед беременности, хотя в отдельных случаях может быть выполнена до зачатия. Экстренный циркляж может потребоваться при очевидном факте расширяющейся шейки и выбухании оболочек. Неудивительно, что экстренный циркляж для сохранения беременности менее эффективен, чем профилактический.

Перед операцией

• К опасностям циркляжа относят разрыв оболочек (который значительно более вероятен, когда оболочки уже выбухают), инфицирование, кровотечение и инициирование преждевременных родов.
• Тщательно оценивают дыхательные пути, данные о течении беременности, наличие симптомов рефлюкса и гипотензии в положении на спине.
• Не забыть об антацидной профилактике.
• Разъяснить опасность тератогенности/ спонтанного аборта.

Во время операции

• Возможна как общая, так и региональная анестезия.
• Если избрана общая анестезия и желательна релаксация матки для уменьшения выбухания оболочек, можно увеличить концентрацию галогенизированного ингаляционного анестетика.
• При региональной анестезии для обеспечения интраоперационного комфорта необходим уровень Тh8-Тh Если нужна релаксация матки, 100 мкг глицерил тринитрата можно ввести дробно, повторяя при необходимости, хотя следует быть готовым к транзиторной гипотензии.

После операции

• После операции за пациенткой необходим тщательный присмотр на предмет преждевременных родов.
• Вагинальные швы при шеечном циркляже обычно удаляют на 38-й нед. беременности

Особенности

• Существуют разновидности шеечного циркляжа. Они в общем разделяются на трансвагинальные и абдоминальные операции
• Трансабдоминальные процедуры делают необходимыми две операции - одна для наложения и вторая - кесарево сечение для родоразрешения и снятия швов. Они также несут повышенный риск повреждения мочеточников,
• Трансвагинальные процедуры применяются значительно чаще. Два наиболее распространенных метода - операции Широдкара и Макдональда. Для наложения оба метода требуют анестезии, но удаление может быть выполнено без нее.

Вся хозяйственная часть подготовки к операции, т. е. создание асептической обстановки во время операции, лежит на обязанности операционной сестры.

В ее ведении находятся: 1) помещения для хирургической работы (операционная, предоперационная, стерилизационная и инструментальная); 2) инструментарий и подготовка его; 3) перевязочный материал и его приготовление; 4) белье для операционной и его стерилизация; 5) материал для швов и его приготовление; 6) снабжение медикаментами, применяемыми в операционной (дезинфицирующие растворы, наркотики, анестезирующие вещества, сердечные средства).

При наличии нескольких операционных сестер обязанности между ними распределяются, причем - одна (старшая) ведает инструментарием, приготовляет весь материал для шва (шелк, кетгут и т. д.), наблюдает за тем, чтобы был стерильный перевязочный материал и белье, следит за выпиской необходимых медикаментов. Другие операционные сестры подают инструменты и следят за тем, чтобы все было готово к той операции, в которой они участвуют.

Утром операционная сестра должна приходить не позднее чем за 30 минут до операции и приготовлять все необходимое на столике для наркоза и для операции: йод, спирт, растворы сулемы, горячий физиологический раствор. Все аппараты (аппараты для наркоза, моторы) должны быть проверены сестрой: работают ли они, не испортились ли. Неисправный аппарат или отсутствие необходимых медикаментов нередко очень осложняет операцию.

Во избежание всяких недоразумений с приготовлением инструментов желательно, чтобы сестра заранее составила списки инструментов для наиболее типичных операций (подобные изложенным выше) и дала их на просмотр хирургу, чтобы он добавил к ним необходимые ему инструменты. Эти списки вывешивают в операционном шкафу и по ним набирают инструменты; в таком случае есть полная гарантия, что ничего пропущено не будет.

При нетипичных операциях надо заранее спросить хирурга, какие инструменты ему понадобятся.

Как видно из изложенного, операционная сестра еще накануне должна выяснить и иметь список, какие будут операции, каков их порядок, под каким обезболиванием они будут производиться и кто будет оперировать, ассистировать и давать наркоз.

Являясь главным помощником хирурга по организации всей работы операционной, операционная сестра должна принять самое активное участие в выработке и наблюдении за выполнением в операционной правил внутреннего распорядка. Во время операции необходимо избегать входить в операционную и переходить с места на место. Особенно это важно там, где на операции присутствует большое количество лиц, например учащихся. Конечно, необходимо следить за тем, чтобы все допускаемые на операции были в халатах, шапочках и масках. Ввиду того, что внимание хирурга поглощено самой операцией и он не может следить за происходящим вокруг, эта обязанность возлагается на операционную сестру.

Операционная сестра должна внимательно следить за младшим медицинским операционным персоналом, она должна предупреждать всякие нарушения асептики со стороны наблюдающих за операцией (учащиеся, стажеры, врачи других отделений). Если оперирующим хирургом не было замечено какое-либо упущение в асептике, допущенное им или его помощником, операционная сестра должна о нем довести до сведения хирурга.

Главной обязанностью операционной сестры является подача инструментов во время операции, а также разбор и сортировка инструментов, для чего сестра должна быть готова на 10-20 минут раньше, чем хирург.

Инструменты вынимают на сетке из кипятильника, ждут, чтобы стекла вода, и затем переносят на стерильную салфетку или вынимают из кипятильника корнцангами или щипцами. Эти щипцы или корнцанги кипятятся поверх всех инструментов, и операционная сестра берет их первыми. Если кто-либо из персонала подает инструменты недезинфицированными руками, то щипцы для подачи инструментов можно хранить в высоком стеклянном сосуде. И сосуд, и щипцы ежедневно стерилизуют: на дно сосуда кладут стерильную вату и наливают дезинфицирующую жидкость (3% раствор лизоформа, лизола, карболовой кислоты). При раскладывании инструментов стерильная салфетка на столе не должна быть намочена, так как это нарушает асептику.

Инструменты должны быть разложены по ходу операции и по сортам (например, кровоостанавливающие пинцеты каждого сорта отдельно). Инструменты, которые применяются в начале операции и которыми пользуются особенно часто, должны быть под рукой.

Кроме раскладывания инструментов перед операцией и во время нее, прежде чем дать инструмент хирургу, сестра должна проверить, исправен ли он и хорошо ли работает, так как, например, неисправный кровоостанавливающий зажим, соскочивший с большого сосуда, может нарушить весь ход операции.

Подача инструментов производится двояким способом: или сестра дает необходимый инструмент в руку хирурга, или она подкладывает ему под руку те инструменты, которые могут быть в данный момент нужны, и он выбирает сам. В начале совместной работы с данным хирургом удобнее второй способ. Лучше в этом случае пользоваться дополнительным столиком, поставив его у правой руки хирурга. В самом начале операции на этот столик кладут скальпель, хирургические и кровоостанавливающие пинцеты, ножницы, перевязочный материал. Когда по ходу операции могут понадобиться следующие инструменты, их заранее надо выложить. Конечно, такой способ подачи не исключает и подачи непосредственно в руку хирурга какого-либо инструмента по его требованию. Во всяком случае подача должна производиться таким образом, чтобы хирургу совершенно не приходилось ждать. При дружной и быстрой совместной работе, сработанности и хорошем знакомстве подающего с порядком работы хирурга длительность операции может быть значительно укорочена, что имеет большое значение для больного, особенно при длительных операциях и под наркозом.

Подавать инструменты в руку хирурга нужно так, чтобы не повредить при этом ни рук хирурга, ни рук подающего и чтобы хирург, не поворачиваясь, не отвлекаясь от операции, мог взять их, не рискуя пораниться. Скальпель, например, должен быть подан ручкой, а лезвие должно быть обращено вниз и прикрыто рукой подающего. Ручкой к хирургу подают и другие инструменты - кровоостанавливающие зажимы, ножницы, пинцеты.

В случае, если инструмент при подаче коснулся какого-либо нестерильного предмета, необходимо тотчас предупредить об этом хирурга, распорядиться, чтобы этот инструмент прокипятили, или заменить его другим. Если во время операции инструменты инфицируются, например при кишечных операциях, то их необходимо отложить в сторону; такие инструменты можно употреблять лишь после нового кипячения.

Большого навыка и сноровки требует подача материала для шва и лигатур. Лучше всего не брать руками материал для шва и лигатур, а пользоваться для этого инструментами. Для подачи материала и шва должны быть приготовлены отдельно два анатомических пинцета и ножницы. Если шелк и нитки во время операции остаются в том сосуде, в каком их кипятили, то нужно доставать материал для шва, не касаясь краев и стенок со суда. Пинцетом берут кончик нитки, вытягивают ее, развертывая катушку; вытянув нитку достаточной длины, перерезают ее. Если шелк не разматывается, а катушка поднимается на нем кверху, то надо несомкнутыми ножницами удерживать катушку и при этом вытягивать нитку. Не надо перерезать нитку слишком близко к катушке, так как потом трудно будет отыскать конец нитки на ней. Катушки с шелком и кетгутом можно вынуть с помощью корнцанга на стерильный платок (салфетку) и затем отрезать необходимой длины нитку для шва.

Для удобства пользования перед применением весь моток кетгута предварительно разматывают.

Нитки для швов подаются различной длины. При непрерывном шве длина нитки обычно должна быть в три раза больше длины раны.

Для поверхностных узловатых швов достаточна длина нитки в 15-16 см, а для глубоких узловатых швов необходимо подавать более длинные нитки - 25-30 см и более. Нитки такой же длины применяются для лигатур. Прочность ниток в основном зависит от толщины их. Мелкие сосуды лигируются тонким шелком № 1, для перевязки более крупных применяют шелк № 4 и 5.

При небольшом натяжении тканей применяют для шва шелковые нитки № 1 и 2. Такие же номера ниток применяют для кишечных швов. Для сосудистого и нервного шва пользуются даже № 0. При значительном натяжении, особенно при стягивании апоневрозов, применяют нитки № 4 или 5.

Очень важно правильно выбрать иглу для наложения шва. Размер иглы выбирается в зависимости от толщины нитки. Кроме этого, более крупные иглы применяют при сшивании более объемистых и более поверхностных тканей. При наложении шва в глубине раны пользуются более мелкими и более крутыми иглами.

Операционная сестра должна приучиться быстро и правильно вдевать нитку в иглу, чтобы хирургу не приходилось ждать шва и задерживать операцию. Если у иглы обычное ушко без замка, то нитку срезают в косом направлении и вдевают ее в иглу двумя пинцетами. Если нитка не входит, то раскатывать ее конец между пальцами никоим образом нельзя, а надо взять иглу с большим ушком. Обычно применяют иглы с механическим ушком, где достаточно положить нитку на замок и потянуть, чтобы она проскочила в ушко. Можно сделать это следующим образом. Иглу захватывают кончиком иглодержателя в средней ее трети и берут иглодержатель с иглой в правую руку так, чтобы большой палец правой руки расположился внутри вогнутой части иглы. Нитку берут левой рукой, кладут ее поперек иглодержателя, параллельно вогнутой поверхности иглы и прижимают ее большим пальцем правой руки к иглодержателю. После этого достаточно натянуть нитку левой рукой, положить на углубление в замке ушка иглы и потянуть, чтобы она сама проскочила в ушко. При известной сноровке можно вдеть нитку в иглу с помощью пинцета, совершенно не трогая нитки рукой.

Надо также внимательно следить за тем, чтобы нитка при подаче хирургу не коснулась чего-либо нестерильного. Так же осторожно сложенными в несколько раз, чтобы они не коснулись чего-либо нестерильного, подают тампоны и перевязочный материал.

В обязанность операционной сестры входит и наблюдение за тем, чтобы во время операции не был оставлен тампон или инструмент в операционной ране, что особенно легко может произойти при операциях в брюшной полости. Во избежание этого инструменты должны быть сосчитаны перед операцией и в конце ее; тампоны и салфетки захватывают на концах кровоостанавливающими зажимами и также сосчитывают перед применением и при удалении из раны. Нужно следить, чтобы зажимы не соскочили с салфеток. Однако эти меры полностью не исключают возможности оставления тампонов или инструментов в ране, а поэтому во время операции нужно быть чрезвычайно внимательным и следить за тем, чтобы не оставить салфеток и инструментов в ране.

При отсутствии третьего помощника в некоторые моменты операций может понадобиться помощь операционной сестры, например, ей может быть поручено держание крючков.

Перед каждой новой операцией все инструменты, даже те, которые не употреблялись, и материал для шва должны быть приготовлены вновь и стол накрыт заново.

Фельдшер должен хорошо знать обязанности операционной сестры, так как в условиях участковой работы ему нередко приходится выполнять обязанности помощника при операции, производимой врачом.

Все участвующие в операциях должны строго соблюдать асептику. Готовясь к операции, нужно правильно подрезать ногти, надеть чистый халат, закрыть косынкой или шапочкой волосы так, чтобы они из-под нее не выбивались. Перед операцией, как уже указывалось, надевают, кроме косынки и стерильного халата, еще маску, которая очень легко может быть сделана из марли.

Обычно при всех более значительных операциях необходимы два помощника. В обязанности второго помощника, которым в небольших больницах является фельдшер, входит непосредственная помощь хирургу: отграничение операционного поля стерильными салфетками, вытирание крови, захватывание кровоточащих сосудов, держание крючков, растягивающих края раны, снимание кровоостанавливающих зажимов при перевязке сосудов, удерживание в соприкосновении краев кожи при завязывании шва.

Посторонние разговоры вести во время операции нельзя; можно сказать лишь кратко то, что необходимо по ходу работы; какие-либо пререкания с оперирующим врачом совершенно недопустимы, так как это может помешать успешному выполнению операции. Все объяснения должны быть отложены до окончания операции.

Мы считаем абсолютно необходимым, максимально информировать пациентов обо всем, что их ждет во время и после операции. Очень важно, чтобы пациент смог оптимальным образом подготовится к достаточно сложному испытанию - хирургической операции. Ведь не зря говорят - предупрежден, значит вооружен. Многолетний опыт показывает, что только заранее хорошо информированные пациенты переносят операцию легко, быстро поправляются и возвращаются к активной жизни.

Будет ли мне больно во время операции?

Такой вопрос для современной медицины звучит несколько наивно, ведь еще во второй половине XIX века с болью во время хирургической операции было покончено. С тех пор анестезиология (раздел медицинской науки, изучающий различные виды обезболивания и наркоза) проделала колоссальный путь в своем развитии и сегодня располагает всем необходимым, чтобы любая, даже самая сложная и обширная операция прошла для пациента безболезненно, безопасно и комфортно. Однако даже самый осведомленный пациент порой волнуется и задается подобным вопросом: а не будет ли мне больно во время и сразу после операции, когда «отойдет» наркоз? Ответ в этом случае может звучать так: если анестезиолог (специалист по обезболиванию и контролю за состоянием пациента во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде) является специалистом высокого класса и выполняет свою работу профессионально, боли во время операции и после окончания действия операционного обезболивания - не будет.

Какие виды обезболивания существуют в современной медицине? При каких операциях используются определенные виды обезболивания?

Обезболивание или анестезия может быть общей и местной. При незначительных по объему операциях (в урологии это многие операции на половом члене и органах мошонки, в гинекологии - незначительные по объему вмешательства на половых губах, влагалище, области наружного отверстия уретры и т.д.), как правило, применяетсяместная анестезия . Она заключается во введении с помощью шприца в зону выполняемой операции или в область периферических нервов, контролирующих болевую чувствительность зоны операции, специального вещества, местного анестетика (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), которое на время выключает болевую чувствительность. Местная анестезия бывает инфильтрационной (введение анестетика непосредственно в зону разреза и операционных манипуляций), проводниковой (введение анестетика в область крупных нервов, которые обеспечивают болевую чувствительность в зоне операции, однако сами находятся вне этой зоны) и комбинированной. Во время операции под местной анестезией пациент находится в сознании, он видит и слышит все, что происходит в операционной, он также может ощущать все прикосновения хирургов (не боль), а иногда и испытывать незначительные болевые ощущения. Общая анестезия или наркоз (под словом наркоз понимается только общая анестезия с выключением сознания и болевой чувствительности на уровне головного мозга, просторечное выражение «общий наркоз» лишено всякого смысла) заключается во временном выключении центральных зон болевой чувствительности и передачи болевых импульсов в головном или спинном мозге. Наркоз бывает внутривенный и интубационный. При внутривенном наркозе в вену пациента вводится препарат, который вызывает выключение центров болевой чувствительности головного мозга и одновременно выключает сознание пациента, сохраняя, как правило, самостоятельное дыхание. Внутривенный наркоз применяется при малых и средних операциях, когда местная анестезия не может обеспечить надлежащего обезболивания. Данный вид наркоза применяется и по желанию пациента, когда он не хотел бы находиться в сознании во время операции, видеть слышать и ощущать все, что происходит в операционной. Интубационный наркоз заключается в предварительном временном выключении на уровне головного мозга центральной болевой чувствительности и сознания пациента, временной парализации мускулатуры с последующей интубацией (введением в трахею дыхательной трубки) и осуществлением искусственной вентиляции легких (искусственное дыхание) с помощью специальной дыхательной аппаратуры на все время операции. Такой вид наркоза применяется при обширных операциях на органах брюшной и грудной полостей, органах таза и забрюшинного пространства (полостные операции). Подобные операции требуют, чтобы мышцы пациента были расслаблены и непроизвольные или произвольные движения не мешали бы хирургу и были бы полностью исключены. Интубационный наркоз может использоваться и в случаях, когда внутривенный наркоз или местная анестезия могут быть недостаточными для обеспечения надлежащего обезболивания и контроля за состоянием пациента во время средних по объему операций, а также по медицинским показаниям, связанным с наличием некоторых заболеваний оперируемого. Особое место среди методов общего обезболивания занимает спинальная (перидуральная) анестезия (рис. 1), которая заключается во введении в спинномозговой канал местных анестетиков различной продолжительности действия (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), что приводит к временному выключению болевой и тактильной чувствительности, а также двигательной функции ниже места введения.

Рис. 1 Выполнение спинальной анестезии врачом анестезиологом.

Спинальная анестезия, как правило, дополняется так называемой внутривенной седатацией (медикаментозный сон) и пациент во время операции спит. Данный вид анестезии применяется при различных операциях на органах таза и наружных половых органах.

Каковы особенности выхода пациента из различных видов анестезии и ближайшего послеоперационного периода? Что нужно сделать для быстрейшего восстановления и выздоровления пациента после операции?

Очень часто пациенты интересуются, что будет с ними, и как они себя будут чувствовать, когда действие анестезии пройдет? Конечно же, это зависит и от вида применявшегося обезболивания, и от вида и объема операции, а также от общего состояния и индивидуальных особенностей болевой чувствительности пациента. После прекращения действия местной анестезии , после малых операций, пациенты, как правило, испытывают незначительную боль в зоне операционной раны (место операционной травмы не может не болеть). Для снятия этих болей обычно достаточно принять ненаркотический анальгетик (обезболивающее) типа анальгина, ибупрофена или диклофенака (вольтарена). Если действия этих препаратов оказывается не достаточно, применяются более мощные ненаркотические анальгетики - кеторол, трамадол, кетонал и т.п. Обычно послеоперационные боли при малых и средних операциях длятся не более 1 - 2 дней. Если они продолжаются дольше, на это следует обратить внимание лечащего врача. После внутривенного и интубационного наркоза пациенты чувствуют себя как после хорошего и глубокого сна, иногда они помнят причудливые сновидения, изредка испытывают головную боль, отмечают тошноту, в единичных случаях рвоту. После интубационного наркоза ощущается першение и чувство дискомфорта в горле, что связано с нахождением там во время операции дыхательной трубки. Некоторые медикаменты, которые применяются для этих видов наркоза, могут вызвать нарушения дыхания. В связи с этим пациенты находятся в первые часы после операции под пристальным наблюдением медицинского персонала анестезиологической службы (врач анестезиолог, медсестра-анестезистка). Только когда есть абсолютная уверенность в том, что нарушений дыхания быть не может, пациент переводится в обычную палату. После средних по объему, а особенно после больших полостных операций в течение нескольких дней пациента могут беспокоить достаточно интенсивные боли. В этих случаях послеоперационное обезболивание становится важнейшей частью лечения пациента в первые дни после операции. Существует несколько схем послеоперационного обезболивания, которые подбираются строго индивидуально и гарантируют комфортное состояние пациента в первые дни после операции. В раннем послеоперационном периоде после больших полостных операций с целью скорейшего восстановления и выздоровления пациента, следует решить три основные проблемы .
Первая проблема - легочная реабилитация. Часто пациенту бывает трудно глубоко дышать и двигаться в постели. Это может привести к застою в легких и даже к послеоперационной пневмонии (воспаление легких). Чтобы избежать этого, пациента укладывают с несколько приподнятым головным концом, ему рекомендуется двигаться в постели и регулярно (каждые 1 - 2 часа) заниматься дыхательной гимнастикой (вдох с сопротивлением с помощью специального спирометра или выдыхание в баночку с водой).
Вторая распространенная послеоперационная проблема, связанная с длительным нахождением в положении лежа и отсутствием мышечной активности -застой крови в венах голеней , образование тромбов, которые по венам могут попасть в сердце и далее в легочную артерию (тромбоэмболия) и вызвать внезапную смерть. Чтобы предотвратить это грозное осложнение пациенту дают препараты, снижающие свертываемость крови, а также применяется постоянная компрессия (сжатие) голеней с помощью эластичного бинта или, что значительно лучше, имитирующая естественную мышечную активность, переменная компрессия с помощью манжетки специального прибора.
И, наконец, третья важнейшая послеоперационная проблема - реабилитация пищеварительной системы . Известно, что после больших операций, особенно на органах брюшной полости и таза, отмечается временное снижение перистальтики (сократимости) кишечника, которая, как правило, восстанавливается самостоятельно на 2 - 3 сутки после операции. Для ускорения этого процесса пациентам рекомендуется постепенное возвращение к своей обычной диете. В первые сутки после операции дают только пить воду, на вторые сутки разрешают употреблять жидкие питательные продукты (кисели, желе, бульоны), с третьих суток дополняют диету протертыми вареными овощами и рубленым мясом нежирных сортов (молодая говядина). Решению всех трех основных проблем послеоперационного периода способствует ранняя активизация больного. Мы стараемся, чтобы к концу первых суток после обширных полостных операций, пациент сидел в постели или в кресле, а к концу вторых суток встал, самостоятельно умылся и начал ходить по палате. На 3 - 4 сутки после больших полостных операций подавляющее большинство наших пациентов начинает ходить по коридору отделения и готовиться к выписке из стационара.

Почему важно выписаться из стационара как можно раньше?

В больницах, которые достались нам в наследие от советской системы здравоохранения, еще и сегодня послеоперационное ведение больных часто организовано таким образом, что пациенты находятся в стационаре после больших операций от одной до нескольких недель. Многие люди ошибочно полагают, что чем дольше пациент находится в стационаре после операции, тем «полноценнее» он выздоровеет. Исследования, проведенные в ведущих западных странах, показали, что все происходит совсем наоборот. Было доказано, что чем дольше продолжается послеоперационное пребывание пациента в стационаре, тем чаще возникают инфекционные осложнения (нагноение раны), вызванные так называемой госпитальной инфекцией. Стоит заметить, что состояние дел с госпитальной инфекцией в российских стационарах явно оставляет желать лучшего, так что задерживаться в них не стоит. Другой важный аргумент в пользу ранней выписки из стационара лежит в сфере психологии человека и выражается пословицей - дома и стены помогают. В привычных и комфортных домашних условиях - восстановление происходит гораздо быстрее. Необходимым условием ранней выписки из стационара является наличие близких людей, которые могли бы обеспечить пациенту минимально необходимую помощь в домашних условиях. При необходимости к послеоперационным пациентам клиники Андрос медицинский персонал может прибыть на дом.

Важно знать, что в послеоперационном периоде следует сократить или воздерживаться от курения. Это значительно ускорит заживление послеоперационной раны.

УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ! ПОМНИТЕ, ЧТО КВАЛИФИЦИРОВАННОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ И ПОЛНОЦЕННАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ВАЖНЕЙШИМИ КОМПОНЕНТАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. КЛИНИКА АНДРОС ИМЕЕТ В СВОЕМ ШТАТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА ВЫСШЕЙ КВАЛИФИКАЦИИ, СПОСОБНОГО ПРОВЕСТИ НАРКОЗ ЛЮБОЙ СЛОЖНОСТИ И ОБСЕСПЕЧИТЬ ВЫСОКОПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИООНОЕ ВЕДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ ДАЖЕ В САМЫХ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ. В КЛИНИКЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ПРОГРЕССИВНЫЕ МЕТОДИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПРАКТИКУЕТСЯ РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, БЫСТРАЯ ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА. В РЕЗУЛЬТАТЕ ПАЦИЕНТЫ ДАЖЕ ПОСЛЕ САМЫХ СЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ (РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) ВЫПИСЫВАЮТСЯ ИЗ СТАЦИОНАРА НА 4 - 5 СУТКИ И ЧЕРЕЗ 3 - 4 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ К АКТИВНОЙ РАБОТЕ.